Anda di halaman 1dari 4

KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU

SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH

Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang


Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA/WAKIL BEM FISIP-UMRAH PERIODE 2012-2013
I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap

:________________________________________________

Nama Panggilan

: ________________________________________________

Jenis Kelamin

: ________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir

: ________________________________________________

NIM

: ________________________________________________

Fakultas/Departemen

: ________________________________________________

Agama

: ________________________________________________

No. Hp

: ________________________________________________

Email, Facebook, Twitter

: ________________________________________________

Blog/Website

: ________________________________________________

Anak Ke-, dari - ..saudara

: ________________________________________________

Asal SMA

: ________________________________________________

Asal Daerah

: ________________________________________________

Mottto Hidup

: ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Motivasi jadi Ketua BEM

:________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU


SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH

Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang


Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP


1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No
1.
2.
3.
4.
5.

Prestasi

Tingkat

Tahun

Organisasi

Tingkat

Tahun

Jabatan

Tahun

2. Pengalaman Organisasi :
No
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Kepanitiaan

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:


No

Nama Pelatihan / Pendidikan Informal

Lama
Pelatihan

Tingkat

Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
5. Riwayat Pendidikan Formal:
No
1
2

Pendidikan Formal
TK :
SD:

Tempat

Tahun

KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU


SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH

Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang


Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

3
4
5

SMP :
SMA :
PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:


No

Penyakit yang
diderita

Lama diderita

Pengobatan yang
dilakukan

Sudah sembuh
(Ya/Belum)

1.
2.
3.
4.
5.
III. PROGRAM KERJA
1. Lima impian/target utama selama di FISIP:
No
1.

2.

3.

4.

5.

Impian

Target Pencapaian

KOMISI PEMILIHAN RAYA FAKULTAS ILMU


SOSIAL DAN ILMU POLITIK FISIP UMRAH

Sekretariat sementara : jalan Pemuda SMUN 4 Tanjungpinang


Kepulauan Riau
Blog :kprfisip.wordpress.com Cp : 081991703023

2. Tiga Program Kerja Unggulan untuk BEM FISIP:


No

Nama Proker

Penjelasan

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Tanjungpinang,......................................2012
Calon Ketua / Wakil BEM

(.........................................)