Anda di halaman 1dari 2

1

RESUME PASIEN ICU


Minggu, 27-09-2015
Identitas
Nama penderita
Med Rec / Reg
Umur
Alamat
MRS
Konsulen DPJP
Anamnesis
Keluhan Utama
RPP
(Alloanamnesis)

R/ Penyakit
dahulu
Status
perkawinan
Status sosek dan
gizi
Status
Reproduksi
Status Persalinan

Status Present :
KU
Kesadaran
TD
STATUS
OBSTETRI
Pemeriksaan
Luar
Insp
USG IRD
(DAS)

: Ny. Rismarini binti Aguscik


: 9142103
: 32 tahun
: Jl. Letnan Mukmin ujung No. 40
: 25-09-2015 Pukul 23:25 WIB
: Dr. H. Irawan Sastradinata, SpOG (K)
Mau melahirkan dengan anak kurang bulan, bekas operasi melahirkan dan
perdarahan dari kemaluan dan penyakit jantung
Sejak 6 jam SMRS os mengeluh perut mules menjalar ke pinggang hilang
timbul (+), os mengaku keluar darah dari kemaluan, warna merah segar,
banyaknya 1x ganti, nyeri (-) os lalu berobat ke RS AK Ghanie namun dirujuk
ke RSMH karena dikatakan terdapat penyakit janutng, os mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
: disangkal
: Menikah 1x lamanya 12 tahun
: Sedang
: Menarche 12 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 4 hari, HPHT 17/1/2015
1.
2.
3.
4.

2002, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 2800 g, sehat


2005, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 2600 g, sehat
2010, aterm, SC, RS Muhammadiyah, 2800 g, sehat
Hamil ini

: sakit berat
: somnolen
: 130/80 mmHg

Nadi
RR
Suhu

: 88 x/m
: 24 x/m
: 36,4 C

: FUT 3 jbpx (28cm), memanjang, puki, kepala, U 5/5, his 2x/10/20, DJJ
152 x/menit, TBJ : 2695 gram
: Portio livide, oue terbuka, fluor (-), fluxus (+) darah tak aktfi, E/L/P (-)
- Tampak JTH preskep
- Biometri janin :
BPD : 88 mm
AC : 260 mm
HC : 265 mm
FL : 68 mm
EFW : 2005 g
- Plasenta corpus anterior

- Cairan ketuban cukup SP 4,2 cm


Kesan : Hamil 36 minggu JTH preskep
Diagnosis

PDL

G3P2A0 hamil 36 minggu inpartu dengan bekas SC 1x (ai PPT) + HAP e.c
PPT + RHD fungsional NYHA II, janin tunggal hidup presentasi kepala
- Observasi TVI, HIS, DJJ
- IVFD RL gtt xx/m
- Oksigen 5 l/menit
- Cek lab DR, UR, CM, KD, LDH
- Konsul PDL
- Rencana terminasi perabdominam
- Lapor DPJP acc terminasi perabdominam
- Echo, kesan : RHD fungsional NYHA II

Laboratorium
26-09-2015

Hb
PLT

Laporan
persalinan

Pukul 7.35 WIB operasi dimulai


- Pasien dalam keadaan terlentang dalam spinal anestesi
- Dilakukan insisi diatas luka operasi lama, bayi dilahirkan dengan cara
meluksir kepal
Pukul 7.40 WIB lahir neonatus mati laki-laki, BB 2200 g, PB 44 cm AS 8/9
PTAGA
Pukul 7.43 WIB plasenta lahir lengkap, BP 400 gr, PTP 47 cm diameter
17x18 cm
Pukul 8.35 WIB operasi selesai
Kel : habis melahirkan dengan darah tinggi dan sesak nafas

Terapi
IG : 8

Follow up
OBGYN
27-9-2015
Status Present :
KU
Kesadaran
TD
STATUS
OBSTETRI
PL
Diagnosis
Terapi

: 10.5
: 351.000

: sakit berat
: somnolen
: 130/70 mmHg

WBC : 10.300
DC
: 0/2/70/22/6

Nadi
RR
Suhu

: 88 x/m
: 20 x/m
: 36,4 C

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia (+) rubra
P3A0 post SSTP ai plasenta previa totalis
- Obs TVI dan perdarahan
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 250 mg IV
- Neurodex 2 x 1 tab p.o
- R/ pindah bangsal hari ini