Anda di halaman 1dari 18

Presentasi Kasus

PPOK Eksaserbasi Akut


Oleh:
Riska Karuna

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat
: BTN Ds. Teladan
Tanggal masuk : 07 Juli
2015 16.15 wib

A. Anamnesa
Keluhan utama
Os datang dengan keluhan sesak
nafas.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sesak nafas ini dirasakan pasien sudah kurang
lebih 1 minggu yang lalu. Sesak bersifat
kambuh kambuhan dan semakin hari semakin
memberat.
Os juga mengeluh batuk berdahak sejak 1
bulan lebih, semakin hari dahak yang
dikeluarkan semakin banyak, darah (-)
Demam (+) naik turun sejak 3 hari terakhir, mual
(+), muntah (-), nafsu makan menurun.
Os merupakan perokok aktif sejak usia 25
tahun, namun sudah berhenti sejak 10 tahun
terakhir, os mengkonsumsi rokok 2 bungkus
perharinya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Os mengaku sering mengalami keluhan
sama yang kambuh-kambuhan. Riwayat
DM, Asma, Hipertensi disangkal.
Mengkonsumsi obat rutin selama 6
bulan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga os tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat DM, Asma, Hipertensi disangkal.

B.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak
sakit Sedang
Kesadaran
: Compos
mentis
Tekanan Darah
: 120/ 70
mmHg
Pernafasan : 30 kali/menit
Nadi
: 94 kali/menit
Temperatur : 37,30C

JANTUNG
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi: S I II regular
PARU-PARU
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, retraksi (-)
Palpasi : Sterm fremitus kanan=kiri
Perkusi
: Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronchi basah
kasar dikedua paru, wheezing (+/+),
ekspirasi memanjang.

ABDOMEN
Inspkesi : Datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri
tekan, hati dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh
lapang abdomen
EKSTREMITAS
Superior: : Akral dingin : - / Oedem
:-/Inferior:
: Akral dingin : - / -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hb

12,1

g/dl

12-16

Leukosit

11300

/ul

4800-10800

LED

24

/mm

0-20

Hematokrit

36,9

37-47

Trombosit

308

10^3

150-450

D. Diagnosa Kerja
PPOK Eksaserbasi Akut

E. PENATALAKSANAAN
O2 canul 2-4 liter/menit
Inf RL 20 tpm
Combivent nebulizer 1 vial +
NaCl 0,9% 2cc /8jam
Suntikan :
Inj Ranitidine 1amp/12jam
P.O
Retaphyl SR 300mg 2x1 tablet
Paracetamol 500mg 3x1 tablet
(k/p)

FOLLOW UP 8 JULY 2015


Vital Sign
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Pernafasan : 26 kali per menit
Nadi
: 95 kali per menit
Temperatur : 36 0C
Keluhan
: sesak nafas ,batuk, mual sudah berkurang,
IVFD Rl gtt x
O2 2-4 L/ menit
Farbivent 1 amp 2,5 mL+ Nacl 0,9% 2cc /8jam
Suntikan
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100 cc D5 / 24 jam (H1)
PerOral
Retapyl SR 300mg 1x1 tablet
Paracetamol 500mg 3x1 tablet
Ambroxol syr 3x Cth II

FOLLOW UP 9 JULY 2015


Vital Sign
Tekanan Darah: 140/80 mmHg
Pernafasan : 21 kali per menit
Nadi
: 80 kali per menit
Temperatur : 36,4 0C
Keluhan
: sesak berkurang, batuk, susah tidur
IVFD Rl gtt x
O2 2-4 L/ menit
Farbivent 1 amp 2,5 mL + Nacl 0,9% 2cc /8jam
Suntikan
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100cc D5 / 24 jam (H2)
PerOral
Retapyl SR 300mg 1x1 tablet
Paracetamol 500mg 3x1 tablet
Ambroxol syr 3x Cth II
Cetirizine 10 mg 1x1 tablet

FOLLOW UP 10 JULY 2015


Vital Sign
Tekanan Darah: 150/110 mmHg
Pernafasan : 26 kali per menit
Nadi
: 96 kali per menit
Temperatur : 36,5 0C
Keluhan: sesak nafas, batuk, badan terasa pegal, susah tidur
IVFD Rl gtt x
O2 2-4 L/ menit
Farbivent 1 amp 2,5 mL + Nacl 0,9% 2cc /8jam
Suntikan
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Azitromisin vial 500 mg dalam 100cc D5 / 24 jam (H3)
PerOral
Retapyl SR 300mg 1x1 tablet
Paracetamol 500mg 3x 1 tablet
Ambroxol syr 3x Cth II
Cetirizine 10mg 1x1 tablet
Imunvit 1x1 tablet

FOLLOW UP 11 JULY 2015


Vital Sign
Tekanan Darah: 140/80 mmHg
Pernafasan : 22 kali per menit
Nadi
: 96 kali per menit
Temperatur : 36 0C
Keluhan: sesak berkurang, batuk, lemas, susah tidur
IVFD Rl gtt x
O2 2-4 L/ menit
Farbivent 1 amp 2,5 mL + Nacl 0,9% 2cc /8jam
Suntikan
Inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam
Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100cc D5/ 24 jam (H4)
PerOral
Retapyl SR 300mg 1x1 tablet
Paracetamol 500mg 3x1 tablet
Ambroxol syr 3x Cth II
Cetirizine 10mg 1x1 tablet
Imunvit 1x1 tablet

FOLLOW UP 12 JULY 2015


Vital Sign
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Pernafasan : 20 kali per menit
Nadi
: 86 kali per menit
Temperatur : 35 0C
Keluhan: batuk, lemas, tidak nafsu makan, susah tidur
IVFD Rl gtt x
O2 2-4 L/ menit
Farbivent 1 amp 2,5 mL + Nacl 0,9% 2cc /8jam
Suntikan
Inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam
Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100cc D5 / 24 jam (stop)
Inj. Sohobion 1amp drip dalam 500 cc RL/ 24 jam
PerOral
Retapyl SR 300mg 1x1 tablet
Paracetamol 500mg 3x1 tablet
Ambroxol syr 3x Cth II
Cetirizine 10mg 1x1 tablet
Imunvit 1x1 tablet (stop)

FOLLOW UP 13 JULY 2015


Vital Sign
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Pernafasan : 22 kali per menit
Nadi
: 94 kali per menit
Temperatur : 36 0C
Keluhan
: batuk, lemas

Pasien boleh pulang, Aff Infus


PerOral
Retapyl SR 300mg 1x1 tablet
Ambroxol syr 3x Cth II
Imunvit 1x1 tablet

TERIMA KASIH