Anda di halaman 1dari 2

BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial


Nomor

:~'7 /V1I-10/0915

Lampiran

: satu berkas

Perihal

: Administrasi

Mojokerto,

O'l September 2015

Perpanjangan Kerjasama

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto

Di
Tempat
Pertama-tama

kami

mengucapkan

terimakasih

atas kerjasama

selama ini dan semoga ke depannya bisa lebih ditingkatkan

yang telah

terjalin

baik

lagi. BPJS Kesehatan sebagai lembaga

badan hukum publik vag bertanggung jawab langsung kepada Presiden (vide Pasal 7 Undang-Undang
Nomor 24 Tahun 2011 tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), bersama ini kami sampaikan

beberapa hal sebagai berikut :


1)

Bahwa berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara BPJSKesehatan dengan Faskes tingkat Pertama
Pasal 6 "Jangka Waktu Perjanjian"
a.

Selambat-Iambatnya
PIHAK

3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA

sepakat

memperpanjang
b.

untuk

saling

memberitahukan

maksudnya

apabila

hendak

Perjanjian ini.

Pada jangka waktu

sebagaimana

dimaksud

dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA

akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

2)

fasilitas dan kemampuan

penyelenggaraan

kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

Berdasarkan

pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

poin 1) tersebut

di atas BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto

Penilaian kembali (Rekredentialing)


BPJSKesehatan Cabang Mojokerto
3)

Sebagai persyaratan

pelayanan kesehatan;

Perpanjangan

terhadap

akan melaksanakan

Faskes Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan

pada bulan september 2015.


kerjasama,

kami mohon

untuk disampaikan

berkas-berkas

sebagai berikut :
a.

Surat Permohonan

Perpanjangan Kerjasama

b.

Untuk Dokter Praktik Perorangan atau dokter gigi melampirkan


i.

Surat ijin Praktek

ii.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

iii.

Perjanjian

kerjasama dengan Laboratorium,

Apotek dan Bidan (minimal

setiap

Faskes Tingkat Pertama kerjasama dengan 5 (lima) orang bidan)


iv.

Surat pernyataan
Nasional

Kantor laoang MOJOkerto


J I. Gajah Mada No. 51 - 53 Kota Mojokerto
Telp. (0321) 330505 Fax. (0321) 330891
W'MN.bpjs-kesehatan.go.id

mematuhi

ketentuan

yang terkait dengan Jaminan Kesehatan

c.

Untuk Puskesmas atau yang setara melampirkan


i.

Surat ijin Operasional

ii.

Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokterjdokter


bagi Apoteker

gigi, Surat Ijin Praktek Apoteker

(SIPA)

dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIPjSIK) bagi tenaga

kesehatan lain
iii.

Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring jika diperlukan dan

iv.

Surat pernyataan kesediaan mematuhi

ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional
d.

Untuk Klinik Pratama atau yang setara melampirkan


i.

Surat Ijin Operasional

ii.

Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokterjdokter

gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin

Kerja (SIPjSIK) bagi tenaga kesehatan lain. Bagi Klinik Pratama minimal harus ada
2 (dua) orang dokter yang berpraktek
iii.

Surat

Ijin

Praktik

menyelenggarakan
iv.

Nomor

Apoteker

(SIPA)

bagi

surat ijin praktek.

Apoteker

dalam

hal

klinik

pelayanan kefarmasian

Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan (bagi klinik yang NPWP nya masih

atas nama perorangan


bulan Nopember
v.

dan mempunyai

Perjanjian

agar bisa disampaikan

NPWP badan

paling

lambat

2015)

kerjasama

dengan jejaring

jika diperlukan

(minimal

setiap

Faskes

Tingkat Pertama kerjasama dengan 5 (lima) orang bidan)


vi.

Surat pernyataan

kesediaan mematuhi

ketentuan

yang terkait

dengan Jaminan

Kesehatan Nasional
4)

Bersama ini kami sampaikan juga Formulir assesment untuk diisi dan disampaikan
bersamaan dengan berkas administrasi

5) Berkas administrasi

tersebut

kepada kami

lainnya.

pada pain 3) dan 4) dapat kami terima

paling lambat tanggal 15

September 2015.
6)

Bersama ini kami sampaikan kembali standart papan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Agar dapat terpasang sebelum Visitasi oleh Petugas
BPJSKesehatan.

7)

Bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak lulus rekredentialing,

maka tidak akan kita

perpanjang lagi untuk kerjasama di Tahun 2016.


Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

ta M, Ssi.Apt, AAAK
Tembusan:
1.

Faskes Tingkat Pertama wilayah Kabupaten Mojokerto

2.

Kepala Layanan Operasional Kabupaten Mojokerto

IKjikjPK.OO.Ol