Proposal Lengkap Final
Proposal Lengkap Final
PROPOSAL
LENGKAP
2011
2. Dokumen Pendukung
Berupa bukti yang menguatkan data-data administratif, yang terdiri atas :
a. Fotokopi Kartu Identitas terbaru yang jelas dari pengaju proposal (penanggung
jawab dan anggota jika lebih dari satu orang).
b. Jika pengaju merupakan organisasi berbadan hukum, lampirkan juga fotokopi KTP
penanggung jawab organisasi.
c. Surat referensi dari pihak lain yang dapat dijadikan rujukan yang mencantumkan
nama, alamat, dan nomor telepon yang dapat dihubungi. (Form P.3)
d. Surat dukungan (jika ada) dari institusi atau pihak yang sudah atau akan
memberikan komitmen dukungan. (Form P.4)
e. Rencana Anggaran Biaya dan Rencana Kegiatan
Pengaju wajib mengisi form Rencana Anggaran Biaya dan Rencana Kegiatan
yang terdapat dalam file tersendiri yang dapat didownload dari website www.rampindonesia.org. File ini dalam format Microsoft Excel yang terdiri atas 2 (dua) sheet,
yakni sheet RAB (Form RAB.1) dan sheet Rencana Kegiatan (Form RAB.2)
Petunjuk lengkap cara pengisian Form RAB.1 dan RAB.2 terdapat dalam poin
nomor 16, halaman 14 panduan proposal ini.
f.
Lampiran-lampiran
Kebutuhan Pendanaan:
Perkiraan dana/anggaran yang dibutuhkan untuk kegiatan pengembangan dan
komersialisasi invensi/inovasi teknologi yang diajukan (dari kondisi terkini hingga
produk yang diharapkan dapat dipasarkan ke masyarakat).
4. Pengiriman Proposal
Proposal Lengkap, Rencana Anggaran Biaya (RAB), dan Rencana Kegiatan yang
sudah diisi lengkap dapat dikirimkan ke sekretariat RAMP Indonesia melalui salah
satu dari dua alternatif berikut:
a. Melalui email: info@inotek.or.id
b. Melalui pos, dialamatkan ke:
Yayasan Inovasi Teknologi Indonesia
Jl. Jenggala 2 No. 9
Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
LEMBAR IDENTITAS
Nomor Urut
Tanggal Penerimaan
Kelompok
Institusi/Organisasi
7. Alamat Kontak
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
Propinsi
Telepon
HP
Fax
E-mail
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Televisi
Internet/ website/e-mail
Universitas/Lembaga Penelitian
Surat kabar/Majalah
NGO/LSM
Radio
Orang lain
Lainnya, sebutkan:
LEMBAR PERNYATAAN
:
:
2. Nama :
Alamat :
(sebutkan semua nama anggota inventor/inovator yang terlibat)
Bersama ini menyatakan bahwa saya/kami* adalah inventor dari invensi/inovasi
yang berjudul
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
,
yang kami ajukan untuk mendapatkan program fasilitasi RAMP Indonesia.
Dengan ini saya/kami* menyatakan bahwa:
1. Invensi/inovasi tersebut benar-benar merupakan hasil penelitian dan/atau
pengembangan kami sendiri dan bukan merupakan invensi/inovasi orang lain
atau hasil penjiplakan dari invensi/inovasi orang lain. Apabila ada konsekuensi
hukum akibat adanya tuntutan dari pihak lain yang merasa dijiplak, maka akan
menjadi tanggung jawab saya/kami* sepenuhnya.
2. Semua informasi yang tercantum dalam proposal ini adalah lengkap dan benar,
dan saya/kami* bersedia untuk didiskualifikasi dari proses penilaian apabila
terbukti bahwa informasi yang saya/kami* isikan tidak lengkap dan/atau tidak
benar.
3. Menyetujui diadakannya uji kelayakan oleh RAMP Indonesia terhadap proposal
dan saya/kami* sendiri sebagai pengusul proposal.
4. Memahami sepenuhnya bahwa penilaian proposal serta keputusan
diterima/ditolaknya proposal ini sepenuhnya menjadi wewenang mutlak RAMP
Indonesia dimana keputusan tersebut tidak dapat diganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya/kami* buat atas kesadaran sendiri dan tidak ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
[Tempat, Tanggal]
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan
Tanda tangan
Tanda tangan
(nama lengkap)
(nama lengkap)
(nama lengkap)
(ditandatangani oleh seluruh anggota tim, jika pengaju lebih 1 satu orang)
* coret yang tidak perlu
5
SURAT REFERENSI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Pekerjaan/Jabatan
Organisasi
Alamat
SURAT DUKUNGAN
(Tidak wajib diisi, hanya diisi apabila ada dukungan dari pihak lain)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Pekerjaan/Jabatan
Institusi
Alamat
..
Dukungan yang diberikan berupa:
[dana untuk ]
[pemasaran ..]
BAGIAN 1
INKUBASI TEKNOLOGI
A. Deskripsi Teknis
1. Tahapan Invensi/Inovasi saat ini (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari
satu)
Ide Dasar
Desain/Rancangan Teknis
Model/Prototipe
Prototipe Teruji
Produksi Skala Terbatas
Lain-lain, sebutkan ____________________________________________________
2. Jenis Invensi/Inovasi (beri tanda yang sesuai dan bisa lebih dari satu)
Alat/Mesin/Komponen/Divais
Bahan/Komposisi Bahan
Metode/Proses
Lain-lain, sebutkan ____________________________________________________
3. Latar Belakang Invensi/Inovasi
a. Uraikan masalah teknis yang ingin diatasi
10
Cantumkan data-data hasil pengujian yang relevan jika ada. Gambar dibuat
pada halaman terpisah pada lampiran proposal. Gambar dapat berupa gambar
teknik, ilustrasi, flow chart, grafik, gambar teknologi terdahulu sebagai
pembanding, dan sebagainya yang mendukung uraian lengkap invensi/inovasi
Anda.
11
12
13. Apakah ada pihak lain yang memiliki komitmen untuk membantu pendanaan
pengembangan invensi/inovasi?
Jika tidak ada, cukup menjawab tidak ada
Jika ada komitmen dari pihak lain, sebutkan nama pihak lain tersebut beserta
jumlah dana yang akan diberikan.
Jenis Fasilitas
Studi Kebutuhan Pasar
Desain Teknis Dasar
Desain Teknis Detail
Pembuatan Model/Prototipe
Pengujian Prototipe
Pendaftaran HKI
Sertifikasi
Studi Kelayakan
Perencanaan Usaha
Pendirian Badan Hukum Usaha
Produksi Skala Terbatas
Pemasaran
sesuaikan dan tambahkan bila
perlu
15. Apakah inventor dan inovator akan memberikan kontribusi dana untuk
pengembangan invensi/inovasi?
Jika tidak ada, cukup menjawab tidak ada
13
14
BAGIAN 2
INKUBASI BISNIS
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25