Anda di halaman 1dari 4

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. WR. Supratman, Gedung T. Bengkulu 38371
SURAT PERMOHONAN BEASISWA
Bengkulu, 07 Maret 2013
Lampiran
Hal

: Satu berkas
: Permohonan Beasiswa BBM tahun 2013

Kepada,
Yth. Rektor Universitas Bengkulu
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Iwan Syahjoko Saputra
NPM
: F1B010048
Semester
: VI (Enam)
Fakultas / Prodi
: MIPA / Kimia
Bersama ini saya mengajukan surat permohonan beasiswa kepada bapak, mohon kiranya saya dapat
diterima sebagai peserta calon penerima beasiswa BBM. Adapun sebagai pertimbangan saya lampirkan syarat
syarat sebagai berikut ;
1. Foto Copy KTM dan LHS terakhir, yang sudah dilegalisir oleh bagian Akademik Fakultas.
2. Foto Copy Kartu Keluarga orangtua dari daerah domisili orangtua.
3. Surat keterangan kurang mampu yang disahkan oleh kelurahan
4. Surat pernyataan tidak sedang mengajukan/menerima Beasiswa lain (Double) yang diketahui oleh
pembantu dekan bidang kemahasiswaan.
5. Surat pernyataan sanggup mengikuti kegiatan ekstrakulikuler dan bersedia mengikuti penulisan karya
ilmiah (PKM) tingkat Fakultas dan Universitas.
6. Foto Copy Sertifikat PKK (Pengenalan Kehidupan Kampus) tingkat Universitas.
7. Surat keterangan belum menikah dari kelurahan.
8. Foto Copy piagam atau bukti berprestasi lainnya (Kulikuler dan Ekstrakulikuler) yang disahkan oleh
Kemendikbud atau organisasi lainnya baik tingkat Nasional maupun Internasional.
9. Foto Copy rekening listrik bulan terakhir atau bukti pembayaran PBB terakhir dari orangtua/wali.
10. Pas foto terbaru 4x6 (1 lembar).
11. Surat keterangan bebas narkoba terbaru tahun 2013 asli, dari Rumah Sakit Pemerintah bagi yang sudah
dinyatakan lulus sebagai calon penerima Beasiswa dari Fakultas (Surat Pengantar disediakan di bagian
Kemahasiswaan Universitas).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sudilah kiranya bapak
mempertimbangkan surat permohonan beasiswa saya ini. Besar harapan saya untuk menjadi penerima beasiswa
BBM tahun 2013. Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Iwan Syahjoko Saputra


NPM. F1B010048

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. WR. Supratman, Gedung T. Bengkulu 38371

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Iwan Syahjoko Saputra

Tempat / Tgl Lahir

: Kotagajah, 28 Juli 1990

NPM

: F1B010048

Semester

: 6 (enam)

Jenis kelamin

: Laki laki

Fakultas / Prodi

: MIPA / Kimia

Alamat sekarang

: Jln. Unib Permai IV, RT 12/RW 04 Kelurahan Bentiring Permai,


Kecamatan Muara Bangkahulu, Provinsi Bengkulu.

No. Handphone

: 085758873588

Penerima Beasiswa

: Calon Penerima Beasiswa BBM Tahun 2013

Menyatakan bahwa, apabila saya menerima beasiswa BBM tahun 2013, maka saya menyatakan sanggup
untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler (Penulisan Karya Ilmiah) baik tingkat fakultas maupun
universitas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan akan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 07 Maret 2013


Yang membuat pernyataan

Iwan Syahjoko Saputra


NPM. F1B010048

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. WR. Supratman, Gedung T. Bengkulu 38371

SURAT PERNYATAAN TIDAK RANGKAP BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Iwan Syahjoko Saputra

NPM

: F1B010048

Angkatan

: 2010

Fakultas / Prodi

: MIPA / Kimia

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau mengusulkan
beasiswa selain beasiswa yang sedang saya usulkan sekarang yaitu Beasiswa BBM.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti saya
mendapat beasiswa lebih dari satu jenis beasiswa ( rangkap ), saya bersedia mengembalikan semua beasiswa
yang saya terima dan bersedia menerima sanksi atau hukuman dari pihak yang terkait, yaitu tidak akan
diusulkan lagi untuk mendapat beasiswa.

Bengkulu, 07 Maret 2013


Mengetahui
Ketua Jurusan Kimia

Yang membuat pernyataan

Drs. Nesbah, M.S


NIP. 19600923 198803 1 002

Iwan Syahjoko Saputra


NPM. F1B010048

Mengetahui
Pembantu Dekan III FMIPA UNIB

Drs. Bambang Trihadi, M.S

NIP. 19591203 198603 1 004

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. WR. Supratman, Gedung T. Bengkulu 38371
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan
Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Bengkulu menerangkan bahwa :
NAMA

: Iwan Syahjoko Saputra

NPM

: F1B010048

JENIS KELAMIN

: Laki - laki

SEMESTER

: VI

JURUSAN

: Kimia

Adalah benar mahasiswa Prodi Kimia Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas
Bengkulu dan sepengetahuan kami mahasiswa tersebut Belum Pernah Menikah.
Demikian surat ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pembantu Dekan Bidang
Kemahasiswaan

Drs. Bambang Trihadi, MS


NIP. 195912301986031004