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  • Cap. 11 Coorte - Medronho

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    Estudos de Coorte (Medronho-Cap.11)

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Nos estudos nao con- correntes tanto aexposigao como desfecho j4 ocorreram antes do inicio do estudo, Nos estudos concorrentes a exposigzo pode (ou no) ja ter ocorrido antes do infecio do estudo, mas 0 desfecho ainda no ocorreu; desta maneita, 0 pesquisador deverd acompanhar a popula- ‘Zo do estudo por um tempo suficientemente longo para permitir que os casos do desfecho de interesse ocor- ram’, Na parte superior da Fig. 11.1 apresentamos o dia grama relativo & investigagdo da associago entre bai- Xo peso ao nascer (peso inferior a 2.500g) € a mortalidade neonatal precoce (mortalidade entre nasci- dos vivos durante a primeira semana de vida) avaliadla em umestudo de coorte concorrente conduzido no Brasil por Victora, Barros & Vaughan!’. Neste estudo todos ‘0s nascimentos hospitalares ocorridos na cidade de Pe- otas, Rio Grande do Sul, no ano de 1982, foram inves- tigados por uma equipe de pesquisadores que visitavarm diariamente as quatro maternidades da cidade, As maes ceram entrevistadas e pesadas no hospital e os recém- nascidos cram pesados logo apés 0 parto. Os cartérios de registro da cidade eram visitados regularmente para 1 identificagio dos dbitos. Trata-se de um estudo con- corrente, pois 0 desfecho (mortalidade neonatal preco- ce) ainda nao havia ocorrido antes do inicio do estudo, nformacio sobre o baixo peso ao nascer também foi ‘oblida concorrentemente, no entanto, a histéria de aborto prévio, outra exposigio avaliada no estudo, foi cothida retrospectivamente a partir da informagio fornecida pela mie durante a entrevista. Em contraste, 0 trabalho realizado por Handler, Kistin e Davis é um exemplo de estudo de coorte ndo concorrente. Estes autores procuraram investigar a as- sociagio entre o consumo de cocafna materno € a ocor- réncia de diferentes desfectos perinatais. Na parte inferior da Fig. 11.1 € apresentado o diagrama deste cestudo relative ao desfecho prematuridade (nascimen- to com menos de 37 semanas de gestacao). Os auto- res utilizaram como fonte de dados o banco de dados de registros perinatais da Universidade de Minois (University of Mlinois Hospital Perinatal Registry), ‘Todos os registros de nascimentos ocorrides durante ‘ano de 1988 foram revisados para a obtengiio das infor- ‘mages sobre 0 uso de cocaina pela mac, de outras co- varidveis de interesse (ex.: tabagismo) c dos desfechos perinatais. A mulher era considerada exposta se 0 uso de cocaina tivesse sido indicado em algum momento nos registros do pré-natal ou do trabalho de parto. A 162 informagio registrada no banco de dados sobre 0 uso de cocaina foi em alguns casos baseada na informa Ho fomecida pela gestante, enquanto em outros foi baseada na realizago de screenings toxicolégicos na mie ow na erianca, Trata-se de um estudo de coorte nao concorrente, pois todas as informagies (exposi- do, covaridveis ¢ desfecho) foram colhidas apés o desfecho ja ter ocorrido. As vantagens ¢ limitagdes da ida um destes delineamentos serio dis- | Estado concorente swaliogto do anc agbo ete paso co nace marae nonat : > Sin ~ 2500 _ — — Loy Nao. | ——— sim 22500 — — > Noo o> Frimsvo vemona de vido i é Investigador ‘Avaliocio da azzociagso enire uso de coccina pela tudonoconcorente ‘gsslanle © premotuidade! | _ > Sim Sim = — —r Noo m sim tnvesigador Covirto 11 ol sod ‘runsnput euin ap sazopeyrern so owed “sou sar steuoroejndod sodnud) o1uawindas 0 9 saoSeuosu :p eIDIO9 & “sonuNdtonaed ap omwaUEINIDAL O HONOR anb stansuaiaes tanquasaide tod sopeuots9pes 0} sown saisq‘strtoadsa sodnad ap opmiso op aed ‘no “(apepi9 tum ap ovSeyndod w x9) auowearenstunt -pt no aquatuEa\esT0ag epruyjap wag wade EUAN ap “Art “qeioi ordejndod wun ap ensowe Bun ap ojaUINos op spatare sopez|jeas 498 wapod au009 ap sopnisg ‘pms ap ogseindog ep ousajas ‘euoyouai02 abusop 9 otuny 2402 on80}20FF0 © 10H0 O1od Opa O9! 91009 ap opeizo win op orm ou sous Ze ayy Ab ojuodyiod un ‘2p sianguiono3 ap 9 epSsodka op opsanys ap oDSor] — 2° Lt “Bly "Honus spu sop apSoulquice © a1ad a1080)02 ‘2p eSuopnu » owasaxday ojowoaigwos © 2 xpUOA BpO> CIO ‘082190 9p ebuepnw o owarados BY oP 409 9p 9POPYOUOA 9 ‘1pigpotat op ope op0ja 108.3140 — @ ouuywoy | ouyeasony ons orege sow | ocogr (62v0) e113 ox0g v9 rest | sou 90 62 ‘9p 10d s020069 ap ownsu09 fetleje lel ols |r [eel [souy) ewounndng 2p ecu sjonuey ‘odwia) op o8uo] oF aepnutt apod anb oprisa win v tuys sett “ouaAd wn w axayaa as ou OLSESOd -x9 P panupiap opSejadod eu ‘nxy/ opSeyndod ru aL1090 anb op oupsiuos ov “wissy “(oetuny opt eaed a1uewny ap °N9) oMaLUINBAs Op OBO} ov oBSIsodxa op oRSuMIS zu seSuepntu oUto. ‘opniso op oLssur o Sod Sonp}ipUt SOADU ap ORSIpE ¥ OWE) as-annuIad seoHLUEUIP S905 -npndod owoo oxdrsodxo ap sodnad so 81a os Oy “nIp 1801 [ptt ojweNbua apepi> ep oxdeyndod ep auied yar LL orn, onpysypuy im — (auour 9 ovseam49 10d) sozino opusp jd 9 (ovdess nu 2 omtouttoseu 10d) souguuioU SoAoU Op rodioou atuotuonuersuoD yasa Stod “wortryUNp asda apepia ruin ap ogSeqndod e “ojdutaxa sog “omuouinas nas ajutunp Soxquiow rapiad no seiodioouy aquawarueD uo> apod rarurup ordejndod wp *, ranstiaaT ryso aquasaide anb ta odor 0 aiueanp ovSrjndod va ovSedaqued ens ¥ auyjop onb opeiss wn viuasaade on eossad ap owunfuoa 0 najtupuyp opSeqndod as-euituou -9¢]asSa1OIU 9p SOK]DA}SAP v OLSEIaN LHD SaIONNy S9SSO [pded 0 awa nsanut op epeudorde surat eayoura w ef ronupuip ogSejndod ruin ap opmisa o anb wioa 7 ov soda ap sazovry sundje ap jaapues wzamnieu vss “ueystio9 aaauBuiiad (JopedLypoU sory [aass sod) 0x95 0 o1trenbta ‘odwiar op oBuo] oF ssoseoyrpotr twaxgos (Zopypunjtos sox faasssod) apept F owWOd (S04 -119 ap oumnsuos) assaraqut ap ogdusodya t ower anb feueuoIo eSuD0p ap rsUEpIAU! 9 soe ‘98-0qa0i9d 19 ap olwinsuos anlua oRSeIDosse B AeyeAe wed epEyLL -edwose vongiodiy auoo> euin ap oiuedioned wn wo slaxrutesoo ap 2 oxStsodxa up oxSnjoaa ap ruueateyp 0 opequosaude 9 711 “Hy PN "SOLID ap ouPIp ouINsUOd ‘o.zeoy pour no “seu ap ONgeY O.reUOPUEAE NO ELSIE wapod sonpyAypu sundye “onuswiNsos o 1uEAR ~seAL -ny ap OUNgEY O O(dwaxa iod ouNOD “[AAROU Pou s0¥e| un ap-as-eyeaF ajuauiajuanbary “Iaoseu ov osad o OLDS “aniaueuniad wopspiaiseies etn 9 811009 ap opmsa tin uo assaxoju op ovSisodxo v aiduras wou ‘o1meianug (eSua0p tamno & no Opmsa tla eSUaOp & OpIAAP) lwareniow no opnysa 0 waruopuege ‘opluLjap aquoUUELA, -a1d onaurinas ap opoyiod op yeuy op same assaxoiut 2p oypaysop 0 waxaxfoaudsop ap oySuny Wo owDLUINe -98 ap zouout odo} win 49) wressod sevuedionied suns apquia ‘(ojdutaxa 0d ‘anoaqid peyeuostt apepyye Low 1 eyeae ted uta 9p eurwios rarouuuid w) sopesinbsod oad opruyap oxty oduioy uu 40d sopmniios ufos sar -uedionnied so sopor anb as-tiedsq “ouSisodxa ap ogSeny -Is ens eu seSuepnur no ‘saiued|apted soxou ap epesua ‘oquswinas op O80] oF opusreyy oLt ‘opMIs? 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Estudos de coorte de populacio geral apresentam diversas vantagens, como a possibilidade, em prinefpio, de observar maiores variagSes nos niveis de exposigao aos fatores de interes possibilidade de conhecer as distribuigdes de fato- res de risco na populago geral, bem como suas tendéncias temporais. Entretanto, tais estudos em geral sao caros ¢ de dificil operacionalizagao, Umma alternativa que facilita 0 desenvolvimento de estudos de coorte € 0 seguimento de grupos popu nais restritos, tais como ususirios de seguros de empregados de empresas e profissionais de saide. Nes- les grupos, a existéncia de cadastros com informagées atualizadas sobre enderegos pode facilitar tanto 0 te: ‘crutamento quanto o seguimento dos participantes. E: tes grupos também fornecem facilidades para a coleta das informagoes. Por exemplo, usudtios de seguros de satide costumam buscar atendimento em servigos de satide especificos contratados pelos planos, o que faci- lita a revistio de registros de atendimento, Com relagaio A coleta das informagdes, os profissionais de satide cons- ‘ituem um grupo a parte em funcao da maior capacida- de para fornecerem informagdes acuradas sobre as exposigdes ¢ os desfechos de interesse. Por exemplo, em 1976 foi iniciado um estudo de coorte onde enfer- meiras americanas com idade entre 30 e 55 anos foram liar fatores de risco para cancer e doenca cardiovascular (The Nurse's Health Study)’, sendo as informagdes relativas ds exposigées ¢ deste: sa partir do envio de questiondrios por da dois anos. correio a c% Estudo Pro-Satide, iniciado em 1999, pretende inyestigar 0 papel de ampla gama de determinantes so- e fontes de desigualdade (c.g. condigdes socioe- condmicas atuais € na inffincia, género, cor/etnia), eventos de vida e padres de apoio social, sobre com- portamentos de satide © morbidade fisica e mental, em uma coorte de cerca de quatro mil funciondrios de uma universidade publica no Rio de Janeiro. No caso, con siderou-se que essa populagao restrita devers possibili 164 tara realizagio de um estudo com boas taxas de partici- pacio e seguimento, devido a sta relativa estabilidade ‘e natureza “cativa”. Os patamares de escolaridade (mai- oria com segundo grau ou mais) deverdo permit a co- leta de informagdo de qualidade adequada, com a utilizagio de uma variedade de métodos de coleta de dados, com eficiéncia de gastos financeiros (ex.: ques- tiondrio autopreenchivel, com apoio de aplicadores). Tanto os estudos de coorte que acompanham amos- tras da populagio geral, como os baseados no segui- mento de grupos populacionais restritos, sao titeis para aavalia fumo, atividade Fisica e caracter cesso de formagio dos grupos de comparagiio envolve em primeiro lugar a definigdo da populaga0 que seri acompanhada (ex.: amostra de adultos residentes. em Framigham com idade variando entre 30 e 59 anos) e posterior classi segundo os diferentes niveis da varidvel de exposigao de interesse (colesterol plasmiti- co em mg/dl < 200; 200 a 219; 220 a 239; 240 a 259; 260 ou + ). Esta estratégia permite que a formacao dos grupos de comparagao (expostos ¢ no expostos) se faga no interior da corte, garantindo, portanto, que esses grupos pertengam & mesma base populacional (Fig. 11.3). Estes estudéos permitem que varias hipéteses pos- sam ser avaliadas simultaneamente, isto , tanto pode ser avaliada a associagao de uma determinado fator de risco com miltiplos desfechos, como também podem ser exploradas as associagdes de diferentes fatores de risco com diferentes desfechos. o de fatores de exposigao freqiientes, tais como as da dieta. O pro- Quando hi interesse em investigar o papel de expo- siges raras na populagao geral (radiagao ionizante, por exemplo), é mais eficiente o seguimento de grupos po- pulacionais altamente expostos ao suposto fator de ris 6p, sejam vitimas da bomba atomica expostas &radiagao ionizante, residentes proximos a dreas de despejos t6- xicos, ou trabalhadores expostos a exposighes ocupaci- onais (trabalhadores de fabricas de asbesto, por exemplo). Nesses casos, 0 acompanhamento de coortes de populagio geral (ou mesmo de grupos popu nais restritos) sio ineficientes, pois tende a haver gran- de desequilfbrio nas proporgdes de individuos expostos € no expostos nessas populagdes. Em conseqtiéncia, seria necessario estudar amostras muito grandes para garantir um ntimero razodivel de individuos expostos. Quando se utitizam grupos especiais de exposiezo, © processo de formagao dos grupos de comparagtio (ex- postos e nao expostos) se faz de forma diferente daque- la empregada quando se acompanham coortes de populagio geral ou de grupos populacionais restritos. Caviruio 11 SOL sly tux ‘sreOSTad SeISTAANUS “SUOJAIAY 10d seISIAaN -uo “owstunyusaidoine op SourUONsaNb “soznsios 9p sopep weqo|Sua sepesasdwa aquawyensn saiuoy sy “opmiso op ov’ jor v vied stoxstiodsip sosinaas so 9 ‘sopesnsaau twaras w oypaysap op a opSisodxa ep vzasnreu t “(yd fax9 40d ‘SIELISNPUL NO SODIpPU SOMs!BO1) SONsIBaL 9p sopep ap apepriqiuodsip & ood siti ‘sopessta sou -o1yy ap apuiadap ryjoasa ens ‘211009 ap sopmsa twa sep -r2ynn 498 wapod ordeuuoyu ap somos sewara}tCl ogSemz0yuy ap sayuog, -21000 op sopniso wo (sojsodro cou) opSos0cku0> op odni0 op opSojas— E11 “Big on8oj0g wound | (2198 ogSojndod up cacy so mons pyrene ob Semper maeandins ase y (eta ap odnip eDBe>USSOD —_opSop9g fan _» 4 + \ 9p 21003 , | | owowintog « {018089 | \, 2p aH009 ‘2yuowousoiut epowies epSosodwo> op edn, LL ona + ojo ou opopiogo @ and ows} ‘oj2pu! popu Od sopozvorped 8ugpiout op sox0) op oy2j99 © onus 109}0169 O43, “oynydeo aisap apepitea aaqos on5os eu sepnnosip opsos jepsadsa ogsisodxa ap sodnu® ap osn op saoSeyuty sy “yeuorse|ndod aseq ap sonsisay wo ‘warts anb seSuaop ap vioueplou ep 2 apeprreLioM ep ‘opmiso ov waunsar 9 ej9°9 ors ‘oeSeqeat ap widpvesse op ody asap saosenuuyy sep ewin 9 vis “(ustBoyy sour {sung ayy) euorseyndod aseq ap 482uy> ap onstSar ap BUAISIS tun WO ZeIHOD earEUIEUI ap oBSUNy Wo pra tay 19s ap faasssod Yop opmsa arsg vameureut| op [r90) oeSejndod ru epeatasgo rjanbe wos easruNEULC Up apeprousaja ap sesasdwo ap sazopeqjeqen ap 21009 ‘umn uo oypazsop aisop vougLI030 v optrEsEdttOD “99H: ap wIougaiog9 v 9 OISAgSE O sooNpUBEUL sod e -sodxa anua ov5n BAD ,tI9]SQ 7p Has, “Of (ETT Bel) 091 9p sores uN asso OFM Epepmsa op5isodxa w ost eptiadso visas anb pjanbep aap ta soda 211009 eu epeArasqo oypaysap op PIDtaLI030 as iyeav “euLuOy essaqy "epeyUECUOde OpUaS FASO AHO -09 & anb wa opoprod ou peso orSe|ndod ear epeAsosqo isuapto! & wo9 je}pads9 ondnsodxo ap ax1009 we (Od -waxa sod ‘ougg) assazanty ap oyaysop op visuapEaUE E eredwioo 9 epeziqin 49s apod anb ersnennso enn AE TI Hg) (ovsisodso x sepedy ove sopeprane two weyyeqent onb venpsnpuy viusaur ep sreuorssyyoud of -onuio3 oUtod as-ayjoasa sfeuofaednoo sopnisa wea ‘od ~wiaxa sod) 9josiu09 odnud 2p ayaios wavd (seanspioizest9 senno opsvjar ta tisodxa aud y sepnis wiptod) auioo3 Eun as-ayjoasa aitautioyiarsod & p JW) oF eIsodxa aitiaureye aude opLoyN wap! 9 rein] oneuutid wa ‘sezanped eno wy -opstsodxa ap‘orsunys v opunaas enay 9 sayuedionmed sop -a[as & ‘sorsodxa opt a sosodxa tka soaquuatt nas ae) -ISsto aUOUEUIAIN 9 911009 v seaLINUOPI aS 9p SPAUI OV ‘ogSisodxa ap steisadso sodnin, somsay syeuorseindod sodmg, e108 opseindog opmse ap opdvpidod vp ov5a)23 ontuputp ovsejndog epeyay oxdymndog ‘opmisa ap ov5upndod ap sodyy co, testes médicos (eletrocardiograma, dosagem de . contagem de células CD4+, por exemplo) & ‘medidas ambientais (ex.: amostras de ar e gua). Em sua ia, essas fontes também podem ser empregadas para a coleta de informagdes sobre covariaveis ¢ desfechos © pesquisador deve sempre procurar escolher Foes onde as informagies registradas apresentem a melhor qualidade possfvel, € que possam, em princ pio, ser obtidas para todos os participantes do estudo 20 longo de todo o periodo de seguimento, Muitas vezes siio utilizadas mais de uma fonte de dados em um tinico estudo em fungi de estarem sendo estudadas expos! ges e desfechos de naturezas diversas. No estudo de Framinghanr as informagdes sobre os fatores de risco foram colhidas através de entrevista (ex.: hibito de fu- mar), exame fisico (ex.: pressio arterial) ¢ exams bio- quimicos (ex.: dosagem de colesterol). Outro motivo para a utilizagio de mais de uma fonte de dados é me- Ihorar a qualidade da informacio. No Nurses” Health Study’, sempre que uma participant relata um epis6dio de acidente vascular cerebral nos questionérios de se- mento (autopreenchimento), os pesquisadores soli- citam sua autorizagio para revisio dos registros médicos correspondentes. Os dados de registros podem ser empregados em estudos de coorte concorrentes e nido concorrentes ~ nestes iiltimos, representam a tinica fonte de informa- io possivel. No estudo realizado por Johansen & Os- 1s informagdes demogrificas dos trabalhador aquelas necessérias para a classificagdo dos niveis de gio a0 asbesto € ao campo magnético (data de ¥io € demissio do emprego, fungao, i de atuagio dentro da empresa) foram obtidas a partir dos registros das empresas de eletricidade da Dinamar- ca, do banco de dados do fundo de pensao obrigatério ¢ da folha de pagamento dos funcionatios piblicos. Da- dos sobre a ineidéncia de cancer foram obtides do re- aistro de cncer de base populacional daquele p: Os dados de registros representam atfonte de menor custo, especialmente quando os sistemas de registro se encontram informatizados. Quando a disponibilidade ‘de dados em bancos informatizados se refere & exposi- ea0 desfecho, é possivel elim os problemas da recusa em participar do estado € de abandono do seguimento, ficando a perda de partici- pantes restrita aos casos onde por algum problema nao seja possivel localizar algum registro. Dados de registros médicos podem ser melhores que entrevistas ou questionérios de autopreenchimento quan- do se necessita colher informagdes detalhadas sobre procedimentos médicos. Outra vantagem & 0 fato de que 166 _muitas informagdes so registradas na mesma época da sua ocorréncia, 0 que teduz a possibilidade de viés de meméria associado a entrevistas conduzidas posterior mente. Por exemplo, em um estudo de coorte nao con corrente desenvolvido com o objetivo de avaliar fatores de risco para a mortalidade um ano apés cirurgia para corregio de fratura de colo do femur poderiam ser obti- das informagies detalhadas sobre o tipo de procedimen- to cinirgico realizado e 0 risco cirdrgico do paciente a partir da revisao dos registros da hospitalizacio. Estudos de corte baseados na utilizagdo de regis- tros preexistentes (médicos ou de outra natureza) po- dom estar limitados em relagio a varios aspectos, A qualidade dos dados pode ser inadequada, uma vez que a informagtio nfo € colhida de forma padronizada, para fins cientificos. Além disso, dados sobre covarisveis de jeresse (potencialmente confundidoras ou modifica doras) geralmente niio estio disponiveis, limitando a interpretagao dos resultados, Investigagdes que incluem contatos com os partici pantes, através da utilizagdo de diversas fontes possi veis, trazem como vantagens a possibilidade de colher informagdes de melhor qualidade sobre uma maior va riedade de fatores de interesse. Essas fontes, entretan- to, no sio imunes a problemas na qualidade. Questionarios enviados por corteio, por exemplo, cos- tumam apresentar uma elevada proporeao de nio res- posta ¢ de nao preenchimento de dads. Em entrevistas pessoais, 0 comportamento dos entrevistadores pode luenciar as respostas dos participantes; as informa- ges sobre exposigdes ocorridas anteriormente & entre- vista podem nao ser relatadas corretamente © as exposigdes que se referem a comportamentos estigma- tiziveis (ex.: consumo de alcool) podem ser informa- das de forma incorret Geralmente, esttdos baseados em contatos com os participantes geram custos mais elevados do que aque- les bascados em dados ja registrados. O custo é menor quando 0 contato € realizado através de questiondtios de autoprecnchimento enviados pelo correio e cresce progressivamente com a utilizagao de entrevistas por telefone, entrevistas pessoais, exame fisico ¢ exames médicos. O custo também tende a aumentar quando mailtiplos contatos sao necessiirios ao longo do seg ‘mento para a atualizagao das informagdes sobre expo- sigdo, covaridveis e desfecho. Finalmente, os individuos sclecionados podem negar-se a participar do estudo ou podem abandond-lo ao longo do segui- mento, Algumas medidas que podem ser implementa- das visando reduzir estes problemas serao discutidas na segdo sobre validade. Caio 11 LOL “orenso vprs ap onuap niougptot np oxta ep ofndigo op 9 odwor-suos xd ap [101 Op oESEzApqEIUOD Ep Ned oBSIsodxa ap sSoMYS eu SeSuEpHUt as-tHEPOLNOIE ‘pou act ‘orSeaiasqo qos worszouvuuad anb oposiad 0 sues \qeIu09 OFS Ys Sonpy puodsa1ios oxSers0sse ap sepipau sep 2 SEXP] Sep O[Nd|PD 0 Wasa1Aus orU “(apEpHEA a1q0s ovdas 494) seligiaye anb apsap ‘saiuedionzed ap sep srod sv anb ayttiod sexta sep ojnoyp9 op soprurwiousp ou ordeatosgo wis oduiar-seossad ap ovdezynn y ‘oypaysap 0 smuasaude: wos O75 -1sodxo ap odnuf oansadsau ou oySearasqo wo avout 1d 211009 wp onpyalpur rpes anb wa odwior op ewos ep anmed v oprmnayeo 9°Z9A ens sod “oxunyn at -odya ap odnuf epea wa orsearosqo wa oduiar-stossod ap [mor oped oxSeazasqo ap opoyiad © ajuranp oysay Sap 0 ttanjoxuiasap anb sonpsAipUt ap oss 0 95-07 1p upeINa|e 9 ext Y “(SENTN ap OKZe a RSUAIERIP) sajuapuodsasio9 opSeisosse ap sepipaut sep 9 sorsod ‘sep o1n9]79 0 opesipur opuds ‘seartuzUIp sao ‘ovSryjeav v vased soprziinn astypur ap seoquspr sPAus se seosdwo openbape ster 9 ‘sogSemis SeISoN ropeuruouap ou sopeziiqer -uoo opuos wmeprenuNuod seur Hopezoune ow SOpEZTTG uSeaiasgo ap sopypiad soseo so sjod “npegnumnae wrougpiauy ep sepnsaznua seanrbuUsa w tue tag] ‘(apepyea augos oyssnastp 494) senoNape opUas owsatu anb ‘saruedionsed ap sepiad waraui020 ap 99 -ueya equouine owaLUINgas ap Opouied opLBuojo1d “(arajonu ajuapion un sod saoug9 ap wisugprou ap oxd eat :'xa) oMtlaurInas ap soposrad soduo} twapuewap anb seu ‘sreniuod sooSisodxa teayoaus anb soodenns wo epezyqiin z9s adap gu epeyMUUNoE eIoUEpIOULY Sost9 Sop tYoUgLIOD0 v 4ALOSq0 avd ayuafayjns as-tu01 opSeaiosqo ap opowad ound wn ‘opsisodva 1: sode stroy 9g @ ZI ap woIRD anuoMUEIOS upoauede sewojuis So owo ‘sopeutuE}os sowDUUTTE ap oxisadut wad upmiuisuesy 49s opuapod ‘uma -0q umapenso]9 oyed seprznposd seurxoy sod epesnes a) -uvzyjeardoinau puaop Eun 3 oWwst{Mog G “oUst{MOg 9p OUNS WH ap aTUOZ v APaYEHUApE taNd J}1009 2p Op -nisa wn wa epedarduua Jas eyepod epejauinse eiougp ou & ‘ojdwaxa 10g “soumedionsed 2p sepiad seprampar twos orueniod ‘ound fos omuauunsas ap opoyiod 0.9 od to} ou opmiquayjap atueaseq opowt ap T2090 o¥SIsodxo.e apo sopmsa wo sepefaidura 19s wopod *(sepejntumoe, opzva 9 eduarayip) saiuapuod DOSS ap SUPIPAUL SB OLUOT HISST “wIOUaP 1 epIpauu easy “oxSeArasqo ap oposiad op o1s;ut LL om, ou souedisqued ap yeior oped o8Searosqo ap oporad (6 aman oyoqjs9p 0 wlasfoauasap onb sonpsatput ap ‘orotunu 0 as-optnpratp (oBSIsodxa ap seyORANED sTSLOAID seu no ‘soysodxa ozu 9 soqsodxa uta) orSeseduioa ap odnud epeo ura epeynapea 9 epeynumae vouspIou Y (eifojonuapidg wa eanspeisg oBSer9 oss) 07 o1nnNdeD ow sopemtasaide ons “omtoupnjuod ‘ap ajonuo 9 soonsperse sarser “oRSeID0sse ap a sea -op ap Biougnbayy ap seappuu sep Sur4yuOD ap SopPALOHUL ‘9p o|Na|¥ 0 opuynjauy ‘o41009 ap Sopmse ap asiqpARE EP sonadst ‘squatujouoaIpy “opSoivussy ap sopIpayy 2.01 -tafey ap sopipayy 9 v5uaog ap visupnbad.y ap sopypapy sojnijdeo sou ‘ajuoureanoadsau “sepenuooua 40s wapod osst ap a eougnbay ap supIpatu st axgos epepUNy nur OBSSNOSIP UIE] “AHOOD ap SOpMIsa Uta sep -exiasqo aquawaruanbayy sagsenns wo seprpatu seIsop ‘osm 0 euiptins eunroy ap SouEqUasaide OBSAS EISAN ‘opmsa opeunt “1910p tun wo seperfear war9s tered sepeompur stew (sex “81 9p ogzea no nSuaIO}Ip SsepE|MUNdE SeIDUEPIOU! ap ogzes no eSuaiayip) ovSeioosse ap 9 (ext no epETAMNE viougprou!) eISugpIoUr ap uprpaut op od o as-suLjop ojuaunngas ap opopiod op ogSemnp up 2 “(ean no xig) opmsa ap ovdeindod ap odiy op opuopuodacy “@YAD sePpUAPIOUE ap oBZES WHO NO (2 = 3) SeURPISUT op duaIDYIP wa sepeaseg oLd 0sS8 9p SePIpAUt ap OfNd|PD op ape t OUD 9 aNb O “8p sorsodxa opt 9 (#7) sowsodxa SOnpsagput aun 04D) Pop epugpIour ep oxSeTedtHIOD F OUP oanalgo ‘0109 tid} 31009 ap SOpnIsD Sop BLOT ap Supipaw sep oranp ojna|ES o WaifuLIed SeonsHIa}se 29 stisg “(@SSAIRIUL ap O499}SAp TINO ap No) esUaop 9p SOXOU SOst ap EIDUIIHOD0 EP O wed ep AFos opuas ‘oLSisodxo op oxdemis ¥ opundos EprULFap gure 498 & OBSeINdod & OL100 ap SopMAsa try sopeg ap asuguy sreuarqure sepipapy, sooipatu sansa, opisyy ates, steossad seistaonugy ‘suojoja1 sod seistaonugy ‘oquatniyouaaidomne ap soryuonsand onstfai op sopeq. 14009 ap sopmysa wo opSouiofia ap saruo.y Por exemplo, 0 individuo representado na que no inicio do perfodo de observagao tinha 37 anos, contribuiu com quatro anos para o total de pessoas-tem- po do estrato de no, consumo de 25 ou mais cigarros por dia e faixa etiria de 36 a 40 anos” € com um ano para o estrato “sexo masculino, consumo de 15 a 24 cigarros por dia e faixa etdria de 46 a 50 anos”. Neste tltimo estrato ele desenvolveu um episs- dio de infarto agudo do miocérdio, sendo contabilizado também no numerador para o edlculo da taxa de inci- déncia no estrato, Técnicas de anslise de sobrevida (ver Capitulo 23) também podem ser empregadas para a andlise de estu- dos de coorte, onde perdas de participantes e mudangas na situago de exposiga0 ede covaridveis ocorram 20 Jongo do seguimento, Por fim, mais recentemente mé- todos de anélise longitudinal vém sendo utilizados em cestudos de coorte que envolvam medidas repetidas (mais de duas) de exposigao e desfecho. Estas técnicas so Aiteis, por exemplo, para a avaliagio de marcadores de progressio de doenca observados repetidamente em ‘membros da coorte (ex.: decréseimo na contagem de células CD4+ em pacientes HIV positivos)'*. Validade No planejamento e anailise de estudos de coorte de- vemos levar em consideragaio que a observagao (ou no) de uma associagiio entre a exposi¢zo ¢ 0 desfecho de interesse pode ser parcialmente ou exclusivamente re- sultante da ocorréneia de confundimento e/ou de vi (selegao e informa: ses Confundimento confundimento surge em fungao de diferengas inerentes nas probabilidades de adoecer entre a popula Gio de expostos endo expostos, isto é, as probabilida- des de adoccer dos grupos de expostos e no expostos seriam diferentes mesmo na auséneia da exposicdo (Falta de comparabilidade entre os grupos). Ele é gerado por fatores (varidveis confundidoras) que sao simultanea- mente preditores da ocorréncia da doenga entre os nao expostos, se apresentam associados com a exposi nna base populacional de onde se derivam os casos e no representam passos intermedidrios na cadeia de even tos que liga a exposigiio ao desfecho. Por exemplo, em tum estudo buscando ava Jo entre o nivel de atividade fisica e a mortalidade, a idade pode con- fundir a relagdo entre estas duas varia iv 168 ‘duos mais velhos costumam ser mais inativos e o enve- Ihecimento aumenta a probabilidade da ocorréncia de, obito. Assim como em outros estudos observacionais, nos estudos de corte 0 confundimento sé pode ser preve- nido na fase de desenho do estudo através da realizagao da restrigio ou do pareamento, Na restrigio adotam-se critérios de inclusdo e exclusao de participantes fazen- do com que as coortes de expostos €-ndo expostos se tomem homogéneas em relagio a um_possivel fator confundidor (ex. exelusio de idosos do estudo). No pareamento selecionam-se individuos ni expostos que sejam idénticos aos expostos em relagio a. um ou mais fatores confundidores (ex. idade). O fato de estudos de coorte envolverem a selegio de um nimero grande de participantes faz. com que © pareamento se torne uma pouco utilizada, Em estudos de coort se pelo controle do confundimento durante dos dados. A prevengio do confundimento através do empre- go da restrigdo e do pareamento, ou seu controle duran- te a fase da andlise, s6 sio possiveis através do conhecimento prévio dos possfveis fatores confundido- res e da utilizagao de fontes de dados que permitam a coleta das informages sobre estas variiveis, Estudos de coorte nao concorrentes muitas vezes impedem 0 controle adequado do confundimento em fungio da auséneia da dos de registro, Da mesma forma, em estudos concor- rentes que se baseiam em fontes de dados de registro pode ser necessério utilizar fontes adicionais objetivando a coleta de informagées sobre varidveis confundidoras, embora neste caso algumas estratégias possam ser em pregadas visando a redugao dos custos do estudo (ver segio sobre custos). Por fim, o seguimento apenas corte exposta comparando a incidéneia de ocorréncia de doengas neste grupo com as taxas de incidénci populagio geral pode ser limitado pelo fato de as infor- mages sobre possiveis varidveis confundidoras nio se encontrarem disponiveis em nivel populacional. informagdes necessirias nas fontes de da- Viés de Selegao Quando ocomre um viés de seleciio a associagao en- tre a exposigao € 0 desfecho observada na popula: de estudo ¢ diferente daquela que seria verificada caso fossem estudados todos os individuos da base populla- cional, ie., todos os individuos que seriam elegiveis ‘como participantes jo do confun- Carituio 11 69 80 “opms9 0 wioxtap sowedsnied sungpe anb opessdso 9 941009 ap Sopmsa ap ojUAUULA|OAUDSAP O SIUEANG] pynoseaorpmea wSudop ap oMwatUAfOAtASOP wind soanuanaid uretias anb *(ojdwiaxa sod ‘sascquat ie songey| 9eaIsy apeplante) sfeappnes sonar odo sono scope WipquI weLopud) feuOULIOY OBSIsodat {y wioruape ap w]e “WSse optag “stPNSN OBL se an ‘op pnes ap opeisa nas wos sepednsoaud simu wes snedousut-sod somiouuoy ap seugnsn Saray TY “(10% -ppmns eupnsn up sp1A) oBSa|as-onne ap sta tua OPADP ‘ued ta vfas ‘911009 ap sopmsa sun ua opeatesqo “se| -nospaoipana wSUD0p 2p OINDUI}Afoauasap 0 aiqos esniedl -oustu-sod somafonse ap osn op o2yjptiog opeiinsas 0 nb as-vjipaiay “op siisaaut opuas giso anb oYa}sap op oquauajoauasap ov Soperzosst o¥ys9 EUYIUNIOR OREO nnd b tesururorap anb saiorey so 9 sreypeae vfasop os nb (oxSuaaiaiut euun a1uoweso8) oRSisodxa e soprout -qns 298 noja opmise op sedipqued muoUEEEUNIOA Woy 0989 SOnpyAIpult So opurenb ysais090 oESopos-omn Y “aquauieusaiy sopeutioy ors (sorsodxa opu 2 sowsodxa) ogSusedutos ap sodnis so opurenb owsau ‘auiooa ap Sopmiso wa oF52[98 ap Spla ap vIOLIgAOI E andosoid wtapod anb sagSemys sesino ops wisodsa1 ovu 9 owatINas ap TANA|AS eprod x: ‘oRSapeS-OMNEY ‘opdisodxo ,,ex1eq,, NO , 20, ap StEOR 019 Wo SopRoypSse]> soxlaipad So anlua apeprEuoU seeds 9 (svjazei sepeumtuaiap ap ovdeztea4 vu tip sod seise8 sesoy opunifas *ojdwoxo sod) ovdisodxo ap SIOagU saquarayip two aaureusaqut Soataupad ap a140 -09 B mayJISSEpO LAS BaNRUIDY|E eA] “[e10 oBSEiNdod nu apepyfenour y ovSejar wa soane suopryregen ap apeplyeuou v upereditos 9 apo sopniso wa pelos -qo atuatupes08 9 “(o2fJ9 4ays0.0-Syyppay) foagpnes 40p Pyreqen op o119}9 ap opeAtHOLAP “oudLOLAy aS -soudop 9 Siaaypnes Sonpyayput ap eamsttu ruin sod wpettiog 3 anb ‘e108 opSyjndod # anb op si9a aysap 0 tt sar01 -jpaid ors anb saro1yy ap ovSinqunsip oSeyjaa tuo war 1p sodnud saysa as “elas nQ) “opuas oxu ‘Jouo!arindod aseq ruusot Ep SopUNlIO WAL 2s ogu soisodxa ogu a Sorsodxa ap sodnud so ap apepty -igissod aystxo audios “wussr opuag “e398 ovdeyndod Up e1ougpIou! ap sexti se wos odnaB aysau o49}sap Cop n1augiz090 v txedito> as no ajontios odnud 9p stasos ‘uted nisodxa opt arz009 etun as-9410280 o}uaULOLTO}S0d 9 Ssaroqur ap Jong] oF visodxa amuaU{e AYOOD v ePEd! “nuapt 9 meainy ox1auutad wo sepsodsa og5isodxo op sod 18 urnzaygin as opuend) “sorsodxa ogu 9 sorsodxo wo ‘1uaUEUIOTU SopearESse|9 “OEIUD ‘ous SouqALON Solna ‘srq eisop eASou EWN EpeuO!Dajas opuas “oMuOKR -euuid vpeoynuapt 9 jeuoroejndod aseq t sosea sarsau ‘tod ‘onSajas ap sasaia ap vjouaatoz0 & sowsfns soudtL ors sounsar steuotoejndod sodnsi ap no yeia8 ove] -ndod ap snaysoure wa sopeaseq aH009 ap sopmisg “soy wap opmso ou ogSedianued v wejouanyt anb soo ap 9 soiuediaqund op ovdajas © wxed super | -ope seidgrensa svp tiougnbastios ows aBins ovSaqes Lap sata © “feuersejadod aseq uu og seu ‘opmiso op indod Bu vpeoyjiaa 9 ovSaas ap Sota wn 40d epel 9 puundso opSmrooss t “feuorsendod aseq eu epearos -qo 9 (rpuyya oBtt) ruindse oRSetDosse aptO “oMUOUIP pepouarayia, euo19}1p OLN opspuuopity ap 591 asodsay oN ‘oquowndas ap vanoyas epiad opdajog-oiny Jpagpnes sopeureqnn op onayat psoas ap 5314 omuunpunfuo ‘a}4009 op sopmysa tua sopEynsar ap apepyes eu ure;sunyur aonb soz0re motivos para a perda de participantes ao longo do se~ ‘guimento incluem a mudanga de enderego, 0 abando- 10 € a morte por outras causas que niio a doenca sob investigacao. Estas perdas raramente sio aleatérias, ie., sto geralmente associadas a exposigao, ao desfecho, ou a ambos. Por exemplo, fumantes costumam abandonar mais 0 estudo do que nio fumantes. Alguns pacientes, podem abandonar o estudo justamente por terem desen- volvido a doenga que esta sendo avaliada e optarem por migrar para outra localidade em busea de tratamento. Quando a perda seletiva somente em relagio & exposigio, nenhum enviesamento & observado nas ta- xas de incidéncia” do desfecho nas coortes de expostos endo expostos. Quando a perda é seletiva somente em relagio ao desfecho, i.e., a probabilidade de desenvol- ver o desfecho no grupo de individuos perdidos de ob- servacio € diferente da observada para 0 grupo de individuos que permanecem no estudo, observa-s enviesamento das taxas de incidéncia no grupo de ex- postos ¢ de niio expostos. Entretanto, como a perda & cequivalente nos dois grupos as medidas de as baseadas na razio de incidéncias geralmente se apre~ sentam apenas ligeiramente enviesadas. Quando a per- da€ simultaneamente seletiva em relagio & exposigao © a0 desfecho, acorrera 0 enviesamento tanto das taxas de incidéncia no grupos de expostos © no expostos, como dat raziio entre elas. Nem todos os individuos que so selecionados para um estudo aceitam participar do mesmo. Os efeitos dt no resposta sobre a validade dos resultados sito muito semelhantes aos observados com a perda seletiva de participantes ao longo do seguimento. Ou sej resposta for associada somente 4 exposicao, perde-se capacidade de estimar a distribuigaio do fator de expo- sigo de interesse na base populacional de onde a amos- tra foi sclecionada, mas as estimativas diis taxas incidéncia do desfecho e da razao entre taxas no serio tenviesadas, Sea nao resposta for associada somente 20 desfecho, as estimativas das taxas serio enviesadas, mas a azo entre elas sera apenas ligeiramente enviesada, Por fim, se «nfo reposta for seletiva simultancamente em relago A exposigao e ao desfecho, tanto as estima vas das taxas como a razio entre elas sero enviesadas. Dificilmente é possivel idemtficar de modo conclu- sivo se as perdas observadas em um determinado estu- do ocorreram de forma aleat6ria ou seletiva. Indivi “As eslimativas de incidéncia ecumulada setéo enviesadas mesmo ro casa da perda nao ser associada ao daslecho. estes cosos ddevem sor coleviodas tovos , ov uilzadas técnicos de andlise de sobrevinénca, {que se recusam a participar podem ser comparados aos {que aceitam em termos de algumas informagdes exis- tentes em dados de registro (ex.: idade, sexo). Da mes- ‘ma forma, individuos que abandonam 0 estudo podem ser comparados aos que permmanecem em relagio aos dados colhidos até 0 momento da perda. Adicionalmen- te, quando dados de registros sobre desfechos se en- contram disponiveis (ex.: sistema de informagoes de Shitos) é possivel avaliar se a probabilidade de desen- volvimento do desfecho difere entre 0s membros que am e permanecem no estudo, € aqueles que nio aceitam ou abandonam o estudo, Estas andlises so, en- tretanto, limitadas, pois as informagdes disponiveis para estas comparagdes so geralmente restritas. E importante, portanto, que uma série de medidas sejam adotadas visando reduzir a nilo resposta e maxi mizar a adesao ao estudo"**, Deve ser mencionada a ngeessidade de, entre outras iniciativas, obter-se apoio ativo de representantes das populucdes que se deseja cestudar (ex.: representantes de comunidades ou de gri- pos profissionais); explicitar a relevancia ¢ objetives do estudo, ¢ as atividades previstas: dispor de telefone ‘de amigos ¢ parentes visando auxiliar a localizagio de participantes que tenham sido perdidos de observagaio; criar um nome e logotipo para o estudo e enviar perio- dicamente informes ¢ boletins; desenvolver um born sntre membros da equipe e participan- enviar pequenas lembrangas (ex. canetas, cartdes de aniversirio). Viés de Informacao Este vigs surge em fungi de erros sistemiéticos que ocorrem no momento da coleta das informagdes sobre a varidveis de interesse (exposicao, covaridveis e des- fcho).. Nos estudos de corte concorrente a informagio sobre a exposigao é colhida antes da ocorréncia do des- fecho. Em conseqiiéncia, erros na coleta da informacio sobre a exposigao so semelhantes entre 0s individuos, que posteriormente iro ou nao desenvolver 0 dest cho, Por outro lado, 0 conhecimento da situagio de ex- posigo pode influenciara coleta das informagdes sobre ‘© desfecho. Por exemplo, © conhecimento de que um participante faz parte do grupo altamente exposto a0 fumo pode influenciar 0 clinico a diagnosticar a pre- senga de doenga coronariana, Nos estudos no concorrentes a informagao sobre 6 desfecho registrada antes do inicio do estudo, xgeral, portanto, sem 0 conhecimento da situagzio de ex- Carino 11 lat 31 owio Sopidaypioans LHeLIOS [aNUEYY [oOURyA, 1x9) onSuiISip ap 2 SoanIgUOy SOuID staAsssod oNSIOpIS| uo wa aay anb ‘sauiou 2p eprunxorde ox! sopeunsap sounuo3ye ap oBa1dus 0 wod 2 (ojduraxo 30d ‘oSaiapuia a onudwastu ep wIEp “OtUOU) soaigioadso souatu somquie op otSeurquuios etun ap opd -taiqin vu viaseg as anb “(ofimyeap puo921 onsipiqngard) sousio1 9p oansyiqrqoid o1usueUorsTI94 op oporstu (0 as-opuiiaidua oprzyqras 498 apod oquoweUO!DH|A4 © aISIxa Oru JopEatsnUap! aso opuEnb owsepy “(oqdwwaxa od ‘[p190s apepumnoas ep oxauuNM unto JopEdKH ap! win ap sparane opeziqear > sopep ap soauieg SowsoUr sonisiau $0 tio auo0d tp soluedionued sop sonar Sop o1uaUeUOLaRFAH O “SOUSDUE SOP OLSNJOAD vp OTUDLE -nio wou 0 ved 24009 ep sorquUdit $0 WH09 sopnada Soqmquo ap apeprssaoau v opucurturys oUsow no OpurZ ipa ‘941009 9p SOpMIs9 td SoyD2}sap ap vIoUa1I00 ep ojvounionuow o tard sepeBardwa 40s v uaanssed ‘x9) suSuaop ap jruofsrindod aseq ap onst3 ap sodtaios ta soitottpuare ‘apepyyenout saseq soputap, ‘911009 ap Sopmiso ap o1xX91409 OU 3fax1U09-08e9 odn Op seonyjeue snidgiensa ap ozSearide v 9 somsias ap (93 py) oquoureuo}9e [91 9p SPOIL to oIUN{UOD LD SOP -e71jeuni0yu sopep ap Sooung ap oySezzqtIn & 3913009 9p sopmiso wo soysna Sop oxSnpar y opuesta sepemaxdua opuas wpa seidoneasa ap sodu soaou stop sepeoyp seu “sauoop ajuaumersaud samuayoed wa vppunes ovdeotid -\woo urn ap w19UgAI030 ¥ anb Op OLE! SEU Og OUD gua} twin 9 aagpnes siuouteyaaid ondejndod wun Wo seSusop ap Biougiioso v stod ‘oduar syew ayueanp no 9 oun rOIeUH ta SOMpJAupU sHAEAHOE OUBSSIDoU 9 amouraiuanbas} “sopnysa Sassy “seSuoop ap e9Uap 1pu1 v 9 oxdisodxa ap saiowy sioasssod auuD sogSelo -osst se1jean 8 Sopeursop “efos no “earSofona RzaaNIEL ap sopmiso ap vien 98 opuenb aniaijersadso *sopraa]a sorsno wral|duty s1uatWE19% 21009 ap Sopmise -a19 apo ‘augos Sopup woo sepezeunoy sousag Lon 1 qS0pep Sou SeIDUgISISUODKE op BIALAIODD wm] ap a119) sowsodxo ogu 9 soisodxa ap odnsd ow tend eALIO) ap WaIOHI090 sajap vloUapuiAdap wu SoIUDIOH!p fas ovdelsosse ap SepIpatt sup SeANELUTISD SB 21G08 oyaJsap op upipau vu sora sop sejauenbasuos sy ‘usuoHuy stew op5isodxa ap seqioBaIeD stu oYDaxsOp © twessafoauasap anb saiuediarund sop ovdeoutsse}> saa] apod one a1sa ‘aiundionstd ¥pes ap oy>oysap ap oxSenys & wsdaquoo ogSEaIISSRID tjad stoaysuod sau So opureng) “(sosseyo senp asia samy sozoyea Wos sonptatput zeayisse|> ap roy eu “opduoxa sod) apepiAn afqns ap nes on99 tn r oats eIsa anuaNTTas O8s99 -oxd arso ‘onSeayissep9 v tied sesvyo seuBa4 seBax anbsng 9s ardias rioquig “ouStsodxa ap se1osows ‘ojuai9}ip tho Sonpyatput so svonyssey9 eed opesodua 9 openstdor enuodua as anb opep o (sreuorsedn0 $905 eye x9) soon seumNs pt wa ‘oRSIsodx9 v OLdLIOA wo3 “Sorsodxo ou ap a sorsodxo ap odnut ou a14ayea -Inbo wuuL0§ 9p 1011090 v UIpUa} o4]DaJSap 0 axJos oBS -RULOJUT up BI9IO9 tu SoxID SQ ‘auedioned op ovdisod ‘Outra estratégia que permite a redugao de custos & a identificagio ¢ seguimento de uma coorte para a ava- ico da ocorréncia do desfecho de interesse. Entre- tanto, ao inyés de se colher as informagdes sobre a exposicio, varidveis confundidoras e modificadoras de efeito para todos os membros da coorte, isto € feito ape- znas em uma parte dos mesmos, empregando-se para tal um delineamento do tipo caso-controle. Duas estraté- gins amostrais so mais freqiientemente utilizadas, re- cebendo o estudo caso-controle uma denominagio especial na dependéncia da estratégia empregada’. De- nomina-se estudo caso-controle aninhado (nested case control study) Aquele onde a coorte é seguida no tempo ea cada momento em que um caso ocorre um ou mais controles so selecionados entre os membros originais da coorte que se encontram sob risco (ie., no foram perdidos de observaciio e se encontram sem a doenga) ‘no momento em que 0 caso ocorre. No segundo caso, denominado de estudo caso-coorte, uma amostra alea- {ria de individuos da coorte ¢ selecionada no infeio do periodo de observagao e esta é estudada juntamente com 6 casos que venham a ocorrer durante 0 perfodo de observagio (i.e, individuos da corte nio originalmen- te selecionados na amostra, mas que evoluem como casos também sio estudados). Ross ¢ cols.!? conduziram estudo de corte entre 18.244 homens em Xangai, China, com o objetivo de analisar, entre outras hipéteses, © papel de determina- das aflatoxinas na etiologia do cAncer hepitico. Estas analises constituiram um exemplo de estudo easo-con- trole aninhado na corte. Durante o seguimento dos participantes, sempre que algum caso novo de cancer era diagnosticado (no total co a dez controles ram selecionados ao acaso entre os membros da coor- te livres de cancer naquele momento, ¢ apenas nestes casos ¢ controle seram realizadas as dosagens detalha- das (e caras) dos marcadores biol6gicos de interesse. A opsiio pelo desenho “caso-coorte” foi escothida por um dos autores deste capitulo (Claudia Medina Co- cli)em estudo iniciado em 1999, com o objetivo de ava- liar fatores associados & mortatidade dentro do intervalo de um ano apés a cirurgia entre idosos submetidos a tratamento cirtirgico para a correciio de fratura de colo de fémur. Os membros da coorte sio identificados partir dos registros de hospitalizaglo das bases de da- “No lieratua 260 empregados diferente lerminologias par ideniicor 5 estudes caso-controle que forem uso das estratégias omasrais ‘cima comenladas, Neste texto oplomos por empregaraterminalogia edotade por Langhloz & Thomas dos do Sistema de Informagdes Hospitalares do Siste- ma Unico de Satide (SIH-SUS). A ocorréncia do desfe- cho de interesse (Sbito) & identificada através do relacionamento do banco de hospitalizagdes com o ban- co de mortalidade, através da aplicagio de um softwa- re! que implementa o método de relacionamento probabilistico de registros. Em fungao do banco de da- dos de hospitalizacao nao conter informagies detalha- das sobre uma série de varidveis que podem influenciar © prognéstico dos pacientes (ex.: riseo cinirgico, pre- senga de comorbidades, intervalo entre a ocorréncia da fratura e a realizago da cirurgia), sera desenvolvide um estudo caso-coorte, onde uma amostra aleat6ria de registros seri selecionada, sendo os prontustios médi- cos revisados juntamente com os prontusirios de todos os casos de dbito que ocorrerem durante 0 perfodo de seguimento. Nesta segiio foram apresentadas algumas estraté- gias que permitem a redugao dos custos em estudos de coorte. A adogiio das mesmas dependerd da particular hipdtese que se deseja estudar e mais uma ver & ne- cessirio avaliar 0 impacto destas opgdes sobre a vali- dade do estudo, Por exemplo, se uma determinada fonte de dados de registro sabidamente apresenta uma ba xa qualidade nas informagoes registradas, nilo se jus- tifica empregi-la, ainda que a utilizagao da mesma implique uma redugio considerdvel nox custos com a coleta de dados. Conciusio Neste capitulo buscamos apresentar alguns aspee- tos do desenho, condugao e interpretagao de resultados de estudos de eoorte. A opgiio pelo desenho de estudo de coorte para a avaliago de uma determinada hipste- se a ser investigada deverd levar em consideragio as vantagens e limitagdes deste detineamento. Em resumo, estudos de coorte sto menos sujei- tos 8 ambigilidade na determinagao da seqiiéncia tem- poral entre variiveis exploradas como fatores de exposigdo e desfechos. Como os individuos sao seleci- ‘onados ou classificados segundo a situago de exposi- ‘Zo para posterior avaliagao da ocorréncia do desfecho, usualmente nfo existem diividas quanto ao fato de a exposigio realmente preceder a ocorréneia do desfe- cho, Permitem 0 célculo direto das medidas de incidén- ccia nas coortes de expastos ¢ no expostos, ea avalingio de exposigdes raras. Virios desfechos podem ser in- vestigados simultaneamente, sendo também possivel testar diversas hipdteses envolvendo diferentes exposi- gies € desfechos. S30 menos sujeitos a vis de selecio Coriruio 1 edt 18661 "O2-LS'07 893] jonuopide “Sa1pmIs Ho “09 afm] Sananpuos 30 sajscoxdy “VD ZUpIOD “DA THAN $61 08102 894 omlnpw smpms euspmst unr eD Si pases Seng i EA HA PET AA SONAL 8661 95-€4'02 2 0 -idg womsayjo9 exp asada Jo s38uay9 54) 91pm ‘ooo ut yunaunseat sans OSH He UM “A AA “6861 "LE-6s "91984 :01Red OES 9 Z aPHPIENTIS wp effonuapay fussy") sou BORA uf BeUNE apepHUOHY ar WEINER 4 SAUD IOI $661 tz 0 “94 jonepida“oqpms uowoD wy sawooINQ “a 33, ‘S61 SL-U9 “Souigng Uasey-HoouUddy -eMSPENL 19 lig Aojouuopidwapoqy § puequd9i5 °F URUNONL 1 Soipms2oyonuapuda yo sods pune" weno, 661 “op-ereie "Bauer ewousss sey sa01eu Joy pu ‘Soyo usONeYS ABBUIN 19 HAL TAT URNA S80 ‘861 ‘49°98 SW0S S21 wyOr SHOR may pa BT ABopOHUDPHD eaNAIBON, ‘$0 HOUND 2 as69 SPM 9H) JO UsIHOQ. SO HOURDHY Soot Lze-s91 Murdo. pu uso IM :UO.OH po Plz spot pus sod}ound oqonuaput cq Soynodoxpua, soenyoeWN 2 'So}pms HOOD "a soqnodonsH. 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