PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTEK (SIP)

UNTUK FASYANKES BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

Dasar hukum:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan,
Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan,
Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian,
Permenkes No. 357 tahun 2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
Permenkes RI Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat,
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin KerjaTenaga Kefarmasian,
Permenkes RI Nomor 1363/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik
Fisioterapis,
Permenkes RI Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan,
Permenkes RI Nomor 1796/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan,
Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
Permenkes No 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi,
Permenkes Nomor 19 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien
dan Oktometris,
Permenkes Nomor 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek
Fisioterapis,
Daftar Lampiran:

A. Dokter, Dokter Gigi, DokterSpesialis :

1.

Surat Permohonan

2.

STR legalisir asli KTKI

3.

Rekomendasi dari organisasi profesi

4.

Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar tiap SIP

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

6.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away (SIP untuk RumahSakit).

7.

Surat keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan

8.

Fotocopi KTP

9.

Khusus Perpanjangan SIP, Menyertakan SIP lama.

B. Persyaratan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)

1.

Surat Permohonan;

2.

Foto copy STRA yang masih berlaku

1

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away untuk Instalasi Farmasi RS.

4.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

5.

Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga Apoteker.

6.

Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 cm 2 (dua) lbr dan 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lbr

7.

Foto copy KTP

8.

Perpanjangan menyertakan SIPA lama.

C. Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIK-AP) :

1.

Surat Permohonan;

2.

Foto copy STRTTK yang masih berlaku

3.

Surat Keterangan Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away (untuk Instalasi Farmasi RS.)

4.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

5.

Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian.

6.

Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

7.

Foto Copy KTP

8.

Perpanjagan menyertakan SIKTTK lama.

D. Surat Izin Kerja Bidan( SIKB )

1.

Surat Permohonan,

2.

Foto copy Ijazah Ahli Madya Kebidanan (D-3) atau Ijazah pendidikan dengan kompetensi
lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah,

3.

Surat Rekomendasi dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away,

4.

Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan,

5.

Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir,

6.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP,

7.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

8.

Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)

9.

Foto Copy KTP

10.

Perpanjangan menyertakan SI KB lama.

E. Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )

1.

Surat Permohonan

2.

Foto kopi Ijazah Ahli Madya Keperawatan (D-3) atau Ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah.

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away.

4.

Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

2

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

6.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

7.

Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI).

8.

Foto Copy KTP

9.

Perpanjangan menyertakan SIK / PP lama.

F. Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien (SIKRO)

1.

Surat Permohonan,

2.

Fotokopi Ijazah pendidikan Refraksionis Optisien yang dilegalisir oleh pimpinan

penyelenggara pendidikan,

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away,

4.

Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan,

5.

Foto copy STRRO yang masih berlaku,

6.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP,

7.

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan,

8.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,

9.

Rekomendasi dari organisasi profesi, dan

10. Foto Copy KTP.

11. Perpanjangan menyertakan SIKRO lama.
G. Surat Izin Kerja Fisioterapis ( SIKF )
1.

Surat Permohonan,

2.

Foto kopi Ijazah pendidikan Fisioterapi yang dan dilegalisir,

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away,

4.

Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan,

5.

Foto copy STRF yang masih berlaku,

6.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

7.

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di RSUD Dr. H. Yuliddin Away,

8.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,

9.

Surat Rekomendasi dari organisasi profesi,

10. Foto Copy KTP, dan

11. Perpanjangan menyertakan SIPF lama.
H. Surat Izin Kerja Radiografer ( SIKR )
1.

Surat Permohonan

2.

Foto kopi Ijazah pendidikan Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara
pendidikan Radiografer.
3

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away

4.

Foto copy SIR yang masih berlaku

5.

Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang mempunyai SIP

6.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

7.

Rekomendasi dari organisasi profesi

8.

Foto Copy KTP

9.

Perpanjangan menyertakan SIKR lama.

I. Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian ( SIKTS) Max.2 SIKTS

1.

Surat Permohonan

2.

Foto kopi Ijazah yang dilegalisir.

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away

4.

Foto copy STRTS yang masih berlaku

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

6.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

7.

Rekomendasi dari organisasi profesi

8.

Foto Copy KTP

9.

Permohonan SIKTS yang kedua ( menunjukkan SIKTS yang pertama ).

J. Surat Izin Kerja / Praktek Tenaga Gizi ( SIK/PTGz) Max.2 SIK/PTGz

1.

Surat Permohonan

2.

Foto kopi Ijazah yang dilegalisir.

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away

4.

Foto copy STRTGz yang masih berlaku

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

6.

Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

7.

Rekomendasi dari organisasi profesi

8.

Foto Copy KTP

9.

foto copy setifikat Registered Dietisian

10.

Permohonan SIK/PTGz yang kedua ( menunjukkan SIK/PTGz pertama )

K. Surat Izin Kerja Perawat Gigi ( SIKPG )

1.

Surat Permohonan,

2.

Foto copy Ijazah yang dilegalisir,

3.

Surat Keterangan dari Direktur RSUD Dr. H. Yuliddin Away,

4.

Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan,

4

5.

Foto copy Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi,

6.

Foto copy STRPG yang masih berlaku,

7.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP,

8.

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan,

9.

Pasfoto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,

10. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi,

11. Foto Copy KTP.