Anda di halaman 1dari 26

Laporan Jaga Bangsal 20 September 2015

Laporan Jaga Bangsal 20 September 2015 Selvi Sulistia Ningsih Konsulen: dr. Wasis Rohimah, Sp.A, M.Kes KEPANITERAAN

Selvi Sulistia Ningsih

Konsulen: dr. Wasis Rohimah, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

Anamnesis

Identitas Penderita

Nama Umur Berat badan Jenis kelamin

Alamat Panorama

Masuk RS

: An. N : 12 tahun : 25 kg : Perempuan : Jln. Danau,

: 20 September 2015

Keluhan Utama:

Demam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien adalah rujukan dari RS.DKT dengan diagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang+hipertiroid

Pasien dirawat 3 hari di RS.DKT

1 minggu SMRS pasien mengalami demam, demam naik turun tapi demam tidak pernah mencapai suhu normal, demam lebih tinggi pada saat malam hari, mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK kuning jernih frekuensi 5-6x,

1

minggu SMRS pasien mengalami BAB cair dengan

frekuensi >10x per hari, dengan volume 1/4 - 1/2 gelas belimbing BAB hitam (-), ampas (-), lendir (-), darah (-)

Sekarang demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK normal, BAB lembek 2x, lendir (-), darah (-)

Sejak 4 tahun terakhir timbul benjolan pada leher depan, semakin lama semakin membesar, awalnya sebesar koin dan sekarang sudah sebesar bola pingpong, nyeri (-), ikut bergerak saat menalan

Sejak saat itu pesien merasakan dadanya sering berdebar-debar, gemetaran (+), mudah lelah (+), sering kepanasan (+), nyaman pada suasana dingin (+), banyak berkeringat (+), sering gelisah (+), nafsu makan meningkat (+), mudah lapar (+), penambahan berat badan (-)

4

tahun

lalu

berobat

ke

RSMY

diagnosis

menderita hipertiroid 3 tahun terakhir mata terlihat semakin menonjol Teratur minum obat PTU selama 2 tahun

2 tahun lalu berobat ke RS. Cipto obat PTU diganti tyrazol (pagi 10 mg, sore 5 mg) dan

propranolol

3x10

mg.

tyrazol tidak tersedia.

Di

Bengkulu

obat

Pengobatan putus selama 2 tahun dan tidak pernah kontrol ke Poli anak RSMY ataupun berobat ke dokter

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit hipertiroid (+) Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat demam tifoid (+) Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita penyakit hipertiroid dan sudah dioperasi 12 tahun yang lalu.

Riwayat pemeliharaan antenatal

Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan, ibu mengalami penyakit hipertiroid, ibu minum obat anti tiroid selama hamil tapi ia lupa namanya. obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, konsumsi alkohol (-), merokok (-), obat-obatan (-), jamu-jamuan (-) dan mendapat imunisasi TT 2 kali, tidak ada riwayat demam selama kehamilan, DM (-), anemia (-), HT (-)

Riwayat persalinan

Anak kedua,

,

Pasien lahir

cukup bulan, secara

spontan ditolong bidan

BBL

2900

gram,

lahir

langsung menangis. KPSW(-), ketubah keruh (-),

hijau (-).

Riwayat pemeliharaan post natal

Periksa

di

bidan

untuk

dilakukan

imunisasi

dan

 

menimbang berat badan.

 

Riwayat makan dan minum

ASI

diberikan

sejak

lahir

sampai

sekarang,

lama

menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan-

kiri

Buah dan sayur sejak umur >6 bulan, sayur bayam,

wortel, lauk

hati

ayam,

tahu

daging,sejak usian 9 bulan Makanan padat dan bubur :

tempe, telur,

Bubur susu sejak usia 6 bulan, Nasi Tim, sejak usia 9 bulan

Sekarang nasi seperti orang dewasa

Riwayat imunisasi :

BCG

: 1x

Hepatitis B

DPT

: 3x

: 3x, ulangan 2x

Polio

: 3x,

ulangan 2x

Campak

: 1x, ulangan 2x

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat perkembangan :

1 bulan

: tersenyum

2 bulan

: mengangkat kepala

3 bulan

: tengkurap sendiri

4 bulan

: meraih benda, berteriak

6 bulan mainan,

: duduk bersandar, mengambil

mengoceh 9 bulan

: merangkak, bicara penggal kata

1 tahun

: berjalan sendiri

Kesan : pertumbahan dan perkembangan sesuai usia

Pemeriksaan Fisis

Keadan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi

: Gizi kurang

Tanda vital :

TD : 130/70 mmHg HR : 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Nadi per palpasi 80x/m pulsus deficit (+) RR : 32 x/menit

Suhu

: 36,7C (aksila)

Berat Badan :

25 kg

Tinggi Badan: 142 cm

BB = 25 kg BBI = 41 kg BB/U = 62,5% (gizi kurang) TB =142 cm

BB = 25 kg BBI = 41 kg BB/U = 62,5% (gizi

kurang)

TB =142 cm

TBI = 152 cm

TB/U = 94% (normal)

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata

Sekret (+/+), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) ,

mata cekung (-/-), refleks pupil (+/+), eksoftalmus (+/+), retraksi palpebra superior (+/+)

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah (+), lidah kotor (+), faring hiperemis (-), T1-T1

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid teraba

membesar ukuran 3 x 3 x 2 cm tepi rata,

konsistensi lunak, bergerak waktu

nyeri

menelan,

tekan

tidak

(-), ikut terfiksir

dengan jaringan sekitarnya, mobile, bruit (-), trakea ditengah, JVP meningkat (5+3) cmH2O

Thorax

I

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

Pulmo

kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

 

P

Stem fremitus kanan = kiri

P

Sonor seluruh lapangan paru

A

Suara napas vesikuler, wheezing ( -), (-)

Rhonki

Cor

I

Iktus kordis tidak terlihat

P

Iktus Cordis teraba di SIC V 1 cm lateral linea midklavikula sinistra,

P

Batas kiri

: SIC V linea midclavikulas sinistra

 

Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra

Batas atas

:SIC II linea parasternal sinistra

 

A

Bunyi Jantung I-II irreguler, murmur (-),

gallop (+), pulsus deficit (+)

Abdomen

I

Datar

 

A

Bising usus (+)

P

Defans

muscular

(-),

nyeri

tekan

(-)

di

Extrimitas

P

seluruh abdomen, asites (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali agak lambat Timpani seluruh lapang abdomen akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extrimitas

inferior

Genitalia

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Tidak dilakukan

Ekstermitas

Superio

r

Inferior

Petekie

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Pembesaran kelenjar limfe

-/-

-/-

Pembesaran

-/-

-/-

kelanjar

inguinal

Kekuatan

5/5

5/5

motorik

Refleks

N/N

N/N

fisiologis

Refleks

-/-

-/-

patologis

Tonus

N/N

N/N

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal

17

September

Feses

2015

Warna

kuning,

bau

khas,

DDR

: (-)

konsistensi

encer,

darah

(-),

Widal test

lendir (-),

cacing dewasa (-),

  • S. Thypi O = 1/320

telur

cacing

(-),

amuba

(-),

  • S. Thypi H = 1/320

larva (-)

  • S. Paratypi A = 1/160

Tanggal

20

 

September

  • S. Paratypi B = -

 

2015

  • S. Paratypi C = 1/160

Hb

: 10,3

Tanggal

18

September

Ht

: 30

2015

Leukosit : 8.100

 

FT4N

: 97,4

Trombosit: 223.000

TSH

: <0,05 (↓)

Tanggal

21

 

September

Tanggal

19

September

2015

2015

Na

: 135

Urin

K

: 2,1 (↓)

Kuning, jernih, protein (-),

reduksi (-)

bilirubin (-)

PH

  • Cl : 103

Indeks Wayne

N

Gejala

Nilai

o

1

Sesak saat bekerja

+1

2

Berdebar

+2

3

Kelelahan

+3

4

Suka udara panas

-5

5

Suka udara dingin

+5

6

Keringat berlebihan

+3

7

Gugup

+2

8

Nafsu makan naik

+3

9

Nafsu makan turun

-3

  • 10 Berat badan naik

-3

  • 11 Berat badan turun

+3

Indeks Wayne

N

Gejala

Ada

Tidak

o

  • 12 Tiroid teraba

+3

-3

  • 13 Bising tiroid

+2

-2

  • 14 Eksoftalmus

+2

-

  • 15 Kelopak bola mata tertinggal gerak bola mata

+1

-

  • 16 Hiperkinetik

+4

-2

  • 17 Tremor jari

+1

-

  • 18 Tangan panas

+2

-2

  • 19 Tangan basah

+1

-1

  • 20 Fibrilasi atrial

+4

-

  • 21 Nadi < 80 x/m Nadi 80-90 x/m

-

-3

-

-

Nadi>90 x/m

+3

-

Keterangan

Nilai = 40

Hipertiroid ≥ 20

Eutiroid 11-18 Hipotiroid < 11

Daftar Masalah

Demam Diare cair Eksoftalmus +/+ Retraksi palpebra superior +/+ Benjolan pada colli ukuran 3x3x2 cm Tremor pada kedua tangan Kulit hangat dan basah Badan cepat lelah Peningkatan nafsu makan dengan penurunan berat abdan Palpitasi Intoleransi terhadap panas dan sering berkeringat Bunyi jantung irregular, gallop (+) Pulsus deficit (+) Hipokalemi

Asessment

Diagnosis Primer : Demam tifoid Diagnosis Sekunder :

Diare dehidrasi ringan sedang Susp Hipertiroid kongenital Susp. Penyakit Jantung Tiroid

DD/ penyakit Grave / tirotoksikosis autoimmun fungsional adenoma, tiroiditis subakut, tumor hipofise yang memproduksi TSH atau hipofise resisten thyroxine.

Plan Diagnosa

Foto toraks

Pemeriksaan EKG jika ada kelainan konsul jantung

Thyroid scanning (jika fasilitas ada) Pemeriksaan imunologi thyroid stimulating Ig, TRAb. (bila fasilitas ada)

Konsul ke bagian mata untuk pemeriksaan lapangan pandang, pemeriksaan visus, tonometri, funduskopi dan eksoftalmometer (jika fasilitas tersedia)

Plan Terapi

IVFD Kaen 3B

22 tpm makro

Inj Ceftriaxon 2x600 mg PCT tablet 2x250 mg Oralit 100-200 cc setiap kali BAB cair L-Bio 3x1 sacheet Zinc Pro 1x20 mg sampai 14 hari PTU 3x100 mg Propanolol 2x10 mg Inj KCl

Plan Monitoring

Keluhan subjektif

Cek KU dan Vital sign dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan FT4 dan TSH serial Pemeriksaan EKG serial Monitor pertumbuhan

Edukasi

Menjelaskan

kepada

tentang penyakit

Menjelaskan pemeriksaan

yang

keluarga

tentang

harus

dilakukan dan terapi yang akan

diberikan

TERIMA KASIH