Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS
I.

IDENTITAS PESERTA DIDIK


Nama
= ..............................................
Tgl Lahir
= ..............................................
Nama Orang Tua/Wali
= ..............................................

II. KEADAAN UMUM


Berat Badan
Tinggi Badan
Tekanan Darah
Denyut Nadi

=
=
=
=

..............
..............
..............
..............

Kg
Kg
mm Hg
/menit

III. PEMERIKSAAN FISIK


Kebersihan perorangan (HP)
Rambut Kusam (Kam)

Kelas
:
1
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Perempuan

Bersih (B)
Tidak (T)

Rambut Mudah Dicabut (MC)

Tidak (T)

Bibir Kering (Krg)

Tidak (T)

Ya (Y)

Bibir pecah-pecah (Pch)

Tidak (T)

Ya (Y)

Bibir mudan berdarah (Drh)

Tidak besih (T)

Ya (Y)

Tidak (T)

Ya (Y)

Ya (Y)

Sudut mulut luka (Lk)

Tidak (T)

Ya (Y)

Sudut mulut pecah-pecah (Pch)

Tidak (T)

Ya (Y)

Tekanan darah (TD)

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi (Hpe)

Denyut Nadi (DN)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Diduga kelainan jantung

Tidak (T)

Tajam penglihatan

Normal (N)

Rabun Jauh (RJ)

Radang mata

Tidak (T)

Ya (Y)

Daun Telinga

Normal (N)

Atresia (At)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)
Rabun Dekat (RD)
Stenosis (St)
Ya (Y)
Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Li)
Keras / Padat (Pd)

Otitis Media

Tidak (T)

Ya (Y)

Tajam pendengaran

Normal (N)

Ada Gangguan
Ringan (R)
Sedang (S)
Berat (B)
Total (T)

Langit-langit/rahang atas terbelah (LB)

Tidak (T)

Bibir atas terbelah (BB)

Tidak (T)

Ya (Y)

Lidah Kotor (LK)

Tidak (T)

Ya (Y)

Gusi radang (GR)

Tidak (T)

Ya (Y)

Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)

Ya (Y)

Ya (Y)

Sebagian Kotor
Seluruhnya Kotor
Keadaan Gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)
Lubang/Decay (L) = .............. gigi
Tambal/Filing (T) = ............... gigi
Hilang/Mising (H) = ............... gigi

IV. PENILAIAN STATUS GIZI


Status Gizi
Kurang Vitamin A (Xeropthalamia)

Normal (N)

Gemuk (G)

Tidak (T)

Ya (Y)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan garam beryodium :
Memenuhi syarat
Tidak (T)

Ya (Y)

Kurus (K)

Kurus Sekali (KS)

Xn

X2

XS

X1A

X3A

XF

X1B

X3B