Anda di halaman 1dari 25

Hemoroid

Theresia Puspita Sari (102009118)


Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11470
sari_iland@yahoo.com

BAB I
PENDAHULUAN
Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus)
adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan,
mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran
darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan
sisa proses tersebut dari tubuh.Dimana dalam proses ini, sistem pencernaan
melaksanakan 4 proses dasar, yaitu motilitas, digesti (pencernaan), absorpsi
(penyerapan) dan sekresi.Sistem pencernaan terdiri atas saluran pencernaan dan
kelenjar-kelenjar yang berhubungan. Saluran pencernaan terdiri dari mulut,
tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan
anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran
pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
Jika sistem pencernaan mengalami gangguan maka akan memberikan efek
negatif bagi kesehatan diri seseorang, oleh karena itu membutuhkahkan diagnosis
dan penatalaksanaan yang tepat dalam menanganinya. Salah satu penyakit saluran
pencernaan bagian bawah yang menggangu jika memberikan keluhan adalah
hemoroid, sehingga jika pasien mengeluh maka harus dilakukan penatalaksanaan
yang tepat.
1

BAB II
ISI
A. Definisi
Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek
dokter sehari-hari. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir, atau southern pole
disease dalam istilah dimasyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain buang air besar
sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur
dan lain-lain.1

Gambar 1. Hemoroin internal & Hemoroid External


B. Anamnesis
Anamnesis adekuat penting dalam diagnosis penyakit rectum. Empati dan sensitivitas bisa
diperlukan dalam menjelaskan anamesis yang lengkap dan tepat, karena sejumlah pasien
enggan menyampaikan secara sukarela gejala yang bisa berhubungan dengan defekasi.
Pemeriksaan abdomen atau rectum dengan cermat dengan pasien dalam keadaan santai
adalah penting , seperti pemeriksaan visual anus dan pemeriksaan rectum digital yang
lengkap. Dalam melakukan pemeriksaan rectum, pemeriksa seharusnya berusaha secara
mental menvisualisasi anatomi dengan menggunakan evaluasi taktil lengkap pada daerah ini.2
1. Identitas Pasien.1
2

Menanyakan kepada pasien :


Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama,
pekerjaan,suku bangsa.
Berikut data pasien yang didapatkan:
Nama
: Ibu X
Jenis Kelamin : Perempuan
Data yang lain harus ditanyakan kepada pasien dengan jelas.
2. Keluhan utama.1
- Keluhan utama pasien : Pasien mengeluh setelah BAB menetes darah dari anusnya
-

berwarna merah segar.


Keluhan tambahan : Pasien mengatakan bahwa 1 bulan yang lalu baru saja

melahirkan anak pertama


3. Riwayat penyakit sekarang :1
Biasanya hal yang menyebabkan penderita datang untuk minta pertolongan, misalnya
perdarahan setelah buang air besar, nyeri, penonjolan. Berikut beberapa pertanyaan yang
dapat ditanyakan kepada pasien:
Sejak kapan keluhan tersebut dirasakan dan apakah sudah mendapat
pertolongan?
Dimanakah lokasi perdarahan, apakah hanya satu tempat saja, atau ditempat lain
juga terjadi ?
Apakah perdarahannya lama, atau cepat berhenti?
Menanyakan kira-kira jumlah perdarahan yang menetes banyak atau sedikit?
Dimanakah lokasi nyeri setempat/ meluas/ menjalar ke tempat lain
(abdoment,dll)? Jika terdapat nyeri
Apa ada penyebabnya yang spesifik atau factor resiko timbulnya keluhan
perdarahan?
Bagaimana karakteristik darah, apakah bercampur feses, lendir atau tidak,
bagaimana warna darah tersebut? Perdarahan saluran cerna bagian bawah dengan
cirri berwarna merah segar, dan menetes
Apakah darah yang keluar menetes, muncrat, dll?
Apakah ada keluhan lain selain perdarahan, misalnya seperti iritasi, panas, atau
gatal pada daerah sekitar anus,dll?
Tunjukkan titik yang paling nyeri menurut pasien dan kapan nyeri terasa paling
parah! Jika terdapat keluhan nyeri
Apakah perdarahan akan berkurang/membaik jika istirahat atau tindakan apa

yang dilakukan untuk mengurangi perdarahan?


Apakah keluhan ini pertama kali dirasakan pasien, atau sering hilang timbul?
Menanyakan kelainan bentuk :
3

Apakah ada benjolan atau karena ada pembengkakan?


Apakah pasien mengalami gangguan tidur dan depresi akibat dari perdarahan yang
dialami? Perlu diperhatikan pula adanya gejala depresi terselubung seperti retardasi

psikomotor, konstipasi, mudah menangis, dsb.


4. Riwayat penyakit keluarga.1
- Apakah ada keluarga yang menderita hal yang sama seperti yang diderita pasien,
karena terdapat faktor resiko genetic untuk terjadinya hemoroid.
5. Riwayat penyakit dahulu.1
- Menanyakan pasien tentang riwayat pernah menderita penyakit hemoroid
-

sebelumnya.
Penting untuk menanyakan apakah pasien pernah menderita sirosis hepatis yang
menyebabkan hipertensi portal ,yang dapat menyebabkan aliran sentrifugal dari
system portal ke kolateral dan sebagai akibatnya dapat menimbulkan varises di vena

hemoroidalis yaitu yang membentuk hemoroidalis interna


- Menanyakan riwayat paska hamil dan melahirkan
6. Riwayat social.1
- Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak
menggangu aktivitas sehari-hari pasien.
7. Riwayat pengobatan/obat.1
- Menanyakan kepada pasien apakah sedang meminum obat-obatan, jenis dan lama
obat yang sedang diminum pasien harus diketahui. Sehingga dalam penatalaksanaan
-

terhadap pasien dapat dengan tepat.


Riwayat pengobatan dan diet yang bisa menyebabkan konstipasi atau diare.

C. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum.1
Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tandatanda vital, yaitu:
- Kesadaran penderita : - Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien
tampak segan, acuh tak acuh terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan
kesadaran disertai kekacauan motorik, dan siklus tidur bangun yang
terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila
dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor
(keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih dapat dibangunkan tetapi dengan

rangsangan yang kuat, rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan
-

tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik).


Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan

pasien ketika datang.


Tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu pasien

b. Pemeriksaan Lokal.
Inspeksi.2,3
- Pasien tampak terlihat pucat
- Melihat daerah sakrokoksigeal untuk melihat kista atau sinus
- Melihat daerah perianal untuk melihat hemoroid, kutil atau massa yang lain.
Melihat anus sementara pasien diminta mengejan. Apabila hemoroid mengalami
prolaps, lapisan epitel penutup bagian, yang menonjol ke luar ini mengeluarkan
mucus yang dapat dilihat .
Nail bed, terlihat pengisian lebih lama dari 3 detik, berarti ada

perdarahan/vasokontriksi.
Palpasi.2,3
- Palpasi sfingter anus
- Palpasi dinding rectum untuk memeriksa adanya massa
- Palpasi kelenjar prostat untuk memeriksa adanya massa pembesaran
- Tangan dingin/keringat dingin
- Biasanya nadi diatas 100X/ menit
Jika pasien tampak terlihat pucat, nail bed terlihat pengisian lebih lama dari 3
detik, berarti ada perdarahan/vasokontriksi, tangan dingin/keringat dingin, dan
biasanya nadi diatas 100X/ menit. Keempat hal ini menandakan bahwa perdarahan
cukup banyak dan pasien setiap saat dapat jatuh dalam syok.2
Pemeriksaan Rectal Toucher/colok dubur.4
Prosedur Rectal Toucher:
- Kandung kemih harus kosong
- Tanyakan apakah pasien memakai pessarium
- Posisi pasien : Knee elbow position, miring, telentang
- Inspeksi regiouh jari telunjuk n analii, apakah ada : eksim, efek gesekan, ulkus,
-

pembengkakan, fistel
Bentangkan anus
Pasien jangan mengedan
Tenangkan pasien, nafas dalam
Pakai sarung tangan
Jari telunjuk diberi pelicin
Taruh jari telunjuk pada perineum dengan ujung jari pada anus
Jari didorong kedalam anus
5

Penilaian
- Tonus sfingter ani
- Raba selaput lender :
Harus licin dan lunak
Adakah striktur
Adakah tumor
Prostat(normal 3-4 cm)
Palpasi kavum douglasi:
Peritonistis
Infiltrat
Tumor
Setelah Rectal Toucher
- Lihat sarung tangan terhadap :
Warna feses
Adanya darah,lender atau tidak ada
Adanya pus.
- Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebab
tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, kecuali bila sangat besar, dan
biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan

kemungkinan karsinoma rectum.


Perkusi
- Jika ada penyakit penyerta lain atau komplikasi pada daerah abdomen
Auskultasi
- Jika ada penyakit penyerta lain atau komplikasi pada daerah abdomen
Dalam menentukan kecepatan dan derajat beratnya perdarahan dapat dilakukan dengan 3
cara yaitu :2
- Menilai keadaan klinis pasien
Pasien dengan riwayat perdarahan yang baru terjadi dengan gambaran klinis syok
berat menunjukkan telah terjadi perdarahan masif. Riwayat perdarahan yang
sudah lama tanpa ditemukan gangguan sirkulasi yang berarti, perdarahan yang
terjadi berlangsung lambat. Bila keadaan klinis tampak normal mungkin
perdarahan hanya sedikit dan sudah berhenti
- Mengukur banyaknya darah yang keluar
Perdarahan berlansung cepat bila jumlah darah yang keluar baik melalui mulut
maupun anus berjumlah besar dan kesannya darah segar. Harus diingat bahwa apa
yang keluar belum mencerminkan jumlah sebenarnya, harus diperhitungkan darah
yang masih berada didalam saluran cerna
6

- Menilai jumlah cairan atau darah yang harus diberikan


Pasien yang telah teratasi syoknya dengan pemberian cairan kemudian timbul syok
kembali waktu stabilisasi menunjukkan perdarahan aktif kembali.
Ketidakberhasilan mengatasi gangguan sirkulasi dapat diartikan bahwa kecepatan
berdarah tidak terkejar dengan pemberian cairan perinfus. Dalam hal
pemberian/transfusi darah , penilaian serial Hb dan Ht dapat dipakai untuk
menilai kecepatan perdarahan. Bila Hb dan Ht naik berarti perdarahan yang
terjadi lambat atau telah berhenti dan bila meurun berarti kecepatan berdarah
tidak terkejar dengan transfusi darah.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Endoskopi.2,4
- Anoskopi
Diperlukan untuk melihat hemoroid internal yang tidak menonjol keluar. Anaskop
dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadaran. Hemoroid intena
terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol kedalam lumen. Apabila
penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.
- Sigmoidoskopi
Akan terlihat benjolan kebiru-biruan. Lokasi dapat diatas linea dentate atau
dibawahnya. Pasien dapat datang dengan keadaan inkaserata/prolaps hemoroid
atau trombosit hemoroid
- Proktosigmoidoskopi
Perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses
radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid
merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
b. Pencitraan :2
- Ultrasonografi (USG):
Membantu untuk melihat adanya kemungkinan tumor disekitar abdomen Tandatanda sirosis hati (Penyakit hati menyebabkan kenaikan tekanan darah pada vena
portal dan kadang - kadang menyebabkan terbentuknya Hemoroid)
- Keganasan perlu Ba-enema /USG
c. Laboratorium:2-4
- Beberapa laboratorium tertentu mutlak dilakukan antara lain Hb/Ht untuk
-

kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi


Hitung leukosit menunjukkan adanya proses peradangan

Hitung trombosit dan factor-faktor koagulasi biasanya diperlukan untuk persiapan

pembedahan.
Feses harus diperiksa adanya darah samar.
CEA/IDT untuk keganasan atau inflamasi
LFT/darah perifer untuk hemoroid

D. Diagnosa
1. Diagnosa Banding.
- Hemoroid interna derajat II
Etiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.
Memiliki gejala klinis yaitu berdarah pada saat atau setelah defekasi, keluar benjolan
pada waktu defekasi, tetapi dapat masuk sendiri. Terapi biasanya sama seperti derajat
1, yaitu nasehat diet dan terapi medika mentosa.2,4
- Hemoroid interna derajat III
Etiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.
Memiliki gejala klinis yaitu berdarah pada saat atau setelah defekasi, keluar benjolan
pada waktu defekasi dan tidak dapat masuk sendiri, harus dimasukkan kedalam anus
dengan bantuan tangan. Terapinya yaitu rubber binding ligation, sclerosing phenol
5%/ethoxy sclerol, infra red, operatif, dan lain-lain.2,4
- Hemoroid interna derajat IV
Etiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.
Memiliki gejala klinis yaitu berdarah pada saat atau setelah defekasi, keluar benjolan
pada waktu defekasi yang menetap diluar, tetapi keluar lagi atau tak dapat
dimasukkan lagi. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark.
Terapinya yaitu rubber binding ligation, sclerosing phenol 5%/ethoxy sclerol, infra
red, operatif, dan lain-lain.2,4
- Hemoroid eksterna
Etiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.
Letaknya distal dari linea dentata dan diliputi oleh kulit biasa, yang merupakan benjolan
karena dilatasi vena hemoroidalis inferior. Biasanya benjolan keluar dari anus kalau
penderita disuruh mengedan, tetapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan
benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya thrombosis, yang
biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal, atau koreng. Ini harus
dibedakan dengan hemorod eksternus yang prolaps atau terjepit, terutama kalau ada
edema besar yang menutupinya. Sedangkan penderita dengan skinn tags tidak
-

mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi.2,4


Kanker Colon.2,6,7

Keganasan yang biasanya terdapat pada pasien usia lanjut > 50 tahun menjadi resiko
dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah
samar. Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai gejala
umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah berlangsung
beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan dengan
keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekat lokasi
tumor dengan anus biasanya gejalanya makin banyak. Bila kita berbicara tentang
gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitu gejala lokal, gejala umum,
dan gejala penyebaran (metastasis). Colorectal Cancer atau dikenal sebagai kanker
Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada
kolon, rektum, dan appendix (usus buntu). Di negara maju, kanker ini menduduki
peringkat ke tiga yang paling sering terjadi, dan menjadi penyebab kematian yang
utama di dunia barat.
Untuk menemukannya diperlukan suatu tindakan yang disebut sebagai kolonoskopi,
sedangkan untuk terapinya adalah melalui pembedahan diikuti kemoterapi.
Gejala lokalnya adalah :
1. Perubahan kebiasaan buang air
- Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah
-

(diare)
Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah tidak bisa
keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya

adalah ciri khas dari kanker kolorektal


Perubahan wujud fisik kotoran/feses
Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat

buang air besar


Feses bercampur lender
Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya
perdarahan di saluran pencernaan bagian atas

2. Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat
sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor
3. Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita

4. Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat


tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung
kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina
(keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi
belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas
penyebarannya
Gejala umumnya adalah :
1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum
di semua jenis keganasan)
2. Hilangnya nafsu makan
3. Anemia, pasien tampak pucat
4. Sering merasa lelah
5. Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang
Gejala penyebarannya adalah :
1. Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala :
- Penderita tampak kuning
-

Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati

Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter

2. Timbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan


peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker.
-

Kanker Rektum
Keganasan yang paling banyak terjadi pada pasien usia lanjut. Mayoritas kanker
rektum didiagnosis pada orang berusia 50 atau lebih tua, meskipun penyakit ini
mempengaruhi semua usia. Riwayat keluarga / genetik faktor - gen khusus telah
10

diidentifikasi bahwa secara signifikan meningkatkan kesempatan seseorang memiliki


kanker rektum, ulcerative colitis , penyakit Crohn's dan penyakit inflamasi usus
meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan kanker rektum. Diet dan olah
raga diet tinggi lemak, terutama dari sumber hewan, dan menetap, gaya hidup pasif
dapat meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan kanker rektum. latar
belakang etnis dan ras - Yahudi keturunan Eropa Timur, yang disebut Yahudi
Ashkenazi, memiliki kemungkinan lebih tinggi kanker rektum. Merokok dan alkohol
- Penelitian menunjukkan bahwa perokok dan peminum berat memiliki peluang
peningkatan mengembangkan kanker rectum.
Gejala klinis:
1. perubahan pola defekasi,
2. berat badan turun dengan cepat tanpa sebab yang jelas,
ada tanda obstruksi , atau perasaan bahwa usus tidak kosong sepenuhnya ,diare,
3.

sembelit,
ketidaknyamanan perut seperti sering nyeri, kembung, penuh atau kram,

kelelahan, muntah
Pada colok dubur/ anosigmodoskopi massa tumor, berbenjol-benjol yang banyak dan
mudah berdarah.2,6,7
2. Diagnosa Kerja
- Hemoroid derajat I
3. Diagnosa Pasti
- Jadi Pasien menderita Hemoroid Interna derajat I
E. Etiologi
Penyebab berdasarkan kasus skenario 7:
- Hemoroid pada kasus ini terutama berkaitan dengan obstipasi/konstipasi defekasi
yang keras yang membutuhkan tekanan intraabdominal yang tinggi (mengejan).
Hemoroid bisa terjadi karena peregangan berulang selama buang air besar, dan
sembelit (kesulitan buang air besar seperti konstipasi dan obstipasi) bisa membuat
-

peregangannya bertambah buruk.1,2,6


Pada pasien wanita muda yang memiliki riwayat kehamilan yang dapat sebabkan
tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormon endokrin yaitu hormone relaxin
yang menyebabkan vena yang berdilatasi pada pleksus rektalis dan riwayat
melahirkan/partus yang mana ketika partus biasanya pasien mengejan dan
menyebabkan tekanan intraabdomen juga meningkat sehingga dapat menjadi
penyebab timbulnya hemoroid.1,2,6

11

F. Faktor Resiko
Faktor resiko hemoroid antara lain:1,2
- Kurang imobilisasi/kurang olahraga, lebih banyak tidur
- Konstipasi/obstipasi
- Cara buang air yang tidak benar (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama
-

duduk di jamban sambil membaca, dan merokok)


Kurang minum air dan kurang makanan berserat (sayur dan buah)
Factor genetika atau keturunan : dimana dinding pembuluh darah lemah dan tipis
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan otot dan fasi disekitarnya.


Penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus)
Sirosis hati (Penyakit hati menyebabkan kenaikan tekanan darah pada vena portal

dan kadang - kadang menyebabkan terbentuknya Hemoroid)


Hubungan seks peranal
Pekerjaan : orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid


Endokrin : misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus

(sekresi hormone relaksin).


Umur : pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh , juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis. Namun pada umur tua biasanya mengalami

keganasan.
Fisiologis : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

dekompensasio kordis atau sirosis hepatis


Radang adalah factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan didaerah tersebut

berkurang.
Mekanis : semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi
dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

G. Epidemiologi
Prevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid bisa
terjadi pada semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun.
Penyakit hemoroid jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi
meningkat pada ras kulit putih dan individu dengan status ekonomi tinggi. 6,7
Hemoroid sering terjadi pada Negara barat/Eropa. Setiap tahun tgaraerdapat 1 juta
orang menderita penyakit hemoroid. Prevalensi penyakit ini tidak spesifik terjadi pada
jenis kelamin tertentu atau usia tertentu, jadi setiap orang memiliki peluang yang sama,
tetapi anak kecil lebih jarang menderita penyakit hemoroid dibanding orang dewasa.
Penyakit hemoroid ditemukan kurang/rendah pada negara yang masih belum
12

berkembang/negara yang masih terbelakang. Biasanya ditemukan pada orang Eropa yang
makanannya rendah serat, tinggi lemak yang menyebabkan konstipasi dan tekanan yang
dapat menimbulkan hemoroid.8

H. Patofisologis.2,5,6,7
Hemoroid adalah pelebaran/dilatasi vena didalam pleksus hemoroidalis akibat mengedan
pada saat defekasi , pada saat melahirkan atau akibat factor resiko lainnya, yang bukan
merupakan keadaan patologik jika tidak menimbulkan keluhan. Dikatakan bahwa
Hemmoroid adalah bantalan yang terdiri dari pembuluh darah dan jaringan ikat, dilapisi
seaput lendir dan terdapat pada bagian distal rectum dalam saluran anus, diatas linea
dentata. Berfungsi membantu menutup anus agar angin dan cairan tidak keluar.
Hemoroid dapat menjadi masalah apabila menyebabkan keluhan atau penyulit yang mana
diperlukan tindakan. Hemoroid interna adalah pleksus hemoroid superior yang berdilatasi
diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.Hemoroid interna ini merupakan
bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada rectum disebelah bawah. Sering
hemoroid terdapat pada tiga posisi primer yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri
lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut.
Hemoroid eksterna yang merupakan dilatasi dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat disebelah distal garis mukokutan didalam jaringan dibawah epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan
selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.
Dilatasi vena tersebut terjadi karena banyak factor. Faktor yang memegang peranan
kausal ialah mengedan pada waktu defekasi dan kehamilan. Dan masih banyak factor
pencetus lainnya yang telah dijelaskan pada bagian etiologi dan factor resiko.
I. Manifestasi klinis.2,6,7,10
Tanda dan gejala klinis dari pasien yang menderita penyakit hemoroid adalah sebagai
berikut :
1. Pasien dengan hemoroid interna biasanya datang dengan perdarahn rectum tanpa
nyeri yang biasanya terdiri dari tinja berbecak darah yang terjadi saat atau setelah
13

defekasi akibat feses yang keras. Jika terdapat nyeri yang hebat dan terus-menerus
adalah gejala radang. Perdarahan yang terjadi biasanya dengan ciri-ciri :
- Warna darah merah terang karena kaya akan zat asam
- Tak tercampur dengan feses, hanya menempel di luar fese, seperti bercak-bercak
darah
- Terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.
- Muncrat
Pada hemoroid interna terdapat klasifikasi derajat hemoroid, berikut tabel
pembagiannya :
Tabel 1. Derajat Hemoroid Interna

Derajat
I

Berdarah
+

II
III
IV

+
+
+

Hemoroid Interna
Menonjol/Prolaps
- (tapi terlihat permulaan dari

Reposisi
-

benjolan dengan anuskopi)


+
Spontan
+
Manual
Tetap
Tidak dapat reposisi spontan
& manual
.

Berdasarkan kasus pasien pada kasus menunjukkan gejala klinis hemoroid derajat I
yaitu setelah defekasi menetes darah dari anusnya yang berwarna merah segar, tanpa
adanya penonjolan.
2. Pasien merasa penuh di anus, sehingga defecation tak puas. Pasien merasa penuh
karena adanya penonjolan plexus hemoroidalis.
3. Keluhan lainnya buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas.
4. Nyeri ini berhubungan dengan spasme kompleks dari sfingter atau karena
tejadinya proses peradangan.
5. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenaal sebagai pruritus anus
dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan ransangan mucus/lendir
yang dikeluarkan.
6. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol ke luar
menyebabkan prolaps.
7. Pasien dengan hemoroid eksterna dapat datang dengan:
- Tanda peradangan atau thrombosis (nyeri tumpul, nyeri sekali dengan pruritus dan
-

pembengkakan),
Biasanya tanpa perdarahan.
Dilapisi kulit
14

Kulit diatanya terlihat jelek, atau keras (skin tag)


Nyeri bisa berlangsung selama 7- 14 hari dan sembuh dengan resolusi dari
trombosis tersebut.Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas

dengan udem dan radang.


Berikut adalah gambaran dari hemoroid interna dan hemoroid eksterna:

Gambar 2. Hemoroid interna derajat I

Gambar 3. Hemoroid interna derajat II

15

Gambar 4. Hemoroid interna derajat III & IV

Gambar 5. Hemoroid eksterna


J. Penatalaksanaan
a. Non Medika Mentosa.1
1. Penjelasan dan pendidikan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien
tentang penyakit yang sedang diderita, dan tidakan yang harus dilakukan dalam
mengatasi penyakit pasien, dan memberikan saran kepada pasien tentang hal-hal
apa yang harus dihindari yang dapat memperburuk penyakit dan kondisi pasien.
2. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola cara
defekasi.

16

Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam


setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel
management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan,

pelican feses, dan perubahan perilaku buang air.


Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok
(squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal
pada orang menjadi luruskebawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih
ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rectum. Mengedan dan
konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah
timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan

lebih banyak.
Bersamaan dengan program BMP diatas, biasanya juga dilakukan tindakan
kebersihan local dengan cara merendam anus dalam air hangat/biasa selama
10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang
lengket atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan.Karena eksudat atau sisa

tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan gatal bila dibiarkan.
Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak, dan banyak

jalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik.


Pasien diharuskan banyak minum 30-40ml/kgBB/hari untuk melembekkan

tinja
Pasien harus banyak makan serat antaralain buah-buahan, sayur-sayuran,
cereal, dan suplemetasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya,

dan mengurangi makan daging.


b. Medika Mentosa.
Penatalaksanaan medis dengan obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas
empat, yaitu, yang pertama : memperbaiki defekasi, kedua : meredakan keluhan
subyektif, ketiga: menghentikan perdarahan, dan keempat : menekan atau mencegah
timbulnya keluhan dan gejala.1
1. Obat yang memperbaiki defekasi :
Ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu supplement serat dan pelincir atau
pelican tinja. Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium
atau isphagula Husk yang berasal dari kulit biji Plantago ovate yang dikeringkan
dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air
dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan
17

meningkatkan peristalsis. Efek samping antara lain kentut,kembung,dan


konstipasi,alergi,sakit perut,dan lain-lain. Untuk mencegah konstipasi atau
obstruksi dianjurkan minum air yang banyak.1
2. Obat Simtomatik :
Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri atau
karena kerusakan kulit didaerah anus. Obat pengurang keluhan sering kali
dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptic lemah. Untuk
menghilangkan nyeri, tersedia sediaan yang mengandung anastesi local. Bukti
yang menyakinkan anastesi local tersebut belum ada. Pemberian anastesi local
tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghindarkan sensitasi dan irititasi
kulit anus. Sedian penenang keluhan yang ada dipasaran dalam bentuk ointment
atau supositoria. Bila perlu dapat menggunakan sediaan yang mengandung bahan
kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Sediaan
bentuk supositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan
ointment/cream digunakan untuk hemoroid eksterna.1
3. Obat menghentikan perdarahan :
Pemberian serat komersial misal psyllium pada penelitian setelah 2 minggu
pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemoroid yang terjadi.
Pemberian citrus bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemondan paprika pada
pasien hemoroid berdarah, dapat memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh
darah, bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin,
rutin, naringin, tangretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin. Yang digunakan
untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%),
dalam bentuk micronized.1
4. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid :
Diosminthesperidin memberi perbaikan yang nyata terhadap gejala inflamasi,
kongesti, edema, dan prolaps.1
Penatalaksanaan hemoroid berdasarkan derajatnya/tingkatannya sebagai :2,5,6,7,8
Tingkat I :
- Dicoba dengan menghilangkan factor penyebab, misalnya obstipasi diberi
nasihat diet. Pasien diharuskan banyak minum 30-40ml/kgBB/hari untuk
melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buahbuahan, sayur-sayuran, cereal, dan suplementasi serat komersial bila kurang

18

serat dalam makanannya, dan mengurangi makan daging. Semua makanan


-

yang mengadung cabe dilarang.


Antibiotika peroral diberikan bila ada peradangan
Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau

isphagula Husk
Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid
Untuk melancarkan defekasi diberikan Parrafin liqudium atau laxadin
Bila pengobatan diatas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing
therapy yaitu menyuntikan Sodium Morrhuate 5%, Phenol atau
aetoksisklerol 1-3% antara selaput lender dan varises, dengan harapan akan

terjadi fibrosis dan mengempisnya hemoroid internus didaerah itu.


Tingkat II :
- Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau
isphagula Husk
- Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid
- Sclerosing terapy dan kalau tidak menolong maka operasi
Tingkat III :
- Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau
isphagula Husk
- Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid
- Rubber binding ligation
Hemoroid yang besar dan mengalami prolaps ditangani dengan ligasi gelang
karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid
yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator
khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia
dapat terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada
pertama kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarang waktu 2- 4 minggu. Penyulit dari ligasi
ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk
menghindarinya maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis
mukokutan.
- Infrared thermocoagulation.
Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui efek panas dari infrared, yang
selanjutnya mengakibatkan jaringan terkoagulasi. Untuk mencegah efek

19

samping dari infrared berupa kerusakan jaringan sekitar yang sehat, maka
jangka waktu paparan dan kedalamannya perlu diukur akurat. Metode ini
diperuntukkan pada derajat 1-2.
- Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai
kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
- Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai
penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada
terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi
dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami
perdarahan.( 3 )
- Laser haemorrhoidectomy.
Metode ini mirip dengan infrared. Hanya saja mempunyai kelebihan dalam
kemampuan memotong. Namun, biayanya mahal. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan,tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak
luka dan dengan nyeri yang minimal.
- Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.
Metode ini menjadi pilihan utama saat terjadi perdarahan karena dapat
mengetahui secara tepat lokasi arteri hemoroidalis yang hendak dijahit.
- Hemoroidektomi
Prinsip yang harus diperhatikan adalah eksisi yang hanya dilakukan pada
jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
anus.
- Stapled Hemorrhoidopexy
Teknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps. Circular
stapling gun digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas
sekitar 2-3cm di atas linea dentata. Teknik ini digunakan untuk
hemoroid internl yang tidak berespon terhadap terapi non bedah.
Penggunaan obat anti nyeri lebih sedikit dan penyembuhannya lebih
-

cepat dibandingkan dengan Hemoroidektomi


Teknik Milligan Morgan

20

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis
massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan
diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal
terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan
melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap
hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan
tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang
dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid
ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka
mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang
pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi
tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil
terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
- Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa
dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
- Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan
jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian
eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di
bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah
dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang
biasa menimbulkan stenosis.
Tingkat IV :
- Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau
-

isphagula Husk
Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid
Biasanya sudah ada radang dan jepitan, yang biasanya ditenangkan dahulu
dengan antibiotika dan zitbaden, baru diambil tindakan operatif.
21

Tentang hemoroid eksternus pengobatan selalu operatif, apakah eksisi atau

insisi dari thrombus tidak terlihat perbedaan tentang hasilnya.


Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat,
salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada
waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu
mempercepat berkurangnya pembengkakan.Pasien yang datang sebelum 48
jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan
trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan
anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips
untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus
dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh
-

dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.
Hemoroidektomi
Stapled Hemorrhoidopexy
Teknik Milligan Morgan
Teknik Whitehead
Teknik Langenbeck
Pasca bedah diusahakan supaya pasien defekasi pada hari berikutnya untuk
mencegah terjadinya penyempitan liang anus. Bila terjadi penyempitan, maka

dilakukan dilatasi lagi.


Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau
isphagula Husk

K. Pencegahan.1
Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu mempertahankan tinja tetap
lunak sehingga muda keluar, dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengendanan dan
mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau kebelakang timbul. Latihan
olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet, minum air putih yang
banyak (minimal 8 gelas sehari) juga membantu mengurangi konstipasi dan mengendan.
L. Komplikasi.2,8,9
Komplikasi dari hemoroid meliputi:
- Trombsosis, ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi divena tersebut misalnya ketika
mengangkat barang berta, batuk, bersin, mengedan, atau partus. Vena lebar yang
menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi thrombosis.
22

Ulserasi, infeksi, abses,


Anemia, dapat terjadi karena perdarahan yang massif, atau perdarahan ringan yang

lama.
Emboli septic dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati.
Inkontinesia dapat terjadi karena sfingter ani tidak berfungsi dengan baik lagi.
Biasanya akibat eksisi atau memotong otot sfingter interna di sisi lateral secara

terbuka atau tertutup.


Fisura ani adalah koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentate
sampai pinggir anus. Biasanya disebabkan oleh robekan lapisan mukosa sewaktu

defekasi atau pada pasien pasca bedah hemoroid.


Peradangan : proktitis yang dapat berkembang menjadi abses yang harus segera
diinsisi, karena pasien sangat kesakitan dengan obstipasi karena takut buang air besar.

Sering kali menjadi fistel ani karena insisi yang kurang adekuat.
Komplikasi pembedahan hemoroid meliputi nyeri pasca operasi, perdarahan
pasca operasi, retensi urin, stenosis anorektal, cedera sfingter ani,
inkontinensia, sepsis pelvis, perforasi rectal, obstruksi rectal akut,
pembentukan fistula, luka yang tidak sembuh, infeksi, dan kekambuhan.

M. Prognosis.
Prognosis Hemoroid tanpa komplikasi biasanya baik, dengan angka rekurensinya
adalah 10-50%. Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat
dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan
terlebih dahulu pada semua kasus. Kematian akibat perdarahan hemoroid
merupakan kejadian yang jarang terjadi. 4,5

23

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu: hemoroid interna dan hemoroid eksterna.
Hemeroid interna terdiri dari :Derajat 1, terjadi perdarahan tetapi tidak ada tonjolan
rectum pada anus. Derajat 2, terjadi tonjolan rektum tetapi bisa masuk kembali dengan
sendirinya. Derajat 3, terjadi tonjolan rektum tetapi bisa masuk kembali dengan bantuan
tangan. Derajat 4, terjadi tonjolan rektum disertai dengan bekuan darah dan tonjolan ini
menutupi muara anus. Sedangkan untuk hemoroid eksternal, gejalanya tidak separah
hemoroid internal terutama masalah nyeri dan perdarahan. Mungkin karena letaknya
yang dibawah klep anus sehingga gejala yang timbul tidak mempengaruhi fungsi dari
anus.
Jadi pasien tersebut menderita penyakit hemoroid interna derajat I yang hanya
ditandai dengan terjadinya perdarahan akibat mengejan pada saat defekasi yang fesesnya
keras dan pasca hamil dan melahirkan. Oleh karena itu anamesa,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang tepat dan benar dapat membantu mendiagnosa penyakit
dengan tepat sehingga penatalaksanaan pada pasien tersebut juga tepat yaitu hanya terapi
diet dan medikamentosa.

Daftar Pustaka

24

1. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-I. Jakarta:
Interna Publishing; 2009. Hal 25-7, 587-90
2. Staff Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan
kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binaputra Aksara Publisher; 2002.Hal 81-82,254-58
3. Santoso Mardi. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang penerbit yayasan diabetes
Indonesia ; 2004. Hal 80
4. Alonso-Coello P, Castillejo MM. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. Nort Am: J
Fam Pract; 2003. Page 366-47.
5. Syamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC;
2005. hal 672-75.
6. Nivatvongs Santhat. Hemorrhoids. Principle and Practice of Surgery
for the colon, rectum, and anus-Third edition. New York: Informa Health
Care; 2007. Page 144-164.
7. Cintron Jose R, Herand Abcarian. Benign Anorectal: hemorrhoids the ASCRS
textbook of colon and rectal surgery. Springer: New York; 2007. Page 156-172.
8. Harrisons. Principles of internal medicine-Seventeenth edition. Amerika: The
McGraw-Hill Companies; 2008. Page 1907.
9. Lippincott William, Wilkins. Greenberg teks atlas kedokteran kedaruratan. Jakarta :
Erlangga; 2008. Hal 311-21
10. Thornton SC. Hemorrhoids. 16 Maret 2010. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/195401-print , 20 Mei 2011.

25