PEMBERIAN
IMUNISASI HB-0 PADA BAYI BARU LAHIR DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS BARENG KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2015
Petunjuk Pengisian: Isilah sesuai dengan kriteria anda dan berikan tanda Ceklist
(v) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat dan benar.
Tanggal Wawancara : _____________
Nomor Responden : _______
I. Data Umum / Karakteristik
1. Nama responden
2. Umur
tahun
: ________________
: 17 25 tahun
: 26 35
: 36 45 tahun :
3. Pendidikan terakhir :
SD/ SMP/ MTs : SMA/ SMK/ MAN :
Perguruan Tinggi/ Akademi (D-III) :
4. Pekerjaan :
Bekerja : Tidak Bekerja (termasuk IRT)
5. Alamat : __________________________
II. Data Penelitian
A. Pemberian Imunisasi Hb-0
1. Apakah bayi ibu ada diberikan imunisasi Hepatitis B pada saat baru lahir ?
a. Ada
b. Tidak
2. Jika ada, pada usia berapa bayi ibu diberikan imunisasi Hepatitis B ?
a. 0 7 hari
b. > 7 hari
B. Pendapatan
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga ibu setiap bulan ?
a. Rp. 1.400.000,-
C. Pengetahuan Responden
No.
Salah