COORDENAO TCNICA
Sofia Madeira
AUTORES
Sofia Madeira
Joo Porto
Amndio Henriques
Fernando Nieves
Nuno Pinto
Guilherme Henriques
SAV.02.11
Ficha Tcnica
Teresa Pinto
Mdica,
Directora Regional de Delegao de Lisboa, INEM/DRL.
Isabel Santos
Mdica, Assistente Graduada de Cardiologia,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.
Ficha Tcnica
SAV.02.11
AUTORES
Sofia Madeira
Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do Centro de Formao de
Coimbra, INEM/DRC
Joo Porto
Assistente de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)
Mdico da VMER dos HUC e da VMER do Centro Hospitalar do Mdio Tejo
Formador do CFC e do Ncleo de Formao dos HUC em SAV e Spsis
Mestre em Educao Mdica
Fernando Nieves
Mdico do CODU, VMER e Heli 4, Formador do CFC INEM/DRC
Amndio Henriques
Mdico, Consultor de Medicina Geral e Familiar, Formador do CFC
Responsvel pela DRC de 1996 a 2000, Coordenador do CFL em 2000, Coordenador do
CFC de 2000 a 2006, Coordenador do CODU Coimbra de 2004 a 2006
Nuno Pinto
Enfermeiro da SIV e Heli 4, Formador do CFC e da ENB, INEM/DRC
Guilherme Henriques
Enfermeiro da SIV, Heli 4 e Heli 5, Formador do CFC, INEM/DRC
SAV.02.11
Ficha Tcnica
REVISO DE TEXTO
Sofia Madeira - Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do CFC, INEM/DRC
Regina Pimentel - Mdica, Consultora de Medicina Geral e Familiar, Directora Regional de
Coimbra, INEM/DRC
Lus Meira Mdico, Assistente de Anestesiologia, Director Regional do Porto, INEM/DRP
Raquel Ramos Mdica, Assistente de Anestesiologia, Coordenadora do Centro de
Formao de Lisboa, INEM/DRLVT
Helena Lalanda Castro - Directora do Departamento de Emergncia Mdica, INEM
Ficha Tcnica
SAV.02.11
ndice
ndice de Figuras ......................................................................................................................................................... v
ndice de Esquemas .................................................................................................................................................. vii
Lista de acrnimos ....................................................................................................................................................... I
Captulo 1 - Sistema Integrado de Emergncia Mdica ............................................................................................ 1
Introduo .......................................................................................................................................................................................................2
1.
Conceitos e definies ......................................................................................................................................................................2
2.
Evoluo da emergncia mdica pr-hospitalar em Portugal ..........................................................................................................2
3.
Fases do SIEM ..................................................................................................................................................................................7
4.
Intervenientes no SIEM .....................................................................................................................................................................9
5.
Organizao do SIEM .......................................................................................................................................................................9
Captulo 2 - Suporte Bsico de Vida no Adulto ....................................................................................................... 17
Introduo .....................................................................................................................................................................................................18
1.
A Cadeia de Sobrevivncia .............................................................................................................................................................19
2.
Riscos para o reanimador ...............................................................................................................................................................22
3.
SBV no adulto .................................................................................................................................................................................25
4.
Posio lateral de segurana ..........................................................................................................................................................37
5.
Abordagem da Via Area ................................................................................................................................................................42
6.
Situaes especiais em Suporte Bsico de Vida............................................................................................................................49
Captulo 3 - Suporte Avanado de Vida em Perspectiva ........................................................................................ 55
Introduo: o problema................................................................................................................................................................................56
1.
O conceito de Cadeia de Sobrevivncia .........................................................................................................................................57
2.
O curso de SAV...............................................................................................................................................................................60
3.
O algoritmo de SAV ........................................................................................................................................................................61
4.
O Manual .........................................................................................................................................................................................61
5.
Princpios de formao em reanimao..........................................................................................................................................62
Captulo 4 PCR: Causas e Preveno ................................................................................................................... 63
Introduo .....................................................................................................................................................................................................64
1.
Causas de paragem cardio-respiratria ..........................................................................................................................................65
2.
Identificao dos doentes em risco de PCR ...................................................................................................................................70
3.
Preveno da paragem cardio-respiratria .....................................................................................................................................72
Captulo 5 Abordagem Inicial dos Sndromes Coronrios Agudos ................................................................... 77
Introduo .....................................................................................................................................................................................................78
1.
Definio e fisiopatologia ................................................................................................................................................................79
2.
Diagnstico de sndromes coronrios agudos ................................................................................................................................83
3.
Avaliao de risco ...........................................................................................................................................................................88
4.
Teraputica imediata .......................................................................................................................................................................88
5.
Teraputica de reperfuso do EAM com SST (ou eam com bcre de novo) ............................................................................95
6.
Abordagem subsequente de doentes com SCA .......................................................................................................................... 101
7.
Complicao de SCA ................................................................................................................................................................... 102
8.
Reabilitao cardaca ................................................................................................................................................................... 104
Captulo 6 - Abordagem da Via Area e Ventilao .............................................................................................. 107
SAV.02.11
ndice
[i]
[ii]
ndice
SAV.02.11
ndice
[iii]
[iv]
ndice
SAV.02.11
ndice de Figuras
Captulo 1
Figura 1 - Estrela da Vida com as fases do SIEM .....................................................................................................................................................7
Captulo 2
Figura 2 - Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta ..............................................................................................................................................17
Figura 3 - Avaliao do estado de conscincia .......................................................................................................................................................25
Figura 4 - Primeiro pedido de ajuda ........................................................................................................................................................................25
Figura 5 - Extenso da cabea e elevao do queixo ............................................................................................................................................26
Figura 6 - Activao do sistema de emergncia .....................................................................................................................................................27
Figura 7 - Posicionamento / compresses torcicas...............................................................................................................................................28
Figura 8 - Colocao da mscara de bolso (pocket mask) / Ventilao boca-mscara .........................................................................................29
Figura 9 - Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual)......................................................................30
Figura 10 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................35
Figura 11 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................35
Figura 12 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................36
Figura 13 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................36
Figura 14 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................36
Figura 15 - Desfazer a Posio Lateral de Segurana (PLS) .................................................................................................................................37
Figura 16 - Obstruo da via area .........................................................................................................................................................................39
Figura 17 - Desobstruo da via area, Aplicao das pancadas interescapulares ..............................................................................................41
Figura 18 - Desobstruo da via area, Colocao das mos na Manobra de Heimlich .......................................................................................42
Figura 19 - Desobstruo da via area, Manobra de Heimlich ...............................................................................................................................43
Captulo 3
Figura 20 Cadeia de sobrevivncia .....................................................................................................................................................................52
Captulo 6
Figura 21 Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ........................................................................ 103
Figura 22 Permeabilizao da via area com sub-luxao da mandbula........................................................................................................ 104
Figura 23 Tubo Oro-Faringeo: medio e colocao ........................................................................................................................................ 106
Figura 24 Tubo Naso-Faringeo: medio e colocao ..................................................................................................................................... 107
Figura 25 Pocket Mask ...................................................................................................................................................................................... 109
Figura 26 Ventilao boca-mscara: posio lateral ........................................................................................................................................ 110
Figura 27 Ventilao boca-mscara: posio ceflica ...................................................................................................................................... 111
Figura 28 Dispositivos para administrao de oxignio por inalao ............................................................................................................... 112
Figura 29 Ventilao com Insuflador Manual: 2 reanimadores ......................................................................................................................... 112
Figura 30 Mscara Larngea ............................................................................................................................................................................. 116
Figura 31 Combitube ......................................................................................................................................................................................... 118
Figura 32 Tubo Oro-Traqueal ............................................................................................................................................................................ 120
Figura 33 Kit de Cricotirotomia .......................................................................................................................................................................... 125
Figura 34 Aspirador e aspirao de secrees ................................................................................................................................................. 127
Captulo 7
Figura 35 Ritmo Sinusal Normal........................................................................................................................................................................ 142
Figura 36 Bradicardia Sinusal ........................................................................................................................................................................... 142
Figura 37 Taquicardia Sinusal ........................................................................................................................................................................... 143
Figura 38 BAV do 1 Grau ................................................................................................................................................................................. 143
Figura 39 BAV do 2 Grau Mobitz I (Wenckbach) ............................................................................................................................................. 143
Figura 40 BAV do 2 Grau Mobitz II ................................................................................................................................................................... 143
Figura 41 BAV do 3 Grau ou BAV Completo ................................................................................................................................................... 144
Figura 42 Taquicardia Supra-Ventricular .......................................................................................................................................................... 144
Figura 43 Fibrilhao Auricular.......................................................................................................................................................................... 144
Figura 44 Flutter Auricular ................................................................................................................................................................................. 144
Figura 45 Taquicardia Ventricular ..................................................................................................................................................................... 145
Figura 46 Fibrilhao Ventricular Fina .............................................................................................................................................................. 145
Figura 47 Fibrilhao Ventricular Grosseira ...................................................................................................................................................... 145
SAV.02.11
ndice
[v]
[vi]
ndice
SAV.02.11
ndice de Esquemas
Captulo 2
Esquema 1 - Algoritmo de SBV Adulto ...................................................................................................................................................................31
Esquema 2 - Algoritmo de Desobstruo da Via Area no Adulto ........................................................................................................................41
Captulo 5
Esquema 3 Sndromes Coronrios Agudos .........................................................................................................................................................74
Esquema 4 Algoritmo de abordagem inicial do Sndrome Coronrio Agudo .......................................................................................................82
Captulo 8
Esquema 5 - Algoritmo de Desfibrilhao Automtica Externa ........................................................................................................................... 151
Captulo 11
Esquema 6 - Algoritmo de SAV Adulto ................................................................................................................................................................ 199
Captulo 13
Esquema 7 - Algoritmo de tratamento das Bradiarritmias.................................................................................................................................... 233
Esquema 8 - Algoritmo de tratamento das Taquiarritmias ................................................................................................................................... 237
Captulo 16
Esquema 9 - Algoritmo de Reanimao Intra-Hospitalar ..................................................................................................................................... 296
Captulo 17
Esquema 10 - Algoritmo de SBV Peditrico ......................................................................................................................................................... 306
Esquema 11 - Obstruo da Via Area por corpo Estranho em Pediatria ........................................................................................................... 323
Captulo 18
Esquema 12 - Algoritmo de SAV Peditrico ......................................................................................................................................................... 344
Captulo 19
Esquema 13 - Algoritmo de Suporte de Vida Neonatal........................................................................................................................................ 355
SAV.02.11
ndice
[vii]
LISTA DE ACRNIMOS
AAS
cido acetilsaliclico
ABC
AEsp
AINEs
Anti-inflamatrios no esterides
ANPC
ARAII
AutoPulse
AVC
BAV
Bloqueio Aurculo-Ventricular
BCRE
bpm
BRE
cpm
CAPIC
CDI
CIAV
CO2
CODU
CODU MAR
CoSTR
CVP
DAE
DNI
DNR
DPOC
Dinitrato de Isossorbido
Deciso de No Reanimar / Doente a No Reanimar
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EAD
ECG
Electrocardiograma
ECG 12d
Electrocardiograma de 12 derivaes
ECIE
EEM
EOT
Entubao Oro-Traqueal
ERC
ETCO2
EV
Endovenoso
FA
Fibrilhao Auricular
FC
Frequncia Cardaca
Fi O2
SAV.02.11
CO2 tele-expiratrio
Fraco de O2 no ar inspirado
Lista de Acrnimos
[I]
FR
Frequncia Respiratria
FV
Fibrilhao Ventricular
FV/TV
GCS
GEM
Gp IIb/IIIa
GSA
HBPM
HNF
ICP
Glicoprotena IIb/IIIa
Gasimetria de Sangue Arterial
Heparinas de baixo peso molecular
Heparina no fraccionada
Interveno coronria percutnea
ICPP
IECA
ILCOR
INEM
IO
LCR
LUCAS
ML
MNI
Mononitrato de Isossorbido
Ndulo AV
Ndulo Aurculo-Ventricular
NTG
NRBQ
O2
OVA
OVA CE
per os
PCR
PCR-PH
Nitroglicerina
Nuclear, Radiolgico, Biolgico e Qumico
Oxignio
Obstruo da Via Area
Obstruo da Via Area por Corpo Estranho
por via oral
Paragem Cardio-respiratria
Paragem Cardio-respiratria - pr hospitalar
PEM
PLS
PNI
Presso No-invasiva
Ps-PCR
Ps-Paragem Cardio-respiratria
PSP
RCE
RCP
Reanimao Cardio-Pulmonar
SAE
SaO2
SAV
SBV
SCA
[II]
Lista de Acrnimos
SAV.02.11
SIEM
SIV
SNA
SNC
SNG
Sonda Naso-gstrica
SNP
SpO2
SU
SVP
TA
TAE
TCE
Traumatismo Cranio-Enceflico
TEP
Tromboembolia Pulmonar
TAS
TOT
Tubo Oro-Traqueal
TSV
Taquicardia Supra-Ventricular
TV
TVsp
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular sem pulso
UCI
UdT
UMIPE
VA
Via Area
VIC
VIH
VMER
VOS
SAV.02.11
Lista de Acrnimos
[III]
SAV.02.11
1/403
1. CONCEITOS E DEFINIES
a actividade na rea da sade que abrange tudo o que se passa desde o local onde
ocorre uma situao de emergncia at ao momento em que se conclui, no
estabelecimento de sade adequado, o tratamento definitivo que aquela situao exige.
2. EVOLUO
DA
EMERGNCIA
MDICA
PR-HOSPITALAR,
em
PORTUGAL
2/403
SAV.02.11
O INEM, dispondo partida dos meios de socorro/transporte (instalados pelo SNA na PSP
e em Quartis de Bombeiros), das centrais 115 e de uma rede de avisadores SOS
colocados em estradas nacionais e, tendo como principal objectivo o desenvolvimento e
coordenao do SIEM, reorganiza e desenvolve as Centrais de Emergncia e os
Avisadores SOS e remodela os Postos de Ambulncia, estabelecendo acordos com
Bombeiros, Polcia e Cruz Vermelha para a constituio de Postos de Emergncia Mdica
(PEM) e Postos Reserva.
3/403
4/403
SAV.02.11
SAV.02.11
5/403
Os psiclogos do CAPIC garantem, 24 horas por dia, o apoio psicolgico das chamadas
telefnicas recebidas nos CODU que o justifiquem e, atravs das UMIPE (Unidades Mveis
de Interveno Psicolgica de Emergncia) podem ser accionados para o local das
ocorrncias onde seja necessria a sua presena.
6/403
SAV.02.11
Alm dos servios e dos meios de interveno j referidos, o INEM dispe ainda de vrios
meios com capacidade de interveno em situaes excepcionais, nomeadamente
catstrofes ou acidentes graves de que resultem vtimas em nmeros elevados.
Entre estes meios podem ser referidas as Viaturas de Interveno em Catstrofe (VIC), as
viaturas para interveno em situaes envolvendo agentes NRBQ (Nuclear &
Radiolgicos, Biolgicos e Qumicos) e o Hospital de Campanha.
As VIC esto sedeadas em cada uma das quatro Delegaes Regionais do INEM (Lisboa,
Porto, Coimbra, e Faro) e podem ser accionadas a qualquer momento. Estas viaturas
permitem a montagem de Postos Mdicos Avanados, melhorando as condies em que
as equipas dos vrios meios de socorro intervm e permitindo a prestao de melhores
cuidados de Emergncia no local das ocorrncias.
3. FASES DO SIEM
Tendo como base o smbolo da Estrela da Vida, a cada uma das suas hastes corresponde
uma fase do SIEM.
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7/403
3.1. Deteco
Corresponde ao momento em que algum se apercebe da existncia de uma ou mais
vtimas de doena sbita ou acidente.
3.2. Alerta
a fase em que se contactam os servios de emergncia, utilizando o Nmero Europeu de
Emergncia - 112.
3.3. Pr-socorro
Conjunto de gestos simples que podem e devem ser efectuados at chegada do socorro.
3.4. Socorro
Corresponde aos cuidados de emergncia iniciais efectuados s vtimas de doena sbita
ou de acidente, com o objectivo de as estabilizar, diminuindo assim a morbilidade e a
mortalidade.
3.5. Transporte
Consiste no transporte assistido da vtima numa ambulncia com caractersticas, tripulao
e carga bem definidas, desde o local da ocorrncia at unidade de sade adequada,
garantindo a continuao dos cuidados de emergncia necessrios.
8/403
SAV.02.11
Esta fase corresponde ao tratamento no servio de sade mais adequado ao estado clnico
da vtima. Em alguns casos excepcionais, pode ser necessria a interveno inicial de um
estabelecimento de sade onde so prestados cuidados imprescindveis para a
estabilizao da vtima, com o objectivo de garantir um transporte mais seguro para um
hospital mais diferenciado e/ou mais adequado situao.
4. INTERVENIENTES NO SIEM
So intervenientes no sistema:
O pblico;
Agentes da autoridade;
Bombeiros;
Tripulantes de ambulncia;
Mdicos e enfermeiros;
5. ORGANIZAO DO SIEM
5.1. O INEM
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9/403
O INEM, atravs do Nmero Europeu de Emergncia - 112, dispe de vrios meios para
responder com eficcia, a qualquer hora, a situaes de emergncia mdica.
5.2. CODU
Compete aos CODU atender e avaliar no mais curto espao de tempo os pedidos de
socorro recebidos, com o objectivo de determinar os recursos necessrios e adequados a
cada caso. O funcionamento dos CODU assegurado em permanncia por mdicos e
tcnicos, com formao especfica para efectuar:
10/403
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Em caso de acidente ou doena sbita ligue, a qualquer hora, 112. A sua colaborao
fundamental para permitir um rpido e eficaz socorro s vtimas, pelo que fundamental
que faculte toda a informao que lhe seja solicitada.
O que aconteceu (ex. acidente, parto, falta de ar, dor no peito etc.);
Qualquer outro dado que lhe seja solicitado (ex. se a vtima sofre de alguma doena
ou se as vtimas de um acidente esto encarceradas).
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11/403
5.3. AMBULNCIAS
12/403
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5.4. MOTAS
5.5. UMIPE
5.6. VMER
Actuam na dependncia directa dos CODU, tendo uma base hospitalar, isto , esto
localizadas num hospital. Tm como principal objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o
acompanhamento mdico durante o transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em
situaes de emergncia.
SAV.02.11
13/403
5.7. HELICPTEROS
Os CODU coordenam:
Motociclos de Emergncia;
UMIPE;
VMER;
Helicpteros.
O INEM presta tambm orientao e apoio noutros campos da emergncia tendo, para tal,
criado vrios sub-sistemas:
O Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) tem por misso prestar
aconselhamento mdico a situaes de emergncia que se verifiquem em inscritos
martimos. Se necessrio, o CODU MAR pode accionar a evacuao do doente e organizar
o acolhimento em terra e posterior encaminhamento para o servio hospitalar adequado.
5.9. CIAV
SAV.02.11
5.10.
de
Neonatologia,
Cuidados
Intensivos
Peditricos
e/ou
determinadas
especialidades ou valncias.
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15/403
TPICOS A RETER
Actualmente o INEM atravs dos CODU e dos seus meios cobre a totalidade do
territrio continental.
16/403
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SAV.02.11
17/403
INTRODUO
- Ele respira?
- Acho que no. Depressa! Querem deixar o homem morrer?
- A ambulncia vai j a caminho, bem como uma equipa mdica. Quer fazer alguma coisa
para ajudar a salvar o seu vizinho? Sabe fazer suporte bsico de vida?
Quando surge uma paragem cardaca e/ou respiratria as hipteses de sobrevivncia para
a vtima variam em funo do tempo de interveno. A medicina actual tem recursos que
permitem recuperar para a vida activa, vtimas de paragem cardaca e respiratria desde
que sejam assegurados os procedimentos adequados em tempo oportuno. Se o episdio
ocorrer num estabelecimento de sade, em princpio, sero iniciadas de imediato
manobras de suporte bsico e avanado de vida, pelo que existe uma maior probabilidade
de sucesso.
A chegada de um meio de socorro ao local, ainda que muito rpida pode demorar tanto
como... 6 minutos! As hipteses de sobrevivncia da vtima tero cado de 98% para...11%
se os elementos que presenciaram a situao no souberem actuar em conformidade.
Em condies ideais, todo o cidado devia estar preparado para saber fazer SBV.
18/403
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1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA
1.1.
Acesso Precoce
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19/403
Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o
sistema de emergncia, ligando adequadamente 112.
A incapacidade de adoptar estes procedimentos significa falta de formao. A conscincia
de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais
cedo possvel na vida de cada cidado.
1.2.
SBV Precoce
Para que uma vtima em perigo de vida tenha maiores hipteses de sobrevivncia
fundamental que sejam iniciadas de imediato, no local onde ocorreu a situao, manobras
de reanimao. Isto s se consegue se quem presencia a situao tiver a capacidade de
iniciar o Suporte Bsico de Vida.
1.3.
Desfibrilhao Precoce
O nico tratamento eficaz para esta arritmia a desfibrilhao, que consiste na aplicao
de um choque elctrico, externamente a nvel do trax da vtima, para que, ao atravessar o
corao, possa parar a actividade catica que este apresenta.
Tambm este elo da cadeia deve ser o mais precoce possvel porque a probabilidade de
conseguir tratar a FV com sucesso depende do tempo. A desfibrilhao logo no 1 minuto
em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso prxima dos 100 % mas ao fim de 8
- 10 minutos a probabilidade de sucesso quase nula.
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1.4.
Este elo da cadeia uma mais-valia. Nem sempre a desfibrilhao por si s eficaz para
recuperar a vtima ou, por vezes, pode mesmo no estar indicada. O SAV permite
conseguir uma ventilao e circulao mais eficazes (atravs da abordagem avanada da
via area, da administrao de frmacos, etc.) e dos cuidados mdicos iniciados quando a
vitima recupera circulao espontnea. Idealmente dever ser iniciado ainda na fase prhospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilizao das vtimas de PCR que
foram reanimadas para melhorar a sua qualidade de vida.
Recomenda-se que os operadores dos CODU sejam treinados para colher informao,
com protocolos especficos, a quem pede ajuda. As questes formuladas para obter
informao devem esclarecer se a vtima responde e como est a respirao. Na ausncia
de respirao, ou se a vitima no responde e no respira normalmente, deve ser activado o
socorro, por suspeita de PCR.
Quando sujeitas a situaes de presso as cadeias partem pelo elo mais fraco. A PCR a
mais emergente das situaes com que se defrontam os profissionais de sade. O
acontecimento geralmente inesperado e o sucesso do tratamento exige rapidez e
coordenao. Nesta situao, a cadeia de sobrevivncia, como todas as cadeias, partir
pelo seu elo mais fraco.
Em resumo:
A cadeia de sobrevivncia tem apenas a fora que tiver o seu elo mais fraco.
SAV.02.11
21/403
Por vezes, o desejo de ajudar algum que nos parece estar em perigo de vida pode levarnos a ignorar os riscos que podemos correr. Se no forem garantidas as condies de
segurana antes de se abordar uma vtima poder, em casos extremos, ocorrer a morte da
vtima e do reanimador.
Existe uma regra bsica que nunca deve ser esquecida: o reanimador no deve expor-se a
si, nem a terceiros, a riscos que possam comprometer a sua integridade fsica.
Se pra numa estrada para socorrer algum, vtima de um acidente de viao deve:
Posicionar o seu carro para que este o proteja funcionando como escudo, isto ,
antes do acidente no sentido no qual este ocorreu;
Usar roupa clara para que possa mais facilmente ser visvel;
22/403
SAV.02.11
Nas situaes em que a vtima sofre uma intoxicao podem existir riscos acrescidos para
quem socorre, nomeadamente no caso de intoxicao por fumos ou gases txicos (como
os cianetos ou o cido sulfrico). Para o socorro da vtima de intoxicao importante
identificar o produto bem como a sua forma de apresentao (em p, lquida ou gasosa) e
contactar o CIAV para uma informao especializada, nomeadamente sobre possveis
antdotos.
Nas situaes em que o txico corrosivo (cidos ou bases fortes) ou em que pode ser
absorvido pela pele, como os organofosforados (exemplo: 605 Forte), mandatrio, alm
de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco para evitar qualquer contacto com o
produto, bem como mscaras para evitar a inalao.
Se houver necessidade de ventilar a vtima com ar expirado dever ser sempre usada
mscara ou outro dispositivo com vlvula unidireccional, para no expor o reanimador ao ar
expirado da vtima. Nunca efectuar ventilao boca-a-boca.
Em resumo:
Ao socorrer vtimas em que possa ter ocorrido uma intoxicao dever cumprir
rigorosamente as medidas universais de proteco, isto , usar luvas, bata,
mscaras e culos (ou mscara com viseira).
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23/403
qualquer um dos vrus, mesmo no caso de contacto com saliva, altamente improvvel, a
no ser no caso de a saliva estar contaminada com sangue.
O sangue o principal veculo de contgio, em relao ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de proteco.
So igualmente importantes medidas de proteco em relao ao contacto com fluidos
orgnicos (como o smen ou secrees vaginais, lquidos amnitico, pleural, peritoneal ou
cefaloraquidiano). No se consideram necessrias as mesmas medidas de proteco em
relao a fluidos orgnicos como a saliva, secrees brnquicas, suor, vmito, fezes ou
urina, na ausncia de contaminao com sangue.
Existe um risco pequeno de infeco por picada com agulha contaminada, pelo que
necessrio adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os
quais devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.
Em resumo:
2.1.
24/403
SAV.02.11
3. SBV NO ADULTO
25/403
As manobras de SBV no so, por si s, suficientes para recuperar a maior parte das
vtimas de paragem cardio-respiratria.
O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funes vitais at chegada do
Suporte Avanado de Vida. No entanto, em algumas situaes em que a falncia
respiratria foi a causa primria da paragem cardio-respiratria, o SBV poder reverter a
causa e conseguir uma recuperao total.
Como referido anteriormente o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico.
3.1.
Etapas e Procedimentos
Avaliao inicial;
Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana
antes de abordar a vtima.
26/403
SAV.02.11
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a
via area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para as insuflaes ou
ventilao com ar expirado (exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV
com adjuvantes de via area.
O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer
insuflaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.
SAV.02.11
27/403
Se a vtima responder, pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se
existem sinais de ferimentos e, se necessrio, v pedir ajuda, ligando 112. Desde que isso
no represente perigo acrescido, deixe-a na posio em que a encontrou;
Se a vtima no responder, e estiver sozinho pea ajuda gritando em voz alta Preciso de
ajuda! Est aqui uma pessoa desmaiada!. No abandone a vtima e prossiga com a
avaliao. Se houver outro reanimador, informe-o e prossiga a avaliao;
AJUDA!
Est aqui uma
pessoa desmaiada!
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SAV.02.11
SAV.02.11
29/403
Se estiver sozinho, aps verificar que a vtima no respira, ter de abandon-la para
efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao faz-lo, deve informar que se
encontra com uma vtima inconsciente que no respira normalmente, fornecendo o local
exacto onde se encontra.
Se estiver algum junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe, se
necessrio, como dever proceder (isto , deve dizer que a vtima est inconsciente e no
30/403
SAV.02.11
respira normalmente) e fornecer o local exacto onde se encontra, e que no fim da ligao
regresse novamente. Enquanto o segundo elemento vai efectuar o pedido de ajuda
diferenciada, o primeiro inicia de imediato as compresses torcicas.
Este pedido de ajuda diferenciada extremamente importante para que a vtima possa ter
desfibrilhao e/ou SAV o mais rpido possvel, j que improvvel que a vtima recupere
apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de
PCR, num adulto, de origem cardaca, habitualmente devido a uma perturbao do ritmo
cardaco Fibrilhao Ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao.
Para iniciar compresses torcicas a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma
superfcie rgida com a cabea no mesmo plano do resto do corpo:
SAV.02.11
31/403
Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe pelo menos 5
cm (no mximo 6 cm);
Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem
perder o contacto da mo com o esterno;
32/403
SAV.02.11
Confirmar que est a ser efectuada uma correcta permeabilizao da via area;
Para isso devem minimizar-se as pausas (planear as aces seguintes com antecipao)
e comprimir o trax com fora e rapidez (deprimir o trax 5 a 6 cm a um ritmo de 100 a
120/min).
Captulo 2. Figura 9. Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual).
Deve iniciar as compresses logo que esteja feita a segunda insuflao, aguardando
apenas que o outro reanimador se afaste, no esperando que a expirao se complete
passivamente.
As mos devem ser mantidas sempre em contacto com o trax, mesmo durante a fase das
insuflaes. Dever ter o cuidado, nesta fase, de no exercer qualquer presso, caso
contrrio aumenta a resistncia insuflao de ar, a ventilao no eficaz e ocorre
insuflao gstrica com a consequente regurgitao.
SAV.02.11
33/403
O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas
logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel.
Isto requer treino para que no haja perda de tempo mas sem prejuzo da correcta
execuo das manobras.
Troca de Reanimadores
A necessidade de efectuar compresses com fora e rpidas leva naturalmente fadiga
do reanimador, pelo que se torna necessrio trocar. A troca deve ser efectuada perdendo o
menos tempo possvel a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2).
O reanimador que est a fazer as compresses deve anunciar (ex: durante as insuflaes)
que pretende trocar no final da prxima srie de 30 compresses. Durante essa srie de 30
compresses o reanimador que estava a fazer as insuflaes preparara-se para passar a
fazer compresses.
As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupo at que:
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Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Area
No Respira Normalmente?
Gasping?
Ligar 112
30 compresses torcicas
2 Insuflaes
30 Compresses
Continuar at:
A vtima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respirao Normal;
Chegada de ajuda
diferenciada;
Exausto.
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35/403
3.2.
SAV.02.11
Em resumo:
O SBV uma medida de suporte que permite manter a vtima vivel at chegada
do Suporte Avanado de Vida;
Tal como foi referido anteriormente, se a vtima respira normalmente mas est
inconsciente, deve ser colocada em posio lateral de segurana (PLS).
Quando uma vtima se encontra inconsciente em decbito dorsal, mesmo que respire
espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstruo da via area e deixar de
respirar, devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote.
A via area pode tambm ficar obstruda por regurgitao do contedo gstrico, secrees
ou sangue.
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Nestes casos a vtima deve ser colocada numa posio que mantenha a permeabilidade da
via area, garantindo a no obstruo por relaxamento do palato mole e epiglote,
permitindo a livre drenagem de um qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do
mesmo nas vias respiratrias, nomeadamente no caso de a vtima vomitar.
Ser uma posio o mais lateral possvel para que a cabea fique numa posio em
que a drenagem da cavidade oral se faa livremente;
Ser possvel voltar a colocar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida;
4.1.
Retire culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos da
vtima, alargue a gravata (se apropriado) e desaperte o colarinho;
Coloque o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado a nvel do cotovelo, de forma a
fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com a palma da mo
virada para cima;
38/403
SAV.02.11
Dobre o outro brao sobre o trax e encoste a face dorsal da mo face da vtima do
lado do reanimador;
Com a outra mo segure a coxa da vtima, do lado oposto ao seu, imediatamente acima
do joelho e levante-a, de forma a dobrar a perna da vtima a nvel do joelho;
Ajuste a perna que fica por cima de modo a formar um ngulo recto a nvel da coxa e
do joelho;
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Vigie regularmente.
Se a vtima tiver que permanecer em PLS por um longo perodo de tempo, recomenda-se
que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de
leses resultantes da compresso sobre o ombro.
Em resumo:
As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
no haja suspeita de trauma;
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SAV.02.11
4.2.
Apoie com uma mo a anca da vtima e estenda a perna que est por cima com a outra
alinhando-a;
Sem deixar de apoiar a anca retirar a mo que se encontra sob a face da vtima e
coloque o brao sobre o trax, ao longo do corpo;
Com um movimento seguro e firme puxe ao nvel da coxa, rolando a vtima sobre as
suas coxas, mantendo simultaneamente outra mo a apoiar a cabea;
Em resumo:
As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
no haja suspeita de trauma;
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41/403
5.1.
Uma das formas mais frequentes de obstruo da via area a resultante de uma causa
extrnseca via area alimentos, sangue ou vmito. Qualquer objecto slido pode
funcionar como corpo estranho e causar obstruo da via area obstruo por corpo
estranho.
A gua no actua como corpo estranho pelo que no esto indicadas manobras de
desobstruo da via area em vtimas de afogamento pois podem causar complicaes e
apenas atrasam o incio de SBV.
Podem ocorrer situaes de obstruo da via area por edema dos tecidos da via area
como por exemplo no caso de uma reaco anafiltica (alergia), uma neoplasia (cancro) ou
uma inflamao da epiglote (epiglotite) sendo esta ltima mais frequente nas crianas obstruo patolgica.
A obstruo da via area deve ser considerada numa vtima que faz paragem respiratria
sbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.
Nos adultos, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente
durante as refeies, com os alimentos, e est frequentemente associada a alcoolismo ou
42/403
SAV.02.11
tentativa de engolir pedaos de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com
problemas de deglutio esto tambm em risco de obstruo da via area por corpo
estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.
5.1.2. CLASSIFICAO
A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira.
Distino entre obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave
Sinal
Obstruo ligeira
Obstruo grave
Incapaz de falar, pode
Est sufocado?
Outros sinais*
Sim
acenar
No respira / respirao
estridor)
inconsciente
Na obstruo ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vtima comea por tossir,
ainda consegue falar e pode fazer algum rudo ao respirar.
Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.
A vtima com obstruo ligeira / parcial da via area pode, logo partida, apresentar uma
tosse ineficaz, dificuldade respiratria marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir
progressivamente se a situao no for resolvida.
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Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Obstruo grave
da VA
(tosse ineficaz)
INCONSCIENTE
Ligar 112
Obstruo ligeira
da VA
(tosse eficaz)
CONSCIENTE
5 Pancadas inter-escapulares
5 Compresses abdominais
ENCORAJAR TOSSE
Vigiar agravamento / tosse ineficaz
Ou at resoluo da obstruo
Iniciar SBV
Captulo 2. Esquema 2. Algoritmo Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho - Adulto.
44/403
SAV.02.11
No caso de obstruo grave da via area causada por corpo estranho, deve comear por
tentar a desobstruo da via area com aplicao de pancadas inter-escapulares e, no
caso de insucesso, tentar ento compresses abdominais (manobra de Heimlich).
Vtima Consciente
Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.
Se uma vtima consciente com obstruo da via area se apresenta com tosse ineficaz,
incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato aplicao de pancadas interescapulares:
Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima, com uma das pernas
encostadas de modo a ter apoio;
Passe o brao por baixo da axila da vtima e suport-la a nvel do trax com uma
mo, mantendo-a inclinada para a frente, numa posio tal que se algum objecto for
deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;
Aplique pancadas com a base da outra mo, na parte superior das costas, ao meio,
entre as omoplatas, isto , na regio inter-escapular;
Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo
resolver a obstruo;
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45/403
Captulo 2. Figura 17. Desobstruo da via area - Aplicao das pancadas inter-escapulares.
Esta manobra causa uma elevao do diafragma e aumento da presso nas vias areas,
com a qual se consegue uma espcie de tosse artificial, forando a sada do corpo
estranho.
Coloque-se por trs da vtima, com uma das pernas entre as pernas daquela;
46/403
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Captulo 2. Figura 18. Desobstruo da via area Colocao das mos na Manobra de Heimlich.
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47/403
A manobra de Heimlich tambm pode ser executada pela prpria vtima de obstruo da
via area, caso se encontre sozinha. Para tal dever colocar uma mo em punho um pouco
acima do umbigo e com a outra mo em cima da primeira comprimir para cima e para
dentro com um movimento rpido.
No caso de no obter sucesso poder comprimir a poro superior do abdmen contra
uma superfcie rija como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varo de escadas.
Vtima Inconsciente
No caso de uma vtima de obstruo da via area ficar inconsciente durante a tentativa de
desobstruo da via area o reanimador deve:
Enquanto a vtima mantiver obstruo da via area no se deve colocar tubo oro farngeo
pois dificulta a sada do objecto que est a provocar a obstruo.
48/403
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Em resumo:
A obstruo da via area uma situao emergente que pode levar morte da
vtima em poucos minutos;
6.1.
Afogamento
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49/403
6.2.
Electrocusso
Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vtima. No caso de corrente de alta
voltagem, h possibilidade de a mesma ser conduzida distncia por um fenmeno de
arco voltaico.
Iniciar SBV logo que possvel considerando sempre a possibilidade de existncia de
traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situao.
6.3.
Gravidez
No ltimo trimestre da gravidez, pelas dimenses que o tero atinge, o retorno de sangue
ao corao pode estar comprometido, pela compresso que o tero faz sobre a veia cava
inferior. Se no existir retorno de sangue ao corao, no possvel manter circulao.
A descompresso da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo
equivalente) debaixo da anca direita da vtima, para que o tero seja deslocado para a
esquerda.
As manobras de SBV no sofrem qualquer outra alterao.
50/403
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6.4.
Hipotermia
6.5.
Intoxicaes
Tente saber com exactido o que aconteceu, isto , qual o txico, qual a sua forma de
apresentao, h quanto tempo ocorreu a intoxicao e por que via (inalado, ingerido,
derramado, etc.). Procure embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos,
cheiros caractersticos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corroso da pele ou da
boca de forma a esclarecer a situao.
Se for necessrio efectuar ventilao com ar expirado a vtima s deve ser ventilada
atravs de mscara facial ou outro dispositivo com vlvula unidireccional. Deve conectar
uma fonte de oxignio, sempre que disponvel, em concentraes elevadas, EXCEPTO na
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51/403
6.6.
Uma vtima de PCR no deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por
convenincia do reanimador e as manobras de SBV no devem ser interrompidas at
chegada de ajuda, a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao.
Caso o local onde se encontra a vtima no seja seguro, como por exemplo em caso de
incndio, risco de agresso ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local
seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.
Nestas circunstncias poder haver necessidade de transportar a vtima por locais onde
no possvel manter continuamente o SBV (por ex: escadas).
Recomenda-se nestes casos que sejam efectuadas manobras de SBV nos patamares e
que seja combinado um sinal, ao qual as manobras so interrompidas e a vtima
transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possvel, onde reiniciado o
SBV.
As interrupes devem ser breves e sempre que possvel evitadas. No interromper o SBV
no transporte para a ambulncia nem durante o transporte at ao hospital.
A utilizao de aparelhos/dispositivos mecnicos de compresses torcicas parece ter
benefcio durante o transporte em ambulncia de vtimas em PCR.
52/403
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Em resumo:
A maioria das vtimas de PCR por situaes especiais jovem, o que lhes confere
melhor probabilidade de recuperao.
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TPICOS A RETER
A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que importante reconhecer e tratar
precocemente.
54/403
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55/403
INTRODUO: O PROBLEMA
A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria.
Cerca de um tero das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) morre antes de
chegar ao hospital, a maioria na primeira hora aps o incio dos sintomas.
Dados de vrias comunidades Europeias indicam que a incidncia anual de paragens
cardacas (PCR) no pr hospitalar, por todos os ritmos, de quase 40 por 100 000
habitantes e que a incidncia anual de fibrilhaes ventriculares (FV) tratadas no prhospitalar cerca de 17 por 100 000 habitantes.
56/403
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57/403
Desfibrilhao precoce;
1.1.
Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o
sistema de emergncia, ligando adequadamente 112.
Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar existe, habitualmente, um sistema interno de
comunicao que activa a equipa de reanimao/equipa de emergncia interna.
1.2.
SBV precoce
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As manobras de SBV devem ser de elevada qualidade, tendo em ateno o ritmo das
compresses (pelo menos 100/min e no mximo 120/min), a sua profundidade (pelo menos
5 cm e no mximo 6 cm) e a descompresso/re-expanso do trax entre as compresses.
Simultaneamente, devem tentar minimizar-se as interrupes destas manobras, planeando
as aces seguintes antes de interromper as compresses.
1.3.
Desfibrilhao precoce
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No contexto intra-hospitalar, o SBV deve tambm ser iniciado de imediato, sem no entanto,
atrasar o acesso desfibrilhao. O reconhecimento do doente em risco de vida e
activao do sistema de emergncia interna so fulcrais.
fundamental que cada vez mais profissionais de sade tenham formao e capacidade
para desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimao.
Efectuar SBV at o desfibrilhador estar conectado e durante a aquisio de carga melhora
significativamente a probabilidade de sobrevivncia.
1.4.
Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso, com RCE, essencial manter os
cuidados no perodo ps-reanimao, visando preservar fundamentalmente a integridade
dos rgos nobres crebro e corao.
2. O CURSO DE SAV
O curso de SAV tem como objectivo criar uma linguagem e metodologias universais para o
tratamento da PCR no adulto.
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3. O ALGORITMO DE SAV
4. O MANUAL
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TPICOS A RETER
Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso, com RCE, essencial manter os
cuidados no perodo ps-reanimao;
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INTRODUO
A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria.
Dados provenientes de 37 comunidades na Europa indicam que a incidncia anual de
paragens cardacas no pr hospitalar (PCR-PH), em todos os ritmos tratadas pelos SIEM
de 38 por 100 000 habitantes.
Com base nestes dados estima-se que a incidncia anual de fibrilhaes ventriculares
(FV) tratadas de 17 por 100 000 habitantes e que a sobrevida alta hospitalar de
10,7% para todos os ritmos e 21,2% para as PCR por FV.
Dados recentes de 10 locais na Amrica do Norte so notavelmente consistentes com
estes nmeros: sobrevida mdia de 8,4% alta hospitalar nas paragens cardacas em
todos os ritmos, tratadas por SEM e 22% para as FV.
A incidncia de PCR intra-hospitalar relatada mais varivel, anda na ordem das 1-5 por
1000 internamentos. Dados recentes do American Heart Associations National Registry of
CPR indicam que a sobrevida data da alta hospitalar depois de PCR intra-hospitalar de
17.6% (todos os ritmos).
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O ritmo inicial, em 25% dos casos, FV ou TV sem pulso dos quais 37% sobrevive data
da alta hospitalar; Quando o ritmo inicial actividade elctrica sem pulso ou assistolia s
11.5% sobrevivem data da alta hospitalar.
que
no
detectada
pelos
profissionais
ou
reconhecida
mas
insuficientemente tratada.
A percentagem de doentes que tem alta para o domiclio, aps PCR intra-hospitalar,
inferior a 20%. A preveno da PCR intra-hospitalar exige formao dos profissionais,
monitorizao dos doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capacidade para
responder com ajuda eficaz.
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1.1.
Sangue;
Epiglotite;
Edema da laringe;
Espasmo larngeo;
Secrees brnquicas;
Broncospasmo.
66/403
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Em algumas circunstncias poder haver indicao para proteco da via area com
valores de GCS mais elevados, desde que se verifique uma deteriorao rapidamente
progressiva do estado de conscincia, no sendo assim necessrio esperar por um GCS
de 8.
Deve ter-se em ateno que a estimulao da via area pode conduzir a espasmo larngeo
sobretudo em doentes com depresso do estado de conscincia mas que mantm intactos
os reflexos protectores da via area.
Exemplos desta situao so a tentativa forada de colocao de um tubo orofarngeo em
doentes estuporosos ou a aspirao intempestiva de secrees da via area nestes
doentes.
1.2.
Falncia Respiratria
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68/403
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1.3.
Patologia Cardaca
Isqumia;
Cardiopatia hipertensiva;
Valvulopatias;
Acidose;
Desequilbrios electrolticos;
Hipotermia;
Electrocusso.
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A mortalidade dos doentes ps-PCR elevada, pelo que, idealmente, os doentes em risco
devem ser identificados de forma a serem adoptadas medidas de preveno da PCR em
tempo til para que exista, assim, uma maior probabilidade de salvar vidas.
A identificao tem por base o exame individual com exame clnico complementado por
exames auxiliares de diagnstico.
2.1.
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Parmetros
Alteraes
Via area
Em dificuldade
Todas as paragens respiratrias
Respirao
FR < 5 cpm
FR > 36 cpm
Todas as PCR
FC < 40 bpm
Circulao
FC > 140 bpm
PA sistlica < 90 mmHg
Alterao sbita da conscincia com diminuio do GCS > 2 pontos
Neurolgico
Convulses repetidas/prolongadas
Outros
SAV.02.11
71/403
3.1.
3.1.1. RECONHECIMENTO
Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na avaliao
dos doentes em risco de obstruo. No caso de engasgamento, se o doente estiver
consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratria ou apresentar um fcies de
angstia marcada, levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero.
Na obstruo parcial existe um rudo inspiratrio mas, se a obstruo total, h silncio
respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio, o doente apresenta sinais de grande
angstia e pode j estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e
tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito
como em barco, com expanso do abdmen e retraco torcica, pois o esforo
inspiratrio com a via area obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao
normal.
3.1.2. RECOMENDAO
Nestes casos a prioridade a permeabilizao da via area, incluindo as manobras
bsicas descritas no SBV ou mais avanadas como a entubao endotraqueal.
A preveno da obstruo da via area centra-se essencialmente na identificao e
resoluo do problema que a provoca.
Por exemplo:
72/403
Aspirao de secrees;
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Extenso da cabea;
3.2.
Ventilao Inadequada
3.2.1. DIAGNSTICO
Os doentes conscientes com dificuldade respiratria, apresentam habitualmente queixas e
a avaliao clnica permite identificar a etiologia:
3.2.2. TRATAMENTO
Aos doentes com hipxia deve ser administrado oxignio suplementar e o tratamento
dirigido causa subjacente.
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Em alguns casos pode haver necessidade de suporte ventilatrio aps entubao traqueal
ou a utilizao de ventilao no invasiva.
3.3.
Causas Cardacas
3.3.1. DIAGNSTICO
A maior parte dos casos de morte sbita ocorre em vtimas com patologia cardaca prvia,
desconhecida ou no diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado
nos doentes com doena cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes
com doena ainda no diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia artica,
miocardite, fibrose e isqumia silenciosa so formas assintomticas de doena cardaca
assintomtica ou silenciosa.
Idade;
Sexo masculino;
Tabagismo;
Diabetes mellitus;
Hiperlipidmia;
Hipertenso arterial.
SAV.02.11
3.3.2. RECOMENDAO
As prioridades no tratamento do EAM so:
SAV.02.11
75/403
tais
como
revascularizao
utilizao
de
Nos casos de risco de PCR secundria a aco prioritria corrigir o problema primrio, o
que no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem
a oxigenao do miocrdio e de outros rgos. Problemas especficos como sejam a
hipovolmia, anemia, hipotermia e o choque sptico devem ser corrigidos. As medidas de
suporte cardiovascular incluem ainda a correco dos desequilbrios electrolticos e cidobase, o controlo da frequncia cardaca e das disritmias.
Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, necessrio recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando definir
de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal
as presses de enchimento atravs da administrao de fluidos, controlo da frequncia
cardaca e utilizao de aminas vasoactivas, etc.
Mais raramente poder ser necessrio suporte circulatrio mecnico (ex: balo intraartico) ou mesmo transplante cardaco.
TPICOS A RETER
Os doentes com risco de PCR, se identificados em tempo til, devem ser alvo de
medidas preventivas eficazes;
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CAPTULO 5 ABORDAGEM
CORONRIOS AGUDOS
INICIAL
DOS
SNDROMES
OBJECTIVOS
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INTRODUO
Tendo em conta que muitas situaes de PCR ocorrem num contexto de doena coronria
subjacente fundamental o rpido reconhecimento dos sndromes coronrios agudos,
visando a instituio imediata de uma teraputica que reduza efectivamente o risco de
paragem cardio-respiratria.
Aproximadamente dois teros das mortes por eventos coronrios agudos ocorrem em
ambiente pr-hospitalar, na sua maioria por arritmias fatais precipitadas pela isqumia.
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1. DEFINIO E FISIOPATOLOGIA
Angina instvel;
A designao Sndrome coronrio agudo Enfarte de miocrdio sem supradesnivelamento do ST (SCA EAM s/ SST) inclui a Angina instvel e o EAM s /SST dado
que o diagnstico diferencial depende de biomarcadores que podem s ser detectados
horas mais tarde, enquanto a deciso de tratamento depende da apresentao e das
manifestaes clnicas.
1.1.
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Tal como nas situaes de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM), a dor/desconforto irradia
frequentemente para o pescoo, para ambos os membros superiores ( mais comum
atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro.
Alguns doentes podem, alis, apresentar o episdio anginoso sobretudo numa ou em
vrias destas reas e no necessariamente no trax.
Em muitos casos a dor pode ser descrita apenas como um desconforto e no como uma
dor propriamente dita. Tal como no EAM a angina por vezes acompanhada de
eructaes e nestas circunstncias pode ser falsamente interpretada como patologia do
foro digestivo.
ECG 12 deriv
Supra-desnivelamento de ST
(SST)
EAM c/ SST
EAM s/ SST
AI
Se Troponinas (T ou I) pos
Se Troponinas (T ou I) neg
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A dor anginosa, que surge apenas aps esforo e que cessa de imediato quando este
termina, denominada Angina estvel e no um sndrome coronrio agudo pelo que no
ser tratada neste captulo.
Por oposio, a angina instvel definida por um ou mais dos seguintes sintomas:
Angina de esforo que ocorre ao longo de alguns dias com uma frequncia de
episdios crescente, sendo estes provocados por esforos progressivamente
menores. Tal situao referida como angina em crescendo.
Episdios de angina que surgem de forma recorrente e imprevisvel, sem que exista
especificamente uma relao com o esforo. Estes episdios podem ser de curta
durao (alguns minutos) e aliviar espontaneamente ou mediante a administrao
de nitratos sublinguais, surgindo novamente nas horas seguintes.
Um episdio prolongado de dor torcica que surge de forma sbita e sem causa
aparente, muito semelhante dor do EAM, mas sem evidncia electrocardiogrfica
ou laboratorial de enfarte.
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1.2.
Enfarte
Agudo
do
Miocrdio
sem
Supradesnivelamento
do
O EAM traduz-se tipicamente por um episdio de dor torcica que o doente descreve como
uma sensao de moinha ou de aperto, podendo igualmente apresentar-se como um
desconforto no trax ou no epigastro, com uma durao de 20 a 30 minutos ou superior.
Num doente com histria compatvel com um Sndrome Coronrio Agudo a existncia de
troponinas positivas (com ou sem elevao das outras enzimas cardacas) sinnimo de
leso do miocrdio. Tal situao denomina-se EAM sem supradesnivelamento do
segmento ST (EAMSSST). Neste caso menos provvel que tenha ocorrido ocluso
completa e abrupta da artria envolvida do que nas situaes de EAMCSST.
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graves. Este risco mximo nas primeiras horas ou dias, diminuindo progressivamente
com o tempo.
1.3.
Enfarte
Agudo
do
Miocrdio
com
Supradesnivelamento
do
Estes dados indicam quase sempre uma leso do miocrdio em evoluo, provocada pela
ocluso completa da artria envolvida, aps rotura da placa de ateroma.
Se no for instituda a teraputica necessria a leso miocrdica pode estender-se por todo
o territrio irrigado pela artria em causa, reflectindo-se habitualmente no aparecimento de
ondas Q no ECG.
2.1.
Histria Clnica
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2.2.
Exame Fsico
Nos doentes com dor torcica evidente que sejam candidatos a uma eventual tromblise
importante estabelecer o diagnstico diferencial com a disseco da aorta.
A existncia desta patologia pode ser sugerida por sinais clnicos, ausncia de um pulso
perifrico ou assimetria dos pulsos nos membros superiores. Deve suspeitar-se de
disseco da aorta em todos os doentes cuja dor torcica acompanhada por hipotenso
marcada sem evidncia de EAM no ECG. Contudo, num doente com uma histria e um
electrocardiograma tpicos de EAM c/ SST a teraputica de reperfuso no deve ser
atrasada a menos que existam suspeitas clnicas francas que justifiquem a excluso prvia
de uma eventual disseco da aorta.
Deve suspeitar-se de um enfarte extenso do ventrculo direito em doentes com EAM c/ SST
inferior ou posterior que possuam uma presso venosa jugular elevada, sem edema
pulmonar concomitante. O sinal de Kussmaul pode ser positivo (aumento da presso
venosa jugular durante a inspirao). Estes doentes esto frequentemente hipotensos.
2.3.
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A interpretao do ECG 12 derivaes pode ser feita no local (por exemplo, pelo Mdico
da VMER) ou distncia, com o suporte de telemedicina (ou outro tipo de transmisso).
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O enfarte inferior observa-se nas derivaes DII, DIII e aVF e causado frequentemente
por uma ocluso na artria coronria direita ou, com menos probabilidade, na artria
circunflexa.
O enfarte lateral observa-se nas derivaes V5-V6 e/ou DI e aVL (por vezes s em aVL),
sendo causado frequentemente por uma ocluso na artria circunflexa ou na diagonal da
artria descendente anterior.
O EAM do ventrculo direito pode apresentar-se em cerca de um tero dos doentes como
um EAMCSST de localizao inferior e posterior. O enfarte extenso do ventrculo direito
pode observar-se num electrocardiograma de 12 derivaes convencional quando o
supradesnivelamento do segmento ST na derivao V1 acompanha um EAMCSST inferior
ou posterior. A utilizao de derivaes prcordiais direitas, especialmente V4R, pode ser
igualmente til no diagnstico do enfarte do ventrculo direito. O diagnstico de um enfarte
extenso do ventrculo direito tambm sugerido por uma hipotenso persistente que no
responde fluidoterapia e por sinais de aumento da presso venosa central
(ingurgitamento jugular) sem que ocorra em simultneo congesto (edema) pulmonar.
Nestes doentes a administrao de nitratos deve ser evitada.
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Estas enzimas so libertadas do msculo cardaco quando este sofre uma leso. Contudo
elas so tambm libertadas do msculo-esqueltico, no apenas em caso de leso mas
tambm em caso de exerccio fsico prolongado. Para que se obtenha uma clarificao
sobre a origem da CK em alguns hospitais possvel dosear a CK-MB que especfica do
msculo cardaco. Contudo a quantidade de CK libertada do miocrdio pode constituir um
indicador aproximado da extenso da respectiva leso (se avaliada em amostras de
sangue sequenciais obtidas durante 3 dias).
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2.3.3. ECOCARDIOGRAFIA
Este tipo de exame pode ser til na avaliao da gravidade da disfuno do ventrculo
esquerdo resultante de um EAM. Quando existe suspeita de enfarte do ventrculo direito
particularmente importante a execuo de um ecocardiograma visando a confirmao de
uma eventual dilatao e disfuno desta cavidade cardaca.
3. AVALIAO DE RISCO
4. TERAPUTICA IMEDIATA
4.1.
Nitratos;
Morfina;
cido acetilsaliclico;
Clopidogrel;
Heparina;
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O objectivo ter uma SpO2 de 94 98% (ou 88 92% se o doente est em risco de
insuficincia respiratria hipercpnica).
A maioria destes doentes sentir-se-o mais confortveis na posio de sentados, uma vez
que em alguns casos o decbito pode agravar a dor.
Nota: No h evidncia de que a utilizao por rotina dos beta-bloqueantes seja benfica
para o doente (a menos que se destinem a controlar taquicardias associadas).
Devem ser iniciados em pequenas doses s depois de o doente estar estvel.
NITRATOS
So eficazes no tratamento da dor torcica, fundamentalmente por dilatao das artrias
coronrias.
No devem ser utilizados se a TA sistlica for inferior a 90 mmHg e em doentes com EAM
inferior e suspeita de envolvimento do ventrculo direito. No administrar se o doente fez
frmacos dadores de NO (Sildenafil ou similar) nas 24 horas anteriores.
No recomendada a utilizao para diagnstico.
MORFINA
Administrar em dose inicial de 3-5 mg EV, a repetir cada 3-5 minutos at alvio da dor.
Alm do efeito analgsico tem um ligeiro efeito sedativo.
Os anti-inflamatrios no esterides devem ser evitados por que tm aco pro-trombtica
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Deve ser administrado o mais precocemente possvel sempre que se suspeite um SCA,
pelas testemunhas ou pelo primeiro profissional de sade que contacta o doente.
CLOPIDOGREL
um antiagregante plaquetrio potente (inibe os receptores de ADP).
Deve ser administrado o mais precocemente possvel.
Dose
SCA EAM s/SST:
EAM c/SST:
Fibrinlise;
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EAM c/ SST
Tromblise se:
No h Contra-Indicaes
Angioplastia diferida
Terapia adjuvante:
Heparina
Enoxaparina ou
Fondaparinux
SCA-EAM s/ SST
Angioplastia se:
Atempada e Disponvel (UCIC)
Fibrinlise contra-indicada: Choque
cardiognico ou Insuf. VE grave
Terapia adjuvante:
Heparina
Enoxaparina ou Bivalirudina
Estratgia invasiva
Estratgia conservadora
precoce:
ou invasiva tardia:
Heparina
Enoxaparina ou
Bivalirudina
Heparina
Fondaparinux ou
Bivalirudina em
doentes com risco
hemorrgico elevado
4.1.3. ANTI-TROMBNICOS
Os mais utilizados so:
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Nos doentes com EAM com SST submetidos a fibrinlise, a enoxaparina produz melhores
resultados do que a HNF (independentemente do fibrinoltico utilizado) mas nos >75 anos
h um ligeiro aumento das hemorragias em doentes com baixo peso <60Kg.
H vrias decises especficas que tm de ser tomadas na fase de cuidados iniciais para
alm das que so necessrias na avaliao clnica e interpretao do ECG 12 derivaes.
SAV.02.11
Estratgias de reperfuso em doentes com EAM com SST: ICPP vs fibrinlise (pr)
hospitalar;
Nos doentes com EAM com SST a reperfuso deve iniciar-se o mais depressa possvel nas
primeiras 12h aps incio dos sintomas, independentemente do mtodo seleccionado. A
reperfuso pode ser feita com fibrinlise ou ICP ou a associao das duas.
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O risco de morte, re-enfarte ou AVC reduz-se se os doentes com EAM com SST so
transferidos de imediato para hospitais com disponibilidade de ICPP.
menos claro se, em doentes jovens com enfarte anterior ou com durao <2-3h, a
transferncia para realizao de ICPP traga benefcios relativamente fibrinlise de
imediato. Se o doente tem sintomas h mais de 3h mas menos de 12h, deve considerar-se
a sua transferncia para ICPP, desde que esta seja concretizvel em tempo oportuno.
A ICP facilitada a ICP feita imediatamente a seguir fibrinlise, a estratgia farmacoinvasiva a ICP executada por rotina 2-24h depois da fibrinlise e a ICP de recurso definida como a ICP executada por falncia da reperfuso (evidenciada por tratamento
fibrinoltico). Estas estratgias distinguem-se da ICP, por rotina, durante a qual a
angiografia e a reperfuso so feitas dias aps a fibrinlise com sucesso.
H estudos e meta-anlises que demonstram pior prognstico se a ICP feita por rotina
imediatamente aps ou logo que possvel depois da fibrinlise.
A ICP facilitada, por rotina, no est recomendada se bem que haja subgrupos que podem
beneficiar desta estratgia.
Nos doentes em que a fibrinlise falhou razovel fazer angiografia e ICP quando
necessrio, de acordo com as manifestaes clnicas e /ou insuficiente resoluo do SST.
Em caso de fibrinlise com sucesso (evidenciada pela clnica e resoluo do SST > 50%)
demonstrou-se que a angiografia diferida em vrias horas depois da fibrinlise (abordagem
farmaco-invasiva) melhora o prognstico. Esta estratgia inclui a transferncia precoce
para angiografia e ICP depois do tratamento fibrinoltico.
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SAV.02.11
A doena coronria a causa mais frequente de PCR pr-hospitalar (PCR PH). Muitos
destes doentes tm ocluso coronria aguda com sinais ECG de EAM com SST, mas a
PCR por doena coronria aguda tambm pode ocorrer sem essas manifestaes.
Nos doentes com EAM com SST ou BCRE de novo a seguir RCE ps-PCR PH devese considerar angiografia de imediato e ICP ou fibrinlise.
Em doentes seleccionados, mesmo sem SST no ECG ou manifestaes clnicas como dor
torcica razovel fazer angiografia de imediato e ICP.
O aspecto mais importante desta abordagem iniciar, sem demoras, uma teraputica de
reperfuso, visando restaurar o aporte de sangue ao miocrdio que ainda no sofreu
nenhuma leso irreversvel.
Com estas medidas consegue-se a reduo do tamanho do enfarte, das respectivas
complicaes e da mortalidade resultante de morte sbita.
A teraputica de reperfuso mais eficaz quanto mais precocemente for iniciada e o seu
benefcio diminui progressivamente com o tempo.
Doze horas aps o incio da dor os riscos da reperfuso ultrapassam quaisquer eventuais
benefcios residuais, uma vez que a maior parte da leso do miocrdio j ter ento
ocorrido.
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5.1.
Teraputica de Reperfuso
O aspecto mais importante da teraputica de reperfuso reside no facto de que ela deve
ser conseguida o mais cedo possvel aps o incio da dor.
Com efeito, os eventuais riscos inerentes a este tipo de tratamento variam muito pouco
com o tempo (se que existe efectivamente alguma variao) mas os benefcios que dele
podem resultar diminuem drasticamente ao longo das horas, obtendo-se um efeito mximo
se a teraputica de reperfuso instituda na primeira hora aps o incio da dor.
O mtodo de primeira linha para reperfundir um EAM c/ SST a angioplastia primria com
ou sem colocao de stent, desde que a mesma seja conseguida nas primeiras 2 horas
entre o incio de sintomas e o contacto mdico e seja realizada por uma equipa experiente.
Nos doentes com EAM c/ SST que se apresentam em choque o tratamento de reperfuso
preferencial a ICPP (ou o bypass coronrio cirrgico).
Numa primeira fase a angiografia coronria identificar a artria ocluda, sendo introduzido
em seguida um fio-guia que permitir a colocao de um balo no local da ocluso e cuja
insuflao permitir a abertura da artria em causa.
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SAV.02.11
Assim, quando no for possvel avanar em tempo til com a angioplastia primria a
tromblise constitui uma alternativa na teraputica de reperfuso do EAM com SST.
Nos casos em que a fibrinlise falha (resoluo <50% do SST aos 60-90 minutos)
recomenda-se a execuo de ICP de recurso.
Desaconselha-se a ICP imediatamente a seguir fibrinlise (ICP facilitada) por rotina
dado que se demonstrou que aumenta o risco de hemorragias e a mortalidade.
Os doentes submetidos a fibrinlise eficaz em hospital sem ICP devem ser encaminhados
para angiografia e eventual ICP, dentro das 6 24h depois da fibrinlise.
SAV.02.11
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5.1.3. TROMBLISE
A teraputica tromboltica tem vindo a demonstrar uma reduo substancial da mortalidade
decorrente do enfarte do miocrdio. especificamente eficaz mas primeiras 2-3h aps
incio dos sintomas
Quando o tempo de transporte relativamente pequeno, uma estratgia de ECG prhospitalar e pr-aviso do hospital (que vai receber o doente para realizao de fibrinlise)
pode no ser pior que a fibrinlise pr-hospitalar.
Quando, pelo contrrio, o tempo de transporte relativamente grande (superior a 60
minutos), a fibrinlise pr hospitalar pode ser significativamente superior hospitalar, em
termos de reduo da mortalidade, sobretudo se o doente se apresenta nas primeiras 2
horas de evoluo dos sintomas.
O tempo oportuno entre o incio da fibrinlise e a primeira insuflao do balo varia de 45 a
180 minutos, dependendo do local do enfarte, idade do doente e durao do sintomas.
Risco de hemorragia.
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SAV.02.11
Indicaes da fibrinlise.
Dor torcica com menos de 12 horas de evoluo sugestiva de EAM e:
Elevao de ST > 0.2 mV (2 mm) em duas derivaes prcordiais adjacentes ou > 0.1 mV (1 mm) em 2 ou
mais derivaes dos membros; ou
Contra-indicaes da fibrinlise.
Absolutas
Relativas
semana;
outras
leses
do
mbito
grande
da
traumatologia;
meses anteriores;
Hemorragia
interna
(incluindo
hemorragia
ms anterior;
Endocardite infecciosa;
5.2.
SAV.02.11
Frmacos Trombolticos
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ESTREPTOQUINASE
ALTEPLASE (R-TPA)
RETEPLASE
TENECTEPLASE
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SAV.02.11
6.1.
Doentes com suspeita de angina instvel sem histria anterior de angina de esforo ou
EAM, e sem caractersticas de alto risco na apresentao (ECG e nveis de troponina
normais aps 6 a 8 horas), so elegveis para avaliao precoce de risco (ex. prova de
esforo).
6.2.
6.3.
Nos doentes com EAM com SST no tratados com teraputica de reperfuso (ex. por
apresentao tardia), a estratificao do risco por prova de esforo pode ser til, assim que
haja evidncia de se ter ultrapassado a fase aguda de necrose do miocrdio (ex. febre,
arritmia), e que quaisquer complicaes (ex. insuficincia cardaca) tenham sido
efectivamente tratadas.
Se foi utilizada teraputica tromboltica, alguns doentes podem ter ficado com estenose
grave ou placa instvel na artria coronria envolvida e a interveno percutnea
coronria, pode estabilizar esta situao e reduzir o risco de re-ocluso e o consequente
risco de EAM, PCR e morte sbita.
A prova de esforo pode chamar a ateno para este risco, mas no altamente sensvel
ou especfica neste contexto e existe actualmente uma maior tendncia para incluir a
angiografia coronria como parte da estratificao do risco antes da alta hospitalar neste
grupo de doentes.
SAV.02.11
101/403
7. COMPLICAO DE SCA
7.1.
Arritmias Ventriculares
Quando uma arritmia ventricular complica um sndrome coronrio agudo, o seu significado
tem que ser interpretado tendo em conta o contexto clnico preciso e o momento de incio
da arritmia. Quando ocorre paragem cardaca em FV/TV nas primeiras 24 horas aps
EAMCSST e a recuperao subsequente isenta de complicaes, o risco de outra
arritmia ventricular relativamente baixo e determinado por outros factores, em particular
a gravidade da leso ventricular esquerda.
7.2.
102/403
SAV.02.11
SAV.02.11
103/403
8. REABILITAO CARDACA
8.1.
Preveno Secundria
Em doentes com doena coronria estabelecida, medidas gerais para reduzir o risco
cardiovascular (preveno secundria) podem diminuir a probabilidade de futuros eventos
coronrios (incluindo morte sbita) e acidentes vasculares cerebrais.
SAV.02.11
SAV.02.11
105/403
TPICOS A RETER
Devem
ser
administrados
aos
doentes
com
sndromes
coronrios
agudos,
Uma rpida abordagem inicial com recurso histria clnica, exame objectivo e ECG de
12 derivaes til para o diagnstico e permite determinar o risco imediato e a
necessidade de teraputica de reperfuso;
O ECG deve ser realizado a todos os doentes com clnica sugestiva de SCA at 10
minutos aps o primeiro contacto, e interpretado no local ou distncia;
106/403
SAV.02.11
SAV.02.11
107/403
INTRODUO
H trs manobras que podem melhorar a permeabilidade da via area obstruda pela
lngua ou outras estruturas da via area superior: extenso da cabea, elevao do
mento e protuso da mandbula.
1.
A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira. O mecanismo da obstruo pode ser
parcial ou total (ou completa).
Pode ocorrer a qualquer nvel desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente,
o local mais comum de obstruo da via area, ao nvel da faringe.
At h pouco tempo esta obstruo era atribuda queda da lngua para trs, resultante da
perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da
lngua, como consequncia da perda de conscincia. A causa precisa da obstruo da via
area em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral.
Estes estudos mostraram que a obstruo ocorre devido ao relaxamento do palato mole e
da epiglote, e no queda da lngua.
A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de
regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.
108/403
SAV.02.11
A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior,
na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia.
O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta excessiva estimulao da via
area superior ou devido inalao de um corpo estranho.
A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a
secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar,
aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma
torcico ou barotrauma.
Distino entre obstruo da via area por corpo estranho ligeira e grave
Sinal
Obstruo ligeira
Obstruo grave
Est sufocado?
Sim
Outros sinais *
1.1.
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O ressonar: surge quando a faringe est parcialmente ocluda pelo palato mole ou
epiglote;
A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta
num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta
inspirar a parede torcica levanta mas o abdmen empurrado para dentro.
O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do
abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede
torcica.
Durante a obstruo da via area outros msculos acessrios da respirao so chamados
a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar o
movimento da caixa torcica.
necessrio proceder ao exame completo do pescoo, do trax e abdmen para
diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respirao normal.
O exame deve incluir o VOS, confirmando a ausncia de rudos respiratrios, de modo a
diagnosticar correctamente uma obstruo completa da via area.
Quando tentamos ouvir o fluxo de ar devemos lembrar-nos que a respirao normal
calma e o som suave, que na obstruo completa h silncio total e que qualquer rudo
respiratrio indica obstruo parcial da via area. Se a obstruo da via area no for
resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilao adequada, podem ocorrer
leses do sistema nervoso e outros rgos vitais por hipxia, levando a paragem cardaca
a curto prazo, a qual pode ser irreversvel (captulo 2).
1.2.
Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo devem ser tomadas de imediato
medidas para permeabilizar a via area.
Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda por
estruturas da via area superior, num doente inconsciente:
110/403
SAV.02.11
Extenso da cabea;
Protuso da mandbula;
A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j que
a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou em
posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo e
laringe pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area quando
a cabea est numa posio neutra ou flectida.
O uso de um tubo orofarngeo (descrito mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas
pode no ser, por si s, o suficiente para prevenir a obstruo.
A protuso da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a
frente, aliviando a obstruo causada pelo palato mole e epiglote. Pode tambm ser usada
quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via
area.
A protuso da mandbula a tcnica de escolha nos doentes em que h uma suspeita de
leso da coluna cervical.
SAV.02.11
111/403
Tal como j foi referido anteriormente, esta tcnica no deve ser usada em vtimas em
relao s quais existe suspeita de traumatismo da coluna cervical, dado que a extenso
da cabea pode agravar leses existentes a nvel da coluna cervical.
Com os outros dedos colocados atrs do ngulo da mandbula aplicar uma presso
mantida para cima e para frente de modo a levantar o maxilar inferior;
Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via
area resulta de um relaxamento dos tecidos moles.
Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando a metodologia VOS. Em caso
de insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area.
Um corpo estranho slido visvel na boca deve ser removido usando os dedos, uma pina
ou por aspirao.
112/403
SAV.02.11
Prteses dentrias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que
estiverem bem adaptadas, no devem ser retiradas j que podem ajudar a manter os
contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilao boca a boca ou com
mscara facial.
Acessrios simples so muitas vezes teis, e por vezes essenciais, para manter a
permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada.
Os tubos orofarngeos e nasofarngeos evitam o deslocamento do palato mole e da lngua
para trs num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a protuso da mandbula
podem tambm ser necessrios.
A posio da cabea e do pescoo deve ser mantida com o objectivo de conseguir o
alinhamento da via area.
2.1.
Tubos Orofarngeos
SAV.02.11
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Introduzi-lo at passar o palato duro e ento rod-lo 180, de forma que a parte
cncava fique virada para a lngua, e continuar a empurrar em direco faringe;
Se a qualquer momento sentir que a vtima reage introduo do tubo, por exemplo
tossindo, deve retir-lo imediatamente.
Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O doente
deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de vmito ou
lutar contra o tubo.
A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela
adaptao da seco achatada reforada ao nvel dos dentes do doente.
Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando mais
uma vez a tcnica VOS.
2.2.
Tubos Nasofarngeos
So feitos de plstico malevel com uma extremidade em bisel. So muitas vezes melhor
tolerados do que os tubos orofarngeos em doentes que no esto profundamente
inconscientes e podem ser muito teis em doentes com mandbulas fechadas, com
trismus ou com leses maxilo-faciais.
No entanto, no devem ser utilizados em doentes com suspeita de fractura da base do
crnio.
114/403
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115/403
Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente
recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana
(PLS), tal como descrito no captulo de SBV.
3.VENTILAO
No adulto a necessitar de reanimao o mais provvel que a PCR seja de causa cardaca
pelo que a reanimao deve iniciar-se pelas compresses torcicas e no pelas
insuflaes. No se deve perder tempo a verificar se h corpos estranhos na boca a menos
que a insuflao no faa o trax elevar-se.
116/403
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3.1.
A ventilao com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer
equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16 % de oxignio. H situaes em
que esta tcnica no exequvel como no caso da presena de sangue ou vmito na boca
ou pelo risco de infeces ou intoxicaes.
Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vtima e,
por vezes, administrar simultaneamente oxignio de forma a aumentar a concentrao de
oxignio no ar expirado. So designadas por mscaras de bolso ou pocket masks.
3.1.1.
A mscara de bolso um dispositivo composto por uma mscara facial, com uma vlvula
unidireccional. A vlvula unidireccional permite ao reanimador soprar para o interior da
boca da vtima e que o ar expirado pela vtima no reflua para o reanimador, sendo
eliminado por um orifcio de escape. Fica, assim, isolada a via area da vtima da do
reanimador.
So habitualmente transparentes para permitir detectar a presena de sangue, secrees
ou vmito que possam surgir. Algumas tm uma conexo para ligao de oxignio
suplementar.
SAV.02.11
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dado que com esta tcnica o reanimador est posicionado de forma a poder efectuar
compresses e insuflaes.
Captulo 6. Figura 26. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio lateral.
Coloque os polegares e a base das mos ao longo dos bordos maiores da mscara
e os indicadores e os restantes dedos debaixo do ngulo da mandbula;
118/403
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Captulo 6. Figura 27. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio ceflica.
SAV.02.11
119/403
A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em
simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao do mento, presso da
mscara sobre a face e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou
distenso gstrica e regurgitao.
SAV.02.11
ser lenta durante a fase de insuflao de ar, pelos motivos j anteriormente expostos. Se
ocorrerem fugas de ar deve ser revisto o posicionamento das mos e a localizao da
mscara na face da vtima.
O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores,
com treino na sua utilizao, um deles adapta a mscara face da vtima com ambas as
mos (tal como descrito em relao mscara facial em posio ceflica) e o outro
comprime lentamente o balo para efectuar a insuflao de ar.
Deve estar garantida a permeabilidade da via area, sendo til a colocao de um tubo
orofarngeo, mas fundamental a manuteno do correcto posicionamento da cabea em
extenso e elevao do mento.
3.2.
3.2.1. BOCA-A-BOCA:
Sopre
continuamente
para
interior
da
boca
da
vtima,
observando
3.2.2. BOCA-NARIZ:
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A ventilao boca-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
Para ventilar por este mtodo deve manter a cabea da vtima inclinada para trs, com
uma mo na testa, usar a outra mo para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os
lbios.
Deve, ento, fazer uma inspirao profunda, colocar a sua boca volta do nariz da vtima e
insuflar, fazendo duas insuflaes pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando
retira a boca a vtima expira passivamente, podendo ser necessrio abrir intermitentemente
a boca da vtima para permitir a expirao.
A tcnica de ventilao boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a
ventilao no salvamento de vtimas de submerso (afogamento). Neste caso as mos so
habitualmente necessrias para suportar a cabea da vtima fora de gua podendo no ser
possvel efectuar a ventilao boca-a-boca.
3.2.3. BOCA-ESTOMA:
Algumas pessoas, por motivo de doena ou de acidente, so operados laringe, ficando
com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda. Neste caso, as pessoas
passam a respirar por um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa
na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifcio de
traqueostomia).
122/403
Inspire profundamente;
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Pode estar inserida no estoma uma cnula de traqueostomia (tubo de plstico rgido) que
deve ser retirada caso esta no esteja permevel (por exemplo, por acumulao de
secrees) e no for possvel a sua desobstruo. Se a cnula estiver permevel a
ventilao pode ser efectuada soprando na cnula.
123/403
4.1.
Mscara Larngea
um tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um cuff em forma de elipse,
adaptvel abertura larngea. A ventilao com mscara larngea foi introduzida na prtica
anestsica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fivel e seguro, que pode ser
facilmente introduzido com uma alta taxa de sucesso aps um curto perodo de treino e
permitindo uma ventilao mais eficiente e mais fcil do que a conseguida com o insuflador
manual e mscara.
Embora no garantindo uma proteco total da via area, a aspirao pulmonar associada
ao uso da mascara larngea rara, desde que no se gerem presses de insuflao
elevadas. Devem evitar-se presses superiores a 20cm H2O.
A insero da mscara larngea no requer extenso acentuada da cabea podendo ser o
dispositivo de escolha na presena de leso cervical. Pelo reduzido treino que exige, a
mascara larngea mostrou-se fivel para ser usada na reanimao por mdicos,
enfermeiros e paramdicos.
Tal como a entubao traqueal, requer que o doente esteja profundamente inconsciente.
A mascara larngea pode ser usada at 40 vezes aps esterilizao, existindo modelos de
utilizao nica que podem ser especialmente adequados para uso pr-hospitalar.
124/403
SAV.02.11
Lubrificar com gel a face externa da zona do cuff (na parte que no est em
contacto com a laringe);
Se o doente no pode ser abordado por trs da cabea a mascara larngea pode
ser introduzida pela frente; segurando o tubo como uma caneta introduzir a
mscara larngea na boca, com a abertura distal orientada para os ps do doente;
Pressionar a mscara para trs e para baixo at sentir resistncia (isso corresponde
localizao da mscara na hipofarnge);
Se no for usada uma tcnica rigorosa pode no ser conseguida uma boa
permeabilizao da via area com a mscara larngea, pelo que se tal acontecer a
mscara deve ser retirada e recolocada;
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125/403
Nos casos em que a presso nas vias area est elevada (por exemplo,
broncospasmo, DPOC) pode ocorrer hipoventilao por fuga excessiva de ar,
apesar da insuflao do cuff, existindo neste caso o risco de insuflao gstrica;
4.2.
Combitube
um tubo de duplo lmen, introduzido s cegas e que permite a ventilao quer o tubo
seja introduzido na traqueia, quer seja introduzido no esfago. A extremidade traqueal tem
uma abertura distal, enquanto o tubo esofgico no tem abertura na ponta, mas tem vrios
orifcios laterais entre os dois cuffs, um pequeno distal e um grande proximal, desenhado
para ser insuflado na hipofaringe.
Ao ser introduzido de modo cego habitual que o tubo entre no esfago, o doente
ventilado atravs do tubo esofgico pelos orifcios laterais entre os dois cuffs, que ficam ao
nvel da laringe ou acima desta. No entra ar para o estmago porque a extremidade distal
encerrada e o cuff proximal em relao a esta extremidade. O cuff da hipofaringe
previne a fuga de ar pela boca.
126/403
SAV.02.11
Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilao conseguida atravs do canal
traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lmen, cada
lmen necessariamente estreito e a resistncia ventilao elevada.
Insuflar o cuff grande (proximal) com 85-100mL de ar. Pode observar-se algum
movimento do tubo para cima e para fora;
Se a ventilao no for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser
removido e outras formas alternativas de ventilao devem ser utilizadas.
Pode causar leses dos tecidos moles tendo sido referidos casos de enfisema
subcutneo e rotura do esfago;
4.3.
Entubao traqueal
A entubao traqueal considerada como mtodo ideal para assegurar e manter a via
area permevel e segura. S deve ser tentada por operacionais treinados com elevado
nvel de experincia. H prova de que sem o treino e experincia adequados a incidncia
de complicaes inaceitavelmente elevada.
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127/403
Nenhuma entubao traqueal deve provocar a interrupo das compresses torcicas por
mais de 10 segundos.
Feita a entubao, confirmar a posio do tubo e fix-lo.
128/403
SAV.02.11
Permite isolar a via area por insuflao do cuff, reduzindo o risco de aspirao;
Permite ventilar eficazmente, sem fugas, mesmo quando a presso nas vias areas
elevada;
4.3.1. EQUIPAMENTO:
Outros acessrios:
Pina de Maguil;
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Posicionamento:
Abrir a boca:
Mover a lmina para a esquerda puxando a lngua para a linha mdia. Visualizar a
vula na linha mdia;
Visualizao da laringe:
Aspirar se necessrio;
Introduo do tubo:
130/403
SAV.02.11
Introduzir o tubo apenas aps visualizao das cordas vocais. Deve ser introduzido
pelo lado direito da boca mantendo a visualizao directa das cordas vocais, at que a
parte proximal do cuff ultrapasse as cordas;
Auscultar em ambos os campos pulmonares. Deve auscultar-se nos vrtices, nas bases
e em ambas as linhas axilares mdias para verificar de os sons so simtricos;
Se se verificar que a ventilao est selectiva, significa que o tubo foi demasiado
introduzido, devendo retirar-se alguns centmetros (aps desinsuflar o cuff) e voltar a
confirmar o posicionamento do tubo;
Fixar o tubo:
Pode ser til a colocao de um tubo orofarngeo para evitar mordedura do TOT caso o
doente fique mais reactivo;
Ventilao:
SAV.02.11
131/403
Nos doentes em PCR a produo de CO2 muito reduzida, pelo que a ausncia de CO2 no
sensor no esclarece a localizao do tubo, mas a sua presena confirma a localizao
endobrnquica.
Nos doentes com circulao espontnea a ausncia de CO2 confirma a localizao do tubo
no esfago.
132/403
SAV.02.11
vocais no deve ser tentada a entubao. Deve ser assegurada a ventilao por
tcnicas bsicas enquanto se recorre a ajuda diferenciada. Um mandril de borracha
dura mas malevel pode ser mais facilmente introduzido na traqueia e posteriormente o
tubo endotraqueal introduzido pelo mandril. Pode tambm ser utilizado um condutor
rgido (introdutor) por dentro do tubo para lhe dar uma curvatura adequada.
Peas dentrias soltas ou prteses Uma boa tcnica de entubao deve permitir
identificar estas situaes e ultrapassar o problema.
4.4.
SAV.02.11
133/403
4.4.1. PROCEDIMENTO:
Puncionar na vertical e na linha mdia com uma cnula de calibre 14G ou maior,
ligada a uma seringa efectuando ligeira aspirao. Assim que for aspirado ar a
cnula est na traqueia.
Conectar a cnula a uma fonte de oxignio com alto dbito, 12-15 l/min, usando
uma conexo em Y ou um sistema alternativo (ex.: torneira de 3 vias, abertura de
orifcio no tubo de oxignio).
4.5.
134/403
Oxignio
SAV.02.11
Logo que a SaO2 puder ser correctamente medida, por oximetria de pulso (SpO2) ou
gasimetria arterial, titular FiO2 para atingir SpO2 entre 94-98%.
5. ASPIRAO
Nas situaes de obstruo parcial da via area por um fluido vmito, sangue ou
secrees necessrio proceder aspirao da cavidade oral e da orofaringe, utilizando
para o tal o aspirador de secrees, de forma a manter a permeabilidade da via area.
A aspirao da cavidade oral pode ser feita com uma sonda rgida tipo Yankauer ou com
uma sonda de aspirao de maior calibre, sobretudo nos casos em que preciso aspirar
contedo alimentar espesso.
Quando a vtima j tem uma via orofarngea colocada e necessrio efectuar a aspirao,
para alm da aspirao da cavidade oral pode ser necessrio tambm aspirar o seu interior
de forma a manter a permeabilidade da via area. Nestas situaes deve utilizar-se uma
SAV.02.11
135/403
sonda de calibre apropriado, habitualmente de menor calibre que a utilizada para aspirao
da cavidade oral, de forma a permitir a sua manipulao no interior do tubo.
necessrio ter em ateno que a sonda no deve ser introduzida profundamente, mas
apenas o necessrio para aspirar as secrees ou outros fluidos presentes na hipofaringe,
de forma a manter a permeabilidade da via area. Introduzir a sonda profundamente ter
como consequncia a estimulao das zonas da faringe que condicionam o reflexo de
vmito ou mesmo a induo de um espasmo larngeo com o consequente agravamento da
obstruo da via area.
A aspirao de secrees deve ser feita de forma cuidada para no causar traumatismos
da mucosa da cavidade oral ou da faringe. A sonda deve ser introduzida sem estar em
aspirao e ser retirada em aspirao activa efectuando movimentos circulares suaves.
TPICOS A RETER
A entubao endotraqueal o melhor mtodo para proteger a via area e ventilar com
eficcia mas s deve ser tentada por operacionais treinados com elevado nvel de
experincia,
136/403
A cricotirotomia por agulha pode ser necessria como medida life saving.
SAV.02.11
OBJECTIVOS
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137/403
INTRODUO
A leitura correcta do traado ECG exige experincia mas o cumprimento sistemtico das
regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao rpida e correcta do
ritmo.
A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar
o perodo de recuperao ps-reanimao de paragem cardaca. Mais importante que
identificar o ritmo exacto saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua
repercusso sobre o dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos.
Por exemplo, num doente com bradiarritmia essencial saber se existe compromisso
hemodinmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificao exacta do ritmo
secundria.
De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em
doentes com patologia e reserva funcional cardaca distintas.
138/403
SAV.02.11
1.
MONITORIZAO CARDACA
1.1.
Monitores Cardacos
1.2.
Elctrodos de Monitorizao
Quando h tempo para efectuar monitorizao ECG prefervel usar elctrodos adesivos
colados ao trax do doente em reas previamente depiladas ou limpas com lcool. Estes
geralmente tm cores codificadas o que simplifica a sua utilizao: o vermelho no ombro
direito, o amarelo no ombro esquerdo, o preto por baixo do peitoral direito e o verde por
baixo do peitoral esquerdo, de preferncia sobre eminncias sseas para minimizar as
interferncias elctricas. A regio precordial deve ficar livre para o caso de ser necessrio
fazer compresses torcicas e/ou desfibrilhao.
DI =
no ombro esquerdo e
DII =
na clavcula direita e
D III =
no ombro direito
no trax inferior esquerdo
na clavcula esquerda e
Estas posies permitem registos semelhantes aos das derivaes DI, DII e DIII do ECG
convencional. Habitualmente selecciona-se a derivao DII que aquela que permite
visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a
leitura da frequncia cardaca.
SAV.02.11
139/385
1.3.
1.4.
1.5.
140/403
SAV.02.11
O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel porque no pode ser
feito um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12
derivaes permite obter toda a informao ECG possvel para iniciar o tratamento
adequado. Da mesma forma deve ser registada de forma contnua a resposta ao
tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela possibilidade de nos dar informaes
importantes sobre a natureza e origem da disritmia.
A interpretao correcta do ritmo pode ser facilitada pela aplicao de princpios bsicos.
SAV.02.11
141/385
H actividade elctrica?
H actividade auricular?
3.1.
H actividade elctrica?
3.2.
142/403
SAV.02.11
Uma forma mais rpida contar o nmero de quadrados largos (5 mm) entre dois
complexos QRS consecutivos e dividir 300 por esse nmero, o que d a frequncia
dos QRS por minuto.
Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia ser
de 300:5 = 60 bpm;
3.3.
Para frequncias cardacas elevadas por vezes difcil perceber se se trata de uma
arritmia por os complexos QRS se encontrarem muito prximos. Por exemplo, uma
fibrilhao auricular pode ser claramente irregular se a frequncia for baixa mas parecer
regular para frequncias de 170 bpm.
Nestes casos devem-se comparar minuciosamente os intervalos R-R de complexos
adjacentes em diferentes momentos do registo para tentar identificar um ritmo irregular.
Esta tarefa pode ser simplificada pela utilizao de uma rgua. Alternativamente, marca-se
a posio de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R) idnticos adjacentes no ciclo
cardaco numa tira de papel e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo.
Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R; se o ritmo for
irregular alguns complexos no iro coincidir.
SAV.02.11
143/385
Em casos mais complicados pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotdeo (diminui transitoriamente a frequncia cardaca). Aps se
concluir que se trata de um ritmo irregular deve-se mencionar se o ritmo totalmente
irregular ou se existem variaes cclicas nos intervalos R-R.
Nas arritmias completas, sem onda P visvel mas com complexos QRS de morfologia
semelhante, o diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular.
3.4.
Em condies normais o QRS tem uma durao inferior a 0,12 Seg. (3 quadrados
pequenos).
Se os QRS so estreitos (< 0,12 Seg.) o ritmo tem origem supraventricular; se os
complexos so largos (> 0,12 Seg.) podem ter origem nas aurculas ou nos ventrculos.
Se os complexos alargados tm origem nas aurculas isto significa que existem distrbios
na conduo auriculo-ventricular (feixes de conduo aberrante), ou seja o estmulo no
conduzido directamente ao tecido de conduo ventricular. Neste caso, o QRS surge aps
uma onda P. Nos bloqueios completos de ramo os complexos QRS alargados tm origem
nos ventrculos.
3.5.
H actividade auricular?
144/403
SAV.02.11
Esta anlise deve ser feita num ECG de 12 derivaes para se observar as diferentes
morfologias da onda P nas vrias derivaes. Se necessrio registam-se tiras de ritmo.
A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor
derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que
permitem um bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre o
segundo espao inter-costal direito e outra no quarto espao inter-costal direito.
3.6.
Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue sempre o mesmo o
mais provvel que a actividade auricular e a ventricular estejam relacionadas. Na
fibrilhao auricular a actividade ventricular determinada pela actividade auricular mas
no existe qualquer relao sistemtica entre si, com arritmia e irregularidade dos QRS.
SAV.02.11
145/385
Assistolia ventricular
4.1.
146/403
SAV.02.11
4.2.
A TV pode cursar com ausncia do dbito cardaco se a frequncia ventricular for muito
elevada ou se a funo ventricular j estiver comprometida. O tratamento da TV sem pulso
o mesmo da FV: desfibrilhao imediata.
Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados trata-se de taquicardia de
complexos largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias peri-paragem.
Aps o enfarte agudo do miocrdio (EAM) os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo
aberrante.
4.3.
SAV.02.11
Assistolia
147/385
Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem pelo que o traado uma linha
sem deflexes. Contudo, podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas,
anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.
Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um
problema com as conexes. Se possvel avaliar uma derivao diferente e interromper o
contacto com o corpo do doente por instantes para excluir interferncias.
Mudar de derivao.
Ateno: A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio
da assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG mostra uma linha interrompida por
ondas P, sem sinais de despolarizao ventricular.
4.4.
AEsp significa a existncia de actividade elctrica normal ou quase, mas com diminuio
acentuada do dbito cardaco, que na clnica equivale a paragem cardaca.
5. BRADIARRITMIAS
148/403
SAV.02.11
5.1.
Fibrose do miocrdio;
Alguns frmacos.
SAV.02.11
149/385
No BAV de 2 grau Mobitz tipo II nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja
uma relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se
que um bloqueio de 2:1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida diz-se que
o bloqueio de 3:1.
6. OUTROS RITMOS
6.1.
RITMOS DE ESCAPE
6.2.
RITMO AGNICO
O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia varivel. Observa-se com frequncia na fase final da tentativa de reanimao
sem sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos at desaparecerem todos
os vestgios de actividade elctrica.
150/403
SAV.02.11
SAV.02.11
151/385
152/403
SAV.02.11
SAV.02.11
153/385
154/403
SAV.02.11
SAV.02.11
155/385
TPICOS A RETER
A avaliao ECG requer treino e experincia, pelo que deve ser feita de forma
sistematizada;
156/403
SAV.02.11
SAV.02.11
8 - Desfibrilhao Elctrica
157/403
INTRODUO
Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica total necessrio restaurar, o
mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a desfibrilhao deve ser
efectuada de imediato.
O SBV uma medida de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau
de oxigenao com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que
o tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco.
Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou a TV sem pulso e a aplicao do
choque maior a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e, em simultneo com
um SBV adequado, restaurar um dbito cardaco eficaz melhorando o prognstico do
doente.
158/403
8 - Desfibrilhao Elctrica
SAV.02.11
Pedir
AJUDA
No respira normalmente?
Aceder ao DAE
Ligar 112
SBV 30:2
At DAE ligado
DAE
Analisa
CHOQUE
RITMO
RECOMENDADO
1 CHOQUE
D
A
E
A
n
l
i
s
e
CHOQUE
NO RECOMENDADO
(
d
e
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2
Minimizar interrupes
Continuar at
recuperar:
r
i
t
m
o
vtima
)
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2
Minimizar interrupes
Apresentar movimentos
Abrir os olhos
Respirar normalmente
SAV.02.11
8 - Desfibrilhao Elctrica
159/403
1. PR-DESFIBRILHAO
1.1.
1.2.
1.3.
160/403
8 - Desfibrilhao Elctrica
SAV.02.11
2.1.
Impedncia Trans-Torcica
SAV.02.11
8 - Desfibrilhao Elctrica
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Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%) da corrente aplicada no trax atinge
efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a
impedncia trans-torcica e ajustar a corrente impedncia medida.
O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a
desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer
ajuste em funo do peso.
Outros factores como o estado metablico do organismo, a isqumia miocrdica ou a
utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no
habitual fazer modificaes em funo destas variveis.
2.2.
A posio ideal dos elctrodos aquela que permite a passagem do mximo de corrente
pelo miocrdio. O posicionamento standard colocar um elctrodo direita na regio infra-
162/403
8 - Desfibrilhao Elctrica
SAV.02.11
A colocao dos elctrodos pelo menos 2,5cm (ou ps de desfibrilhao pelo menos
12,5cm) afastados dos dispositivos elctricos minimiza os riscos. No caso de pacemaker
provisrio deve ser evitado o contacto dos elctrodos ou do gel condutor com o elctrodo
de Pacing.
No que concerne aos CDI, quando estes dispositivos detectam uma FV/TV efectuam no
mximo seis descargas elctricas. Para alm deste nmero o CDI apenas dar novos
choques caso seja detectado um novo episdio de FV/TV.
SAV.02.11
8 - Desfibrilhao Elctrica
163/403
deve ser realizada sem se confirmar previamente que o doente no est efectivamente em
FV/TV.
Aps desfibrilhao externa, se as manobras de reanimao tiverem sucesso, quer os CDI
quer os pacemakers devem ser objecto de uma reviso.
A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicardias supraventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser
previamente sedado.
A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre a onda R do ECG,
evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em
perodo refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular.
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8 - Desfibrilhao Elctrica
SAV.02.11
4. SEGURANA
O elemento da equipa responsvel pelo manuseamento da via area deve assegurar que
no existe fluxo de oxignio nas proximidades (distncia mnima de segurana 1 metro)
no momento da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e exploso.
No deve ser aplicado gel em excesso nem ser espalhado por todo o trax pelos riscos j
anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos autocolantes reduz o risco.
O operador deve ter o cuidado de no tocar em qualquer parte dos elctrodos e gritar
AFASTAR confirmando visualmente que essa ordem cumprida.
5. ENERGIA DO CHOQUE
SAV.02.11
8 - Desfibrilhao Elctrica
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6. DESFIBRILHADORES
Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecr para visualizao
do
ritmo
cardaco.
Alguns
permitem
ainda
imprimir
e/ou
gravar
os
registos
6.1.
Desfibrilhadores Manuais
Com um desfibrilhador manual o operador tem que interpretar o ritmo e decidir se est ou
no indicada a aplicao do choque. A seleco de energia, carga e aplicao do choque
so igualmente determinadas pelo operador.
Embora tenham a vantagem de permitir efectuar cardioverso sincronizada e permitir a
aplicao do choque qualquer que seja o ritmo do doente (o que pode ser til nas situaes
de FV fina, que pode ser interpretada como assistolia por um desfibrilhador automtico,
no permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser utilizados por
operadores com a capacidade de interpretar o ritmo, o que requer treino prolongado.
A sequncia de aces reporta-se ao algoritmo de suporte avanado de vida.
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8 - Desfibrilhao Elctrica
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6.2.
Desfibrilhadores Bifsicos
Com as ondas monofsicas o fluxo de corrente entre os elctrodos tem apenas uma
direco. As ondas bifsicas fornecem inicialmente energia numa direco positiva e
depois invertem a direco da corrente negativa, durante a ltima fase de descarga de
energia.
A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o limiar de
desfibrilhao e a quantidade de energia necessria para obter uma desfibrilhao com
sucesso. Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com onda bifsica, o perodo
refractrio maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de fibrilhao. Como a
desfibrilhao bifsica requer menor energia, os desfibrilhadores bifsicos precisam de
baterias e acumuladores de menores dimenses o que lhes permite serem mais pequenos
e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a desfibrilhao ficam tambm
reduzidos.
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8 - Desfibrilhao Elctrica
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TPICOS A RETER
Para ser eficaz, a desfibrilhao deve ser o mais precoce possvel, eficiente e segura.
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8 - Desfibrilhao Elctrica
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OBJECTIVOS
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INTRODUO
A escolha entre veia central ou perifrica quando necessrio obter um acesso venoso,
determinada pela experincia do operador e pela disponibilidade de equipamento.
A eficcia dos frmacos durante a reanimao directamente proporcional velocidade
com que atingem a circulao, pelo que o acesso de escolha seria uma veia central.
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1.1.
Material
French gauge:
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As veias superficiais dos membros superiores so as veias mais utilizadas. Uma ptima
alternativa a veia jugular externa.
2.1.
Veias do antebrao
2.2.
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2.3.
Veia femoral
3.1.
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contra-lateral do local a puncionar. Puno no pex do tringulo que formado pelas duas
cabeas do esternocleidomastoideu. Existem vrias abordagens para proceder puno
da veia jugular interna (abordagem anterior e posterior). A veia superficial (profundidade
1-2 cm), devendo orientar a agulha lateralmente e para baixo.
3.2.
Veia subclvia
A veia subclvia uma continuao da veia axilar quando ela passa sobre a primeira
costela. A pleura apical fica a cerca de 5 mm de profundidade da veia subclvia. Corre a
maior parte do seu percurso ao longo do bordo inferior da clavcula. A veia segue ao longo
da superfcie externa do msculo escaleno anterior que separa a veia da sua artria
acompanhante na parte inferior do msculo. A nvel torcico a veia subclvia encontra a
veia jugular interna para formar a veia braquioceflica. A convergncia das veias
braquioceflicas direita e esquerda forma a veia cava superior.
Tcnica de Seldinger
Utiliza-se uma agulha relativamente pequena na puno da veia atravs da qual
introduzido um fio guia metlico flexvel, de extremidade romba. Depois introduzido um
catter de maior dimetro atravs do guia na veia:
4. VIA INTRASSEA
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5. VIA ENDOTRAQUEAL
7.1.
Perifricos
Tardias:
Insucesso
Hematomas
Tromboflebite
Extravasamento
Celulite
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7.2.
Centrais
Tardias:
Puno arterial
Hematomas
Embolia gasosa
Hemotrax
Spsis
Pneumotrax
Arritmias
TPICOS A RETER
A via EV perifrica a via de escolha inicial, excepto se j h uma via central colocada;
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OBJECTIVOS
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INTRODUO
Este captulo contm informao considerada essencial para a correcta utilizao dos
diversos frmacos no contexto da paragem cardio-respiratria (PCR) e no perodo periparagem. No sendo exaustiva, remete para os tratados de farmacologia a obteno de
conhecimentos mais aprofundados sobre os frmacos aqui abordados.
O nmero de frmacos com indicao formal para a sua utilizao em situao de PCR
cada vez mais limitado, de acordo com as ltimas guidelines publicadas.
Neste captulo encontra-se ainda informao relativa aos frmacos usados no tratamento
das disritmias e de outras situaes peri-paragem, nomeadamente nos sndromes
coronrios agudos (SCA) (captulo 5) e nos cuidado ps-reanimao.
No tratamento das disritmias deve ter-se em mente que os frmacos anti-arrtmicos podem
eles prprios ter potencial arritmognico.
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1.1.
Oxignio
1.2.
Adrenalina/Epinefrina
Mecanismo de aco:
A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta. Mediante
estimulao dos receptores alfa1 e alfa2 causa vasoconstrio perifrica com aumento das
resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e
coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso coronria e
cerebral, independentemente dos mecanismos referidos anteriormente.
Indicaes:
Dose:
Em situao de PCR a dose a utilizar 1 mg EV a cada 3-5 minutos, at que as manobras
de reanimao tenham sucesso (RCE) ou sejam abandonadas.
Na prtica ser uma administrao a cada dois ciclos de 2 minutos de SBV,
independentemente do ritmo.
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g so habitualmente
Utilizao:
A adrenalina o nico frmaco vasopressor que aumenta a probabilidade de RCE,
continuando a ser recomendada com base em dados de estudos com animais e discreto
aumento de sobrevida no curto prazo em humanos. No h nenhuma prova de que
qualquer outro medicamento ou interveno avanada sobre a via area melhore a
sobrevida das vtimas de PCR data da alta hospitalar.
Tendo em conta os efeitos inotrpico e cronotrpico positivos, a adrenalina pode aumentar
o consumo de O2 pelo miocrdio com agravamento da isqumia. Por outro lado, ao
aumentar a excitabilidade miocrdica, a adrenalina pode causar arritmias ventriculares
ectpicas especialmente no contexto de acidose e devido a shunt arterio-venoso pulmonar
pode provocar hipoxmia transitria.
No esquecer que em situao de PCR no contexto do consumo de cocana ou de outros
frmacos simpaticomimticos o uso de adrenalina deve ser cauteloso.
1.3.
Atropina
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1.4.
Amiodarona
Mecanismo de aco:
A amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com
prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa causa
vasodilatao perifrica por aco bloqueadora alfa-adrenrgica no competitiva e possui
um discreto efeito inotrpico negativo.
Indicaes:
Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps a administrao de trs choques,
recomenda-se a administrao de um blus EV de 300 mg de amiodarona diluda em 20 ml
de dextrose a 5% em H20 aps o 3 choque. Em caso de FV/TV refractria ou recorrente
pode-se administrar mais 150mg de amiodarona seguida de mais 900mg em perfuso EV
nas 24h seguintes.
A sua aplicao no tratamento de outras disritmias abordada mais detalhadamente no
subcaptulo 10.2.
Utilizao:
A amiodarona melhora o prognstico de curto prazo admisso hospitalar na FV refractria ao choque, em comparao com placebo e com a lidocana. Como acontece com
todos os frmacos utilizados para o tratamento das disritmias, a amiodarona pode ter
aco pr-arrtmognica sobretudo quando administrada em conjunto com outros frmacos
que condicionam o prolongamento do intervalo QT. Contudo, esta aco menos
marcada, comparativamente a outros anti-arrtmicos utilizados nas mesmas circunstncias.
Os principais efeitos secundrios imediatos associados administrao de amiodarona,
so bradicardia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma
administrao lenta do frmaco e pela instilao de fluidos ou inotrpicos positivos. Os
efeitos secundrios da administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia,
microdepsitos na crnea, neuropatia perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no
so relevantes no contexto da utilizao pontual e de emergncia.
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1.5.
Sulfato de Magnsio
Mecanismo de aco:
Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesimia pode ser um factor
contributivo para o surgimento de disritmias, inclusive de paragem cardaca. O magnsio
um dos constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidas na produo de energia
muscular, desempenhando um papel importante na transmisso do impulso nervoso, j
que est associado reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio da
sensibilidade da placa motora. O excesso de magnsio um depressor das funes
miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador fisiolgico do clcio, tal como
acontece com o potssio.
Indicaes:
Torsade de Pointes;
Intoxicao digitlica.
Dose:
No caso de TV polimrfica refractria pode ser administrada por via perifrica uma dose 2
g, podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 4 ml de uma soluo
de sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes pode ser adequada a administrao
em perfuso de 2,5 g (5 ml de sulfato de magnsio a 50%) durante 30 minutos.
Utilizao:
O magnsio utilizado por rotina em contexto de PCR no aumenta a sobrevida, no
estando recomendado no tratamento da PCR a no ser em caso de torsade de pointes (ver
disritmias peri-paragem). No tratamento de vrias taquidisritmias ventriculares, o uso de
magnsio por via endovenosa seguro e eficaz. Apesar de ser excretado pelos rins, so
raros os efeitos secundrios associados hipomagnesimia, mesmo na presena de
insuficincia renal. O magnsio inibe a contraco do msculo liso, causando
vasodilatao e hipotenso dose-dependente que habitualmente transitria e que
responde fluidoterapia e aos vasopressores.
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1.6.
Lidocana
Mecanismo de aco:
Para alm de ser um anestsico local, a lidocana reduz a automaticidade ventricular,
suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento de
FV, reduz a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do miocrdio. Apesar destes
dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma diminuio da
mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de
enfarte agudo do miocrdio.
Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de lidocana incluem
parestesias, obnubilao, confuso, mioclonias e convulses. Quando surgem, implicam a
suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses. Apesar de deprimir a
funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo aurculo-ventricular,
excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas.
Indicaes:
Dose:
Na FV / TVsp persistente aps a administrao de trs choques, na indisponibilidade de
amiodarona, pode administrar-se lidocana na dose de 1mg/Kg em blus, que pode ser
repetida, no devendo contudo ser excedida a dose total de 3 mg/kg na primeira hora.
Utilizao:
Deve ser considerada a utilizao de lidocana no tratamento da FV/TVsp, quando
refractrias e na ausncia de amiodarona disponvel. No se deve administrar lidocana
aos doentes a quem j tenha sido administrada amiodarona. A lidocana constitui uma
alternativa amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade
(subcaptulo 10.2).
Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como acontece
nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida da
lidocana est prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao do
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1.7.
Bicarbonato de Sdio
Mecanismo de aco:
Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica na sequncia do
metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar. A
melhor forma de tratamento para a acidmia neste caso a manuteno de compresses
torcicas ininterruptas, podendo obter-se benefcios adicionais com a ventilao.
Em teoria, se o pH arterial inferior a 7,1 (ou EB
Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o
fluxo cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do
fluxo cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io bicarbonato excretado pelo
pulmo sob a forma de dixido de carbono, deve-se aumentar a ventilao.
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Indicaes:
Dose:
Uma dose de 50 mEq (50 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via EV
pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (PCR
associada
hipercalimia
ou
intoxicao
por
antidepressivos
tricclicos).
Pode
1.8.
Clcio
Mecanismo de aco:
Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco miocrdica,
existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de clcio na maior
parte das situaes de PCR.
Por outro lado, as elevadas concentraes plasmticas obtidas aps administrao EV
podem ter efeitos deletrios sobre o miocrdio isqumico e afectar a recuperao cerebral.
Assim, s deve ser administrado clcio excepcionalmente durante a RCP quando exista a
certeza que a AEsp seja originada por hipercalimia, hipocalimia ou intoxicao por
bloqueadores dos canais de clcio.
Indicaes:
Hipercalimia;
Hipocalcmia;
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Dose:
A dose inicial de 10 ml de cloreto de clcio a 10% (6,8 mmol de Ca2+), podendo ser
repetida, se necessrio.
Utilizao:
O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No
caso de PCR pode ser administrado por via EV rpida, enquanto na presena de circulao
espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de bicarbonato de sdio no
podem ser administradas simultaneamente, na mesma via, que as solues de clcio.
1.9.
Vasopressina
1.10. Fluidos
A utilizao de fluidos por via EV pode estar indicada no perodo de PCR e RCE, sendo de
particular importncia nos casos de hipovolmia (por exemplo, trauma e outras causas de
hemorragia).
A hipovolmia uma das causas reversveis de PCR e se h suspeita deve-se perfundir
rapidamente fluidos. Na fase inicial da reanimao no h vantagens claras na utilizao
de colides, pelo que se recomenda cristalides, preferencialmente o Soro Fisiolgico ou o
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Lactato de Ringer. No adulto, quando as perdas excedem 1500 a 2000 ml, ser necessrio,
provavelmente, recorrer administrao de sangue.
controverso se na PCR devem ser perfundidos ou no fluidos, por rotina. O objectivo
assegurar a normovolmia, mas nas situaes em que o doente no esteja em
hipovolmia, perfundir lquidos em excesso prejudicial. Assim, no se deve administrar
um volume excessivo de soros para alm do fluxo de manuteno habitual, utilizando-se
apenas pequenos blus no momento da administrao dos frmacos.
2.1.
Adenosina
Mecanismo de aco:
A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo aurculo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna particularmente
eficaz no tratamento de taquicardias supraventriculares paroxsticas com via de reentrada
que envolva o ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e durao de
aco, este efeito pode ser temporrio. Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio
AV provocado pela adenosina, ao lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo
auricular subjacente. Pela mesma razo, pode auxiliar no diagnstico da existncia de vias
de pr-excitao.
Indicaes:
Dose:
A dose inicial de 6 mg administrada em blus rpido, numa veia central ou perifrica de
grande calibre, seguida de um flush de soro fisiolgico. Se houver necessidade, podem ser
administradas mais dois blus de 12 mg, com intervalos de 1 a 2 minutos, tendo em
ateno que a injeco deve ser rpida para que se mantenham os nveis sricos eficazes.
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Utilizao:
A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem surgir
perodos de bradicardia sinusal grave, embora transitria.
A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o verapamil,
pode ser administrada a doentes com quadro de taquicardia de complexos largos cuja
etiologia no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular lentificada
transitoriamente no caso de uma taquicardia supraventricular, continuando inalterada no
caso de se tratar de uma taquicardia ventricular. Este frmaco tambm eficaz para
terminar a grande maioria das taquicardias juncionais.
Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito inotrpico
negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem
hipotenso.
A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com betabloqueantes.
A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia transitria,
incluindo dor torcica intensa e sensao de morte eminente, pelo que os doentes devem
ser alertados, assegurando que so auto-limitados. Em asmticos, a adenosina pode
induzir ou agravar o broncospasmo. As suas aces so potenciadas pelo dipiridamol e
antagonizadas pela teofilina.
preciso ter em ateno que nos casos de Fibrilhao Auricular ou Flutter com via
acessria, a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via
anmala, o que pode resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.
2.2.
Atropina
Mecanismo de aco:
A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e
aurculo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV.
Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia e reteno
urinria, so acentuadas pelo aumento da dose. Quando administrada por via EV, a
atropina pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos, sobretudo
nos idosos.
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Indicaes:
Dose:
A dose inicial adequada de 0,5 a 1 mg EV, podendo ser necessrio administrar doses
repetidas, at atingir 3 mg (dose vagoltica mxima). Se ineficazes, deve considerar-se a
colocao de pacemaker (captulo 12).
Utilizao:
Os distrbios da conduo ou a bradicardia associadas a tnus vagal aumentado podem
responder administrao de atropina.
2.3.
Amiodarona
Indicaes:
Dose:
Administrar 300 mg de amiodarona em 100 cc de dextrose a 5% em H2O durante 20-30
minutos, depois perfundir 900 mg em 24 horas. Perfuses adicionais de 150 mg podem ser
repetidas no caso de arritmias recorrentes at um mximo de 2 g/dia.
Um dos efeitos secundrios mais relevante da amiodarona a hipotenso e a bradicardia
mas tal pode ser prevenido diminuindo a velocidade de perfuso.
Na ausncia de acesso venoso central pode ser utilizada uma via perifrica de grande
calibre devendo substituir-se por uma via central logo que possvel.
Utilizao:
Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de
amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de
metade). Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueantes, provoca uma potenciao do nvel de bloqueio ao nvel do ndulo AV.
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2.4.
Digoxina
Mecanismo de aco:
Trata-se de um glicosdeo que provoca lentificao da frequncia ventricular cardaca
atravs de trs mecanismos:
Indicaes:
Dose:
Para se conseguir uma rpida digitalizao pode realizar-se a administrao endovenosa
isoladamente ou em combinao com a via oral. Deve utilizar-se uma dose mxima de 0,5
mg de digoxina diludos em 50 ml de dextrose a 5% em H2O, via EV durante 30 minutos,
podendo ser repetida uma vez, se necessrio. No caso de se tratar de um doente idoso,
com baixo peso ou debilitado deve utilizar-se uma dose de carga inferior. A dose a
administrar por via oral deve ser de 0,0625 a 0,5 mg/dia. De salientar ainda que a semivida da digoxina, habitualmente de 36 horas, se encontra prolongada nos doentes com
insuficincia renal.
Utilizao:
A digoxina tem limitaes na sua utilizao como antiarrtmico. Apesar de diminuir a
frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de
aco lento, sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona
ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes
sricas consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso e vertigens, podendo ainda
precipitar o surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela presena de
hipocalimia, hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal e hipotiroidismo.
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SAV.02.11
A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo
doseamento srico do frmaco.
2.5.
Lidocana
Indicaes:
Dose:
A dose EV inicial de lidocana deve ser de 50 mg que rapidamente distribuda pelo
organismo, podendo ser eficaz durante 10 minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5
em 5 minutos, at dose mxima de 200 mg.
Utilizao:
No havendo sinais de gravidade uma alternativa utilizao de amiodarona no
tratamento inicial da taquicardia ventricular.
2.6.
Aminofilina
Indicao:
Dose:
- 240-480 mg (5 mg/kg) EV lento
A margem teraputica da aminofilina estreita pelo que doses superiores s indicadas
podem ser arritmognicas e provocar convulses, sobretudo se administradas por injeco
EV rpida.
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2.7.
Diltiazem
Mecanismo de aco:
Bloqueando os canais de clcio, o diltiazem provoca vasodilatao perifrica e coronria,
diminuindo a conduo ao nvel do ndulo aurculo-ventricular.
De salientar que este frmaco pode provocar a instalao de hipotenso refractria quando
utilizado em conjunto com outros anti-arrtmicos.
Associado a beta-bloqueantes pode provocar assistolia, quando administrado por via EV,
pelo que esta associao deve ser evitada. Contudo, a associao de antagonistas do
clcio por via oral e beta-bloqueantes pode ser muito eficaz no tratamento da hipertenso e
angina, sendo necessria, contudo, alguma cautela.
Indicaes:
Fibrilhao/flutter auricular.
Dose:
A dose de diltiazem EV de 0,25 mg/Kg, administrados durante 2 minutos, podendo ser
repetida em dose de 0,35 mg/kg a cada 15 minutos se necessrio.
Utilizao:
Este frmaco utilizado no tratamento da fibrilhao ou flutter auricular quando existe um
diagnstico de certeza. Possui efeito inotrpico negativo importante, estando contraindicado em doentes com enfarte agudo do miocrdio, hipotenso ou bloqueios de 2 ou 3
graus.
2.8.
Esmolol
Mecanismo de aco:
O esmolol um beta-bloqueante de curta durao de aco (semi-vida de 9 minutos), para
ser usado apenas por via EV. Tem um rpido incio de aco e cardio-selectivo,
caracterstica que desaparece com doses elevadas. Ao bloquear os receptores 1 leva a
uma reduo da frequncia cardaca pela aco combinada de antagonismo de
catecolaminas circulantes e de reduo da conduo ao nvel do ndulo AV. Sendo um
beta-bloqueante, deprime a contractilidade miocrdica.
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SAV.02.11
Indicaes:
Dose:
A dose inicial EV de 40 mg (0,5 mg/kg) administrada durante 1 minuto, sendo seguida de
uma infuso de 4 mg/minuto (50 g/kg/minuto). Se necessrio, pode ser administrada uma
segunda dose de carga (40 mg) e a perfuso gradualmente aumentada at 100
g/kg/minuto.
Utilizao:
O esmolol constitui uma alternativa de segunda linha para o tratamento da taquicardia
supraventricular aps a utilizao de adenosina (captulo 13). Ter em ateno que o uso de
qualquer beta-bloqueante pode desencadear falncia ventricular esquerda em doentes com
insuficincia ventricular, hipotenso ou bloqueio AV. Pode ainda provocar bradicardia
extrema de reverso difcil. O risco de surgimento destas complicaes aumenta quando o
esmolol associado a antagonistas do clcio administrados por via EV e nos doentes j
medicados com beta-bloqueantes. Pelas mesmas razes deve ser evitada a combinao
deste frmaco com outros anti-arrtmicos, como a lidocana.
No tratamento de doentes com taquicardia supraventricular, deve haver o cuidado de no
transformar uma situao sem risco de morte numa ameaa vida do doente pela
utilizao indiscriminada de frmacos.
2.9.
Isoprenalina
Mecanismo de aco:
A isoprenalina ou isoproterenol um medicamento simpaticomimtico que actua ao nvel
dos receptores beta adrenrgicos: ao activar os receptores beta-1 cardacos, tem efeitos
dromotrpico, cronotrpico e inotrpico positivos.
Indicaes:
SAV.02.11
193/403
Dose:
A dose inicial EV de 1 mcg/min, devendo ser aumentada gradualmente at obteno do
efeito teraputico desejado (em regra cerca de 5 mcg/min) ou at dose mxima de 10
mcg/min.
Utilizao:
Pode acessoriamente produzir um aumento da frequncia cardaca, predispondo o
indivduo a arritmias, devendo ser evitado em doentes com HTA ou cardiopatia isqumica.
Outros efeitos adversos incluem: tonturas, insnia, tremores, agitao e cefaleias.
3.1.
Frmacos Inotrpicos
3.1.1. DOBUTAMINA
Mecanismo de aco:
uma catecolamina sinttica cujas aces so mediadas pelos receptores beta1, beta2 e
alfa. O seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos
receptores beta2.
A nvel vascular perifrico a estimulao dos receptores beta2 leva a vasodilatao e
reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito
cardaco, com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da
artria pulmonar.
A nvel renal verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O2 menos marcado,
comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico.
Indicaes:
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Choque cardiognico.
SAV.02.11
Dose:
Dada a sua curta semi-vida, a dobutamina tem de ser administrada em perfuso EV
contnua. A dose habitual situa-se entre os 5 e os 20 g/kg/minuto, devendo ser ajustada
de acordo com a presso arterial e/ou o dbito cardaco.
Utilizao:
A dobutamina usada como inotrpico de primeira escolha no perodo ps-PCR, estando
indicada quando a perfuso tecidular insuficiente se deve a um dbito cardaco baixo e/ou
hipotenso. Tem particular importncia na presena de edema agudo do pulmo em que o
grau de hipotenso no permite a utilizao de vasodilatadores. Em ambiente de cuidados
intensivos implica monitorizao hemodinmica. Quando possvel, devem ser evitadas
elevaes da frequncia cardaca > 10% de forma a evitar um aumento do risco de
isqumia do miocrdio. Pode ainda ser responsvel pelo surgimento de disritmias,
sobretudo quando so utilizadas doses elevadas. A sua retirada deve ser gradual, com
reduo das doses de forma progressiva, evitando o surgimento de hipotenso.
Indicaes:
Choque anafiltico;
Dose:
Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e 1 g/kg/minuto.
A dose inicial deve ser baixa sendo aumentada gradualmente de acordo com os valores de
SAV.02.11
195/403
presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das bradicardias resistentes
atropina a dose habitual de 2 a 10 g/minuto.
Utilizao:
No perodo ps-PCR a perfuso de adrenalina pode estar indicada quando outros
inotrpicos menos potentes (como a dobutamina) no foram eficazes no aumento
adequado do dbito cardaco.
Tem tambm indicao como alternativa ao pacemaker externo, nas situaes de
bradicardia com sinais de gravidade ou risco de assistolia sem resposta atropina.
Indicaes:
Dose:
Devido sua curta semi-vida a noradrenalina deve ser administrada em perfuso EV
contnua, utilizando-se a menor dose eficaz, iniciando-se habitualmente com 0,1
g/kg/minuto, com aumentos graduais de acordo com a presso arterial mdia.
Utilizao:
A noradrenalina tem indicao no perodo ps-reanimao quando a hipotenso e baixo
dbito cardaco esto associados a baixa da perfuso tecidular. No caso de estar presente
deve ser corrigida previamente a hipovolmia.
196/403
SAV.02.11
Este frmaco tem importncia particular nos casos em que a PCR est associada a
vasodilatao perifrica marcada (spsis ou outras situaes com sndroma de resposta
inflamatria sistmica SIRS).
Pode ser usada em associao com dopamina e dobutamina sob monitorizao
hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.
A noradrenalina deve ser administrada atravs de um acesso venoso central. Deve ter-se
em ateno que se houver extravasamento subcutneo provoca necrose tecidular.
3.1.4. DOPAMINA
Mecanismo de aco:
A dopamina o precursor natural da adrenalina e noradrenalina tendo efeito inotrpico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D1 e D2) e alfa1 e
beta1. Doses baixas (1 a 2
presso arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais
elevadas (> 10
vasoconstrio generalizada.
Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico de
O2 e agravar a isqumia.
Indicao:
Dose:
Administrada por perfuso EV, a dose inicial de 1 a 2 g/kg/minuto. As doses a usar para
o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10 g/kg/minuto.
Utilizao:
Dada a grande variabilidade individual da resposta dopamina, no possvel seleccionar
uma dose para a activao de receptores especficos. Qualquer aumento da pr e pscarga ventricular pode comprometer o corao com entrada em falncia. A dopamina
permite aumentar frequentemente o dbito urinrio sem ter efeito benfico sobre a funo
SAV.02.11
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renal per se. Deve ser administrada por acesso venoso central em perfuso contnua com
bomba infusora. A sua utilizao exige monitorizao hemodinmica em ambiente de
cuidados intensivos.
3.2.
Frmacos No-Ionotrpicos
3.2.1. NITRATOS
Mecanismo de aco:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular mediada pela converso dos nitratos
em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento venoso do que
no arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga do que da pscarga. Os nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias, aliviando o
espasmo e permitindo a redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para as
endocrdicas pela abertura de colaterais.
Indicaes:
Angina instvel;
EAM;
Dose:
O mono e dinitrato de isossorbido (MNI e DNI) podem ser administrados per os (10 a 60
mg/dia), este ltimo tambm por via EV.
Utilizao:
A durao de aco do frmaco depende do nitrato usado e da via de administrao. Por
via oral e sublingual o incio de aco ao fim de 1 a 2 minutos. No caso de surgirem
efeitos secundrios podem ser resolvidos pela simples remoo do comprimido. Uma vez
que pode condicionar hipotenso importante, a utilizao de nitratos EV implica
monitorizao hemodinmica, no devendo ser usados em doentes j com hipotenso
significativa. Outros efeitos secundrios so flushing e cefaleias.
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SAV.02.11
Indicaes:
Dose:
A dose inicial de AAS de 160-325 mg por via oral (mastigvel). As formas solveis ou EV
devem ser to eficazes como a mastigvel.
Utilizao:
Grandes estudos aleatorizados e controlados mostram diminuio da mortalidade com a
administrao de AAS (75-325 mg) a doentes hospitalizados com SCA, e alguns estudos
sugerem reduo da mortalidade com a administrao ainda mais precoce. Recomenda-se
a administrao de AAS, o mais precocemente possvel, a todos os doentes com
suspeita de SCA, a menos que o doente tenha alergia verdadeira ao AAS.
O AAS deve ser administrado pelo primeiro profissional de sade que contacta o doente,
por quem ajuda o doente ou indicada pelo Centro de Orientao de Doentes Urgentes
(CODU).
Dado que a actividade anti-plaquetria se inicia em 30 minutos, no deve ser protelada a
sua administrao at chegada ao hospital, excepto se existirem contra-indicaes. A
sua administrao fcil e uma dose nica geralmente bem tolerada.
Se vai ser efectuada teraputica tromboltica urgente deve administrar-se cido
acetilsaliclico concomitantemente para diminuir o risco de re-ocluso precoce.
Os efeitos secundrios da utilizao de AAS (hemorragia gastrointestinal e possvel
agravamento da doena ulcerosa pptica) podem surgir na sequncia da teraputica de
longo prazo, mesmo quando se utilizam doses baixas.
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Indicaes:
Dose:
No caso do clopidogrel, se a opo for por um tratamento conservador administrar uma
dose de carga de 300mg; se a opo incluir ICP programada a dose inicial deve ser de
600mg. O prasugrel ou ticagrelor podem ser administrados em vez do clopidogrel.
Utilizao:
O clopidogrel adicionado heparina e ao AAS nos EAM sem SST de alto risco melhora o
prognstico, sendo por isso recomendada a sua administrao o mais precocemente
possvel e em associao com o AAS e anti-trombnico a todos os doentes com EAM sem
SST.
Apesar de no haver nenhum grande estudo com clopidogrel no pr-tratamento dos
doentes com EAM com SST e ICP programada, provvel que esta estratgia seja
benfica. Como a inibio plaquetria dose dependente recomenda-se, nos doentes com
EAM com SST e ICP programada, uma dose de carga de 600mg de clopidogrel
administrada o mais precocemente possvel. O prasugrel ou ticagrelor podem ser utilizados
em vez do clopidogrel antes da ICP programada. De igual modo, os doentes com EAM com
SST tratados com fibrinlise devem ser tratados com clopidogrel (300mg em dose de carga
nos < 75 anos e 75mg sem dose de carga nos > 75 anos) associado a AAS e antitrombnico.
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SAV.02.11
3.2.4. FIBRINOLTICOS
Mecanismo de aco e utilizao:
A angioplastia coronria, com ou sem colocao de stent (ICP) tornou-se no tratamento de
1 linha nos doentes com EAM com SST, porque se demonstrou, em vrios estudos e
meta-anlises, ser superior fibrinlise (teraputica tromboltica) quando se agregam todos
os resultados como a mortalidade, AVC e reenfarte.
No entanto, a fibrinlise deve ser considerada caso no haja disponibilidade para ICP em
tempo oportuno, e apenas nessa situao, de forma a no causar atraso considervel para
o tratamento do SCA, sendo a sua eficcia maior se realizada nas primeiras 3h depois do
incio dos sintomas.
Indicaes:
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3.2.5. ANTI-TROMBNICOS
Mecanismo de aco e utilizao:
A heparina no fraccionada (HNF) um inibidor indirecto da trombina, que se utiliza como
adjuvante do tratamento fibrinoltico, em associao com o AAS ou da ICP, sendo uma
componente importante do tratamento da angina instvel e do EM com SST.
H vrios anti-trombnicos alternativos para tratar doentes com SCA, que em comparao
com a HNF so mais especficos sobre o factor Xa activado (heparinas de baixo peso
molecular (HBPM), fondaparinux) ou so inibidores directos da trombina (bivalirudina). Com
estes novos anti-trombnicos no h necessidade de controlo da coagulao e o risco de
trombocitopenia menor.
3.2.6. MORFINA
Mecanismo de aco:
A morfina um opiide analgsico, com algum grau de ansilise associado. Provoca uma
reduo da pr e ps-carga ventricular pelo aumento da capacitncia venosa e ligeira
vasodilatao arterial, respectivamente, diminuindo o consumo miocrdico de O2.
Indicaes:
Analgesia;
Utilizao:
A sua administrao por via EV deve ser lenta, sendo a dose ajustada s necessidades do
doente em causa, o que evita a depresso respiratria profunda, hipotenso ou
bradicardia. A dose depende da idade e peso do doente.
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SAV.02.11
3.2.7. NALOXONA
Mecanismo de aco:
A naloxona um antagonista competitivo especfico dos receptores opiides miu, delta e
kappa.
Indicaes:
Dose:
A dose inicial do adulto de 0,4 a 0,8 mg por via EV, podendo ser repetida ao fim de cada
2 a 3 minutos se necessrio, at um mximo de 10 mg. Em alternativa, pode ser
administrada por via endotraqueal ou em perfuso contnua, com ajuste de dose at se
obter o efeito desejado.
Utilizao:
A naloxona reverte todos os efeitos dos opiides exgenos, especialmente a depresso
cerebral e respiratria. A sua durao de aco muito curta sendo necessrias doses
repetidas.
De salientar o facto de a reverso dos efeitos opiides poder desencadear dor, agitao ou
at mesmo edema agudo do pulmo (EAP) nos indivduos com dependncia.
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Hipercalcmia
[Ca2+] > 2.6 mmol
L-1
Hipocalcmia
[Ca2+] < 2.1 mmol
L-1
Causa
Clnica
ECG
Hiperparatiroidismo
primrio ou tercirio
Neoplasia
Sarcoidose
Frmacos
Confuso
Fraqueza
Dor
abdominal
Hipotenso
Arritmias
PCR
Intervalo QT curto
Prolongamento
do intervalo QRS
Ondas T
achatadas
BAV
PCR
IRC
Pancreatite aguda
Intoxicao com
bloqueadores dos
canais de clcio
Sndrome do choque
txico
Rabdomilise
Sndrome de lise
tumoral
Parestesias
Tetania
Convulses
BAV
PCR
Intervalo QT
prolongado
Inverso das
ondas T
Bloqueio cardaco
PCR
Tratamento
Fluidos EV
Furosemida 1mg kg-1EV
Hidrocortisona 200300mg EV
Pamidronato 30-90mg EV
Tratamento da doena
subjacente
Considerar tratamento se
magnsio > 1.75 mmol L-1
Hipermagnesmia
Insuficincia renal
Iatrogenia
Hipomagnesmia
[Mg2+] < 0.6 mmol
L-1
204/403
Pedras
gastroentricas
Poliria
Fome
Alcoolismo
Malabsoro
Confuso
Fraqueza
Depresso
respiratria
BAV
PCR
Tremor
Ataxia
Nistagmus
Convulses
Arritmias
torsade de
pointes
PCR
Prolongamento
dos intervalos PR
e QT
Ondas T
pontiagudas
BAV
PCR
Prolongamento
dos intervalos PR
e QT
Depresso do
segmento ST
Inverso da onda
T Onda P
aplanada
Aumento da
durao do QRS
Torsade de
pointes
SAV.02.11
TPICOS A RETER
Os frmacos devem ser utilizados no algoritmo de SAV nas doses e nos momentos
apropriados;
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205/403
206/403
SAV.02.11
SAV.02.11
207/403
INTRODUO
Os ritmos desfibrilhveis:
Os ritmos no desfibrilhveis:
Assistolia;
Administrar adrenalina;
SAV.02.11
Chamar
EQUIPA de REANIMAO
SBV 30:2
Ligar Ps /Desfibrilhador
Minimizar interrupes
Analisar
DESFIBRILHVEL
RITMO
FV/TVsp
NO DESFIBRILHVEL
Assistolia/AEsp
a
l
i
Retorno da
a
Circulao Espontnea
r
(RCE)
1 CHOQUE
R
I
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2
Minimizar interrupes
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2
Minimizar interrupes
Durante a Reanimao:
Causas Reversveis:
4H
4T
Hipxia
Hipovolmia4
Hipo-/Hipercalimia / metablica
Hipotermia
TEP
Tamponamento
4 Cardaco
Txicos / iaTrogenia
pneumoTrax hiperTensivo
209/403
2. RITMOS DESFIBRILHVEIS
(FIBRILHAO VENTRICULAR e TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)
De modo a confirmar a PCR deve verificar se existem sinais de vida (VOS); caso tenha
experincia, pode palpar o pulso carotdeo em simultaneo.
Uma vez confirmada a PCR deve ser feito o pedido de ajuda, incluindo o desfibrilhador, e
devem ser iniciadas de imediato compresses torcicas (eficazes e de qualidade) e
insuflaes numa relao de 30:2.
De seguida deve ser identificado o ritmo da paragem e, caso seja FV ou TVsp, um dos
reanimadores deve accionar a carga do desfibrilhador enquanto outro reanimador mantm
as compresses torcicas.
210/403
SAV.02.11
O choque elctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras intervenes.
2.1.
Tentativa de Desfibrilhao
Sem reavaliar o ritmo no monitor e sem palpar o pulso, deve iniciar SBV (compresses e
insuflaes 30:2) imediatamente aps o choque, comeando pelas compresses.
muito raro obter imediatamente um pulso palpvel logo aps a desfibrilhao com
sucesso;
Se ainda mantm FV/TVsp deve fazer o segundo choque com uma energia de 360 Joules
(desfibrilhador monofsico) ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifsico).
Continuar com SBV imediatamente aps o 2 choque.
Aps os 2 minutos de SBV verificar ritmo no monitor (breve pausa) e, se ainda mantm
FV/TVsp, realizar o 3 choque com uma energia de 360 Joules (desfibrilhador monofsico)
ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifsico) e continuar de imediato o SBV.
SAV.02.11
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Assim que iniciar as compresses (durante os 2 min de SBV), caso tenha sido conseguido
um acesso venoso, administrar 1 mg de Adrenalina e 300 mg de Amiodarona, por via EV
ou IO.
SBV
Frmaco
Aps a administrao do frmaco e os dois minutos de SBV analisa-se o ritmo e preparase para aplicar imediatamente outro choque, caso seja necessrio.
Quando o ritmo verificado dois minutos aps o choque for compatvel com pulso
(complexos regulares ou estreitos), est indicada uma breve pausa para pesquisar o
pulso.
212/403
SAV.02.11
Se o doente altera o ritmo para assistolia ou AEsp, deve passar para o algoritmo de
ritmos no-desfibrilhveis.
Durante o tratamento da FV/TVsp o profissional deve ter uma eficiente coordenao entre
o SBV e a execuo do choque. Se a FV persiste por mais alguns minutos o miocrdio
esgota o oxignio e os metabolitos activos. Um curto perodo de compresses eficazes
fornece oxignio e os substratos energticos ao miocrdio, aumentando a probabilidade de
restabelecer um ritmo de perfuso aps execuo do choque.
SAV.02.11
213/403
Caso a PCR seja testemunhada, aps a sua confirmao e o pedido de ajuda, pode
considerar-se a aplicao de 3 choques seguidos, caso o ritmo seja desfibrilhvel, nas
seguintes circunstncias:
2.2.
Compresses
Torcicas,
permeabilizao
da
Via
Area
Ventilao
Se a FV persistir o tratamento de eleio para restaurar a circulao eficaz continua a ser a
desfibrilhao elctrica mas preciso assegurar a perfuso do crebro e do miocrdio
atravs de compresses torcicas externas eficazes e da ventilao, o que se faz durante
dois minutos numa relao de 30:2 (SBV), caso o doente no tenha a via area segura.
214/403
SAV.02.11
A partir do momento em que est assegurada a EOT, as compresses torcicas devem ser
efectuadas a um ritmo de 100/min, sem interrupo excepto para desfibrilhar ou para
verificar pulso.
Efectivamente, sempre que as compresses torcicas so interrompidas a presso de
perfuso coronria cai drasticamente e quando se retomam h um atraso at que a
presso de perfuso coronria volte aos nveis anteriores. Por essa razo recomenda-se
continuar as compresses torcicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilao, desde
que a permeabilidade da via area esteja assegurada eficazmente (via area segura).
SAV.02.11
215/403
2.3.
Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um flush de 20 ml de SF logo aps
a administrao de um frmaco de modo a permitir que ele entre mais rapidamente em
circulao;
216/403
SAV.02.11
2.4.
Frmacos
SAV.02.11
217/403
O Bicarbonato de Sdio no deve ser administrado por rotina nas situaes de paragem
cardaca (especialmente nas paragens fora do hospital) ou aps o RCE.
Deve ser administrado EV na dose nica de 50 mEq, no caso de:
Hipercalimia;
2.5.
FV persistente
3.
218/403
SAV.02.11
3.1.
3.2.
Assistolia
SAV.02.11
219/403
Por outro lado, a administrao de choques lesiva para o miocrdio de forma directa pela
corrente elctrica, e de forma indirecta pelas interrupes na perfuso coronria.
Proceder ou confirmar:
Acesso venoso;
Via area / oxignio controlado;
3.3.
Etapas da Reanimao
A VA deve ser assegurada logo que possvel evitando que as compresses torcicas
sejam suspensas durante o processo de EOT. Assim que esta esteja assegurada, manter
compresses ininterruptas a um ritmo de pelo menos 100 por minuto (no mximo de 120
/ min), sem pausa para as insuflaes, que sero de 10 por minuto.
220/403
SAV.02.11
4 Hs
4 Ts
Hipoxia
PneumoTrax hipertensivo
Hipovolmia
Tamponamento cardaco
Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
SAV.02.11
221/403
4.1.
Hipoxia:
4.2.
Hipovolmia:
Deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas graves, rotura de
aneurisma da aorta, deplees macias de volume por diarreia ou vmitos incoercveis
e prolongados que levam a desidrataes graves (principalmente nos crianas e
idosos);
4.3.
Hipercalimia,
hipocalimia,
hipercalcmia,
acidmia
ou
O ECG de 12 derivaes pode ser til para diagnstico e tratamento destas situaes;
Hipercalimia;
Hipocalcmia;
4.4.
Hipotermia:
222/403
SAV.02.11
4.5.
PneumoTrax hipertensivo:
uma das causas principais de AEsp que tem de ser considerada em caso de trauma,
aps colocao de catter central ou nos casos de dificuldade respiratria de instalao
sbita nos asmticos;
14G que se
4.6.
Tamponamento cardaco:
4.7.
Pode ser suspeitado pela histria clnica e/ou confirmados por anlises;
4.8.
SAV.02.11
223/403
5. ECOGRAFIA NO SAV
224/403
SAV.02.11
Caso haja qualquer sinal de actividade cardaca ou respiratria durante estes 5 minutos,
implica nova confirmao de PCR e a observo por novo perodo (subsequente) de 5
minutos (aps a ltima confirmao de PCR). Caso se mantenha a PCR nesses 5 minutos,
deve ser confirmada a ausncia de reflexos pupilares luz, de reflexos crneos e de
reaco presso supra-orbitria. a verificao do bito deve ser registada hora em que
estes critrios se encontram cumpridos.
SAV.02.11
225/403
TPICOS A RETER
226/403
SAV.02.11
SAV.02.11
12 Pacing Cardaco
227/403
INTRODUO
1. ELECTROFISIOLOGIA BSICA
Frequncia de
O Corao
O Sistema
Estrutura
Electrofisiolgico
comando
Despolarizao
(por minuto)
Ndulo Sinusal
60 - 100
Ndulo AV
40 - 60
Feixe de His
40 60
Ramos Direito e
Esquerdo
3
Fibras
Purkinge
30 - 40
de
20 - 40
Legenda: Ndulo Sinusal; Ndulo AV; Feixe de His; Ramos Direito e Esquerdo; Fibras de
Purkinge.
Captulo 12. Figura 55. Sistema Electrofisiolgico Cardaco
228/403
12 Pacing Cardaco
SAV.02.11
Quando o ndulo sinusal falha ser a estrutura com o segundo automatismo mais rpido
(ndulo auriculo-ventricular) a assumir o comando. Quando o ndulo auriculo-ventricular
(Ndulo AV) tambm falha ou quando o mesmo no permite a passagem do impulso do
ndulo sinusal para o feixe de His (bloqueio auriculo-ventricular ou BAV) sero as
estruturas imediatamente a seguir a assumir o comando do ritmo e assegurar a existncia
de contraco ventricular.
O ndulo AV uma estrutura heterognea que pode, embora artificialmente, ser dividida
em duas pores, uma mais alta e outra mais baixa.
As clulas da poro mais baixa do ndulo AV tm uma frequncia de despolarizao de
cerca de 50/min e do origem a complexos QRS estreitos e regulares. Se o comando for
assumido por esta estrutura nem sempre existe indicao para tratamento com Pacing,
desde que no cause bradicardia acentuada nem repercusso hemodinmica significativa.
O tratamento com Pacing consiste numa estimulao artificial do corao que tem com o
objectivo despolarizar as clulas musculares e consequentemente originar contraco
muscular. O estmulo pode ser elctrico ou mecnico (percusso). Quando o estmulo
consegue dar origem a complexos QRS (que reflectem a despolarizao do miocrdio
SAV.02.11
12 Pacing Cardaco
229/385
ventricular) diz-se que ocorreu captura, a qual se traduz por dbito cardaco e
consequentemente existncia de sinais de circulao.
No invasivos:
Pacing transcutneo;
Invasivos:
2. PACING NO INVASIVO
2.1.
A tcnica de percusso foi descrita h vrios anos, consistindo na aplicao de uma srie
de murros esquerda do bordo esternal, na sua poro inferior.
uma interveno transitria, que pode ser life saving e com menor risco traumtico para
o doente que as compresses torcicas. Devem ser aplicados de forma rtmica vrios
murros prcordiais, secos, mas suficientemente suaves para serem tolerados por um
doente acordado;
O local exacto que permite obter captura do estmulo no sempre exactamente o mesmo,
podendo ser necessrio variar o stio de aplicao do murro at encontrar um local onde se
consiga activao ventricular constante. O bordo inferior esquerdo do esterno pode
constituir uma hiptese a ter em conta. Quando se consegue activao ventricular
constante pode diminuir-se a intensidade do estmulo desde que se consiga manter
evidncia de activao ventricular.
Quando o Pacing por percusso no consegue gerar complexos QRS e dbito cardaco
eficaz devem iniciar-se de imediato compresses torcicas.
230/403
12 Pacing Cardaco
SAV.02.11
2.2.
Pacing Transcutneo
Reduzidos riscos;
Qualquer sistema de Pacing pode funcionar em modo fixo ou on demand. No modo fixo o
sistema gera impulsos frequncia programada, independentemente de existir ou no
actividade elctrica intrnseca do doente. No modo on demand o sistema gera impulsos a
uma frequncia mnima estabelecida mas se ocorrer actividade elctrica intrnseca a uma
frequncia superior, inibir a formao do impulso.
O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que mantm actividade
intrnseca mesmo que espordica, poder coincidir a ocorrncia do estmulo de Pacing com
a onda T. Este fenmeno pode induzir uma FV ou TV por estimulao do corao no
perodo refractrio relativo.
Assim, o Pacing fixo s deve ser utilizado nas situaes em que no existe qualquer
actividade elctrica intrnseca ou nas situaes em que se prev a ocorrncia de
interferncia que possa inibir inadequadamente, a formao do impulso (ex.: transporte de
um doente em ambulncia). Nas outras situaes deve utilizar-se o modo on demand.
SAV.02.11
12 Pacing Cardaco
231/385
PROCEDIMENTO:
232/403
12 Pacing Cardaco
SAV.02.11
PRECAUES:
Os impulsos gerados pelo sistema de Pacing podem ser conduzidos de forma rpida
atravs da pele, condicionando artefactos que podem ser erradamente interpretados como
captura. A morfologia do artefacto diferente da de captura; trata-se de uma deflexo aps
o spike habitualmente de menor durao que o complexo QRS causado pela
despolarizao do miocrdio e que no seguida de onda T.
3. PACING INVASIVO
12 Pacing Cardaco
233/385
Importa, no entanto, conhecer o sistema provisrio endovenoso para saber lidar com os
problemas que podem surgir, alguns dos quais podem levar PCR.
3.1.
Pacing temporrio
Deslocao do electrocatter.
Quando ocorre subitamente uma perda de captura mais provvel que tenha ocorrido
deslocao do electrocatter do que verdadeiramente aumento do limiar de Pacing,
habitualmente de instalao mais gradual.
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12 Pacing Cardaco
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Confirmar se ocorreu fractura do cabo (neste caso a manipulao do cabo flectindoo em um ou mais locais pode restabelecer intermitentemente a continuidade do
circuito elctrico o que se traduz por aparecimento de novo de spikes no monitor).
SAV.02.11
12 Pacing Cardaco
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3.2.
Pacing permanente
Pode, no entanto, ocorrer fractura do electrocatter (por frico sobre estruturas sseas ou
por movimentao do gerador de Pacing ao qual os elctrodos esto conectados).
Esta situao manifesta-se como a descontinuidade do circuito elctrico e os
procedimentos a adoptar so idnticos aos anteriormente descritos.
No entanto, tambm possvel encontrar muitas unidades implantadas na regio infraclavicular direita pelo que poder ser necessrio adoptar a posio antero-posterior.
236/403
12 Pacing Cardaco
SAV.02.11
A evoluo tcnica neste campo fez com que tenham cada vez menores dimenses e
sejam implantados praticamente como um pacemaker.
O CDI pode ser transitoriamente desactivado aplicando um man sobre o aparelho. Quando
o CDI funciona mal fundamental que o doente seja observado por um perito nessa rea.
Se um doente com CDI sofre uma paragem cardaca as manobras de reanimao no
sofrem alterao. Se for necessrio efectuar desfibrilhao as recomendaes so as
mesmas que para os doentes com pacemakers implantados.
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12 Pacing Cardaco
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TPICOS A RETER
238/403
12 Pacing Cardaco
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INTRODUO
Uma estratgia bem sucedida para reduzir a mortalidade e a morbilidade da PCR inclui
medidas de preveno de arritmias potencialmente graves e um tratamento optimizado no
caso da sua ocorrncia.
As disritmias cardacas so complicaes bem conhecidas do EAM, e a sua identificao e
tratamento correctos podem prevenir a PCR e sua recorrncia, pois podem preceder a FV
ou surgir aps uma desfibrilhao bem sucedida.
Bradiarritmias;
240/403
SAV.02.11
Tipo de disritmia.
2. SINAIS DE GRAVIDADE
Choque
Evidncia clnica de baixo dbito cardaco, manifestando-se por palidez, sudorese, extremidades frias e suadas (aumento da actividade adrenrgica), alterao do estado de
conscincia (diminuio da perfuso cerebral) e hipotenso (TA sistlica < 90 mmHg).
Sncope
Insuficincia cardaca
Isqumia do miocrdio
241/403
Farmacolgico.
3. OPES TERAPUTICAS
3.1.
Frmacos anti-arrtmicos
Tm indicaes estritas e precisas, sendo o seu uso reservado aos doentes estveis e sem
sinais de gravidade, aplicando-se os algoritmos apropriados para bradi ou taquiarritmias.
Na converso das disritmias em ritmo sinusal, os anti-arrtmicos so mais lentos a actuar e
menos fiveis que a cardioverso elctrica, por isso os frmacos tendem a ser reservados
para os doentes estveis e o choque elctrico recomendado para os doentes instveis com
sinais de gravidade.
Todos os medicamentos anti-arrtmicos tm potencial arritmognico, por isso o
agravamento clnico pode dever-se ao tratamento e no disritmia de base.
A associao de anti-arrtmicos a altas doses de uma droga isolada aumenta a
probabilidade de depresso do miocrdio e hipotenso, gerando um efeito inotrpico
negativo.
3.2.
A cardioverso tem que ser sempre sincronizada com a onda R e no com a onda T, pois
desta forma evita-se o perodo refractrio do corao minimizando-se assim o risco de
fibrilhao ventricular.
242/403
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3.3.
Pacing
4. BRADICARDIA
SAV.02.11
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FC
Arritmias ventriculares;
Insuficincia cardaca.
Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora,
atropina na dose de 0,5 mg EV e, se necessrio, repetir cada 3-5 min at ao mximo de 3
mg. Paradoxalmente, doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificao
ainda maior da frequncia cardaca. Usar atropina com cuidado no caso de sndromes
coronrios agudos, pois o aumento da frequncia cardaca pode agravar a isqumia ou
aumentar a zona de enfarte. No dar atropina a doentes com transplante cardaco.
Pausa ventricular
3 Seg.
SAV.02.11
H sinais de Gravidade?
SIM
Choque
Isqumia do Miocrdio
Sncope
Insuficincia Cardaca
NO
Resposta Satisfatria?
7.
SIM
Risco de Assistolia?
Assistolia prvia
BAV Mobitz II
BAV 3 grau com QRS largo
Pausas Ventriculares > 3 seg
NO
NO
Medidas Intermdias:
Atropina 500 mcg EV, repetir at
3 mg
Isoprenalina 5 mcg min-1
Adrenalina 2-10 mg min-1
Frmacos Alternativos *
Ou
Pacing transcutneo
Vigiar
Ajuda Especializada
para Pacing EV
* Alternativas:
Aminofilina
Dopamina
Glucagon (sobredosagem por -bloq ou Bloq canais de Ca2+ )
Glicopirrolato (pode substituir a atropina)
SAV.02.11
245/403
5. TAQUICARDIAS
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a
abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de
complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou
irregular.
Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com qualquer dos
sinais e sintomas de gravidade descritos atrs, causados pela disritmia, tentar de imediato
a cardioverso sincronizada.
No doente sem patologia cardaca prvia excepcional que haja sinais e sintomas de
gravidade quando a frequncia cardaca < 150min. Contudo, se a funo cardaca est
comprometida e/ou h co-morbilidades associadas, o doente pode ficar sintomtico e
instvel com frequncias inferiores.
Se a cardioverso falhar a converso para ritmo sinusal e o doente se mantiver instvel,
deve-se administrar amiodarona 300mg EV, em 10-20 minutos, e tentar nova cardioverso
elctrica (at 3 tentativas). dose inicial de carga da amiodarona deve seguir-se uma perfuso de 900mg durante 24h.
5.1.
possvel que seja uma TV: tratar com amiodarona 300 mg EV 20-60 min, seguido
de uma perfuso contnua de 900 mg durante 24 horas;
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo);
Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de WolffParkinson-White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois
estas drogas bloqueiam o ndulo AV e induzem um aumento da pr-excitao. A
cardioverso elctrica sincronizada geralmente a opo mais segura;
246/403
SAV.02.11
5.2.
TRATAMENTO
Se doente instvel:
Se doente estvel:
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Se doente instvel:
Cardioverso elctrica.
Se doente estvel:
Se o objectivo o controlo da frequncia, as opes teraputicas iniciais so os bloqueantes e o diltiazem. Em doentes com insuficincia cardaca pode-se usar a digoxina,
a amiodarona ou o magnsio.
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SAV.02.11
H sinais de Gravidade?
Choque Isquemia do Miocrdio
Sncope Insuficincia Cardaca
INSTVEL
QRS Estreito?
< 0,12 seg
ESTVEL
geral
Amiodarona 300 mg EV 10-20 min
Repetir o Coque
Amiodarona 900 mg em 24h
ESTREITO
LARGO
QRS Largo
IRREGULAR
REGULAR
Q
R
Ajuda Especializada
Manobras vagais
Adenosina 6mg EV
(blus rpido)
Repetir at 12 + 12 mg
Monitorizao contnua
e
g
Considerar Amiodarona
Se TV polimrfica (ex:
Torsade de Pointes)
QRS Estreito
Reverteu a RS
u
Se FA com Bloq Ramo
REGULAR
l
Se TV ou Ritmo incerto
a 300 mg EV 20-60
Amiodarona
min r
Amiodarona 900 mg EV 24 h
Normal?
SIM
prvia
Adenosina
Tratar como complexos estreitos)
i
Provvel
FA
t
Controlar
m FC:
-bloqueante ou Diltiazem
o
Digoxina
ou Amiodarona se IC
Anticoa
R
NO
gular se > 48 h
Ajuda Especializada
g
u
l
?
Se TSV com Bloq Ramo
IRREGULAR
R
Se recidivar:
a
Possvel Flutter
r
Controlar FC:
?
-bloqueante
Repetir Adenosina
Antiarrtmicos profilcticos
249/403
TPICOS A RETER
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SAV.02.11
251/403
INTRODUO
Os ritmos desfibrilhveis:
Os ritmos no desfibrilhveis:
Assistolia;
Administrar adrenalina;
252/403
SAV.02.11
Hipotermia;
Imerso e Submerso;
Alteraes electrolticas;
Intoxicaes;
Gravidez;
Electrocusso;
Anafilaxia;
Mal asmtico;
Trauma.
Deve evitar-se a PCR com o reconhecimento precoce dos sinais de alerta e correco
rpida
dos
factores
precipitantes.
Estas
situaes
especiais
de
PCR
surgem
1.1.
HIPOTERMIA
Definio:
Classificao:
Ligeira (35-32C)
Moderada (32-28C)
Existe um risco agravado pelo lcool, drogas, trauma e abandono. difcil distinguir
hipotermia grave de morte. Dbito cardaco reduzido, pulso irregular e presso arterial no
mensurvel podem ocorrer numa vtima hipotrmica e por isso deveremos ter cuidado na
verificao do bito.
O crebro pode tolerar perodos de PCR dez vezes superior a 18 do que a 37. A
hipotermia parece ter um efeito de proteco cerebral e de outros rgos. Existe uma
SAV.02.11
253/385
grande variedade de causas de midrase pupilar, pelo que esta no deve ser assumida
como sinal de morte (ex. hipoglicmia, drogas ou hipotenso).
1.1.1. REANIMAO
Deve ser realizada segundo os algoritmos de Suporte Bsico e Avanado de Vida,
devendo:
254/403
SAV.02.11
Deve ter-se em ateno que o metabolismo dos frmacos se encontra diminudo pelo que
podem ser atingidos nveis txicos. Por esta razo no deve administrar-se adrenalina ou
outras drogas enquanto o doente no atingir no mnimo 30C. A esta temperatura o
intervalo entre as doses de frmacos (ex. adrenalina) deve ser duplicado. A partir dos 35C
devem ser aplicados os protocolos tradicionais.
1.1.2. DISRITMIAS
Com a descida da temperatura a bradicardia d lugar fibrilhao auricular, seguida de
fibrilhao ventricular e finalmente assistolia.
A bradicardia pode ser uma resposta fisiolgica hipotermia e no h indicao para pace
a no ser que a hipotermia persista com compromisso hemodinmico depois do
aquecimento.
Colches aquecidos;
Administrar O2 humidificado;
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Na vtima em paragem cardaca aquecimento do sangue por hemofiltrao venovenosa contnua ou circulao extra-corporal;
Determinao
seriada
de
gasimetria
arterial
electrlitos
(pode
ocorrer
1.1.4. PROGNSTICO
A PCR prolongada devido a hipotermia pode levar recuperao total sem qualquer dfice
neurolgico.
factor de mau prognstico a associao entre temperatura central extremamente baixa e
comorbilidades significativas.
1.2.
HIPERTERMIA
Golpe de calor
O golpe de calor corresponde a uma resposta inflamatria sistmica com uma temperatura
central superior a 40.6 C, acompanhada de alteraes da conscincia e vrios graus de
disfuno orgnica. Pode surgir com ou sem relao com o esforo. Quando ocorre em
contexto de esforo mais frequente em jovens sujeitos a exerccio fsico extremo em
ambientes com temperatura alta e/ou humidade elevada. O golpe de calor sem relao
com o esforo mais frequente nos idosos, existindo uma forte componente ambiental
(onda de calor).
256/403
SAV.02.11
1.2.1. CLNICA
Cefaleias, lipotmia;
Vmitos, diarreia;
Arritmias, hipotenso;
Convulses;
Coagulopatia;
Rabdomilise;
Coma.
1.2.2. TERAPUTICA
Deve arrefecer-se o doente at uma temperatura < 39C. Os mtodos de arrefecimento
podem ser to simples como a ingesto de fluidos frios, a exposio de doente despido a
uma fonte de vento e a colocao de sacos de gelo nas axilas.
Outras tcnicas incluem a lavagem gstrica, peritoneal ou vesical com fluidos frios.
No existe evidncia que os antipirticos sejam eficazes no tratamento do golpe de calor, o
mesmo acontecendo com o dantroleno.
O doente com golpe de calor grave deve ser tratado em ambiente de cuidados intensivos.
1.2.3. REANIMAO
No existem alteraes nos algoritmos de SBV e SAV para estes doentes. Contudo,
medida que as manobras de reanimao decorrem deve-se arrefecer o doente. No
existem regras especiais para a desfibrilhao.
1.2.4. PROGNSTICO
O risco de leso neurolgica grave aumenta por cada grau de temperatura corporal >37C.
A mortalidade por golpe de calor atinge 10 a 50%.
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1.3.
AFOGAMENTOS
Imerso:
Nas situaes de imerso as vtimas ficam com a via area acima do nvel do
lquido em causa, no existindo asfixia. Assim, as complicaes surgem devido
hipotermia e instabilidade cardiovascular.
Submerso
Nas situaes de submerso as vtimas ficam com a via area debaixo de gua
ou outro fluido. Neste caso as complicaes so devidas a asfixia e hipxia.
258/403
SAV.02.11
Desfibrilhao
Nas situaes de PCR com hipotermia grave (temp. central < 30 C) a desfibrilhao pode
no ser eficaz. Assim, se aps trs choques no existir resposta no devem ser
administrados mais choques at temperatura central > 30 C.
Hipotermia
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A reanimao destas vtimas deve ser prolongada a menos que exista evidncia clara de
inutilidade (ex. existncia concomitante de leses traumticas graves, rigor mortis,
putrefaco, etc.).
1.3.3. PROGNSTICO
melhor quando existe respirao espontnea e circulao chegada ao hospital.
Doentes em que no houve PCR e aps 6 horas de observao podero ter alta se se
verificarem as seguintes condies:
Clinicamente bem;
Apirexia;
Reanimao - Resumo
A vtima deve ser retirada da gua sempre com proteco cervical excepto quando
estritamente necessrio;
260/403
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Radiografia do trax;
Electrocardiograma de 12 derivaes;
Gasimetria arterial.
1.4.
ALTERAES ELECTROLTICAS
ALTERAES DO POTSSIO
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Homeostase do potssio
1.4.1. HIPERCALIMIA
a alterao electroltica mais vezes associada PCR. habitualmente causada pelo
aumento da libertao celular de potssio ou diminuio da sua excreo renal.
Definio:
No h definio universal, embora se tenha definido hipercalimia como uma
concentrao srica de potssio superior a 5,5 mmol/l; na prtica hipercalimia uma
continuidade. medida que a concentrao de potssio sobe acima deste valor, o risco de
eventos adversos aumenta condicionando a necessidade de tratamento urgente.
Hipercalimia severa tem sido definida como uma concentrao srica de potssio superior
a 6,5 mmol/l.
Causas:
H variadas potenciais causas de hipercalimia, incluindo insuficincia renal, drogas
(inibidores do enzima de converso da angiotensina IECA, Bloqueadores dos receptores
da Angiotensina II ARA II, diurticos poupadores de potssio, anti-inflamatrios no
esterides AINE, beta bloqueantes, trimetoprim), destruio muscular (rabdomilise, lise
tumoral, hemlise) acidose metablica, doenas endcrinas (Doena de Addison), paralisia
peridica hipercalimica, ou dieta, que pode ser a nica causa em doentes com
insuficincia renal estabelecida. Eritrcitos anormais e trombocitose podem causar falsas
elevaes da concentrao de potssio. O risco de hipercalimia ainda maior quando
existe uma combinao de factores, tais como o concomitante uso de IECA, AINE e
diurticos poupadores de potssio.
262/403
SAV.02.11
Reconhecimento da hipercalimia
importante excluir hipercalimia em doentes com arritmia ou PCR. Os doentes podem
apresentar fadiga progressiva e paralisia flcida ou profunda/grave hiporreflexia dos
tendes. A primeira indicao de hipercalimia pode tambm ser a presena de alteraes
electrocardiogrficas dependentes tanto do nvel absoluto do potssio srico como da
taxa/velocidade
do
seu
aumento.
Muitos
doentes
apresentam
alteraes
Ondas T altas, espiculadas e mais largas que as ondas R, em mais que uma
derivao;
Fuso de Ondas S e T;
Taquicardia Ventricular;
Bradicardia;
Tratamento da hipercalimia:
Os cinco passos para tratar uma hipercalimia so:
SAV.02.11
263/385
Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), sem alterao electrocardiogrfica a remoo do
excesso de potssio para o interior das clulas implica:
Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), com sinais electrocardiogrficos de toxicidade,
protege-se o corao com:
264/403
SAV.02.11
1.4.2. HIPOCALIMIA
A hipocalimia frequente nos doentes hospitalizados. Esta aumenta a frequncia de
arritmias particularmente nos doentes com doena cardaca prvia e nos doentes tratados
com digoxina.
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265/385
Definio:
A hipocalimia define-se como um potssio srico inferior a 3,5 mmol/L. A hipocalimia
severa com um potssio srico inferior a 2,5 mmol/L e pode estar associada a sintomas.
Causas:
Diarreia, drogas (diurticos, laxantes, esterides), perdas renais (doena tubular renal,
diabetes
inspida,
dilise),
doenas
endcrinas
(sndrome
de
Cushing,
Reconhecimento da Hipocalimia:
Excluir a hipocalimia em doentes com arritmia ou paragem cardaca. Nos doentes
dialisados, a hipocalimia ocorre habitualmente no final da sesso de hemodilise ou
durante o tratamento com dilise peritoneal ambulatria continua.
Ondas U;
Achatamento da onda T;
Tratamento:
O tratamento depende da severidade da hipocalimia, da presena de sintomas e de
alteraes electrocardiogrficas. A reposio gradual do potssio prefervel, mas em
emergncia necessrio o seu uso intravenoso. A dose mxima recomendada de 20
mmol/h, mas infuses mais rpidas, isto , 2 mmol/min durante 10 minutos, seguidos de 10
mmol durante 5-10 minutos, esto indicadas para arritmias instveis com paragem
cardaca eminente. Monitorizao electrocardiogrfica contnua essencial durante a
266/403
SAV.02.11
1.5.
INTOXICAES
As intoxicaes so causa frequente de morte e coma abaixo dos 40 anos de idade. Uma
causa frequente de admisso hospitalar so as tentativas de suicdio com frmacos ou
drogas. Nas crianas so muito frequentes as intoxicaes acidentais.
Os reanimadores devem evitar a exposio ao txico, devendo assegurar as condies de
segurana e o uso obrigatrio de dispositivos de proteco pessoal: mscara, culos,
luvas, bata impermevel, botas.
1.5.1. REANIMAO
Deve prevenir-se a PCR tendo em conta o tratamento de suporte baseado no ABC(DE).
Uma causa frequente de morte o compromisso respiratrio por obstruo da via area
e/ou paragem respiratria secundria depresso de estado de conscincia.
Deve permeabilizar e desobstruir a via area, verificar a ventilao e presena de pulso.
Nota:
No
realizar
ventilao
boca-a-boca,
na
intoxicao
por
corrosivos,
SAV.02.11
267/385
A AEsp frequente em casos de ingesto de frmacos com efeito inotrpico negativo mas
tem um melhor prognstico do que por causa cardaca primria.
Ser importante identificar o txico, fazer o exame da vtima e quando necessrio pedir
ajuda diferenciada contactando o CIAV.
A lavagem gstrica e o carvo activado tero maior utilidade na primeira hora aps a
ingesto do txico, havendo no entanto, algumas situaes em que se justifica a sua
administrao vrias horas aps essa ingesto.
No aumento da eliminao do produto podemos usar tcnicas dialticas (hemofiltrao e
hemodilise).
Os antdotos especficos disponveis encontram-se discriminados na tabela seguinte:
Antdotos
Naloxona
Atropina
Organofosforados
Glucagon
Beta- bloqueantes
Edetato dicobltico
Bicarbonato de sdio
N- acetilcistena
Anticorpos Fab
Flumazenil
268/403
Opiides
Cianeto
Antidepressivos tricclicos
Paracetamol
Digoxina
Benzodiazepinas
SAV.02.11
1.5.4. OPICEOS
Desta intoxicao resulta a miose pupilar, depresso respiratria e coma.
A naloxona foi o primeiro antagonista opiide puro com afinidade para os trs receptores
opiides. Bloqueia as aces peptdeas opiides endgenas, bem como as dos frmacos
semelhantes morfina. A naloxona utilizada principalmente no tratamento da depresso
respiratria causada por sobredosagem de opiides.
Em geral, administrada por via intravenosa (0,4 a 0,8 mg), sendo os efeitos produzidos
imediatamente, e tambm por via intramuscular e subcutnea. Sofre rpida metabolizao
heptica, possuindo uma semi-vida de 45-70 min, consideravelmente mais curta que a da
maioria dos frmacos opiides.
1.5.5. COCANA
A estimulao simptica pode levar taquicardia, isqumia do miocrdio e hipertenso
grave.
Nesta
intoxicao
deve
fazer-se
teraputica
e
sintomtica,
nomeadamente
: labetalol.
Bradicardia
Torsade de Pointes
Vrios frmacos podem causar esta alterao electrocardiogrfica. Como teraputica deve
ser administrado magnsio, corrigir os desequilbrios electrolticos e quando necessrio,
colocao de pacemaker.
SAV.02.11
269/385
1.6.
GRAVIDEZ
No se deve esquecer que existem duas vtimas para reanimar, mas do sucesso duma
depender a vida da outra: o prognstico do feto depende dos cuidados prestados me.
Hemorragia;
Tromboembolia pulmonar;
Eclmpsia;
Suicdio.
Fluidoterapia abundante;
em
270/403
SAV.02.11
Causas reversveis
Hemorragia
Existem vrias causas que podem provocar hemorragia massiva numa grvida,
nomeadamente a placenta prvia e a rotura uterina. Para alm do reconhecimento rpido
desta situao e de uma fluidoterapia eficaz todo o restante tratamento hospitalar sendo
fundamental efectuar um transporte atempado e sem demoras.
1.7.
ELECTROCUSSO
Diagnstico:
Pesquisar queimaduras nos pontos de entrada e sada da corrente. Toda vtima
inconsciente com queimaduras deve ser tratado como vtima de electrocusso.
SAV.02.11
271/385
Reanimao:
Pode haver obstruo da via area por edema dos tecidos moles pelo que
necessria EOT precoce;
Pode ocorrer paralisia muscular com durao de vrias horas obrigando a suporte
ventilatrio
Ritmos de PCR:
A electrocusso pode provocar danos graves dos tecidos moles profundos com danos
mnimos superficiais. Devemos procurar sempre sinais do sndrome compartimental que
determine a necessidade de realizar uma fasciotomia.
A reanimao deve ser sempre tentada ainda que o tempo decorrido entre o incio da
paragem e as manobras de reanimao seja prolongado. A midrase ou pupilas no
reactivas nunca devem ser utilizados como sinais de prognstico.
272/403
SAV.02.11
1.8.
ANAFILAXIA
Definio:
Reaco alrgica grave, generalizada que afecta vrios sistemas: sistema respiratrio,
aparelho cardiovascular, aparelho gastrointestinal e pele.
Diagnstico a considerar se um doente se expe a um alergeno e de seguida (ou em
poucos minutos) se instalam alteraes da via area e/ou respirao e/ou circulao,
geralmente com alteraes cutneo-mucosas associadas.
Outros sintomas: Urticria, dor abdominal, vmitos, diarreia, conjuntivite, rinite, sensao
de morte eminente. O doente pode apresentar-se plido ou ruborizado. Os sintomas
podem aparecer rapidamente, lentamente ou mais raramente de forma bifsica.
Causas de morte: asma aguda ou edema larngeo com poucas manifestaes sistmicas.
1.8.2. TERAPUTICA
Adrenalina:
Doses:
> 12 anos e adultos: 500 microgramas IM.
SAV.02.11
273/385
Anti-histamnicos:
Corticosterides:
So utilizados para diminuir a incidncia de reaces tardias graves ou reaces bifsicas,
no tm influncia na fase aguda da doena, pelo que tm menor prioridade que a
adrenalina e os anti-histamnicos.
1.8.3. REANIMAO
Pode ocorrer obstruo da via area devido a edema dos tecidos moles pelo que
necessria EOT precoce;
274/403
Anti-histamnicos;
Bloqueador H2 (Ranitidina);
Corticoterapia;
Fluidoterapia;
SAV.02.11
Glucagon: em doentes que no respondem adrenalina ou em tratamento com bloqueadores, administrar 1-2 mg cada 5 min IM ou EV.
1.9.
ASMA
A crise de asma grave uma situao geralmente reversvel sendo a morte muitas vezes
evitvel.
So factores que contribuem negativamente para isso:
Broncospasmo grave ou obstruo das vias areas por rolhes de muco que levam
hipoxia;
Pneumotrax hipertensivo.
Cianose;
Silncio na auscultao;
Bradicardia;
Confuso mental;
Coma.
SAV.02.11
275/385
O doente com asma grave exige tratamento mdico agressivo, com base na metodologia
ABCDE, para evitar que a situao se deteriore. Os doentes cuja SaO2 < 92% ou em que
a asma se apresenta com risco de vida esto em risco acrescido de desenvolver
hipercapnia, pelo que devem ser monitorizados por gasometria.
Agonistas
Outras teraputicas:
276/403
SAV.02.11
1.9.4. REANIMAO
1.10. TRAUMA
A paragem cardaca secundria a traumatismos tem uma mortalidade muito elevada. Nas
vtimas que sobrevivem, a disfuno neurolgica muito alta, estando ausente em apenas
1,6% dos que sofreram uma PCR secundria a trauma.
Commotio cordis
O commotio cordis uma situao que pode resultar em PCR devida a um impacto
violento na parede torcica, por cima do corao. Este impacto ocorre durante a fase
vulnervel do ciclo cardaco podendo provocar arritmias graves tais como a FV.
O commotio cordis ocorre mais frequentemente durante as prticas desportivas e nos
adolescentes.
A sobrevida mdia do commotio cordis de 15%, mas se a reanimao correcta se iniciar
nos primeiros 3 min, chega aos 25%.
Traumatismo fechado:
3,1% das vtimas sobrevivem, mas apenas 1% tm alta com boa funo
neurolgica;
Traumatismo aberto:
SAV.02.11
3,3% das vtimas sobrevivem, tendo alta com boa funo neurolgica 1,9%.
277/385
Pneumotrax hipertensivo;
Tamponamento cardaco;
1.10.2. REANIMAO:
Ventilar e oxigenar;
Reposio da volmia;
1.10.3. TRATAMENTO
A sobrevivncia de PCR traumtica correlaciona-se com o tempo de reanimao prhospitalar.
No local, estabelecer apenas as intervenes essenciais e se a vtima tem sinais de vida,
transferi-la rapidamente para o hospital mais prximo.
Em doentes com indicao, considerar a possibilidade de toracotomia no local.
No atrasar a transferncia por causa de intervenes de eficcia no provada como a
imobilizao da coluna.
SAV.02.11
pelo algoritmo de SAV pode salvar vidas. A reanimao no deve atrasar o tratamento das
causas potencialmente reversveis.
Perante uma vtima de trauma que apresenta uma diminuio do fluxo de ar inspiratrio e
uma hiperressonncia percusso, devemos suspeitar de pneumotrax hipertensivo e
para tal devemos fazer imediatamente uma toracocentese com agulha no 2 espao
intercostal, na linha mdio-clavicular.
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TPICOS A RETER
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SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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INTRODUO
1. PRIORIDADES PS-REANIMAO
Objectivos:
Oxigenao adequada;
Ventilao eficaz.
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
A auscultao tambm permite o diagnstico de possvel edema pulmonar que pode ser
devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do
pulmo.
Pr-oxigenar o doente;
Aspirar as secrees;
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
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1.2. Circulao: C
Objectivos:
Est estabelecido que os doentes com enfarte do miocrdio com supra de ST ps-PCR
devem fazer angiografia coronria precoce e interveno coronria percutnea (ICP), mas
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
Objectivos:
DISFUNO NEUROLGICA:
A disfuno neurolgica ps-PCR conduz a situaes que podem ser precipitantes ou
agravantes da PCR e que exigem uma interveno imediata como o controlo das
convulses, da glicemia e da temperatura, para assim se conseguir o controlo
homeosttico do doente, de forma a optimizar a sua recuperao.
SAV.02.11
Tratamento da hipertermia:
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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Nas primeiras 48h ps-PCR frequente um perodo de hipertermia, pelo que se considera
ser prudente tratar a hipertermia no ps-PCR com anti-pirticos e arrefecimento activo.
Hipotermia teraputica:
Para iniciar o arrefecimento tanto podem ser utilizadas tcnicas externas como internas. A
perfuso de 30 ml Kg-1 de SF ou soluo de Hartmann a 4 C diminui em cerca de 1,5 C
a temperatura corporal central.
Outros mtodos para induzir e manter a hipotermia incluem sacos com gelo, toalhas
hmidas arrefecidas, almofadas ou cobertores de arrefecimento, almofadas de gel com
gua circulante permutadores de calor intravasculares e circulao extra-corporal.
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devida a Enfarte Agudo do Miocrdio
mas, as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se
possvel.
As mais frequentes so:
Intoxicaes;
Monitorizao da diurese;
SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
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Hipercalimia grave;
Acidose metablica grave, com PH < 7,1 com hiato aninico Normal
3. EQUILBRIO CIDO-BASE
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
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Definies:
EB: Excesso de bases quantidade de cido ou base forte necessria para repor o
pH em 7,4. O valor normal de -2 a 2 mmol l-1. Um valor positivo de EB indica um
excesso de bases (ou deficit de cidos), enquanto um valor negativo indica um
deficit de bases (ou excesso de cidos).
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pH: 7,39;
PaCO2: 39 mmHg;
PaO2: 85 mmHg;
15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
EB: -0,5.
3.2. Oxigenao
O limite superior da PO2 arterial (PaO2) dependente da PO2 alveolar (PAO2).
A PaO2 sempre inferior PAO2 e a magnitude desta diferena alveolar-arterial est
aumentada na presena de doena pulmonar (reduo da passagem de oxignio dos
alvolos para o sangue pulmonar).
Simplisticamente, a diferena entre a PO2 no ar inspirado e a PaO2 de cerca de 75 mmHg
numa pessoa saudvel. Ao nvel do mar, 1% de O2 aproximadamente 7,5 mmHg.
Portanto, quando est a respirar 21% de oxignio uma pessoa com pulmes normais deve
ter uma PaO2 de mais de 80 mmHg. Respirando 50% de oxignio ao nvel do mar na
ausncia de doena pulmonar resultar numa PaO2 de cerca de 300 mmHg.
Alguns doentes, como aqueles com doena pulmonar obstrutiva crnica ou sujeitos a
ventilao prolongada, devem ser tratados de modo a obter saturaes de O2 mais baixas
(88-89%).
uma
PaO2 normal
no indica
SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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3.3. Tamponamento
Os sistemas major de tamponamento corporal envolvem o bicarbonato, as protenas, a
hemoglobina e os fosfatos.
O sistema de tamponamento do bicarbonato o mais importante e representado pela
equao de Henderson-Hasselbach:
pH = 6,1 + log
[HCO3-]
PaCO2 x 0,03
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
O defeito primrio numa alterao cido-base definido pelo seu processo inicial, que
pode ser metablico (alteraes no HCO3-) ou respiratrio (alteraes na PaCO2).
Uma resposta compensatria descreve a resposta fisiolgica secundria ao distrbio
primrio. A sobrecompensao no ocorre.
Acidose
Alcalose
Respiratria
CO2
CO2
Metablica
1. Avaliar a oxigenao:
HCO3- < 22 mmol l-1 acidose metablica (ou compensao renal de alcalose
respiratria);
HCO3- > 26 mmol l-1 alcalose metablica (ou compensao renal de acidose
respiratria);
SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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Alguns mdicos preferem usar o excesso (ou dfice) de bases em vez do HCO3-. Como as
variaes nestes valores normalmente se acompanham, no h diferena significativa na
interpretao da situao clnica.
tambm possvel ter alteraes cido-base mistas, por exemplo uma combinao de
uma acidose respiratria e metablica criando uma acidmia ou uma combinao de
alcalose respiratria e metablica criando uma alcalmia.
Alterao cido-base
pH
PaCO2
HCO3-
Acidose respiratria
Acidose metablica
Alcalose respiratria
Alcalose metablica
15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
4. A TRANSFERNCIA do DOENTE
Objectivo:
Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de
cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo
as suas necessidades.
A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de
modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.
Se o doente durante e aps a reanimao necessitou de monitorizao e cuidados
diferenciados os mesmos devem continuar durante o transporte.
Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, catteres, drenos,
cnulas e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros.
A equipa que procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento
necessrio para qualquer emergncia.
Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a transferncia
sobre a sua organizao e material necessrio.
Objectivo:
5.1. Corao
Aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua funo
que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso.
SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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5.2. Crebro
Aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia, mas 15 a 30 min
depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo.
A auto-regulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de hipotenso.
essencial manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio
recorrer a frmacos vasoactivos.
6. PROGNSTICO
Objectivo:
Em 2/3 das mortes aps admisso nas UCI, ps-PCR pr-hospitalar, ocorre por leso
neurolgica. Em 25% das vtimas de PCR intra-hospitalar, que morrem nas UCI, a causa
de morte neurolgica. necessrio criar um modelo de prognstico aplicvel ao doente
individual imediatamente a seguir recuperao da circulao espontnea.
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
Idealmente seria ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade
em relao proporo de indivduos que podem eventualmente ter um bom prognstico
a longo prazo.
O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do
nvel de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de
ressuscitao, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para
avaliar a evoluo neurolgica dos doentes com TCE.
espontnea
estimulao verbal
estimulao dolorosa
nula
orientada
confusa
inapropriada
sons incompreensveis
nula
obedece a ordens
localiza a dor
de fuga
em flexo
em extenso
sem resposta
Resposta verbal
SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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Marcadores Bioqumicos
Estudos electrofisiolgicos
Estudos de imagem
7. DOAO DE RGOS
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
H alguma evidncia da melhoria na qualidade dos rgos colhidos nas vtimas em que se
aplicou um aparelho mecnico de compresses durante o SBV, principalmente no
transporte do doente.
SAV.02.11
15 - Cuidados Ps-Reanimao
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TPICOS A RETER
Os
doentes
ps-PCR
necessitam
de
cuidados
especiais,
nomeadamente
monitorizao, pelo que devem ser transferidos para uma unidade de cuidados
intensivos;
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15 - Cuidados Ps-Reanimao
SAV.02.11
SAV.02.11
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
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INTRODUO
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16 - Reanimao Intra-Hospitalar
SAV.02.11
que
no
detectada
pelos
profissionais
ou
reconhecida
mas
Para reconhecer precocemente o doente em risco de vida, cada doente deve ter um plano
de monitorizao de sinais vitais que explicite as variveis a monitorizar e a frequncia com
que devem ser avaliadas. Muitos hospitais utilizam escalas de alerta ou critrios de
activao precoce para identificar a necessidade de escalar a monitorizao ou pedir ajuda
especializada.
Neste contexto as estratgias que podem prevenir a PCR intra-hospitalar evitvel so:
SAV.02.11
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
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Utilizar tabelas que permitam o registo e observao fcil e regular dos sinais vitais
e dos critrios de reconhecimento precoce.
relativas
aos
procedimentos
clnicos
subsequentes
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16 - Reanimao Intra-Hospitalar
SAV.02.11
1.2. Reanimao
Na PCR intra-hospitalar a diviso entre SBV e SAV arbitrria, na prtica a reanimao
um continuum, conceito que se baseia no senso comum, esperando-se que os
profissionais iniciem a reanimao, garantindo que em todas as PCR intra-hospitalares
assegurado que:
Se inicia de imediato o SBV, com os adjuvantes da via area que estejam indicados
e desfibrilhao o mais depressa possvel seguramente em menos de 3 minutos.
Manter a qualidade das compresses durante muito tempo cansativo, pelo que os
reanimadores devem trocar de funes cada dois minutos com o mnimo de
interrupo nas compresses;
SAV.02.11
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
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Logo que tenha sido colocada uma via area supra-gltica ou feita a entubao
traqueal manter as compresses torcicas sem interrupo (interrompendo s para
desfibrilhar e pesquisar pulso quando indicado). Evitar hiperventilao (quer por
excesso de frequncia e/ou volume corrente) porque pode piorar o prognstico;
Quando se utilizam desfibrilhadores manuais fazer uma pausa breve para identificar
o ritmo, se for FV/TVsp accionar a carga enquanto outro reanimador mantm as
compresses torcicas.
306/3403
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
SAV.02.11
2. EQUIPA DE REANIMAO
SAV.02.11
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
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O risco maior durante a desfibrilhao e o Team Leader deve assegurar que ningum da
equipa est em risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto tanto mais difcil
quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vtima.
O acesso venoso e a entubao traqueal devem ser efectuados pelo elemento da equipa
com maior experincia nessa tarefa.
O Team Leader tem de garantir que o equipamento e as tcnicas que esto a ser utilizadas
so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer
complicao que possa ocorrer.
Enquanto as manobras de reanimao esto a decorrer o Team Leader deve obter todos
os dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos
ou de toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados. No pr hospitalar tem de
se questionar os presentes (familiares ou outros) ou o doente pode ser portador de um
carto de prescrio.
Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, funo do
Team Leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui
repensar o diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a
cnula ou o tubo traqueal se deslocou.
Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SAV s um guia e que o tratamento deve ter
em ateno a situao clnica. Por exemplo, a PCR num doente com insuficincia renal
pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio, apesar de ele
no estar referenciado directamente no algoritmo.
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16 - Reanimao Intra-Hospitalar
SAV.02.11
REANIMAO INTRA-HOSPITALAR
Inconsciente?
Perigo de Vida?
SINAIS
DE
NO
Chamar
EQUIPA de REANIMAO
VIDA?
S
I
N
A
I
S
D
E
SBV 30:2
Com O2 e adjuvantes da VA
I
D
A
?
Colocar PS / MONITORIZAR
DESFIBRILHAR se adequado
SAV
SIM
ABCDE
Reconhecer e Tratar
O2, Monitorizao, acesso
venoso
Chamar
EQUIPA de REANIMAO
se adequado
Delegar na
EQUIPA de REANIMAO
SAV.02.11
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
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essencial que o Team Leader se assegure que toda a documentao est completa to
depressa quanto possvel aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem
devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos
efectuados e devem ser assinadas.
2.3. Formao
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16 - Reanimao Intra-Hospitalar
SAV.02.11
Podem-se utilizar modelos de formao baseados em pequenos vdeos de autoaprendizagem, associados a sesses de treino prtico, com interveno mnima de
instrutores, em alternativa clssica formao (em SBV ou DAE) liderada por formadores.
A populao em geral deveria ter formao em SBV que inclua compresses torcicas e
ventilao. H contudo situaes em que se justifica fazer formao s com compresses
torcicas.
H poucos estudos sobre a formao e seu real impacto na sobrevida das vtimas. Os
estudos com manequins so teis, mas os investigadores devem ser incentivados a
estudar e relatar o impacto das aces formativas nos resultados com doentes em
situaes reais.
SAV.02.11
16 - Reanimao Intra-Hospitalar
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TPICOS A RETER
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16 - Reanimao Intra-Hospitalar
SAV.02.11
OBJECTIVOS
SAV.02.11
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INTRODUO
A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo da via area dado que de
menor dimetro e colapsa com facilidade. Tambm a lngua, de dimenses relativas maiores,
mais facilmente causa obstruo da via area.
A frequncia cardaca (FC) nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno de
uma circulao adequada est muito dependente desta, isto , s pelo facto de apresentar uma
FC baixa a criana pode apresentar sinais de insuficincia circulatria.
Como veremos mais adiante, face a uma FC baixa e sinais de m perfuso perifrica
necessrio proceder como se de ausncia de sinais de vida se tratasse.
314/403
SAV.02.11
SAV.02.11
315/403
As situaes em que a criana est mais vezes em risco acontecem em casa ou prximo,
habitualmente com algum conhecido por perto. A maioria das emergncias peditricas ser
abordada inicialmente por um no-especialista em Pediatria.
Compreende-se portanto que a Preveno tem particular importncia uma vez que, se a
situao de insuficincia respiratria for detectada precocemente e tratada de forma adequada,
pode ser evitada a PCR.
A palpao de pulso no deve ser entendido como o principal sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de sade tero dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presena de pulso em menos de 10 segundos nas crianas.
O SBV deve ser de qualidade: as compresses devem ser efectuadas com uma frequncia de
100 por minuto (at um mximo de 120/min), devem deprimir o trax 1/3 do seu dimetro
antero-posterior (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criana com mais de 1 ano), deve
ocorrer a completa re-expanso do trax entre as compresses, e finalmente, estas devem ser
ininterruptas (planeando as aces de modo a minimizar as pausas).
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SAV.02.11
2.3.
A activao do sistema de emergncia mdica deve ser feita aps ter efectuado cerca de 1
minuto de SBV, excepto no caso especfico (e pouco frequente) de crianas com doena
cardaca conhecida ou histria de arritmias, em que deve ligar 112 antes de iniciar o SBV.
2.4.
Neste elo inclui-se a Desfibrilhao. O uso de Desfibrilhador Automtico Externo (DAE) est
indicado nas crianas com mais de 1 ano.
O SBV em recm-nascidos nas primeiras horas de vida tem algumas particularidades que
devem ser do conhecimento de todos os que podem estar envolvidos no seu cuidado, desde o
momento do parto. Este campo particular do SBV peditrico deve, portanto, ser do
conhecimento dos profissionais de sade.
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A diferena entre uma criana de 10 meses e de 18 meses pequena. possvel que uma
criana de 20 meses ou mesmo 2 anos tenho um tamanho mais apropriado aplicao das
manobras de SBV recomendadas para o lactente.
A partir da adolescncia, que corresponde ao final da infncia, devem ser utilizados os
algoritmos do adulto.
Ao contrrio do que acontece no algoritmo de SBV do Adulto, em que a sequncia das aces
(30 compresses para 2 insuflaes ou 30:2) comum a todos os reanimadores - profissionais
de sade ou no - a sequncia das aces no SBV Peditrico difere de acordo com o nmero
de reanimadores e com a formao/preparao base destes.
Profissionais de sade:
A forma mais simples, para o utilizador comum e que aprendeu SBV, ser adaptar o algoritmo
de SBV do adulto vtima em idade peditrica, pois prefervel que faa algum SBV do que
nenhum.
3.1.
Etapas e Procedimentos
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Avaliao inicial;
SAV.02.11
A sequncia de procedimentos, aps a avaliao inicial, segue as etapas ABC, com as iniciais
a resultarem dos termos ingleses Airway, Breathing e Circulation:
A - Via Area (Airway);
B - Ventilao (Breathing);
C - Circulao (Circulation).
Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana
antes de abordar a criana.
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a via
area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para insuflao com ar expirado
(exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV com adjuvantes de via area.
O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer
insuflaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.
SAV.02.11
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Beb
Beb
Ests bem?
Sentes-te bem?
Se a criana responder, se mexer ou cumprir instrues que lhe so dadas (como abrir os
olhos ou apertar a mo), deix-la na posio em que est, ou na que ela pretender adoptar e ir
pedir ajuda se necessrio, reavaliando-a frequentemente.
Se a criana no responder, e estiver sozinho, pea ajuda gritando em voz alta Preciso de
ajuda! Est aqui uma criana desmaiada!. No abandone a criana e prossiga a avaliao.
Se estiver algum consigo, informe o segundo reanimador e prossiga a avaliao;
AJUDA!
Est aqui uma
criana desmaiada!
Tambm nas crianas inconscientes, o relaxamento do palato mole e da epiglote pode causar
obstruo da via area.
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SAV.02.11
Captulo 17. Figura 59. Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao do mento.
SAV.02.11
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Para verificar se ventila normalmente deve manter a permeabilidade da via area, aproximar
a sua face da face da criana olhando para o trax e:
A posio de recuperao usada nas crianas obedece aos mesmos princpios da PLS do
adulto e pode ser usada a mesma tcnica. Nos lactentes sugere-se a colocao em decbito
lateral, usando uma almofada ou um lenol dobrado, colocado por trs, a nvel das costas, para
manter a posio estvel.
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SAV.02.11
Cada insuflao de ar deve ser lenta e feita durante 1 - 1,5 Seg., com um volume de ar
suficiente para causar uma expanso torcica visvel e aps cada insuflao, deve afastar a
boca e manter a via area permevel para permitir a expirao e repetir o procedimento,
voltando a encher o peito de ar antes de cada insuflao para melhorar o contedo de oxignio
no ar expirado que ir insuflar.
Na criana (do 1. ano at aos sinais de puberdade) utilizar a tcnica de ventilao boca-aboca ou boca-mscara, tal como descrito para o adulto.
Sopre para o interior da boca e nariz, lentamente durante 1 a 1,5 Seg., de forma a
causar uma expanso torcica adequada, isto , tal como numa respirao normal.
SAV.02.11
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Nas situaes em que no consegue efectuar uma boa adaptao da boca volta da boca e
nariz igualmente adequado efectuar ventilao boca-a-boca ou boca-nariz e mais uma vez se
recorda que no a idade que marca o limite mas efectivamente o tamanho da vtima.
Se tiver dificuldade em conseguir insuflaes eficazes pode existir obstruo da Via Area
(OVA). Se for o caso:
324/403
SAV.02.11
No lactente deve palpar o pulso braquial, na parte interna do brao, e na criana o pulso
carotdeo. Em qualquer dos grupos pode palpar o pulso femoral.
SAV.02.11
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Se detectar pulso palpvel, deve contar a frequncia cardaca; se esta for < 60 / minuto e
existirem sinais de m perfuso perifrica deve igualmente iniciar compresses torcicas tal
como na ausncia de sinais de circulao.
As compresses torcicas, tanto nos lactentes como nas crianas, devem ser efectuadas sobre
a metade inferior do esterno, um dedo acima do apndice xifide que, percorrendo uma das
grelhas costais inferiores, se localiza onde as duas se encontram.
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SAV.02.11
Mantendo o brao esticado, sem flectir o cotovelo, posicione-se de forma que o ombro
fique perpendicular ao ponto de apoio da mo;
Repita o procedimento 15 vezes a uma frequncia de pelo menos 100 / min (no mximo
de 120/min); Recomenda-se que comprima com fora e rapidez;
No deve ser apenas a idade da criana a determinar a tcnica a aplicar. Nas crianas maiores
poder ser necessrio usar o mesmo mtodo do adulto, ou seja, sobrepor a outra mo que
se encontra um dedo acima do apndice xifide, entrelaar os dedos e levant-los de forma a
no exercer presso sobre o hemitrax oposto, mantendo os braos esticados e sem flectir os
cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno. Neste caso usada tambm a relao
compresses insuflaes 15:2.
SAV.02.11
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Coloque a ponta de dois dedos sobre o tero inferior do esterno do lactente um dedo
acima do apndice xifide;
Comprima o trax na vertical, com a ponta dos dedos, de forma a causar uma
depresso de cerca de 1/3 da sua altura;
Alivie a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua forma e volte a comprimir de
forma a conseguir uma frequncia de pelo menos 100 / min.; Recomenda-se que
comprima com fora e rapidez;
Captulo 17. Figura 71. Insuflaes sem perder a referncia do ponto das compresses torcicas.
328/403
SAV.02.11
Coloque os dois polegares lado a lado no meio do esterno, com a ponta apontando para
a cabea, no local j anteriormente referido para as compresses e segurar o lactente
envolvendo o trax com ambas as mos;
Alivie a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua posio inicial e voltar a
comprimir a uma frequncia de pelo menos 100 por minuto;
Captulo 17. Figura 72. Insuflaes e compresses torcicas com dois reanimadores.
Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar 112,
logo que detectada a PCR.
Caso esteja presente apenas um reanimador devem ser mantidas as manobras de SBV
durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2, ou 3 ciclos 30:2 se for o caso) altura em que, se ainda
estiver sozinho, dever ir pedir ajuda ligando 112.
SAV.02.11
329/403
Antes de ir pedir ajuda, deve reavaliar a existncia de sinais de vida e actuar de acordo com
aquilo que observar (por exemplo, colocar a criana em posio de recuperao se esta
recuperou respirao normal).
No caso dos lactentes, ou sempre que a criana seja suficientemente pequena para ser
transportada ao colo, deve lev-la consigo para manter as manobras de SBV durante esse
perodo de tempo.
Aps o pedido de ajuda apenas dever reavaliar o lactente ou a criana se, quando a deixou
para pedir ajuda, ela apresentava sinais que entretanto pudessem ter-se deteriorado (como a
existncia de respirao normal e / ou pulso). Caso contrrio deve reiniciar de imediato as
compresses torcicas.
A nica excepo a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda o caso duma criana que
colapsa subitamente perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vtima.
Neste caso a causa provvel da paragem cardaca uma arritmia e a criana pode
necessitar de desfibrilhao.
Aps o pedido de ajuda deve regressar para junto da criana e continuar as manobras de SBV
de forma ininterrupta, at que:
Nas situaes de PCR s deve interromper as manobras de SBV, para reavaliao da criana,
caso esta apresente algum sinal de vida: respirao normal, tosse, presena de movimentos ou
abertura dos olhos.
Nesse caso o reanimador deve confirmar a presena de respirao normal, efectuando o VOS.
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SAV.02.11
Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Area
No Respira Normalmente?
Gasping?
5 Insuflaes
15 Compresses torcicas
2 Insuflaes
15 Compresses
Continuar at:
A vtima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respirao Normal;
Chegada de ajuda
diferenciada;
Exausto.
331/403
Manter o neonato aquecido outro aspecto fundamental. Para tal necessrio sec-lo, dado
que com a pele hmida o neonato perde rapidamente calor.
332/403
SAV.02.11
5.1.
Causas e Reconhecimento
Ao contrrio do que acontece no adulto, a obstruo da via area (OVA) nas crianas uma
situao mais frequente.
A maioria das situaes de OVA nas crianas ocorre durante a alimentao ou quando as
crianas esto a brincar com objectos de pequenas dimenses. Muitas vezes so situaes
presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato, ainda com a vtima consciente.
Na criana, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) manifesta-se por
dificuldade respiratria de incio sbito com tosse e estridor. Estes mesmos sinais tambm
podem surgir na obstruo da via area por infeco ou inflamao, como na epiglotite, mas o
seu incio habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Nestas situaes no
est indicado proceder a manobras de desobstruo da via area.
Deve-se suspeitar de OVA:
5.2.
Classificao
Se a obstruo ligeira, provavelmente por ser parcial, a criana tosse, consegue falar ou
chorar, faz algum rudo a respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criana
consiga tossir, no deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir.
Quando a obstruo total o quadro de obstruo grave, a criana no consegue tossir, falar
ou chorar e no se ouve qualquer rudo respiratrio. Pode inicialmente manter-se reactiva ou
ficar inconsciente.
SAV.02.11
333/403
Na obstruo total da via area necessrio actuar rapidamente, caso contrrio, em poucos
minutos a PCR ser inevitvel.
Sinais de obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave na criana
OVA CE Grave
OVA CE Ligeira
Tosse ineficaz
Tosse silenciosa
Respirao ineficaz
Cianose
Tosse eficaz
Tosse audvel
Reactivo
As compresses abdominais esto contra-indicadas nos lactentes com menos de 1 ano pelo
perigo de causarem leses nos rgos intra-abdominais.
334/403
SAV.02.11
Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Tosse INEFICAZ
Tosse EFICAZ
INCONSCIENTE
CONSCIENTE
Permeabilizar VA
5 Insuflaes
5 Pancadas inter-escapulares
5 Compresses
Torcicas no lactente
Abdominais na criana> 1 ano
Iniciar SBV
ENCORAJAR TOSSE
Vigiar agravamento / tosse ineficaz
Ou at resoluo da obstruo
Ligar 112
Captulo 17. Esquema 11. Algoritmo de Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho Criana.
SAV.02.11
335/403
5.3.
Consciente:
Segure o lactente em decbito ventral com a cabea mais baixa que o resto do corpo,
suportando a cabea com uma mo e apoiando o trax no antebrao e / ou na coxa (neste
ltimo caso dever estar sentado);
Aplique pancadas inter-escapulares (nas costas, entre as duas omoplatas) com o bordo
da mo, usando uma fora adequada ao tamanho da criana, para tentar remover o corpo
estranho. Se necessrio aplicar at um total de 5 pancadas inter-escapulares;
Com uma mo, segure a cabea do lactente na regio occipital e rode-o em bloco, para
que este fique em decbito dorsal sobre o outro antebrao. Mantenha a cabea a um
nvel inferior ao do resto do corpo;
336/403
SAV.02.11
5.4.
Consciente:
SAV.02.11
337/403
5.5.
No tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho, se este no estiver
visvel, nem repita este procedimento continuamente;
Ao fim de 1 minuto (5 ciclos de 15:2 ou 3 ciclos de 30:2), se ainda estiver sozinho deve
activar o sistema de emergncia mdica ligando 112;
Se for observado um corpo estranho, deve tentar remov-lo atravs da manobra digital
(tambm pode ser usada uma pina ou um aspirador de secrees).
338/403
SAV.02.11
No lactente ou na criana, sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser
permeabilizada a via area, como anteriormente referido, e reavaliada a respirao (VOS).
Se a criana recuperar conscincia e a sua respirao se tornar eficaz, dever ser colocada na
posio de recuperao, vigiando e reavaliando continuamente o nvel de conscincia e a
respirao at chegada da ajuda diferenciada.
SAV.02.11
339/403
TPICOS A RETER
Na criana que no responde, a respirao agnica (gasping) e a FC < 60 bpm devem ser
considerados sinais de PCR;
As compresses torcicas devem ser de elevada qualidade, devem deprimir o esterno pelo
menos 1/3 do dimetro do trax, ao ritmo de pelo menos 100 compresses minuto e
permitir uma boa re-expanso torcica;
A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que importante reconhecer e tratar
precocemente.
340/403
SAV.02.11
OBJECTIVOS
SAV.02.11
341/403
INTRODUO
Tal como j foi referido para o SBV, tambm o SAV tem que ser adaptado s particularidades
anatmicas e fisiolgicas da criana. Os princpios gerais so os mesmos do adulto, existindo
no entanto pequenas diferenas que necessrio conhecer.
A fragilidade das estruturas anatmicas implicam uma maior suavidade das manobras, bem
como ajustes de doses (de frmacos, de energia) para no causar dano criana.
342/403
SAV.02.11
A sobrevivncia aps PCR nas crianas pobre; identificar as fases anteriores paragem, e
intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
Frequncia respiratria fora dos parmetros normais para a idade, seja mais rpida ou
mais lenta;
Um aumento inicial do esforo respiratrio que pode evoluir para uma inadequao
e/ou decrscimo do trabalho respiratrio, acompanhado de rudos como estridor,
respirao ruidosa, ou perda de sons respiratrios;
SAV.02.11
343/403
Podem estar associados sinais de outros rgos e sistemas afectados pela deficiente
ventilao e oxigenao; estes so detectveis na etapa C da avaliao, tais como:
Palidez;
1.2.
344/403
SAV.02.11
1.3.
Diagnstico da PCR
Apneia ou gasping;
A palpao de pulso no deve ser entendido como nico sinal de PCR. Mesmo os profissionais
de sade tero dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a presena de pulso
em menos de 10 segundos nas crianas.
Na criana que no responde, no respira normalmente, e no apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compresses e insuflaes.
Os profissionais de sade, caso tenham experincia, podero optar por, adicionalmente, palpar
o pulso (femoral ou braquial no lactente; femoral ou carotdeo na criana > 1 ano) para decidir o
incio das compresses, desde que essa deciso seja tomada at 10 segundos.
Se estiver disponvel, desde que no interfira com a RCP, a ecocardiografia pode ser til para
detectar actividade cardaca bem como causas potencialmente reversveis de PCR.
SAV.02.11
345/403
Raramente, em circunstncias extremas, pode ser necessria uma via area cirrgica.
Circulao: C
Assegure um acesso vascular. Este pode ser EV ou IO; se j existir um acesso central deve
ser usado;
Administre um blus de fludo (20 ml/Kg) e/ou frmacos (inotrpicos, vasopressores, antiarrtmicos) se necessrio;
Avalie e reavalie a criana continuamente, comeando sempre pela via area antes da
respirao e s depois a circulao;
2.1.
Via Area
Permeabilize a via area utilizando as tcnicas do SBV. Os tubos oro e naso-farngeos podem
ajudar a manter a permeabilidade. Utilize os tubos oro-farngeos apenas em crianas
inconscientes, nas quais no exista reflexo da via area.
Os tubos devem ser do tamanho apropriado, para evitar empurrar a lngua para trs e assim
obstruir a epiglote, ou comprimir directamente a glote.
O palato mole das crianas pode ser danificado pela insero de tubos oro-farngeos, evite
estas leses inserindo o tubo com visualizao directa, com ajuda de um laringoscpio ou
deprimindo a lngua.
346/403
SAV.02.11
Os tubos naso-farngeos so melhor tolerados nas crianas conscientes (que mantm o reflexo
da via area), mas no deve ser utilizados se existir fractura da base do crnio ou
coagulopatias.
Estes adjuvantes bsicos da via area no protegem os pulmes da aspirao de secrees,
sangue ou contedo gstrico.
Verifique a posio correcta do tubo pela avaliao clnica e pela monitorizao da capnografia.
O tubo deve estar fixo e a monitorizao dos sinais vitais essencial.
SAV.02.11
347/403
tambm fundamental planear uma tcnica alternativa de permeabilizao da via area para o
caso de no ser possvel a EOT.
A criana que est em PCR no requer sedao ou analgesia para ser entubada. Contudo, nos
outros casos, a entubao deve ser precedida de oxigenao, sedao rpida, analgesia e
bloqueador neuro-muscular para minimizar o insucesso e as complicaes.
A entubao deve ser feita por algum experiente e familiarizado com os frmacos de induo
rpida.
Um TOT com cuff de tamanho correcto e adequado to seguro como um TOT sem cuff nas
crianas e lactentes (o mesmo no acontece nos recm-nascidos).
Deve ser dada especial ateno sua correcta colocao e localizao, tamanho e presso de
insuflao do cuff.
Sem cuff
Com cuff
Recm-nascidos prematuros
Idade gestacional / 10
No usados
Recm-nascidos de termo
2.5 - 3.5
Habitualmente no usados
Lactentes
3.5 4.0
3.0 3.5
Criana de 1 a 2 anos
4.0 4.5
3.5 4.0
[(Idade em anos/4)+4]
[(Idade em anos/4)+3.5]
* dimetro interno em mm
348/403
SAV.02.11
A presso excessiva do cuff pode levar a necrose isqumica do tecido circundante da traqueia
e estenose. Verifique regularmente e mantenha a presso do cuff abaixo dos 20 cmH2O.
Num cenrio pr-hospitalar, um TOT sem cuff pode ser prefervel quando se usa tamanhos at
5.5 mm (crianas at 8 anos).
Um TOT com cuff pode ser til em determinadas circunstncias, por exemplo nos casos de m
compliance pulmonar, resistncia da via area elevada ou grande fuga de ar pela glote.
Melhoria da frequncia cardaca para os parmetros esperados para a idade (ou a sua
manuteno nos parmetros normais).
Depois do seu correcto posicionamento e confirmao, fixe o tubo e reavalie a sua posio.
Mantenha a cabea da criana numa posio neutra, a flexo da cabea desloca o tubo mais
para o interior da traqueia, e a extenso pode pux-lo para fora da via area.
Na radiografia do trax, o tubo oro-traqueal na posio correcta, a ponta deve estar ao nvel da
segunda ou terceira vrtebra torcica.
SAV.02.11
349/403
A nomenclatura DOPES uma acronmia til na deteriorao sbita de uma criana entubada:
D (displacement): deslocao/m colocao do tubo traqueal;
O (obstruction): obstruo do tubo traqueal;
P: pneumotrax;
E (equipment failure): falha do equipamento; fonte de oxignio, insuflador e mscara,
ventilador, etc.;
S (stomach): estmago; a distenso gstrica pode alterar o mecanismo do diafragma.
2.2.
Respirao
2.2.1. OXIGENAO
Utilize oxignio na concentrao mxima (100%) durante a reanimao. Assim que a
circulao estiver restabelecida administre o oxignio suficiente para manter saturaes
perifricas entre 94% e 98%.
Estudos em recm-nascidos sugerem algumas vantagens em utilizar o ar atmosfrico (oxignio
a 21%) durante a reanimao.
Nas outras crianas, no existe evidncia de tais vantagens, por isso utilize oxignio a 100%
durante a reanimao.
Aps o RCE esta administrao deve ser controlada de modo a obter uma SpO2 de 94% a
98%.
Na intoxicao por CO e na anemia grave, deve manter O2 em alto dbito at a resoluo do
problema base.
2.2.2. VENTILAO
Os prestadores de cuidados de sade frequentemente ventilam excessivamente as vtimas de
PCR, e isto pode ser prejudicial.
A hiperventilao causa aumento da presso torcica, diminui a perfuso coronria e cerebral,
e agrava a sobrevivncia em animais e adultos.
O volume ideal aquele que permite uma normal expanso torcica.
Utilize uma relao de 15 compresses para 2 insuflaes, para um ritmo de 100 a 120
compresses por minuto.
Aps o RCE calcule o VC e a FR de acordo com a idade e monitorize a sua adequao atravs
de EtCO2 e GSA.
350/403
SAV.02.11
Uma vez que a via area esteja protegida pela entubao traqueal, mantenha as insuflaes
positivas a uma frequncia de 10 a 12 por minuto, sem interromper as compresses
cardacas.
Tenha o cuidado de assegurar uma correcta insuflao dos pulmes durante as compresses.
Quando a circulao estiver restabelecida, ou no caso de a criana manter a perfuso, ventile a
12 a 20 ciclos por minuto para atingir uma PaCO2 normal.
SAV.02.11
351/403
OXIMETRIA DE PULSO
A avaliao pela clnica do nvel de oxignio pouco segura, por isso, monitorize a SpO 2 da
criana atravs da oximetria de pulso.
A oximetria de pulso pode ser pouco segura em determinadas circunstncias, por exemplo, na
criana em choque, na PCR ou na criana com m perfuso perifrica. Contudo, a oximetria de
pulso relativamente simples, sendo pouco segura na avaliao do posicionamento do tubo
traqueal.
A capnografia detecta o desalojamento do tubo traqueal mais rapidamente que a oximetria.
2.3.
Acesso Vascular
352/403
SAV.02.11
permitem ser mais seguros na utilizao por perodos de tempo mais prolongados, mas no
oferecem vantagens durante a reanimao quando comparados com os perifricos ou IO.
2.4.
Fluidos e Frmacos
A expanso de volume est indicada quando a criana mostra sinais de choque na ausncia de
sobrecarga de volume.
Se a perfuso sistmica inadequada, administre um blus de 20 ml/kg de um cristalide
isotnico, ainda que a presso arterial seja normal. Aps cada blus verifique o estado clnico
da criana utilizando o ABC, para decidir sobre a administrao de mais fluidos ou de outro
tratamento.
No existe informao suficiente acerca da utilizao de solues salinas hipertnicas no
choque associado a trauma craniano ou hipovolmia.
A informao tambm escassa no que concerne administrao de fluidos na criana
hipotensa vtima de trauma directo violento. Evite as solues com dextrose a no ser na
hipoglicmia.
Contudo, a hipoglicmia deve ser activamente pesquisada e evitada, particularmente nas
crianas pequenas ou lactentes.
2.4.1. ADENOSINA
A adenosina causa um breve bloqueio aurculo-ventricular e est recomendada no tratamento
da taquicardia supra ventricular (TSV). segura de utilizar, pois tem um curto perodo de aco
(10 Seg.). Administre a adenosina num membro superior ou num acesso central para minimizar
o tempo necessrio para a sua chegada ao corao. Administre rapidamente, seguida de blus
de 3-5 ml de soluo salina normal.
SAV.02.11
353/403
2.4.2. ADRENALINA
A adrenalina uma catecolamina endgena com potencial de aco alfa e beta adrenrgico.
a medicao essencial durante a reanimao cardio-pulmonar e tem papel preponderante nos
algoritmos de tratamento dos ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis. A adrenalina induz
vasoconstrio, aumenta a presso diastlica, melhora por isso a perfuso coronria e a
contractibilidade do miocrdio, estimula a contraco espontnea e a amplitude e frequncia da
fibrilhao ventricular, concorrendo assim para um maior sucesso da desfibrilhao. A dose
recomendada por via endovenosa ou intra-ssea nas crianas 10 mcg/kg. Se necessrio,
devem ser administradas novas doses cada 3-5 minutos. A utilizao de doses maiores por via
endovenosa ou intra-ssea no est por norma recomendada, uma vez que no melhora nem
a sobrevivncia, nem prognstico neurolgico aps a RCP.
Assim que a circulao espontnea for restabelecida, pode ser necessrio manter uma
perfuso contnua de adrenalina. Os seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes;
existe assim uma variedade significativa entre o efeito desejado na criana e a quantidade e
concentrao da dose em perfuso pelo que deve adaptar a dose de perfuso ao efeito
desejado A administrao de adrenalina em ritmos elevados pode levar a uma vasoconstrio
exagerada,
comprometendo
significativamente
perfuso
mesentrica
renal.
2.4.3. AMIODARONA
A amiodarona um inibidor no competitivo dos receptores adrenrgicos; deprime a conduo
elctrica do msculo cardaco, fazendo com que a conduo AV se torne mais lenta,
prolongando o intervalo QT e o perodo refractrio.
Com excepo do tratamento da FV/TVsp, a amiodarona deve ser administrada lentamente
(durante 10 a 20 minutos), com monitorizao da presso arterial e do electrocardiograma, de
modo a evitar a hipotenso relacionada com as infuses demasiado rpidas. Este efeito
secundrio menos comum na soluo aquosa. Outros efeitos adversos significativos, embora
raros, so a bradicardia e a TV polimrfica.
354/403
SAV.02.11
2.4.4. ATROPINA
A Atropina bloqueia a resposta parassimptica, acelerando o ndulo auricular e aurculoventricular. Pode tambm induzir um aumento da conduo aurculo-ventricular. Doses baixas
(<100 mcg/kg) podem provocar bradicardia paradoxal. O seu uso recomenda-se nas na
bradicardia por hiper-estimulao vagal e na intoxicao por inibidores das colinesterases.
2.4.5. CLCIO
O clcio essencial para a contraco miocrdica, mas a sua utilizao por rotina no melhora
significativamente a sobrevida aps a PCR.
Est indicado na hipocalcmia, na overdose de bloqueadores dos canais de clcio, na
hipomagnesmia e na hipercalimia.
2.4.6. GLICOSE
Os dados disponveis mostram que a tanto a hipoglicmia como a hiperglicmia esto
directamente relacionadas com maus resultados ps-PCR, tanto nos recm-nascidos como
nas crianas e adulto (apesar de no ser seguro se so directamente responsveis ou em
associao com outras causas).
Devem ser verificados e monitorizados os nveis de glicose no sangue ou plasma de todas as
crianas vtimas de doena ou trauma, incluindo aps a RCP. No devem ser administrados
fluidos com glicose durante a reanimao a no ser que exista hipoglicmia. Devem ser
evitadas as hipo e hiperglicmia a seguir ao RCE.
2.4.7. MAGNSIO
No existem evidncias para a utilizao de magnsio por rotina durante a reanimao. O
tratamento
com
magnsio
est
recomendado
nas
crianas
com
hipomagnesmia
SAV.02.11
355/403
2.4.9. LIDOCANA
A lidocana menos eficaz que a amiodarona no tratamento da FV e da TVsp refractrias
desfibrilhao nos adultos, pelo que no constitui um medicamento de primeira linha no
tratamento destes ritmos nas crianas.
2.4.10. PROCAINAMIDA
A procainamida abranda a conduo nas aurculas e prolonga o QRS e o intervalo QT;
podendo ser utilizada no tratamento das TSV e TV resistentes a outros medicamentos, nas
crianas hemodinamicamente estveis. Contudo, os estudos em pediatria no so evidentes
pelo que a procainamida deve ser utilizada cautelosamente.
A procainamida um potente vasodilatador pelo que pode provocar hipotenso; a sua
administrao deve ser lenta mantendo uma cuidadosa monitorizao.
2.4.11. VASOPRESSINA
A vasopressina uma hormona que actua sobre receptores especficos, com aco sobre a
vasoconstrio sistmica e sobre a reabsoro de gua no rim.
A utilizao de vasopressina no tratamento da paragem cardaca em adultos discutida em
captulo prprio.
No existe evidncia que recomende ou refute a utilizao de vasopressina como alternativa
ou em associao com a adrenalina, perante qualquer que seja o ritmo PCR nos adultos.
Assim, no existe actualmente nenhuma evidncia que recomende a utilizao de
vasopressina por rotina nas reanimaes em crianas.
Um anlogo de semi-vida longa da vasopressina foi utilizado com sucesso na melhoria do
status hemodinmico em crianas com choque sptico refractrio.
A vasopressina pode ser utilizada na PCR refractria a mltiplas doses de adrenalina.
2.5.
356/403
Desfibrilhadores
SAV.02.11
Para diminuir a impedncia trans-torcica deve ser utilizado um condutor elctrico entre as ps
e a pele. Tanto o gel prprio como os elctrodos multifunes so eficazes. No deve ser
utilizado gel de ultra-sons, compressas embebidas em solues salinas ou alcolicas.
SAV.02.11
357/403
Com desfibrilhadores manuais devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifsicos) para o
primeiro choque e seguintes.
358/403
SAV.02.11
SAV.02.11
359/403
Tal como no adulto, qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e corrigir
as situaes potencialmente reversveis, que possam ser a causa da paragem cardaca ou
agravar a situao de base. Para facilitar a memorizao fala-se nos 4 Hs e 4 Ts.
4 Hs
4 Ts
Hipoxia
PneumoTrax hipertensivo
Hipovolmia
Tamponamento cardaco
Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
2.6.
Quando a criana fica sem resposta e sem sinais de vida (no respira normalmente, no
tosse e no se detecta movimentos), inicie SBV de imediato;
Providencie ventilao/oxigenao com mscara e insuflador com oxignio a 100%;
Inicie a monitorizao. Pea um desfibrilhador, manual ou automtico, para identificar e
tratar os ritmos desfibrilhveis to rapidamente quanto possvel.
360/403
SAV.02.11
Ou Gasping?
Analisar
RITMO
DESFIBRILHVEL
1 CHOQUE
4J/Kg
Minimizar interrupes
Durante a Reanimao:
NO DESFIBRILHVEL
n
a
l
i
s
Retorno da
a
Circulao Espontnea
r
(RCE)
FV/TVsp
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2
A
Assistolia/AEsp
R
I
T
Imediatamente aps RCE:
M
ABCDE
O
Controlar O2 e Ventilao
ECG 12 derivaes
Tratar a causa
n
Controlar Temperaturaa
Hipotermia Teraputica?
l
i
s
a
r
R
I
T
M
O
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2
A
Minimizar interrupes
Causas Reversveis:
4T
4H
Hipoxia
Hipovolmia
4
Hipo-/Hipercaliemia
/ metablica
Hipotermia
TEP H
Tamponamento
4 Cardaco
Txicos/Toxinas
pneumoTrax hiperTensivo
Captulo 18. Esquema 12. Algoritmo de tratamento em Suporte Avanado de Vida em Pediatria.
SAV.02.11
361/403
Monitorizao Cardaca
362/403
SAV.02.11
3. ARRITMIAS
3.1.
Arritmias Instveis
Verifique o pulso central de todas as crianas com arritmias; se o pulso no estiver presente,
proceda como numa PCR. Se a criana tiver um pulso central palpvel, verifique qual a
repercusso hemodinmica.
SAV.02.11
363/403
Mea a largura dos complexos (estreitos <0.08 segundos; largos> 0.08 segundos);
3.1.1. BRADICARDIA
Normalmente a bradicardia causada por hipxia, acidose e hipotenso severa e pode levar
PCR. Administre oxignio a 100% e ventilao por presso positiva se necessrio, perante
qualquer criana que apresente uma bradiarritmia e falncia circulatria.
Perante uma criana mal perfundida que tenha uma FC < 60 bpm e que no responda
rapidamente ventilao com oxignio, deve iniciar as compresses cardacas e administrar
adrenalina. Se a bradicardia tiver origem na estimulao vagal providencie ventilao com
oxignio a 100% e administre atropina antes da adrenalina.
Um pacemaker cardaco apenas tem indicao nos casos de BAV ou disfuno do ndulo
sinusal que no respondam ao oxignio, ventilao, s compresses cardacas e
medicao; o pacemaker no eficaz na assistolia nem noutras arritmias causadas por hipoxia
ou isqumia.
364/403
SAV.02.11
A primeira dose de energia para uma cardioverso elctrica numa TSV 0.5-1 J/kg e a
segunda dose de 2 J/kg. Se no obtiver sucesso, administre amiodarona ou procainamida,
em colaborao com um cardiologista ou intensivista peditrico, antes da terceira tentativa.
A amiodarona tem sido demonstrada como sendo eficaz no tratamento das TSV em muitos
estudos peditricos. Contudo, uma vez que muitos estudos de utilizao de amiodarona nas
taquicardias de complexos estreitos foram para taquicardias ectpicas juncionais em crianas
ps-operadas, a sua utilizao em todas as TSV pode ser limitada. Se a criana estiver
hemodinamicamente estvel, recomenda-se a consulta de ajuda especializada antes da sua
administrao.
3.2.
Arritmias Estveis
SAV.02.11
365/403
4. CUIDADOS PS-REANIMAO
Objectivos:
4.1.
Disfuno Neurolgica:
4.2.
Disfuno miocrdica
4.3.
Controlo da Temperatura
Existem vrios mtodos para induzir, monitorizar e manter a temperatura corporal nas crianas.
Tcnicas de arrefecimento externas e/ou internas podem ser utilizadas inicialmente para
provocar o arrefecimento. O tremor pode ser prevenido pela sedao profunda ou pelo
366/403
SAV.02.11
A febre pode surgir aps as manobras de reanimao e est associada a um mau prognstico
neurolgico; o risco aumenta medida que aumenta a temperatura corporal acima dos 37 C.
Existem dados limitados que sugerem que o tratamento da febre com antipirticos e/ou
arrefecimento reduz a leso neurolgica. Os antipirticos e outros medicamentos aconselhados
para a febre so seguros; por isso utilize-os para tratar a febre agressivamente.
Controlo da Glicemia
Tanto a hipo como a hiperglicmia so factores de pior outcome nos doentes crticos, adultos
ou crianas. Apesar disso no h recomendaes no sentido de fazer um controlo apertado
doa valores da glicemia. Deve ser monitorizada a glicemia, evitando a hipoglicmia e a
hiperglicmia mantida.
5. PROGNSTICO DA PCR
SAV.02.11
367/403
TPICOS A RETER
Na abordagem da VA podem usar-se TOT com cuff, de acordo coma idade da criana.
A sequncia dos passos do SAV muito semelhante do Adulto: ritmos, causas, choque,
frmacos, adaptando ao peso/idade da criana.
368/403
SAV.02.11
OBJECTIVOS
SAV.02.11
19 - Reanimao Neonatal
369/403
INTRODUO
De 100.000 bebs nascidos na Sucia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em 1000
(1%) necessitaram de manobras de reanimao aps o nascimento.
Dos que receberam cuidados de reanimao, 8 em 1000 responderam ventilao com
mscara e insuflador e apenas 2 em 1000 precisaram de entubao oro-traqueal (EOT).
O mesmo estudo tentou determinar a possibilidade de virem a ser necessrias manobras de
reanimao ao nascer e concluiu que, para os bebs de baixo risco (nascidos aps as 32
semanas), 2 em 1000 (0.2%) vieram a necessitar de manobras de reanimao aps o
nascimento.
Destes 90% responderam com apenas ventilao com mscara e insuflador, os restantes 10%
no responderam a esta manobra e necessitaram de EOT.
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1. PREPARAO DO NASCIMENTO
Quando o parto ocorre num local no designado para o efeito, recomenda-se por segurana a
existncia de um conjunto de equipamento que inclui material para ventilao pulmonar de
tamanho apropriado para recm-nascidos, toalhas quentes e secas, cobertores, um
instrumento estril para cortar o cordo umbilical, e luvas limpas.
Pode tambm ser til ter um aspirador com sondas de vrios tamanhos e esptulas ou
laringoscpio para permitir o exame da orofaringe.
No caso de parto no domiclio, mais difcil ter acesso ao equipamento necessrio. Nalguns
pases existem regras que determinam quais e quantos so os profissionais que devem assistir
o parto no domiclio.
1.2.
Controlo da Temperatura
19 - Reanimao Neonatal
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2. ABORDAGEM INICIAL
A escala de Apgar no foi concebida para identificar recm-nascidos que venham a precisar de
reanimao. Muitos estudos sugerem que altamente subjectiva. Contudo, os parmetros
desta escala, nomeadamente a frequncia respiratria, a frequncia cardaca e a colorao, se
avaliados rapidamente, podem identificar os recm-nascidos a necessitar de cuidados de
reanimao. Ainda mais, a avaliao seriada destes parmetros pode indicar se os esforos
que esto a ser feitos esto a ser bem sucedidos ou se mais manobras de reanimao so
necessrias.
2.1.
Actividade Respiratria
2.2.
Frequncia Cardaca
2.3.
Cor
Um beb saudvel nasce com um tom azul e comea a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos, assim que estabelece uma respirao eficaz. Observe se o beb est rosado,
cianosado ou plido. A cianose perifrica comum e, por si s, no indicador de hipoxia.
2.4.
Tnus
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Secar o Neonato
Remover toalhas molhadas e cobrir
Anotar hora exacta ou cronometrar
Verificar:
TNUS, FR E FC
Se GASPING ou NO RESPIRA:
Permeabilizar a Via Area
5 Insuflaes
Considerar monitorizao de SpO2
Nascimento
30 segundos
60 segundos
Reavaliar
Se no h aumento da FC:
Confirmar EXPANSO TORCICA
Se no h expanso torcica:
REPOSICIONAR A CABEA
Considerar controlo da VA por 2 reanimadores
ou outras manobras (adjuvantes)
Repetir insuflaes
Considerar monitorizao de SpO2
Verificar a resposta
SpO2 aceitvel:
2 min: 60%
3 min: 70%
4 min: 80%
5 min: 85%
10 min: 90%
Se no h aumento da FC:
Confirmar EXPANSO TORCICA
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Secar o beb geralmente produz a estimulao tctil suficiente para induzir uma ventilao
eficaz. Evite outros mtodos mais vigorosos de estimular a respirao. Se o recm-nascido
no conseguir estabelecer uma respirao espontnea e eficaz aps um breve perodo de
estimulao, outros cuidados de suporte sero necessrios.
2.6.
Grupo 1:
Grupo 2:
Estes bebs podem responder estimulao tctil e/ou oxignio, mas podem vir a necessitar
de mscara e insuflador. Se no melhorarem com as insuflaes, podem tambm vir a precisar
de compresses torcicas.
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Grupo 3:
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Existe um pequeno grupo de bebs que aps ventilar adequadamente e com uma boa
frequncia cardaca mantm-se azulados.
Este grupo inclui uma srie de possveis diagnsticos tais como hrnia diafragmtica,
deficincia de surfactante, pneumonia congnita, pneumotrax ou doena cardaca congnita.
3.1.
Via Area: A
O beb deve estar de costas com a cabea numa posio neutra (um cobertor ou toalha com 2
cm colocado debaixo dos ombros do recm-nascido pode ser uma ajuda muito til para manter
a posio da cabea).
Nos bebs mais prostrados a aplicao da manobra de protuso da mandbula ou a utilizao
de um tubo orofarngeo de tamanho adequado, pode ser til na manuteno da
permeabilizao da via area.
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Caso seja necessrio a aspirao deve ser feita com visualizao directa. Utilize sondas de 1214 FG ou de yankauer num aspirador que no exceda uma presso negativa de 100 mmHg.
3.2.
Respirao: B
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Pode-se conseguir uma ventilao adequada com a entubao traqueal, mas isto requer treino
e experincia para ser conseguido eficazmente.
Se no tiver experincia nesta tcnica e a frequncia cardaca est a descer, reavalie a
permeabilidade da via area e ventile at ter com algum com experincia na entubao.
Mantenha suporte ventilatrio at o recm-nascido estabelecer uma respirao normal e
regular.
3.3.
Suporte Circulatrio: C
Verifique a frequncia cardaca aps cerca de 30 segundos e periodicamente aps isto. Pare
as compresses torcicas quando a frequncia cardaca for superior a 60 por minuto.
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3.4.
Frmacos: D
3.4.1. ADRENALINA
razovel a sua administrao quando as insuflaes e compresses feitas adequadamente
no conseguem subir a frequncia cardaca acima dos 60 bpm.
Use um acesso EV assim que estiver estabelecido.
A dose recomendada de 10-30 mcg/kg.
A via traqueal no recomendada, desconhecendo-se a dose eficaz. A segurana das doses
elevadas por via traqueal no foi estudada.
No devem ser administradas doses altas por via EV.
3.4.2. BICARBONATO
Se um dbito cardaco eficaz no foi restabelecido, aps as insuflaes e compresses
torcicas adequadas, reverter a acidose intra-cardaca pode melhorar a funo do miocrdio e
conseguir a circulao espontnea. Administre 1-2 mmol/kg EV lento.
3.4.3. FLUIDOS
Considere a expanso de volume quando exista a suspeita de perdas hemticas ou o recmnascido aparente estar em choque (palidez, m perfuso, pulso fraco) e no tenha respondido
adequadamente s outras manobras de reanimao situao rara.
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4. SUSPENSO DA REANIMAO
de importncia vital que a equipa que cuida do recm-nascido informe os pais dos
progressos com o beb.
No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se possvel, entregue o beb me na
primeira oportunidade.
Se a reanimao for necessria, informe os pais dos procedimentos que esto a ser tomados e
porque so necessrios.
A deciso de parar a reanimao idealmente deve envolver um pediatra experiente.
Quando possvel, a deciso de tentar a reanimao no beb extremamente pr-termo deve ser
tomada em conjunto com os pais, o pediatra e o obstetra, o que em contexto pr-hospitalar
pode implicar o transporte do recm-nascido em manobras de RCP at ao hospital.
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TPICOS A RETER
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INTRODUO
Embora as situaes nunca sejam iguais, existem alguns princpios gerais que se podem
aplicar a todas as situaes.
sempre prefervel que o contacto com os familiares seja feito por algum que esteve
envolvido na reanimao, pois permite responder a perguntas que frequentemente se
relacionam com pormenores do acontecimento terminal. til explicar detalhes do
processo de reanimao e circunstncias da morte, se for caso disso.
Sempre que possvel deve ser evitada a comunicao por telefone, as notcias devem ser
dadas em presena fsica, a pelo menos dois familiares ou amigos para que se possam
apoiar mutuamente.
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Para notificar a morte aos familiares, dever procurar um local ou uma divisria acolhedora
e confortvel onde os familiares possam falar com um ou mais membros da equipa
mdica, colocando as questes que entenderem, ou mesmo ficar a ss se assim o
preferirem.
Permite constatar os esforos de reanimao evitando a dvida ser que foi feito
tudo o que era possvel;
Possibilita uma despedida, falando e tocando o corpo quando ainda est quente.
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Ser uma memria perturbadora muitas vezes pela presena de tubos e outro
equipamento. Ao contrrio do que se pensa, a maior parte das pessoas no
particularmente impressionada pelo equipamento mdico;
Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condies de trabalho o
permitam, os profissionais de sade devem consentir a presena de um familiar ou amigo
prximo. Recomenda-se que:
Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar
sentimentos de culpa qualquer que seja a deciso.
Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem retirados
os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a ss com o
falecido, se assim o desejar.
3. A NOTIFICAO DE MORTE
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No existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, til seguir
algumas orientaes:
Sente-se
ou
coloque-se
ao
mesmo
nvel
dos
interlocutores,
mostrando
Utilize um tom de voz e uma atitude corporal adequados ao que est a dizer. No
evite o contacto com o olhar ou mesmo um contacto fsico (segurar uma mo ou o
ombro, por exemplo, pode muitas vezes ser apropriado);
Sempre que for conhecida a causa de morte deve ser explicada de forma clara;
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Esteja preparado para lidar com reaces intensas, tais como: choque emocional,
raiva, culpa, negao, desequilbrio emocional agudo ou estado dissociativo;
4. OBSERVAO DO CADVER
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7. A EQUIPA MDICA
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TPICOS A RETER
Muitas reanimaes terminam em insucesso e morte, sendo difcil aos familiares lidar
com tal facto sobretudo se for sbito. Inform-los de forma precisa, directa e honesta
ajuda a lidar com a situao;
Se necessrio, poder ser activada a UMIPE para o local, de modo a dar apoio, por
exemplos, aos familiares de vtimas de morte traumtica ou a menores no
acompanhados;
Guardar tempo para apoio da equipa aps a reanimao fundamental, para manter
um bom nvel de desempenho.
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INTRODUO
1. CRITRIOS DE RCP
Por vezes podem ser tomadas com tempo, mas frequentemente, decises difceis, tm de
ser tomadas em poucos segundos ou minutos, na momento da emergncia, em
especialmente fora do hospital, baseadas em informao limitada.
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O doente inconsciente e que no pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina
moderna, um problema emocional, tico e jurdico.
As manobras de RCP so, hoje em dia, uma prtica que pode ser tentada em todo o
indivduo que sofra uma paragem respiratria / cardaca. E, visto que esta situao parte
inevitvel do processo de morte, a RCP pode ser efectuada em todo o indivduo que morre.
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade adequadamente expressa pelo doente.
Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, no se tem acesso a informaes
clnicas detalhadas e precisas, sobre o doente, a reanimao deve ser iniciada sempre, e
to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de paragem,
e/ou sobre a existncia de doena grave pr-existente.
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2. CONCEITO DE NORMA
Assim, todo o mdico deve estar a par das actualizaes em RCP e de uma maneira
ideal, estar habilitado com ps graduaes, certificadas por instituies credenciadas para
o efeito.
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A autonomia;
O benefcio;
O no malefcio;
A justia;
No malefcio significa no fazer qualquer dano ou, ainda mais adequado, nenhum dano
adicional. A Reanimao no deve ser tentada em casos obviamente irrecuperveis.
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Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCP, 30% sobrevive a essa manobra pelo
menos 24 horas, mas, na melhor das hipteses s um tero (10%) destes sobrevive at
data de alta.
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A 2 excepo regra da realizao das manobras de RCP refere-se aos casos em que,
na opinio do mdico assistente, tais manobras se revelem inteis.
5. DNR E O PR - HOSPITALAR
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Suporte Avanado de Vida (SAV), os doentes so, na grande maioria dos casos,
transportados para o hospital ou centro de sade.
Importa salientar que a RCP fora do hospital acompanhada de grande expectativa pelos
familiares da vtima e pblico em geral.
Por isso, e at chegada do SAV, as manobras de RCP devem ser iniciadas e mantidas.
Este procedimento, que poder ser rotulado de ftil, defendido pelo princpio da dvida.
Decapitao;
Incinerao/carbonizao;
Decomposio/Putrefaco;
Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido
ingesto de frmacos (barbitricos, ansiolticos), j que estas situaes podem conferir
algum grau de proteco cerebral.
Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado electrocardiogrfico.
Aceita-se que no se iniciem manobras de RCP nos casos em que o tempo que mediou a
PCR e o incio de SBV seja superior a 15 minutos e o ritmo encontrado pela equipa de SAV
no seja desfibrilhvel. imperativo que esteja correctamente documentada a ausncia de
sinais de circulao e/ou pulso.
Um importante factor no atendimento vtima em PCR aquele que est relacionado com
a segurana da equipa de socorro. A exposio da equipa ao meio que condicionou a PCR
(electrocusso, intoxicao com organofosforados) e a assistncia a vtimas de acidentes
rodovirios ou em locais de difcil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas as medidas
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De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida merece juzo tico
favorvel a deciso mdica de no iniciar medidas extraordinrias de suporte ventilatrio
ou cardaco, quando elas so medicamente inteis, bem como a deciso mdica de as
suspender logo que foi verificada a morte do tronco cerebral. A morte cerebral equivale
ausncia total e irreversvel das funes do tronco cerebral. Relembram-se os critrios de
certificao de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Dirio da Repblica - I Srie - B
n. 235; 11/10/1994; 6160):
I Condies prvias
Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral necessrio que se verifiquem
as seguintes condies:
a) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica;
b) Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea
dos pares cranianos;
c) Ausncia de respirao espontnea;
d) Constatao de estabilidade hemodinmica e ausncia de hipotermia, alteraes
endcrino-metablicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou de
agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela
supresso das funes referidas nos nmeros anteriores.
II Regras de semiologia
O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na totalidade dos seguintes reflexos do
tronco cerebral:
a) Reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo;
b) Reflexos oculoceflicos;
c) Reflexos oculovestibulares;
d) Reflexos corneopalpebrais;
e) Reflexo farngeo.
III Metodologia
A verificao de morte cerebral requer:
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Estudos mostram, que o transporte rpido da vtima, que no local no apresenta RCE, no
aumenta a taxa de sobrevivncia e pode, eventualmente pr em perigo, a equipa de
reanimao.
Durao da RCP
Idade da vtima
Ritmo peri-paragem
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7. COMISSO DE TICA
obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder
s solicitaes surgidas com problemas ticos.
Cabe a estas comisses organizar programas educacionais, desenvolver polticas
hospitalares e estabelecer contactos com os servios de emergncia, tendo como fim a
proteco dos direitos do doente e do mdico.
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Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa pelo doente;
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Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Documento Orientador sobre as Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocrdio e do Acidente Vascular Cerebral;
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares, Alto Comissariado para a sade; 2007;
7.
8.
9.
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