Anda di halaman 1dari 55

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Masalah pra-rawat mengenai perdarahan subarachnoid


Sebelum rawat inap
Lihat protokol stroke akut ENSL untuk protokol prehospital mengenai
perdarahan subarachoid dan bentuk lain stroke.

Perdarahan Subarachnoid Terkonfirmasi

Kompresi korda spinalis Halaman 6


CT atau LP bukti Perdarahan Subarachnoid
Diagnosis perdarahan subarachnoid terkonfirmasii. Tujuannya adalah untuk
memperkecil kemungkinan ruptur kembalinya anurisma dan mempercepat
perawatan anurisma serta mencegah komplikasi medis lain.

Profilaksis Kejang
Kini haruskah seseorang meresepkan AEDs?

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Kontroversi penggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis

Pro : kejang disertai perdarahan subarachnoid dan sebelum terapi definitif


anurisma telah dikaitkan dengan re-ruprute ,dan bisa meningkatkan ICP.
Con : penggunaan phenytoin dikaitkan dengan keluaran kognitif yang
lebih buruk.

Satu strategi untuk pemberian loading dose phenytoin dalam ED, dan dilanjutkan
sampai terjaminnya anurisma, kemudian hentikan medikasi kecuali terjadi kejang
(kelas 2B, LOE B).

Darah dalam ruang subarachnoid

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Perdarahan subarachnoid (SAH) paling sering terjadi akibat trauma dan
selanjutnya paling sering terjadi akibat rupturnya anurisma intracranial. Dan
yang terakhir, pentingnya ketepatan waktu dalam membuat diagnosis karena
pencegahan re-rupture anurisma bisa menyelamatkan nyawa.

Mengatasi Nyeri dan kegelisahan

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Ketidaknyamanan pasien bisa mengakibatkan ruptur kembalinya
anurisma
Penting untuk menghindari mengejan, valsava dan menggeliat seperti ini bisa
mengakibatkan re-rupture pembuluh darah yang tipis. Satu lagi, harus hati-hati
untuk tidak memberikan sedasi yang berlebihan karena bisa menutupi gejala
dari hydrocephalus.

Penggunaan medikasi IV dengan masa kerja pendek (contohnya fentanyl)


Penggunaan antiemetic dibenarkan khususnya jika terjadi muntah.
Kontrol Tekanan darah ditingkatkan dengan analgesia yang adekuat.
Jika gelisah nampak menjadi masalah utama, pertimbangkan dosis kecil
anxiolitic seperti lorazepam.

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Emergency Neurological Life Support
Kompresi Tulang Belakang
Versi : 1.0
Terakhir diperbarui : 5/23/2013

Kompresi
tulang
belakang

Nilai jalan
napas &

Kuadriplegia

hemodinami

pencitraan
tersedia

Pencitraan
tidak
tersedia

kanker

Pencitraan /
MRI

Kemungkina
n infeksi

Terapi medis
empiris

Operasi/perawa
tan medis

Rujukan
darurat
Checklist & Communication
Cheklist

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Kuadriplegia? Pastikan jalan napas baik


Pencitraan tulang belakang darurat (MRI kecuali kontraindikasi)
Lakukan operasi tulang belakang jika diindikasikan
Lab: CBC, platelets, PT, PTT
NPO jika diduga
Suspek metastasis: kontak radiasi onkologi, berikan steroid jika
metastasis spinal dan kompresi tulang terkonfirmasi.
Suspek infeksi epidural : ESR, mulai berikan antibiotik.

Communication

Status jalan napas


Terdapat tanda-tanda vital yang abnormal
Onset dan durasi dari kelemahan atau mati rasa, dan pemeriksaan
neurologi terakhir.
Adanya keterlibatan usus dan kandung kencing
Tingkat tulang belakang yang dicurigai
Hasil dari pencitraan tulang belakang jika tersedia
Penyakit sistemik seperti keganasan atau infeksi
Penggunaan obat-obatan
Tanyakan jika ada terapi lainnya maukah mereka untuk segera
memulainya

Pengaturan untuk Rujukan Darurat


Bagi fasilitas yang tersedia pencitraan tulang belakang

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Pengaturan percepatan rujukan ke fasilitas dengan pencitraan tulang belakang
mungkin berguna mempercepat dekompresi tulang belakang.

Komunikasikan secara jelas ke-urgensian kepada dokter penerima.


Dokter penerima harus segera memulai studi pencitraan tersebut,
sehingga waktu yang bernilai tidak terbuang.

Pastikan Jalan Napas dan Hemodinamik


Cervical Myelopathy bisa Mempengaruhi Diafragma

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Pastikan fungsi ventilasi (ABG, inspeksi sederhana, EtCO2) dan pertimbangkan
proteksi jalan napas dan ventilasi mekanik. Kapsitas vital paksa berguna jika
tersedia (intubasi untuk FVC < 1 L); perintahkan pasien menghitung dengan
suara keras secepat mungkin juga skrining yang bagus (normal harus bisa
mencapai 20-30 hitungan).

Pasien dengan total kelemahan tubuh (tidak bisa menggerakkan wajah,


lengan dan kaki) juga mengenai kelainan neuromuskular menyeluruh atau
mungkin stroke jaringan otak (Locked In). Amankan jalan napas dahulu
kemudian lanjutkan protokol ENLS kelemahan akut atau protokol ENLS
stroke iskemik akut. Sekali ventilasi terjamin, lanjutkan ke pencitraan,
tetapi bagi pasien yang tidak di intubasi, antisipasi progresi dari
kelemahan dan lanjutkan memonitor ventilasi sebagai persiapan
selanjutnya.

Terapi Medis Empiris

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Steroid, Antibiotic
Bila curiga adanya abses cepidural selanjutnya pertimbangkan untuk memulai
pemberian antibiotik.

Antibiotik yang dianjurkan

Pemberian steroid (dosis) dapat mempercekat penyusutan tumor sehingga


mencegah kerusakan tulang belakang dalam beberapa jam.

Kini pertimbangkan solumedrol 1 gn IV

Pengobatan Empiris untuk Dugaan Infeksi


Pasien dengan bukti infeksi seperti demam, leukositosis, penggunaan obat
intravena (IV), atau sumber infeksi yang telah diketahui harus segera memulai
pemberian antibiotik setelah kultur darah diambil. Cakupan Antimikroba harus
termasuk staphylococcus, streptococcus, dan meticilin resisten staphylococcus
aureus (MRSA). Bila terdapat riwayat post operasi neurologi, cakupan untuk
orgnisme gram negatif harus ditambahkan. Terapi empiris tersebut dapa
tdikoordinasikan dengan fasilitas dokter penerima.

Terapi Empiris jika Diduga Kanker


Steroid sering diberikan untuk mempercepat penyusutan edema dan
memperkecil kemungkinan infeksi vena spinalis. Methylprednisolone dapat
diberikan 30 mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg/hr dalam 23 jam.

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Bukti Infeksi
Pertimbangan Abses Epidural
Kecurigaan untuk infeksi sebagai penyebab (abses epidural)meningkat jika
diikuti oleh adanya :

Demam
Meningkatnya jumlah sel darah putih
Riwayat pemberian ob at intravena (IV)
Sumber infeksi telah diketahui baru saja atau endokarditis dimasa
lampau, sepsis. Infeksi kronik seperti osteomyelitis.
Satu atau beberapa hal diatas disertai .................fokal..........meningkat
dengan perkusi (palu refleks menggerakan jarimu melalui tulang belakang

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Perdarahan
Perdarahan Epidural atau lainnya
Perdarahan dalam ruang epidural dapat terjadi secara spontan atau didasari oleh
koagulopati.

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadir sebagai ahli kunci
dalam komunikasi
Singkirkan koagulopati
Lab : PT/PTT, platelet, pertimbangkan skrining DIC dan apusan darah
untuk analisis cel darah merah.
.... warfarin dikaitkan dengan koagulopati (lihat protokol perdarahan
intracerebral ENLS pembahasan pada reversal koagulopati)
Perdarahan intramedulla (perdarahan ke dalam korda spinalis) dapat
didasari oleh malformasi vaskular dan akan membutuhkan studi
pencitraan tambahan jika etiologinya tidak ditemukan (ulangi MRI, spinal
angiografi)

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Riwayat Kanker
Kemungkinan Metastasis
Pertimbangkan metastasis spinalis dengan kompresi tulang belakang jika ada
riwayat kanker, atau kemungkinan kanker terbaru.

Pencitraan Tersedia

Kompresi korda spinalis Halaman 6


MRI atau CT
MRI darurat dengan godolinium lebih disenangi dalam kebanyakn kasus.

CT dengan kontras atau CT myelogram adalah alternatif jika MRI


dikontraindikasikan atau tidak tersedia.

Pencitraan tidak tersedia


Pemeriksaan patologi dari tulang belakang

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pencitraan tidak tersedia


No MRI or CT
Tanpa pencitraan, dibutuhkan pertimbangan untuk dilakukannya pengobatan
presumtif yang dapat menempatkan pasien hingga teknik pencitraan tersedia.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Bila dicurigai kuat adanya infeksi ada kemungkinan abses epidural


kemudian segera pertimbangkan antibiotik empiris
Bila ada riwayat kanker ada kemungkinan metastasis spinal dan kompresi
tulang belakang, harus dipertimbangkan steroid empiris.
Bila tidak keduanya, percepat rujukan ke fasilitas dengan pencitraan yang
memadai.

Pencitraan dengan MRI atau CT

Pencitraan digunakan untuk menyingkirkan segala penyebab kompresi korda


spinalis seperti tumor, infeksi, atau hernia diskus intervertebralis. Hal tersebut

Kompresi korda spinalis Halaman 6


penting dihubungkan dengan penemuan neurologis dan dikomunikasikan dengan
radiologis sehingga ketepatan lokasi sesuai dengan yang dicitrakan.

Pasien dengan kuadriplegia seharusnya mendapatkan pencitraan C-spine.


Seluruh pencitraan tulang belakangn (termasuk konus) bisa juga
berpengaruhi terutama jika pasien diketahui mengidp kanker.
Pasien dengan paraplegia (jika tidak terdapat gejala di lengan)
seharusnya mendapatkan pencitraan T-spine dan LS spine. Refeks seperti
yang diandalkan di dalam konteks ini dalam tuntunan termasuk pencitraan
T-spine; i.e. kompresi cepat T-spine dapat mengakibatkan hiporefleksia
akut pada ekstremitas bawah, jadi arefleksia paraplegia tidak memerlukan
sindrom kauda equina (dengan lokasi LS pada pencitraan). Ddiskusi
dengan radiologis penting dalam ketepatan lokasi, dan untuk
mempercepat pencitraan sehingga pengobatan dapat lebih efisien dan
cepat.

Hal tersebut juga penting untuk memberitahukan ahli bedah saraf pada lokasi
tersebutlah myelopati yang membutuhkan operasi dekompresi berada, dan
ketika pencitraan spinalis telah dilengkapi.

Infeksi
Abses Epidural

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pencitraan yang memberikan penampakan seperti abses:

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadirlah sebagai ahli kunci
dalam komunikasi
Mulai pemberian antibiotik empiris berdasarkan faktor resiko pasien;
diskusikan dengan konsultan anda hal ini mungkin akan memperkecil
kemungkinan untuk mendapatkan hasil kultur yang positif
Lab : ESR, kultur darah, UA, kultur urin (untuk pemilihan antibiotik)
EKG 12 lead untuk melihat adanya pemanjangan gelombang PR (dapat
mengindikasikan adanya endokardial abses); jika ada pemanjangan
pertimbangkan untuk konsul kardiologi.
Pertimbangkan EKG untuk melihat pergerakan katup
Penggunaan steroid masih kontroversi; diskusikan dengan konsultan anda
Dekompresi tulang belakang memungkinkan tetapi sering kali tidak
dikerjakan secara emergensi untuk memberikan waktu untuk
mengobservasi respon antibiotik. Dokumentasikan pemeriksaan
neurologis (terutama pemeriksaan kekuatan ) dengan baik untuk dijadikan
dasar yang baik untuk mengabil keputusan.

Pengobatan Medis dan Operasi

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Berdasarkan yang terlihat pada MRI

Pencitraan bisa saja memperlihatkan tidak adanya bukti kompresi tulang


belakang. Bila demikian, sebab lain seperti myelopati perlu dipertimbangkan
termasuk transverse myelitis, infark spinalis, myelitis viral (west Nile, CMV,
HIV, HTLV-1), dural AV vistula dan lainnya. Kembali ke protokol ENLS tentang
kelemahan akut non traumatik sebagai diskusi kali ini, dan khususnya
pertimbangkan
diseksi
aorta.
Pencitraan
tulang
belakang
dapat
memperlihatkan beberapa etiologi dari kompresi, termasuk :

Metastasis dari penyakit: metastasis penyakit ke tulang belakang


merupakan hal yang tidak biasa yang menggambarkan adanya kanker.
Biasanya terdapat kelemakan spinal diatas dari regio yang terkait.
Pengobatan denga kortikosteroid dosis tinggi (methylprednisolone
30mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan 5,4mg/kg/jam dalam 23 jam)
dapat membantu memperkecil tumor edema dan empertahankan
kesehatan tulangh belakang sampai tersedianya operasi dekompresi.
KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal dan radioongkologi sangat penting,
dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia.
Perdarahan spinal: perdarahan epidural spontan jarang terjadi tetapi
bisa saja ada pasa pasien tanta koagulopati dan tidak pada kondisi
predisposisi lainnya. Pengobatan melibatkan operasi dekompresi.
KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal sangat penting, dan fasilitasi
rujukan jika tidak tersedia. Bila terdapat koagulopati, ikuti protokol
ENLS untuk koagulopati reversal.
Herniasi diskus akut: herniasi diskus yang menekan korda spinalis atau
cauda equina mungkin membutuhkan operasi neurorogi emergensi.
Obati dengan methylprednisolone 30mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan
5,4mg/kg/jam dalam 23 jam.
KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal
sangat penting, dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia.
Abses epidural : pus dalam ruang epidural lebih dapat menyebabkan
myelopati karena infark vena dari pada kompresi tulang belakang
tetapi tanda klinis dan gejalanya identik. KeterlibatanSTAT ahli bedah
spinal sangat penting, dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia. Gabaran
kultur darah, lihat tanda endokarditis, lakukan EKG 12 lead (untuk
melihta adanya memanjangan PR), dan pertimbangkan memulai
antibiotik empiris dalam konsultasi dengan ahli bedah dan mungkin
juga dengan spesialis penyakit infeksi. Antimikroba harus mencakup
staphylococcus, streptococcus, dan meticilin resisten staphylococcus
aureus (MRSA). Jika ada riwayat baru saja operasi neurologi, harus
ditambahkan antibiotik yang mencakup organisme gram negatif.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Neoplasia
Neoplasia spinal
Pencitraan MRI atau CT menujukaan kompresi tulang belakang oleh tumor

Dekompresi emergensi mungkin dapat membantu bagi pasien ini jadi


keterlibatan secepatnya para spesialis merupakan kuncinya.
Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadirlah sebagai ahli
kunci dalam komunikasi
Konsul radioongkologi untuk mempertimbangkan spinal irradiasi
emergensi
Berikan glukokortikoid (solumedrol 10-30mg/kg IV dosis tunggal);
diskusikan dulu hal ini dengan onsultan anda.
Managemen nyeri: short acting narcotic, pertimbangkan masalah jalan
napas jika dilakukan di cervical
Profilaksis DVT : tunda heparin hingga diputuskannya pembedahan;
tepatnya pneumatik kompresi
Bia proses keganasan bedara di leptomeningeal (i.e. tidak langsung
menekan safar spinal namun membungkus saraf belakang),
dekompresi tidak terlalu dibutuhkan tetapi diagnosis cairan spinal
merupakan langkah utama. Konsul onkologi dan pertimbangan LP.

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Quadriplegia
Khusus Masalah Jalan Napas

Pada kasus kuadriplegia yang tiba-tiba atau progresif, sebabnya patologinya


mungkin terdapat di cervical. hal ini dapat menyebabkan hipoventilasi karena
terjadi kelemahan kedua dinding dada serta diafragma.
Bila pasien mengalami paraplegia atau paraparesis jarang terjadi penggunaan
ventilator, langkah selanjutnya lakukanlah pencitraan.

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Kompresi Korda Spinalis
Suspek Myelopati

Tanda dan gejala akut myelopati

Mati rasa atau kelemahan bilateral yang menggambarkan tingkat


dermatom yang spesifik dan berlanjut ke kaudal
Kelemahan UMN (spastic, lebih mempengaruhi otot ekstensor dari pada
fleksor, naiknya ibu jari)
Retensi urin atau spastic VU
Mungkin terdapat nyeri pinggang belakang, identifikasi dengan perkusi
tulang belakang. Akut korda spinalis kompresi merupakan emergensi
sehingga penatalaksanaan dan intervensi harus segera dimulai.

Bila terdapat nyeri punggung belakang yang berat dan kelamahan kaki dapat
dipertimbangkan diseksi aorta; pada pasien yang mengalami rasa intack joint
position pada jarii-jemari namun kehilangan sensasi suhu disertai dengan
kelemahan (aindrom arteri spinalis anterior).
Bila pasien mengkonsumsi anticoagulan, dan tatalaksana emergensi untuk
koagulopati diperlukan. Lihat protokol ENLS untuk reversal koagulopati. Lihat
protokol ENLS untuk pendekatan untuk kelemahan non-traumatik untuk evaluasi
penyebab kelemahan.
Topic Co-chairs: Kristine Ophelan, MD Brad Bunney, MD

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Stenosis spinalis
Gangguan Diskus atau rangka pada tulang belakang

Pencitraan menampakan kompresi dari herniasi diskus atau dari tulang/ korpus
vertebra (stenosis spinalis)

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadirlah sebagai ahli kunci
dalam komunikasi
Untuk onset mendadak herniasi diskus dengan myelopati, operasi
dekompresi urgensi mungkin dibutuhkan; bila kronik myelopati kurang
urgent.
Diskusikan penggunaan glukokortikoid dengan konsultan anda

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Emergency Neurological Life Support


Protocol Status Eplepticus

Status
Epilepticus

Diagnosis

Pengobatan prarawat

Pengobatan
inisial

Status
epilepticus
diakhiri?
No
Managemen
selanjutnya

yes

Dosis
antikonvulsan

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Checklist

Fingerstick glukosa
Pertahankan akses IV
Monitor pulse oksimetri, BP, jantung; suplemen O2 dan cairan jika
dibutuhkan
Lab: CBC, BMP, Ca, Mg, AED level
CT kepala (tepat bagi kebanyakan kasus)
cEEG monitoring- laporkan EEG tech jika tersedia (secepatnya jika tersedia
kecuali jika pasien kembali pada pre-status epilepticus baseline)

Communication

presentasi klinis
durasi status epilepticus
PMH/PSH yang relevan
Pemeriksaan neurologi
Pencitraan kepala/ LP (jika tersedia)

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Managemen Selanjutnya
Bila status epilepticus tidak juga usai
Bila pasien masih kejang berikan benzodiazepine, phenitoin atau valproat
loading, dan selanjutnya agen basis ketiga yang dijelaskan pada langkah
sebelumnya, pasien membutuhkan intervensi lainnya. Pasien setidaknya harus
dipasang intubasi dan dipindahkan ke ICU pada saat ini. Saat masuk
ICU,lakukanlah monitoring tekanan darah, lalu mulai pentobarbital.
Berikan :

Pentobarbital: load: 5mg/kg IV hingga 50mg/min; ulangi 5mg/kg bolus


sampai kejang berhenti; initial rate: 1 mg/kg/jam; maintanance: 0,510mg/kg/jam secara tradisional dititrasi untuk menekan letupan EEG
tetapi titrasi pada kejang cukup beralasan.
Diperlukan monitorong EEG lanjutan; jika tidak tersedia pertimbangkan
untuk merujuk ke pusat kesehatan yang tersedia.

Komentar :

Hipotensi sering ditemukan sebagai efek samping dari pentobarbital dan


vasopresor harus tersedia. Efek samping lain termasuk gastritis stasis,
supresi myokardial, trombositopenia, asidosis metabolik (68-75%
propylane glycol).
Langkah ini baanya dilakukan di ICU tetapi pada waktu tersebut perlu
dimulai diberikan infus reraktor pentobarbial dosis tinggi ketika dalam ER
dan dalam jam pertama onset status epilepticus.
Durasi lanjutan medikasi anti epileptic IV digunakan untuk boxes #5 dan
#6 belum terselesaikan.
Bila kejang sudah ditangani, banyak dokter melanjutkan pengobatan
untuk setidaknya 24 jam pertama untuk pertimbangan penghentian.
Kecepatan penghentian juga masih kontroversial
tetapi jangan
menghentikannya secara mendadak kecuali jika penggunaan pentobarbita
bukan merupakan masalah. Tujuan terapi pentobarbital masih belum jelas
(kontrol kejang, menekan letupan, atau menekan latar belakang masalah
secara keseluruhan)
Agan antiepileptik masih kontroversial. Pilihannya mencakup tetapi tidak
terbatas pada ketamine (harus dikombinasi dengan benzodiazepine),
lacosamide, levetiracetam, dan hipotermia hingga 33C.

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Emergensi Neurological Life Support
Traumatic Brain Injury

Trauma cedera
kepala

Perawatan prerawat

Managemen
awal

Lower ICP

Konsul

Profilaksis
kejang

Monitor ICP

Checklist

operasi

Atasi
koagulopati

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Jalan napas
SBP > 90 mmhg
CT kepala
Herniasi reversal

Communiction

Usia pasien
Kesehatan sebelum cedera, jika informasinya tersedia
Mekanisme cedera
GCS setelah resusitasi
Ukuran pupil, reasksi dan simetri
Penemuan fokal motroik
Status koagulasi
Cedera lainnya
Lokasi cervikalis- jelas, tidak jelas, cedera
Penemuan pada CT-Scan

Koagulopati

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Pengenalan dan Pengobatan
Indikasi bila diketahui atau suspek koagulopati:

Kenaikan PT/INR/PTT
Platelet rendah
Riwayat atau pemeriksaan fisik konsisten dengan end-stage hapatik atau
penyakit ginjal
Sedang dalam terapi antikoagulan
Sedang dalam terapi antiplatelet

Pertimbangkan untuk dilanjutkan:

Plasma dan vitamin K untuk pasien dengan warfarin atau end-stage


penyakit liver
Platelets- untuk pasien dengan kondisi malfungsi platelet atau rendah
DDAVP- untuk pasien dengan penyakit ginjal terminal atau dalam terapi
antiplatelet tertentu.

Sidebar common pitfalls

Pada kebanyakan kasus, reversal dapat dimulai segera menurut petunjuk


yang empiris dan tidak membutuhkan nilai laboratorium.
Reversal antikoagulan merupakan subjek yang kompleks dan pada
beberapa kasus seperti pasien dengan hemofilia dan perdarahan lain,
mungkin membutuhkan konsul spesialis hematologi.
Reveral antiplatelet agen seperti ASA, clopidogrel dan ticlopidine masih
kontroversial, dengan rekomendasi beberapa penulis penggunaan DDAVP

Konsul
Alhli bedar saraf

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Konsul bedah saraf mungkn dibutuhkan tergantung pada keparahan cedera dan
status klinis pasien. Penemuan yang harus segera dikonsultasikan ke ahli bedah
saraf :

GCS<13
Ditemukan Lateralisasi pada pemeriksaaan neurologis, termasuk asimetri
pupil atau kelemahan fokal
CT-Scan kepala yang abnormal
Kebocoran CSF, atay tanda fraktur basis kranii
Cedera kepala penetrasi

Diagnosis

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Apa saja yang menunjang menegakkan trauma cedera kepala?

Trauma cedera kepala :

Cedera kepala berat : mekanisme cedera dan tanda fisik trauma pada
pasien yang tidak sadar, GCS<9.
Penting dipertmbangkan penanganan penyebab lain yang menyebabkan
penurunan kesadaran. Setiap egiatan dibuat untuk mengidentifikasi dan
mengembalikan status vaskular, metabolo, infeksi, lingkungan, toksikologi
dan sebab nontraumatik lainnya. Hal tersebut mungkin penyebab lain
yang ada bersamaan dengan cedera kepala.
GCS harus dicatat selama interaksi dengan pasien (e.g. dengan memberi
perintah atau rangsang nyeri jika tidak merespon)
GCS harus dinilai setelah resusitasi dan sebelum pemberian sedatif atau
neuromuskular blocking agent

Diagnosis trauma cedera kepala kenali trauma cedera kepala tergantung pada
pertimbangan :

Fisiologi (GCS)
Anatomi (laserasi kulit kepala, penekanan oleh fraktur tulang tengkorak )
Mekanisme cedera (e.g. jatuh dari ketiggian >20 kaki, MVA > 30mph)

Managemen tekanan intrakranial

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Stategi untuk menurunkan TIK
Diindikasikan bila tanda herniasi berkembang pada pasien yang tidak sadarkan
diri. Hal itu termasuk :

Pupil dilatasi atau tidak reaktif


Pupil asimetris
Pemeriksaan motorik menunjukan postur ekstensor atau tidak ada respon
Penolakan yang progresif pada kondisi neurologis (penurunan GCS >2poin)
yang tidak berkorelasi dengan kasus non trauma cedera kepala
Respon cushing (meningkatnta TIK, menurunnya nadi dan respirasi yang
irreguler)

Bila terdapat tanda herniasi, pasien harus ditangani dengan dugaan TIK yang
tinggi seekaligus memfasilitasi pemempatan monitor TIK (lihat seksi
selanjutnya). Penatalaksanaan awal mencakup:

Mannitol atau cairan hipertonik: berikan 20% mannitol 0,25-1g/kg IV rapid


(5 menit) IV infus ; jika tekanan darah (sistol) <90mmhg pada dewasa,
lebih baik cairanhipertonik dari pada mannitol- berikan 3% NaCl 250 ml IV
dalam semenit
Hiperventilasi: target PCO2 28-35 mmHg (pernapasan 20x/menit pada
dewasa)
Tujuan CPP (MAP-TIK) 60mmHg
Tambahkan cairan kristaloid jika TIK memungkinkan
Jika laktat tidak meningkat, norepinefrin 10-100 mcg/menit sampai volum
adekuat tercapai, dan tambahkan vasopresor jika dibutuhkan
Transfusi RBC jika perdarahan aktif atau Hgb <7 mg/dl

Sidbar common pitfalls

Hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg ) harus segera dihentikan


pemberian mannitol
Untuk penanganan cairan hipertonik (5 % NaCl, serum Na harus < 160
mEq/L)

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Monitorong TIK
Indikasi dan alogaritma pengobatan
Penempatan monitoring TIK diindikasikan diikuti skenario klinis :

GCS 3-8 dan abnos\rmal CT- Scan


GCS 3-8 dengan CT normal & 2 atau diikuti: a) usia >40 tahun, b) postur
motorik, dan c) SBP < 90 mmHg
GCS 9-15 dan CT scan menunjukan lesi massa (dengan ketebalan ekstra
aksial >1cm, temporal kontusio, atau perdarahan intra kranial > 3cm),
cisterna, atau pergeseran otak > 5mm
dilanjutkan kraniotomi
Pemeriksaan neurologi tidak bisa diikuti e.g. membutuhkan prosedur
operasi lainnya atau sedasi dalam.

Penatalaksanaan peningkatan TIK (TIK > 20 mmHg untuk lebih dari 2 menit):

Eleasi kepala 30 derajat (sebagai toleransi dari MAP, TIK, P2O2)


Drain CSF (jika tersedia)

Buka drainage hingga:

TIK turun hingga 20 mmHg, atau


Pengeluaran cairan serebrospinal 5ml, atau
Stop drainase
Ulangi sesuai kebutuhan, jangan aktif manarik CSF

Pengobatan lanjutan :

Analgesik fentanyl atau morphine


Sedasi propofol untuk 24 sanpai 48 jam, lalu lorazepam
Penghambat neuromuskular hanya jika menggigil atau ventilator bucking
Kontrol temperatur tubuh; hindari demam. Pertimbangkan protokol
normotermia
Osmoterapi berturut-turut bolus mannitol, lalu 5% bolus cairan
hipertonik , lalu 3% NaCl titrasi infus tergantung level Na
Hiperventilasi untuk menurunkan Pco2 ditoleransi oleh PO2 7 SO2 jika TIK
meningkat
Penambahan propofol untuk menekan letupan EEG
Craniotomi dekompresi
Bolus fenobarbital lalu lanjutkan infus

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Managemen rawat awal


Jika pre-rawat sudah dilakukan

Tindakan berhati-hati pada spinal harus dipertanhankan setiap waktu


Managemen jalan napas terlebih dahulu untuk memastikan : a)
proteksi jalan napas untuk mempertahankan saturasi oksigen >90%, b)
entilasi kontrol (jika inadekuat atau tidak pantas)
Lanjutkan monitoring oksigen, tekanan darah, ritme jantung, dan PCO2
Catat akses parenteral (IV atau IO)
Diagnosis hipoglikemia: jika hipoglikemia berikan D50% 50 ml IV
Catat CT kepala tanpa kontras

Sidebar common pitfalls

Walaupun GCS 8 atau kurang selama evaluasi awal merupakan


indikasu pemasangan endotracheal tube; cedera ekstrakranial berat
atau penurunan status mental dengan cepat juga merupakan
indikasi
Pasien dapat diberi ventilasi dengan O2 100% hingga ABG tersedia.
Pada pengaturan harus dipertahankan SO2 >90%.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pra-Rawat
Evaluasi dan Managemen di Lapangan

Tindakan berhati-hati pada spinal harus dipertanhankan setiap waktu


Dasar dan managemen jalan napas terlebih dahulu diindikasikan
mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 90%
Pernapasan normal harus dipertahankan (ECO2 35-40 mmHg) dan hindari
hiperentilasi (ECO2 < 35 mmHg) jika tidakterdapat tanda herniasi (lihat
diatas) ketika hiperentilasi diindikasikan (napas 20x/menit pada dewasa
dapat digunakan sebagai tolak ukur sementara sampai herniasi
diselesaikan)
Lanjutkan monitoring oksigen (pulse oksimetri) dan tekanan darah
Pada dewasa, tekanan darah sistolik harus > 90 mmHg
Pasien hipotensi harus diberi cairan isotonik
Resusitasi hipertonik merupakan pilihan
IV akses
Diagnosa hipoglikemia; jika hipoglikemia beri D50% 50 ml IV
Nilai GCS dan pupil

Common pittfals

Penggunaan medikasi neuromuskular blocking untukmemfasilitasi intubasi


(rapid sequence intubation) outcome buruk dilapangan pada suatu studi
besar. Pada individu dengan nafas spontan pertahankan SO2 >90% pada
pemberian oksigen suplemental, ETT tidak diindikasikan, jika hal tersebut
diindikasikan pada indikasi lainnya, monitoring oksigenasi, tekanan darah
dan end-tidal CO2
Hipo dan hiperentilasi harus dihindari. Jika pengukuran ECO2 tersedia ,
harus dalam range 35-40 mmHg.
Hiperventilasi untuk menurunkan PCO2 antara 28-35mmHg hanya
diindikasikan dengan pasien dengan tanda herniasi (penurunan cepat
LOC, dengan perubahan pupil)
Bolus cairan IV (500-1 L kristaloid atau cairan hipertonik dengan volum
yang lebih sedikit) dapat diberikan pada korban trsuma dewasa dengan
SBP <90 mmHg atau dengan tanda hipoperfusi (e.g. CRT buruk)
Pupil harus dinilai setelah resusitasi dan catat trauma orbita
Asimetri pupil didefinisikan dengan berbeda diameter <1mm
Fixed pupul didefinisikan dengan respon cahaya > 1mm
Tanda herniasi termasuk: dilatasi dan non reaktif pupil, pupil asimetris,
pemeriksaan motorik yang menggambarkan postur ekstensor atau tidak
ada respon atau kondisi neurologi progresif buruk (penurunan GCS > poin)

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Kejang
Kontrol dan pencegahan
Jika aktivitas kejang telah disaksikan, atau pasien dengan pennurunan tingkat
kesadaran, atau CT kepala abnormal, direkomendasikan pengobatan dengan
phenytoin IV jika tidak alergi.

Phenitoin 18mg/kg tidak lebih dari 50mg/menit

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Operasi
Indikasi untuk Intervensi Operasi
Indikasi umum untuk intervensi operasi setelah trauma

Lesi massa ekstrakranial dengan ketebalan >1cm


Pergeseran garis tengah >5mm
Perdarahan intrakranial >3cm
Pergeseran garis tengah <5mm tetapi TIK >20mmHg
Penekanan fraktur compound tulang tengkorak
Hipertensi intrakranial yang sulit ditangani untuk managemen medis

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Emergency Neurological Life Support
Traumatic Spine Injury Protocol

Tramatic spine
injury

Disabilitas/pemerik
saan neurological
singkat

Immobilisasi

Jalan napas

Sirkulasi

Pernapasan

Who to image

candidate
for clinical
clearences

Putuskan

Not
candidate
for clinical
clearences

Pencitraan

negative

Perform final
clearance
examination

Confirmed injury
Pemeriksaan
neurologi

Pengobatance
dera korda
spinalis

Checklist

Unable
to
clear

Leave
immobilized,
more imaging

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Imobilisasi
Pertahankan SBP >90 mmHg
Perhatikan C-spine
CT-kepala
tangani herniasi
Communication

usia
mekanisme cedera
GCS
Ststus koagulasi
Cedera lain
Pemeriksaan neuro terakhir
Apakah spinalnya jelas ? jika ya, maka kriteria apa. Jika tidak, kenapa?
Hasil CT-Scan

Jalan Napas
Who to intubate

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Pasien dengan TSI kecuali resiko tinggi kehilangan jalan napas karena
kombinasi :

Edema jalan napas


Hilangnya persarafan diafragma (C3, C4 dan C5 persarafan diafragma)
Hilangnya kekuatan dada dan dinding perut

Semua pasien denganTSI servical komplit diatas C5 harus diintubasi sesegera


mungkin.
Pasien dengan inkomplit atau cedera bawah akan memiliki kemampuan tinggi
mempertahankan oksigenasi dan ventilasi secara adekuat. Parameter umum
untuk usrgensi intubasi :

Nafas pendek, ketidakmampuan untuk menarik napas atau tidak bernapas


Kapasitas vital <10 ml/kg atau penurunan kapasitas vital
Adanya belly breathing atau quad breathing (abdomen keluar tajam
dengan inspirasi) ketika dalam keraguan, lebih baik mengintubasi pasien
dengan TSI spinal dengan terencana
dari pada menunggu sampai
emergensi. Pasien akan memburuk karena cedera setelah edema saraf
spinal dan kehilangan kekuatan otot secara progresif. Pasien dengan TSI
komlit tinggi (diatas C3) akan menderita henti napas di lapangan, jika
tidak intubasi pre rawat, dengan tipe adanya henti jantung
Bagaimana mangintuasi

Secara umum, pasien dengan TSI servical yang membutuhkan intubasi harys
diintubasi menggunakan awake fiber optic tergantung pengalaman provider.
Pasien yang membutuhkan intubasi urgensi dan emergensi , harus diintubasi
menggunakan rapid sequence intubasi (lihat protokol A\arway, entilation and
sedation).
Khusus membahas keterkaitan intubasi pada TSI:

waspada aspirasi harus selalu dilakukan intubasi emergensi.


Cervical collar dapat di lepas hanya jika stabili dalam mempertahankan
dengan hati-hati
Perawatan harus tidak mengekstensikan leher.
Tidak ada bagian regimen RSI yang disukai, tapi pasien akan kehilangan
tous vasomotor dan oleh karena itu medikasi yang menurunkan
gelombang katekolamin dapat mengakibatkan hipotensi dan bradikardia.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pernapasan
Pasien dengan TSI memiliki resiko tinggi inadekuat aksigenasi dan ventilasi. Hal
itu karena kombinasi faktor :

Kehilangan fungsi diafragma


Kehilangan kemampuan batuk dannafas dalam karena kehilangan fungsi
otot dinding dada dan abdomen
Aspirasi
Retensi sekret
Ateletaksis
Bersamaan dengan cedera (kontusio pulmonal, pneumothoraks) oksigen
suplemental harus diberikan kepada semua pasen dengan TSI cervical.
Hipoksia merupakan sangat merugikan bagi pasien dengan cedera
neurologi. Metode Ventilasi non-invasif harus di berikan dengan
memperhatikan kemampuan batuk dan kebersihan
sekret dapat
meningkatkan resiko asprasi.

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Pemeriksaan Neurologi Singkat
Survei Awal Trauma

Pada pasien trauma selama surei awal, dapat dipersingkat dengan GCS
pasien, ukuran pupil dan reaktifitas dan kemampuan untuk
menggerakkan keempat ekstremitas.

Sirkulasi

Kompresi korda spinalis Halaman 6


Pasien dengan TSI (diatas C4) sering berkembang menjadi shock neurogenik.
Pasien yang mengalami sumpathectomi mengakibatkan unopposed tonus vagal.
Hal ini mengarahkan pada shock distributif dengan hipotensi dan bradikardia.

Pasien umumnya hipotensi hangat, kulit kering. Hal ini karena kehilangan
tonus simpatetik yang mengakibatkan ketidakmampuan pengembalian
aliran darah dari perifer ke sirkulasi inti.
Bradikardia dikarakteristikan dengan penemuan shock neurogenik dan
dapat membantu membedakan dari shock bentuk lainnya.

Perawatan harus di lakukan untuk mengasumsikan bahwa pasien mengalami


shock neurogenik karena karena kekurangan takikardi pada pasien sehat usia
muda dan pasienpada premorbid beta blocker dll. Akan sering tidak
bermanifestasi takikardi pada pengelolaan perdarahan.

Seperti aturan umum, tertinggi dan cedera yang komlit, lebih berat dan
shock neurogenik yang sulit diatasi
Terdapat tanda yang dapat diperkirakan akhirnya dari 1-3minggu.
Manifestasi dapat berkembang menjadi shock neurogenik dalam jam
sampai hari disertai cedera karena edema progresif dan iskemia korda
spinalis mengakibatkan cedera keatas
Pada pasien dengan cedera traumatik, sumber lain hipotensi (perdarahan,
TBI) harus berusaha disingkirkan. Pittfall: spinal shock tidak ada yang
dapat dilakukan dengan hemodinamik, tetapi lebih sering kembali pada
kehilangan refleks tendon dalam karena cedera spinal.

Managemen Hipotensi: Pertahankan MAP 85-90 Mmhg Untuk 7 Hari


Pertama
Penanganan awal shock neurogenik selau dengan resusitasi cairan untuk
mempertahankan euvolumia.

Kehilangan
tonus
simpatetik
mengakibatkan
vasodilatasi
dan
membutuhkan peningkatan sirkulasi volume darah filling the tank
Monitoring CVP mungkin membantu dalam tujuan resusitasi cairan.
Penangangan kedua, terapi euvolumia dilakukan pressor dan atau
inotropik.
Norepinefrine- keduanya alfa dan beberapa aktivitas beta dengan
demikian dapat memperbaiki tekanan darah dan bradikardia. Mungkin
lebih disukai
Phenylephrine alfa agonis murni. Sangat sering digunakan dan mudah
dititrasi. mengurangi aktifitas beta tidak mengatasi bradikardia dan dapat
memperburuk melalui mekanisme reflex .
Dopamine- dibutuhkan sosis tinggi (>10microgram/kg/menit) untuk efek
alfa, tetapi efek beta dapat berpengaruh pada dosis kecil. Dapat
mengakibatkan diuresis yang tidak disengaja dengan dosis rendah yang
dapat memperburuk hipovolemia.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Epinefrine agonis alfa dan beta. Menyebabkan vasokonstriksi dan


peningkatan kardiak output. Dosis tinggi sering membutuhkan loading
untuk iskemia mukosa yang tidak disengaja. Jarang digunakan atau
dibutuhkan.
Dobutamine bata agoins yang sangat berguna untuk kehilangan tonus
simpatetik menyebabkan disfungsi jantung. Perhatian jika digunakan pada
pasien dengan volum yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipotensi

Beberapa institsi menggunakan protokol berdasarkan american assosiation of


neurological surgeon dan the congress of neurological surgion guidelines for the
management of acute cervical spine and spinal cord injuries whis recommend as
an option maitenance of MAP at 8590mmHg for the first 7 days following acute
TSI to improve spinal cord perfusion...

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Kejelasan Klinis
Bisakah Spinal Jelaskan Secara Klinis
Pasien dengan hasil CT scan yang negatif., atau tidak menemukan NEXUX atau
kriteria Canadian rules yang merekomendasikan pencitraan CT. Tergantung
tingkat kesadaran pasien, satu mungkin dapat menjelaskan pasien secara klinis.

Ulangi pemeriksaan neurologis dan jika normal dan pasien dan pasien
waspada dan tanpa nyeri, perjelas lokasi cervical spinalis. Hal ini dapat
dilakukan dengan melepaskan neck collar dan dengan merotasikan kepala
pasien 45 derajat ke masing masing sisi. Jika terdapat nyeri yang
signifikan atau pasien tidak dapat melakukan gerakan secara keseluruhan,
pasangkan kembali neck collar.
Jika status mentasl pasien berubah yang diperkirakan dalam sementara
waktu(e.g. alkohol atau intoksikasi obat), pertahankan immobilisasi
cervical spinalis sampai memungkinkan dilakukannya pemeriksaan yang
lebih dapat diandalkan (NEXUS atau Canadian C-Spine Rules) dan
dilanjutkan alogaritma ini dari awal

Tidak Dapat Dijelaskan Secara Klinis; Mungkin Cedera Ligamen


Jika aksi merotasi leher 45 derajat sampai nyeri yang sangat pada satu sisi,
cedera ligamen memungkinkan; oleh karena itu, C collar harus diletakan
ditempatnya dan lakukan pencitraan. Lihat seksi pencitraan. Jika pasien sudah
memiliki CT spinal dan menunjukan tidak adanya fraktur, MRI mungkin bernilai
untuk menginvestigasi cedera ligamen.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Aturan Keputusan
Aturan Canadian dan NEXUS
Keputusan untuk melakukan CT spinal untuk pencitraan kemungkinan cedera
tulang diikuti dengan:
Cedera terkait yang signifikan :

Pasien dengan multiple trauma membutuhkan CT kepala, dada, atau


abdomen/pelvis
Intubasi
Penekanan tingkat kesadaran
Defisit neurologis atau adanya keluhan bilateral parasthesia
Kecurigaan klinis kuat adanya fraktur spinal
Fraktur multipel
Fraktur pelvis
Signifikan pendengaran atau trauma wajah

Mekanisme cedera yang signifikan:

Kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan >35mph


Terlempar dari kendaraan
Pejalan kaki, pengguna sepeda atau pengguna motor terseret
Cedera aksial (cedera kendaraan berputal atau cedera saat menyelam)
Jatuh dari ketinggian 10 kaki
Kematian dalam kecelakaan

Faktor pasien :

Usia >65tahun
DJD, ankylosing spondilitis, arthritis rematoid
Penurunan tingkat kesadaran
Cedera cervical spinalis diketahui

Jika mekanisme nya membuat cemas (riwayat trauma leher atau keadaan yang
memungkinkan
menyebabkan
trauma
spinal)
dapat
dipertimbangkan
menggunakan dua skala klinis yang valid. Terdapat aturan NEXUS dan Canadian
C-Spine. Masing masing sistem tersebut mengijinkan kamu untuk melanjutkan
langkah klinis dari Cspine ataumeningkatkan evaluasi penctraan spinal.
Aturan Canadian C-spine
Aturan ini dapat membantu memutuskan jika kamu membutuhkan pencitraan
spinal. Pertama pertimbangkan segala jenis resiko; jika tidak ada, periksa segala

Kompresi korda spinalis Halaman 6


resiko kecil. Jika telah dipertimbangkan segala jenis, dan tidak ada yang berlaku,
pasien dapat diperjelas secara klinis dan immobilisasi cervical spine dapat
dihentikan.

Fitur resiko tinggi Canadian


Apakah ada faktor resiko tinggi yang memberi perintah radiografi?

Usia >65tahun atau mekanisme gawat (jatuh dari ketinggian >3kaki atau
5 lantai)?
Beban aksial pada kepala (e.g.menyelam)?
Tabrakan kendaraan bermotor dengan kecepatan > 1100km/jam atau
terguling atau terlempar atau tabrakan kendaraan rekreasi atau tabrakan
sepeda?

Jika ya sampai beberapa diatas, pertimbangkan CT kriteria untuk pencitraan


selanjutnya.
Jika tidak semua diatas, pertimbangkan CT kriteria untuk kejelasan

Aturan NEXUS
5 pertanyaan
Aturan NEXUS: aturan ini mengajukan 5 kriteria yang digunakan sendiri dapat
membantu kamu memperjelas cervical spine secara jelas. Termasuk adanya
kelemahan spinal dan adanya defisit neurologis focal dan lainnya. Penggunaan
aturan NEXUS merupakan protokol yang beralasan untuk memperjelas cervical
spine. Kami mengusahakan agar kalian melihat aturan Canadian dengan baik.
Aturan NEXUS:

Tidak ada kelemahangaris tengah cervical posterior


Tidak ada bukti intoksikasi
Tingkat kewaspadaan yang normal
Tidak ana defisit neurologis focal
Tidak ada nyeri karena cedera

Jika semua diatas benar maka kamu dapat memperjelas secara klinis cervical
spine dan melepaskan alat immobilisasi. Jika terdapat satu atau lebih benar,
lanjutkan ke langkah selanjutnya berdasarkan pencitraan spinal.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pencitraan C-spine dengan CT


CT Paling Sensitif untuk Cedera Tulang
Pasien yang memenuhi kriteria untuk dilakukan pencitraan CT spinal.
Pertahankan C-spine dengan immobilisasi selama pencitraan dan transportasi.
Pencitraan CT positif: memperlihatkan penemuan definitif (fraktur vertebra) atau
curiga (bengkak jaringan lunak).

Pertahankan immobilisasi C-spine


Konsul bedah saraf

Dahulukan MRS sesuai indikasi

Jika pemeriksaan neurologis dapat sesui dengan cedera korda spinalis


(myelopati) atau keluhan pasien bilateral parasthesia
Jika pasien waspada lanjutkan dengan kelemahan garis tengah cervical
spinal atau jika pasien mengira membutuhkan cervikal spinal immobilisasi
lebih lama (e.g. cedera kepala berat tertutup), pertimbangkan MRI untuk
kemungkinan cedera ligamen spinal anterior-posterior.
Penampakan MRI diketahui atau suspek area dari cedera korda spinalis

CT Menunjukkan Tidak Ada Fraktur atau Jaringan Lunak yang


Membengkang
Ct menunjukkan vertebra intak dan tidak ada bukti bengkanya jaringan lunak
sekittar spinal. Pada saat ini lanjutkan kejelasan klinis jika cervikal spine
memungkinkan.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pengobatan Awal TSI


Pertanyaan Steroid
Andalan pengobatan untuk SCI adalah

Dekompresi korda spinalis untuk meminimalisir cedera dari kompresi


corda
Operasi stabilisasi unstable ligamen dan cedera tulang
Meminimalisasi efek sekunder komplikasi, seperti penyakit tromboemoli
vena, pencegahan ulcer karena tekanan, gagal napas dan infeksi.
Pasang foley catether
GI profilaksis
Steroid: penggunaan steroid disertai trauma cedera cervikalis spinalis akut
masih sangat kontroversial dan kedua institusi dan spesifik praktisi. Jika
steroid digunakanm regimen yang direkomendasikan yaitu
methylprednisolone 30mg/kg bolus lalu 5,4mg/kg/jam dalam 23 jam atau
47 jam.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pertahankan Immobilisasi Spinal


Fokus Pada Stabilisasi Hingga Cedera Dinyatakan Tidak Ada
Penanganan tepat harus dilakukan untuk mempertahankan immobilisasi spinal.
Collumna spinalis harus diimmobilisasi hingga cedera yang tidak stabil dapat
disingkirkan. Pada pengaturan pre-rawat, pasien dipersiapkan menggunakan
coolar neck untuk mengimmobilisasi dan pasien setelah itu di rujuk ke atas.jika
pasien intoksikasi atau tidak kooperatif dengan evaluasi medis, sedasi kimia
mungkin diindikasikan untuk menjamin proteksi kolumna spinalis dan lebih
penting lagi saraf spinal.
Aturan umum, diagnosis dan pengobatan mayoritas cedera spinalis dapat
ditangguhkan pada cedera yang mengancam jiwa, seperti perdarahan atau
massa intrakranial selama immobilisasi spinal dipertahankan.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Pemeriksaan Neurologi
Fokus Pada Tanda yang Terkait Pada Cedera Korda Spinalis
Pemeriksaan neurologis harus difokuskan pada pemeriksaan motorik, sensorik
dan penemuan tonus rectal. Bila pasien didapati abnormal pada beberapa hal
tersebut, tujuannya untuk melokalisasi lesi pada level spinal tinggi dimana kamu
melihat adanya disfungsi.
Terdapat tanda neurologi? Penemuan klinis mendukung cedera spinal:
Berdasarkan pemeriksaan neurologi, terdapat penemuan yang sama dengan
cedera korda spinalis.
Termasuk:

Kelemahan dibawah tingkat cedera spinal


Hilangnya sensasi dibawah tingkat cedera spinalis
Hilangnya tonus anal
Hiperrefleksia atau arefleksia

Jika ada, harus dilakukan pencitraan spinal dengan CT dan mempertahannkan


immobilisasi spinal.
Pemeriksaan secara Rinci
Beberapa motorik dan sensorik level sebagai petunjuk (kembali pada myotom
dan dermatom bertutut-turut untuk regio disfungsI):

C5 Biseps
C6 ekstensor carpi radialis longus
C7 - Triceps
C8 fleksor digitorum profundus
T1- adductor digiti minimi
L2 illiopsoas
L3 quadriseps
L4 tibialis anterior
L5 ekstensor hallucis longus

Kompresi korda spinalis Halaman 6

S1 gastrocnemius, soleus
Sacral : kontraksi voluntari anal (ada/tidak ada)

Garding kekuatan motorik:

0
1
2
3
4
5

=
=
=
=
=
=

tidak ada pergerakan aktif


kontraksi otot
pergerakan ROM
melawan gravitasi
pergerakan melawan tahanan ringan
dapat menahan tanhanan penuh

Pemeriksaan rinci direcomendasikan oleh American Spinal Injury Association


dapat ditemukan pada website mereka.
Sensoris:

C4 deltoid
T4 nipple
T10 - umbilicus

Penurunan tonus rectal :

Dapat menjadi tanda satu-satunya pada cedera korda spinalis.


Pemeriksaan sensoris: apakah ada level sensoris?

Dengan sentuhan ringan dan atau menusuk, menyentuh dermatom mulai dari C1
(kulit kepala posterior) dan berpindah ke kaudal untuk melihat apakah pasien
normal, berkurang atau hilangnya fungsi sensoris pada bagian lever dan
dibawah. Sentuhan ringan dan nyeri mungkin dipisahkan oleh dermatom atau 2;
pilihlah level tertinggi pada level sensoris. Uji fungsi sensoris sacral dengan
menusuk; skornya normal, berkurang atau menghilang. Skor sensasi anal dalam
ada atau tidak ada.
Sindrom Spesfik: Tergantung Pada Tingkat Dan Alamiah Cedera
Terdapat beberapa sindrom cedera korda spinalis jika terdapat dapat
membantu mengindikasikan luasnya cedera.

Sindrome korda anterior- hilangnya sensasi nyeri/suhu dan


motorik tetapi tidak dengan sentuhan ringan; karena kontusio
korda anterior atau oklusi arteri spinalis anterior. Hal tersebut
dihubungkann dengan faktur kolumna spinalis dengan fragmen
retropulsi oleh kompresi aksial.
Sindrom korda sentral- hilangnya fungsi motorik cervical dengan
relatif sedikit kekuatan ekstemitas bawah. Biasanya karena
cedera hiperekstensi pada pasien dewasa dengan stenosis
servical. Sering tidk berhubungan dengan fraktur ; tekukan

Kompresi korda spinalis Halaman 6

ligamentu flafum merobek lsaraf spinal dengan menyebabkan


perdarahan di tengah korda. Jumlah kerusakan traktus
corticospinal bermacam-macam dan dibedakan dengan
kelemahan ekstremitas bawah.
Sindrom brown sequard- hemiplegia, hilangnya sentuhan halus
ipsilateral dan hilang nyeri an suhu kontralateral karena
hemiseksi korda. Indikasi cedera penetrasi korda sering dari
tusukan atau pisau, atau fraktur lateral dari spinal.

Skala keterlibatan ASIA: penting untuk prognosis


American Spinal Injury Association (ASIA) didefinisikan dalam 5 skala elemen
yang merpakan prosnostik bagi penyembuhan neurologis:
A komplit : tidak ada fungsi motorik atau sensorik pada segmen terbawah
sakral
B- inkomplit : sensoris tetapi tidak fungsi motoriik pada segemen sacral
terbawah
C- inkomplit : kurang satu-setengah otot kunci dibawah neurological tingkat
spinalis grade 3 atau kekuatan lebih baik
D- incomplete: setidaknya satu-setengah otot kunci dibawah tingkat neurologi
grade 3 atau kekuatan lebih baik
E- fungsi sensoris dan motorik normal
Cedera komplit (tidak ada fungsi sensori atau motorik dibawah level spinalis)
memiliki prognosis yang buruk; walaupun, shock spinalis bisa saja ada. Cedera
inkomplitmemiliki prognosis yang lebih baik.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Trauma cedera spinal


Cedera cervical spinalis
TSI: topik ini mencakup TSI yang berhubungan dengan cervical spinalis; banyak
konsep yang diterima sampai kurang biasa trauma thoraks atau lumbar spine.
Suspek cedera cervical spinalis ketika terdapat

Mekanisme cemas
Kelemahan garis tengah cervical spinalis
Penemuan neurologi sama dengan cedera akut korda spinalis

Managemen awal mencakup:

Jalan napas
Napas
Sorkulasi
Immobilisasi
Pemeriksaan lengkap
Pencitraan, jika tersedia
Pengobatan

Catatan :

Kamu dapat memposisikan pasien pad pisisi trendelenburg jika beresiko


aspirasi
Dapat di papan dan harus dihikangkan dan digunakan hanya untuk
mengirim karena resiko robekan kulit.

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Siapa Saja Yang Harus Di Lakukan Pencitraan


Bagaimana Memperjelas Cervical Spinalis
Letak perlunakan diatas prosesus spinosus dapat mengindikasikan
instabilitas tulang vertebra. Periksa seluruh spinalis dengan palpaso
atau perkusi; cedera focal spinalis serring mengakibatkan perlunakan
focal

Jika terdapat perlunakan, pasien mungkin membutuhkan CT spinal

Terdapat dua rekomendasi yang membantu kamu membedakan siapa


yang dapat kamuperjelas secara klinis dari cedera spinalis yang
signifikan tanpa pencitraan, dan siapa yang haris dilakukan CT/MRI
untuk mendeteksi fraktur atau kelainan bentuk spinal. Terdapat
NEXUS dan Canadian Rules.