Anda di halaman 1dari 3

1

RESUME PASIEN ICU


Minggu, 27-09-2015
Identitas
Nama penderita
Med Rec / Reg
Umur
Alamat
MRS
Konsulen DPJP
Anamnesis
Keluhan Utama
RPP
(Alloanamnesis)

R/ Penyakit
dahulu
Status
perkawinan
Status sosek dan
gizi
Status
Reproduksi
Status Persalinan
Status Present :
KU
Kesadaran
TD
STATUS
OBSTETRI
Pemeriksaan
Luar
Diagnosis
Terapi

: Ny. Riena Novria, S.Si


: 914211
: 35 tahun
: Kepulauan Bangka Belitung
: 26-09-2015 Pukul 06:07 WIB
: Dr. Hadrians Kesuma Putra, SpOG
Hamil kurang bulan dengan darah tinggi dan keluar airOs merupakan rujukan dari RSUD bangka dengan keluhan hamil cukup bulan
dengan preeklampsi berat, R/ perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul
(-), R/ keluar darah lendir (-), R/ keluar air-air (+) 5 jam SMRS. R/ keputihan
(-) R/ demam (-) R/ Trauma (-) R/ Post coital (-) R/ darah tinggi sebelum
hamil (-), R/ darah tinggi selama hamil ini (-), R/ darah tinggi hamil
sebelumnya (-), R/ darah tinggi dalam keluarga (-) R/ nyeri ulu hati (-), R/
Nyeri kepala hebat (-) , R/ pandangan mata kabur (-). Menurut keluarga os
hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
: disangkal
: Menikah 1x lamanya 12 tahun
: Sedang
: Menarche 12 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 4 hari, HPHT 8/1/2015
1. Hamil ini
: sedang
: compos menti
: 210/100 mmHg

Nadi
RR
Suhu

: 82 x/m
: 18 x/m
: 36,4 C

: FUT 4 jbpx (28cm), memanjang, puki, kepala, U 5/5, his (-), DJJ 152
x/menit,
G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PEB + KPD 5 jam, janin
tunggal hidup presentasi kepala + Oligohidramnion
- Stabilisasi 1-3 jam
- Observasi TVI, HIS, DJJ
- Ekspektatif
- IVFD RL gtt xx/m
- Kateter menetap, catat I/O

PDL

A/

Cek lab DR, UR, CM, KD, LDH


Inj. MgSO4 sesuai protokol
Inj. Ampisilin 4 x 1 gr IV (ST)
Nifedipin 3 x 10 mg p.o
Inj. Dexametason 12 mg / 12 jam IV (1 hari)
Konsul mata, PDL, ICU
Rencana terminasi perabdominam
Lapor DPJP acc terminasi perabdominam setelah stabilisasi
-

Cor dan pulmo dalam keadaan fungsional kompensata


Hipertensi stage I

P/
Mata
Laboratorium
26-09-2015

Follow up
OBGYN
27-9-2015
Pukul 06.30 wib
Status Present :
KU
Kesadaran
TD
STATUS
OBSTETRI
Pemeriksaan
Luar
Diagnosis
Terapi

- Metildopa 3 x 250 mg p.o bila tidak ada kontraindikasi


A/ Saat ini tidak didapatkan tanda-tanda retinopati dan koroidopati hipertensi
P/ Konsul ulang bila terdapat penurunan visus mendadak
Hb
: 16,3
WBC : 13.100
PLT : 176.000
DC
: 0/0/86/13/1
SGOT : 30
Albumin : 3.4
SGPT : 17
Globulin : 2.7
LDH : 895
Ureum : 15
Kreatinin : 0.63
As. Urat : 4.9
CRP kualitatif positif
CRP kuantitatif 15
Natrium : 141
Kalsium : 8.6
Kalium : 2.9
Protein uria :+3
Kimia darah dan faal hemostasis menyusul
Kel : kejang-kejang

: sakit berat
: delirium
: 180/100 mmHg

Nadi
RR
Suhu

: 92 x/m
: 20 x/m
: 36,4 C

: FUT 3 jbpx, memanjang, puki, kepala, U 4/5, his (-), DJJ 152 x/menit

G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum + KPD


25 jam, janin tunggal hidup presentasi kepala + Oligohidramnion
- Inj. MgSO4 20 % bolus iv pelan
- Oksigen 3 liter/menit
- IVFD RL gtt xx/menit

Laporan Operasi

Follow up
OBGYN
27-09-2015
Pukul 05.00 wib
Status Present :
KU
Kesadaran
TD
STATUS
OBSTETRI
Pemeriksaan
Luar
Diagnosis
Terapi

Lapor DPJP, saran terminasi perabdominam

Pukul 08.35 WIB tindakan dimulai


- Pasien dalam keadaan terlentang dalam spinal anestesi
- Dilakukan insisi pfannenstiel 2 jari diatas simfisis
- Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala
Pukul 08.40 WIB lahir neonatus hidup laki-laki BB 2200 g, PB 45 cm AS
3/5/8 PTAGA
Pukul 08.43 WIB plasenta lahir lengkap, BP 370 gr, PTP 45 cm diameter 16 x
17 cm, dilakukan pemasangan IUD pasca plasenta
Pukul 09.30 WIB operasi selesai
Kel : habis operasi melahirkan

: sedang
: somnolen
: 172/100 mmHg

Nadi
RR
Suhu

: 98 x/m
: 20 x/m bagging
: 36,4 C

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi
tertutup opsite
P3A0 post ekstraksi forceps a.i eklampsia antepartum + Partial HELLP
sundrome
- Obs TVI dan perdarahan
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. MgSO4 sesuai protokol sd 24 jam post operasi
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
- Inj. As. Traneksamat 3 x 250 mg IV
- Metildopa 3 x 250 mg p.o
- Analgetik dan terapi lain sesuai dengan TS anestesi