Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU DALAM

PEMBERIAN
IMUNISASI HB-0 PADA BAYI BARU LAHIR DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS BARENG KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2015
Petunjuk Pengisian: Isilah sesuai dengan kriteria anda dan berikan tanda Ceklist
(v) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat dan benar.
Tanggal Wawancara : _____________
Nomor Responden : _______
I. Data Umum / Karakteristik
1. Nama responden
2. Umur
tahun

: ________________

: 17 25 tahun

: 26 35

: 36 45 tahun :

3. Pendidikan terakhir :
SD/ SMP/ MTs : SMA/ SMK/ MAN :
Perguruan Tinggi/ Akademi (D-III) :
4. Pekerjaan :
Bekerja : Tidak Bekerja (termasuk IRT)
5. Alamat : __________________________
II. Data Penelitian
A. Pemberian Imunisasi Hb-0
1. Apakah bayi ibu ada diberikan imunisasi Hepatitis B pada saat baru lahir ?
a. Ada

b. Tidak

2. Jika ada, pada usia berapa bayi ibu diberikan imunisasi Hepatitis B ?
a. 0 7 hari

b. > 7 hari

B. Pendapatan
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga ibu setiap bulan ?
a. Rp. 1.400.000,-

b. < Rp. 1.400.000,-

C. Pengetahuan Responden

No.

Pernyataan Jawaban Skor


Benar

Salah

Penyakit Hepatitis B (penyakit kuning) adalah


penyakit menular yang disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB).
2 Penyebab penyakit Hepatitis B adalah karena adanya virus Hepatitis B di dalam tubuh seseora
3 Imunisasi Hepatitis B dapat diberikan pada anak
ketika sudah berumur 10 tahun.
4 Sumber penularan Hepatitis B adalah melalui darah, cairan semen (sperma), lendir kemaluan
5 Imunisasi yang diberikan pada bayi dapat
melemahkan kekebalan tubuhnya.
6 Imunisasi Hepatitis B bertujuan untuk melindungi
dari penyakit cacar pada anak.
7 Cara penularan Hepatitis B adalah penularan dari ibu kepada bayinya saat proses persalinan d
8 Gejala dan tanda penyakit Hepatitis B adalah sakit kepala disertai demam, mual, muntah, ano
9 Pemberian imunisasi hepatitis B dengan cara
diteteskan ke mulut.
10 Pencegahan dini agar terhindar dari penyakit Hepatitis B adalah dengan memberikan imunisa
11 Hepatitis B hanya menjangkati pada anak kecil
saja.
12 Rumah sakit, puskesmas, klinik bersalin, praktik dokter merupakan sarana/tempat untuk mem

No. Pernyataan Jawaban Skor Benar Salah

13 Imunisasi ulangan diberikan 5 tahun setelah


imunisasi dasar.
14 Untuk mengetahui penyakit Hepatitis B harus dilakukan dengan tes darah ?
15 Akibat jika tidak diberikan imunisasi Hepatitis B akan mudah terjangkit virus Hepatitis B
?