Anda di halaman 1dari 1

Bengkalis, 20 Agustus 2015

Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Biaya Pendidikan Bagian
Kesejahteraan Sekretariat Daerah
Kabupaten Bengkalis

Lampiran : 1 (satu) Berkas


Perihal
: Permohonan Penyediaan
Biaya Pendidikan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/ Tgl.Lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Alamat
Program Studi
Semester
Nama Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi
No Telepon/ HP
Biodata Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kenzi Setiawan
Bengkalis, 20 Agustus 1995
1310031802228
Jalan Pramuka, Desa Air Putih
Teknik Informatika
Tiga (3)
Politeknik Negeri Bengkalis
Jalan Bathin Alam, Sungai Alam
085365112145

Nama Ayah
Tempat/ Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Setiawan Dwi Putra


Bengkalis, 15 Agustus 1960
Wiraswasta
Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Nama Ibu
Tempat/ Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Sri Wulandari
Bengkalis, 30 Agustus 1967
Ibu Rumah Tangga
Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan
biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;


Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;
Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;
Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat
setempat;
5. Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;
7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa dilegalisir;
8. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;
9. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;
10. Surat pernyataan tidak menuntu hasil seleksi.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar
maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Hormat Saya,
Materai
3000

( Kenzi Setiawan )
NIM. 1310031802228