Anda di halaman 1dari 36

CASE

Presentasi kasus
Seorang Laki-Laki 75
tahun Datang Dengan
Keluhan Sesak Nafas
Hebat Sejak 1Hari Yang
Lalu
Maya Dwinta Sentani, S.Ked
70 2010 016

Pembimbing

dr. Yudi Fadilah, Sp.PD,


FINASIM

i. Anamnesis
A. Identitas
A.

Identitas
Nama
: Tn. NN
No. rekam medik
: 06.33.28
Tanggal masuk : 26 Februari 2015
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 75 tahun
Alamat
: Jl. Beringin Jaya RT 09 /RW 06,
Kelurahan 13 Ulu, Palembang
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Agama
: Islam
Status pernikahan
: Menikah

i. Anamnesis
Pasien mengeluh
sesak nafas hebat
sejak satu hari
sebelum masuk
rumah sakit.

i. Anamnesis
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas hebat. Sesak
nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien
mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada
berbaring. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah, debu ataupun
makanan. Keluhan disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, dan rasa
mual.
1 minggu SMRS keluhan sesak nafas mulai dirasakan
pasien. Namun, sesak hanya muncul jika pasien melakukan
aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi. Pasien masih merasa
nyaman dengan posisi berbaring, namun pasien perlu
disanggah dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku
kadang
merasakan nyeri pada dada kiri yang menjalar ke ulu hati.
Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar seperti merasa
cemas dan sering berkeringat.

1 tahun SMRS pasien pernah mengalami nyeri dada


hebat. Pasien sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit dan
didiagnosa dokter mengalami gangguan pada jantung. Selama
1 tahun terakhir pasien mengaku sudah 3 kali keluar masuk
Rumah Sakit untuk keluhan yang sama.
2 tahun SMRS pasien mengaku sering mengalami
batuk berdahak. Pasien berobat ke Puskesmas dan dianjurkan
menjalani pemeriksaan dahak. Hasil dari pemeriksaan dahak
menyatakan pasien positif mengidap penyakit TB paru. Pihak
puskesmas lalu menyarankan pasien untuk menjalani
pengobatan TB selama 6 bulan. Pasien mengaku selesa minum
obat selama 6 bulan dan saat dilakukan pemeriksaan dahak
ulang, pasien dinyatakan sembuh.

i. Anamnesis
D.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis tidak diketahui karena pasien tidak
pernah memeriksakan diri ke dokter.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi.
E.Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal.
F.Riwayat Sosial
Pekerjaan
Perumahan
Keuangan
ke bawah

Ekonomi
: Tidak bekerja
: rumah sendiri
: kurang, golongan ekonomi menengah

i. Anamnesis
G.
Kebiasaan
Penderita memiliki riwayat kebiasaan merokok
sekitar satu bungkus perhari dan mengaku sudah
berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.
Penderita mengkonsumsi kopi sebanyak 2 kali
dalam sehari.
H.
Gizi
Penderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan
dapat menghabiskan 1 porsi makanan, secara teratur.
Nafsu makan baik sebelum sakit dan tidak ada
perubahan selama sakit, komposisi makanan berupa
nasi, tahu/tempe, sayuran, dan ikan dan ayam.

ii. PEMERIKSAAN FISIK


2.2. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Habitus : Astenikus
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit, ireguler, isi dan tegangan
cukup
Heart Rate
: 89 x/menit
Napas
: 24 x/menit
Suhu aksila
: 36,9 0C

ii. PEMERIKSAAN FISIK


B.Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, hiperpigmentasi ada, ikterus kulit tidak ada, kulit
teraba kering dan hangat, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak
ada, sianosis tidak ada.
Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak
ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.
Kepala
Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

ii. PEMERIKSAAN FISIK


Mata
Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada,
konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik
kedua mata tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan
kabur tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris,
lapangan penglihatan baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, tidak
ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan, pernapasan cuping
hidung tidak ada.
Telinga
Liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran menurun.

ii. PEMERIKSAAN FISIK


Mulut
Lidah tidak tampak rhagaden, gusi berdarah tidak ada, stomatitis
tidak ada, tonsil tidak ada pembesaran.
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, JVP 5-2cmH2O.
Dada
Bentuk astenicus, sela iga tidak melebar, retraksi dinding toraks
tidak ada, tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.

ii. PEMERIKSAAN FISIK


Paru-paru
Palpasi
: stem fremitus kiri melemah
Perkusi
: sonor, pekak pada paru kiri
Auskultasi : ronki (-)/(-), wheezing(-)/(-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tidak terlihat


: iktus kordis teraba pada ICS V linea midaxillaris anterior
sinistra
Perkusi
: batas atas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung satu dan dua normal, ireguler, murmur (-),
gallop (-)

ii. PEMERIKSAAN FISIK


Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
hepar dan
Perkusi

: datar, simetris, scar (-), venektasi (-)


: BU (+) normal
: lemas, nyeri tekan (+) pada regio epigastric,
lien tidak teraba
: shifting dullness (-) undulasi (-)

ii. PEMERIKSAAN FISIK


Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritem tidak
ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah,
kekuatan (+) 5, jari tabuh tidak ada, eutoni, atrofi (+) tremor
tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.
Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan
sendi tidak ada, kekuatan (+) 5, eutoni, atrofi (+)
hiperpigmentasi tada, jari tabuh tidak ada, pitting edema
pretibia pada kedua tungkai (+).

iii. Pemeriksaan
Penunjang
A.

Laboratorium

Tanggal 26 Februari 2015


Hemoglobin : 12,0 g/dl
Leukosit
: 12.020 /cmm
LED : 63 mm/jam
Diffcount
: 10/0/0/60/22/8
Trombosit
: 439.000 /uL
Hematokrit : 36 %

Faal ginjal
Ureum
: 53 mg/dL
Creatinin : 3,6 mg/dL
Uric Acid : 8,9 mg/dL
BSS Stick : 151 mg/dL

iii. Pemeriksaan
Tanggal
27 Februari
Penunjang

2015
Lekosit Urine : 4-5
Urine Lengkap
Nitrit Urine
:Bakteri
:pH Urine
: 6,0
Berat Jenis
: 1,020
Protein Urine : +++
Bilirubin Urine : Reduksi Urine : Silinder Urine : Granuler (+)
Epitel Urine : ++
Urobiin Urine : Kejernihan
: 8-10
Warna Urine : Kuning Muda
Keton Urine : Jernih
Elektrolit
Kristal Amorf : Natrium Serum
: 136
Kristal Ca Oksalat
:mEq/L
Kristal Uric Acid : Kalium Serum : 3,7 mEq/L
Kristal Urine : -

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Radiologi

Resume
Tn NN, seorang laki-laki berumur 75 tahun datang
ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
sesak nafas hebat. Sesak nafas dirasakan
walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien
mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk
daripada berbaring. Sesak nafas tidak dipengaruhi
cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai
sakit kepala, nyeri ulu hati, nyeri dada dan rasa
mual. Sekitar satu tahun terakhir pasien mengaku
sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit
karena keluhan nyeri dada. Pasien mempunyai
riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan.

Resume
Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan
keadaan umum tampak sakit sedang-berat,
sensorium kompos mentis, tekanan darah
110/80 mmHg , nadi 84 x per menit, isi dan
tegangan cukup, heart rate 89x/menit ireguler,
RR 24x/menit, temperatur 36,9.0C Pemeriksaan
leher tampak JVP tidak meningkat. Pemeriksaan
thorax interkostales tidak melebar,perkusi redup
disebelah kiri paru, auskultasi suara rhonki
(-/-),batas jantung kiri melebar. Pemeriksaan
abdomen acites (-),hepatomegali (-), Pada
ekstemitas bawah edema pre tibia (-/-).

Resume
Pemeriksaan
penunjang
Laboratorium
menunjukkan leukosit meningkat, LED
meningkat, Ureum meningkat, creatinin
meningkat, uric acid meningkat, BSS
meningkat. Untuk pemeriksaan urine
lengkat didapatkannya protein urin +++,
dan Silinder urine granuler (+). EKG
memperlihatkan adanya gambaran atrial
fibrilasi,
pemeriksaan
rontgent
torax
tampak
batas
jantung
tidak
jelas,
konsolidasi dan atelektasi paru kiri.

Diagnosis Kerja
Atrial Fibrilasi et causa Kor Pulmonal
Diagnosis Banding
Atrial Fibrilasi et causa Congestife Heart Disssease

vi. Tatalaksana
Penatalaksanaan di IGD
IVFD D5% gtt 10x/menit (mikro)
O2 4L
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Ambroxol syr 3x1 C
Retaphyl 2x1/2 tab
Furosemid 2x1/2 tab
Combivent 3x1 flsh
Cek Laboratoirum
EKG

Prognosis
- Quo ad vitam
: Dubia
- Quo ad functionam : Dubia Ad Malam
Pemeriksaan Anjuran
- Echocardiografi

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Atrial Fibrilasi
Atrial fibrilasi merupakan salah satu
karakteristik takiaritmia. Hal ini ditandai
dengan tidak terkoordinasinya aktivitas
atrial sehingga terjadi kemunduran pada
fungsi mekanik atrial. Pada gambaran
elektrokardiogram, atrial fibrilasi
digambarkan sebagai tidak adanya
gelombang P, juga terjadinya respon
ireguler dari ventrikel ketika konduksi
atrioventricular (AV) dibatasi.

Klasifikasi Atrial Fibrilasi


Klasifikasi atrial fibrilasi berdasarkan waktu timbulnya
dan keberhasilan intervensi dikelompokkan menjadi;
AFinitial event(episode pertama kali terdeteksi
ataunewAF), AF paroksismal, AF persisten, dan AF
permanen. AFinitial eventterjadi pertama kali dengan
atau tanpa gejala yang tampak serta onset tidak
diketahui. AF proksimal terjadi jika AF hilang timbul
dengan gejala dirasakan kurang dari tujuh hari dan
kurang dari 48 jam, tanpa diberikan intervensi baik itu
obat ataupun nonfarmakologi seperti kardioversi. AF
persisten terjadi jika atrial fibrilasi yang muncul akan
berhenti
jika
diberikan
obat
atau
intervensi
nonfarmakologi berlangsung lebih dari tujuh hari. AF
permanen terjadi jika AF tidak hilang dengan
intervensi apapun baik obat maupun kardioversi.

Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
a.Radiologi
b.Elektrokardiogram
c.Ekokardiografi

Penatalaksanaan
Tirah Baring dan Pembatasan

Garam
Terapi Oksigen
Diuretika
Vasodilator
Digitalis

Komplikasi
Komplikasi dari kor pulmonal adalah bisa
terjadi syncope, hypoxia, pedal edema,
passive hepatic congestion dan kematian.

Prognosis
Forrer mengatakan penderita kor pulmonal
masih dapat hidup antara 5 sampai 17
tahun
setelah
serangan
pertama
kegagalan
jantung
kanan,
asalkan
mendapat pengobatan yang baik

BAB IV
PEMBAHASAN

Analisa Masalah
Tn NN, seorang laki-laki berumur 75 tahun datang ke
RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
sesak nafas hebat. Sesak nafas dirasakan walaupun
pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih
nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring.
Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah, debu
ataupun makanan. Keluhan disertai sakit kepala,
nyeri ulu hati, nyeri dada dan rasa mual. Sekitar
satu tahun terakhir pasien mengaku sempat 3 kali
menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan
nyeri dada. Pasien mempunyai riwayat konsumsi
obat TB selama 6 bulan.

Analisa Masalah
Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan
keadaan umum tampak sakit sedang-berat,
sensorium kompos mentis, tekanan darah
110/80 mmHg , nadi 84 x per menit, isi dan
tegangan cukup, heart rate 89x/menit ireguler,
RR 24x/menit, temperatur 36,9.0C Pemeriksaan
leher tampak JVP tidak meningkat. Pemeriksaan
thorax interkostales tidak melebar,perkusi redup
disebelah kiri paru, auskultasi suara rhonki
(-/-),batas jantung kiri melebar. Pemeriksaan
abdomen acites (-),hepatomegali (-), Pada
ekstemitas bawah edema pre tibia (-/-).

Analisa Masalah
Pemeriksaan penunjang Laboratorium menunjukkan
leukosit meningkat, LED meningkat, Ureum meningkat,
creatinin meningkat, uric acid meningkat, BSS
meningkat.
Untuk
pemeriksaan
urine
lengkat
didapatkannya protein urin +++, dan Silinder urine
granuler (+). EKG memperlihatkan adanya gambaran
atrial fibrilasi, pemeriksaan rontgent torax tampak batas
jantung tidak jelas, konsolidasi dan atelektasi paru kiri.
Dari beberapa gejala dan temuan hasil pemeriksaan fisik
maupun penunjang diatas, diagnosis kerja mengarah
kepada kelainan jantung paru akibat dari penyakit paru
kronis yang dialami oleh pasien yaitu Atrial Fibrilasi et
causa kor pulmonal.

Analisa Masalah
Penatalaksanaan awal yang diberikan utamanya
bertujuan untuk menstabilkan pola nafas dengan
menggunakan O2 karena Pemakaian oksigen secara
kontinyu selama 12 jam (National Institute of
Health, USA); 15 jam (British Medical Research
Counsil) , dan 24 jam (NIH) meningkatkan
kelangsungan hidup dibanding kan dengan pasien
tanpa
terapi
oksigen.
Obat-obatan
duiretik
bertujuan untuk meningkatakan mengeluarkan
cairan berlebih didalam tubuh
dan dapat
menurunkan preload / beban kerja jantung. Digoxin
diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan
volume darah yang dipompa jantung sehingga
kebutuhan oksigen tubuh terpenuhi.

Terima
Kasih