Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

....................................., ...................20.....
Dengan mengingat firman Allah dalam surat Al-Baqarah ayat 282

Yang sebagian artinya : Hai orang-orang yang beriman, apabila kamu


bermuamalah tidak secara tunai untuk waktu yang ditentukan, hendaklah
kamu menuliskannya........
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat

: .........................................................................
: .........................................................................

Selanjutnya di sebut sebagai pihak I


Dengan Allah SWT sebagai saksinya, Menyatakan bahwa saya (pihak I )
pada tanggal ................................... berhutang sebesar
Rp................................
(.....................................................................................................................
.............................)
Kepada:
Nama
Alamat

: ...........................................................................
: ...........................................................................

(selanjutnya disebut sebagai pihak II)


Hutang tersebut akan saya kembalikan pada tanggal................................
Namun apabila sebelum tanggal jatuh tempo, pihak ke II membutuhkan
dana tersebut, maka pihak I akan berusaha sekuat tenaga untuk
mengembalikan hutang tersebut, sebesar yang pihak I mampu dan
melunasinya maksimal sampai tanggal jatuh tempo.
Demikian surat pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.
................................., ..............
.....20....

Yang membuat pernyataan


(Pihak I)

(................................................
............)