POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I

RT / RW

No Rumah

JURUSAN KEBIDANAN

DATA KESEHATAN IBU HAMIL

A. Anamnesa
Nama Istri
Umur
Alamat

:
:
:

Nama Suami :
Umur
:

B. Riwayat Menstruasi
Menstruasi terakhir : ..............................
Lama
: ..............................
HPHT
: .............................

Siklus

: ....................

TP

: .....................

Beri tanda ceklis ()pada kolom yang tepat

1.
Umur Kehamilan1
( ) TM I
( ) TM II
( ) TM III
2.

Faktor Risiko
a) Umur Ibu
( ) <20 tahun
( ) >35 tahun
b) ( ) Paritas >4
c) ( ) BB <38 kg
d) ( ) TB < 145 cm

e)
f)

Lila < 23,5 cm

Hb
( ) Anemi2
( ) Tidak Anemi
( ) Belum periksa
g) Riwayat Ginekologi

( ) Pap Smear
( ) Infeksi vagina
( ) Pembedahan daerah
kemaluan
( ) Tumor payudara

( ) Tumor kandungan
( ) Kanker payudara
( ) Kanker alat
kandungan

Diagnosa : Ibu : G ........ P......... A ........

Janin : ..................................
D. ANC
1. Apakah ibu melakukan ANC :
1) ( ) Ya
2) ( ) Tidak

2. Bila Ya,
1) TM I jumlah kunjungan.........kali
2) TM II pada usia kehamilan............ jumlah.........kali
3) TM III pada usia kehamilan........... jumlah.........kali
3. Jika Ya, tempat melakukan ANC
1) ( ) RS
2) ( ) BPS
3) ( ) Puskesmas
4) ( ) Posyandu
4. Jika ibu Tidak melakukan ANC , alasannya :
1) ( ) Tidak tahu
2) ( ) Tidak mau
3) ( ) Pelayanan kesehatan jauh
4) ( ) Biaya
5) lain lain, sebutkan ..................
5. Keluhan selama kehamilan :
1. .................
2. .................
E. Imunisasi TT6

1)
2)
3)
4)

(
(
(
(

) Lengkap
) Belum Lengkap, alasannya ..............................
) Tidak Imunisasi
) Belum waktunya imunisasi

Alasan Tidak imunisasi :

1. ( ) Tidak tahu
2. ( ) Pelayanan kesehatan jauh
3. ( ) Tidak mau
4. ( ) lain lain, sebutkan: ................................
F. Keadaan Gizi ibu hamil
1. Makan dalam Sehari : ......... x/hari, porsi .........
2. Apakah ibu mengonsumsi sayur, lauk-pauk ( gizi seimbang )7 dan buah tiap
hari :
1) ( ) Ya
2) ( ) Tidak
3. Apakah ada makanan yang dipantang selama hamil :
( ) Ya
Makanan dipantang yaitu : .............................
( ) Tidak
2

4. Periksa Hb :
( ) Ya
Tanggal :
Hb Terakhir : .................... gr%
( ) Tidak
5. Pemeriksaan penunjang :
Proteinuria
: ....................
Golongan Darah
: .....................
Glukosa
: .....................
6. Kenaikan BB disesuaikan dengan usia kehamilan8
( ) Lebih
( ) Normal
( ) Kurang
G. Kebiasaan sehari hari
Ganti Pakaian Dalam
1. ( ) Ya, ........ x/ hari
2. ( ) Tidak Ganti
Ganti pakaian
1. ( ) Ya, ...... x/hari
2. ( ) Tidak ganti
Istirahat
- Siang hari . Jam
- Malam hari .. Jam
H. Kebiasaan yang merugikan
1. Pengguna Alkohol
( ) ya
( ) tidak
2. Konsumsi Jamu-jamuan
( ) ya
( ) tidak
3. Merokok
( ) ya
( ) tidak
Jika iya, dalam 1 hari berapa batang :
( ) 1-2 batang/hari ( ) 3-5 batang
( ) >5 batang
4. Penggunaan obat-obatan
( ) ya
( ) tidak
Jenis : ..........................................................
Pemakaian dalam 1 hari : ........ kali
I. Psikososial
1. Apakah kehamilan ini diinginkan ? Ya / Tidak
2. Jenis kelamin yang diinginkan
? P / L
3. Hubungan dengan Suami
? Baik / Tidak baik
4. Hubungan Ibu dengan Orang Tua / Mertua ? Baik / Tidak baik
5. Hubungan ibu dengan tetangga
? Baik / Tidak baik
J. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
3

1. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No

Tgl.
Partus

Tempat
Partus9

Usia
kehamilan10

Jenis
Partus11

Penolong

Penyulit13

12

2.
2.

Nama Pengkaji :

JK

BB
(gr)14