LAPORAN PENDAHULUAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM

Oleh :

Nur Aini Rufaida

NIM :2012.02.081

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANYUWANGI

2015

1. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham

2. Proses Terjadinya Masalah

a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau
delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua
kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009)
Tanda dan gejala :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan
Takut, kadang panik
Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
Ekspresi tegang, mudah tersinggung
b. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1) Faktor predisposisi
a) Klien
Beberapa gangguan mental dan fisik : waham, paranopid,
skizofrenia, , keracunan zat tertentu pada otak dan gangguan pada
pendenagran
Faktor sosial budaya : proses tumbuh kembang yang tidak tuntas,
misalnya rasa saling percaya yang tiadak terbina, kegagalan dalam
mengungkapkan perasaan dan pikiran, proses kehilangan yang
berkepanjangan
b) Lingkungan yang tidak terapeutik
Sering diancam, tidak dihargai atas jerih payah, kehilangan
pekerjaan, support sistem yang kurang, tidak mempunyai teman dekat,
atau tidak mempunyai orang dipercaya.
c) Interaksi
Provokasi : sikap orang lain yang terlalu menguasai, curiga, kaku,

tidak toleran terhadap klien

Anatisipasi : perhatian, penampilan, persepsi dan isi mpikir

Konflik : fantasi yang tidak terselesaikan, sudah dapat memfokuskan

pikiran dan sudah dapat mengorganisasikan pikiran terhadap suatu

2)

permasalahan.
Faktor presipitasi
a) Internal
Merasa gagal, kehilangan sesuatu yang sangat bermakna secara
berulang, ketakutan karena adanya penyakit fisik
b) Eksternal
Adanya serangan fisik, kehilangan hubungan yang penting dengan
orang lain , adanya keritikan dari orang lain.

c. Tipe-tipe Waham
Ada beberapa tipe waham yang ditemukan pada kasus, yaitu kasus
kebesaran, agama adanya curiga. Menurut W.F.Maramis
a) Waham kejadian
Mempunyai psaien yaitu bahwa ada orang lain atau komplotan yang
sedang mengganggu bahkan sedang ditipu, dimata-matai atau kejelekannya
sedang diancam oleh orang lain
b) Waham kebesaran
Yaitu bahwa ia punya kekuatan, pendidikan, kepandaian atau kekerasan
yang luas biasa, diantaranya bahwa dia ratu adil, dapat membaca pikiran orang
lain, mempunyai puluhan rumah atau mobil
c) Waham keagamaan
Waham dengan tema keagamaan, misalnya : dia mengaku sebagai dari
sejuta umat
d) Waham somatik
Klien yaitu tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit,
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
e) Waham curiga
Klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan
atau mencederai diri sendiri, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
f) Waham nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi didunia / meninggal,
diucapkan berulang kali teetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Pohon Masalah

Resiko tinggi mencederai diri, orang

lain dan lingkungan

Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan isi pikir:

waham

Core problem

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah

3. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Masalah keperawatan :
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Kerusakan komunikasi : verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
b. Data yang perlu dikaji :
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak
-

mampu mengendalikan diri

Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar

barang-barang.
Kerusakan komunikasi : verbal
- Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang
Perubahan isi pikir : waham ( .)
- Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
-

sesuai kenyataan.
Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah

tersinggung.
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
- Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
-

mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

4. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

5. Rencana Tindakan Keperawatan

-

Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham

Tujuan umum
Tujuan khusus

: Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

:

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :
- Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
-

yang jelas topik, waktu, tempat).

Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi

ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,

gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan
diri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
-

Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.

Tanyakan apa

yang biasa

dilakukan

kemudian

anjurkan untuk

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan

-

perawatan diri).
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :
-

Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah

maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :
-

Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan

waktu).
Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
-

Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan

efek samping minum obat.

Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,

obat, dosis, cara dan waktu).

Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang

dirasakan.
Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala

waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
-

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.

Utamakan memberi pujian yang realistik.

d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

-

Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

e. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

-

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.

Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

-

Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan.

Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

g. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

-

Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien

dengan harag diri rendah.

Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.

Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

Diagnosa III : harga diri rendah.

Tujuan umum
Tujuan khusus

: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.

:

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
-

Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Jujur dan menepati janji

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

-

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.

Utamakan memberi pujian yang realistik.

d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

-

Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

e. Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

-

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.

Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

-

Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan.

Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mearwat klien

dengan harag diri rendah.

Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.

Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Keliat Budi A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. EGC : Jakarta
Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional Jiwa. EGC : Jakarta

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM

Pertemuan : I
Hari/tanggal :

Nama Klien
Ruangan

: Tn. ..
: .

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai
toko emas yang banyak.
O : Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan
realitas.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : waham
3. Tujuan Keperawatan :
1) Membina hubungan saling percaya dengan klien
2) Membantu orientasi realita pada klien
3) Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya dengan klien
- SP I :
1) Bantu orientasi realita pada klien
2) Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi oleh klien
3) Bantu pasien memenuhi kebutuhannya
4) Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Tindakan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik :
Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Devi, saya mahasiswa
keperawatan dari Stikes Banyuwangi yang akan praktek di ruangan ini selama 2
minggu ke depan. Saya hari ini dinas pagi dari pukul 07.00-14.00, saya yang akan
merawat Bapak pagi ini.
a. Evaluasi/validasi :
Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Nama Bapak siapa?Senangnya dipanggil
apa?
b. Kontrak
Topik
Tempat
Waktu

: Pak K, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Pak K rasakan

sekarang?
: Bapak mau kita berbincang-bincang di mana?
: Berapa lama Pak K mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
15 menit?

2. Fase Kerja
Saya mengerti Pak K merasa bahwa Pak K adalah seorang., tapi yang Bapak
rasakan tidak dirasakan oleh orang lain
Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak rasakan?

O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak
untuk mengatur diri abang sendiri?
Siapa menurut Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak?
Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur Bapak, juga kakak dan adik Bapak yang lain?
Kalau Bapak sendiri inginnya seperti apa?
O... bagus Bapak sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri
Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut
Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada kegiatan diluar rumah karena
bosan kalau di rumah terus ya
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang ?
b. Evaluasi Obyektif
Coba bapak sebutkan hal apa saja yang tadi sudah kita perbincangkan.
c. Rencana Tindak lanjut
karena waktu kita sudah habis kali ini, bagaimana kalau kita lanjutkan besog
pagi.
d. Kontrak
Topik
: Bagaimana kalau besok kita berbicara tentang hobi bapak?.
Tempat : mau dimana kita diskusi ?
Waktu
: Besog jam 9 pagi y pak, kalau begitu saya pamit dulu. Selamat
Pagi pak.

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM

Pertemuan : II
Hari/tanggal :
Nama Klien : Tn. ..
Ruangan
: .
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai
toko emas yang banyak.
O : Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan
realitas.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : waham
3. Tujuan Keperawatan :
1) Melatih kemampuan yang dimiliki klien
4. Tindakan Keperawatan
- Pertahankan saling percaya dengan klien

SP II :
1) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2) Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki
3) Latih kemampuan yang dimiliki

C. Strategi Tindakan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik :
Selamat pagi pak, kita bertemu lagi hari ini ya pak.
b. Evaluasi/validasi :
Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Bagus!
c. Kontrak
Topik
: Apakah Bapak sudah mengingat-ingat apa saja hobi atau
kegemaran Bapak? Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut
sekarang?
Tempat
: Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi Bapak
tersebut?
Waktu
: Berapa lama Bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
20 menit tentang hal tersebut?
2. Fase Kerja
1) Apa saja hobi bapak? Saya catat ya Pak, terus apa lagi?
2) Wah.., rupanya Bapak pandai main volley ya, tidak semua orang bisa bermain
volley seperti itu lho Pak
3) Bisa Bapak ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main volley, siapa
yang dulu mengajarkannya kepada Bapak, dimana?
4) Bisa Bapak peragakan kepada saya bagaimana bermain volley yang baik itu?
5) Wah..baik sekali permainannya
6) Coba kita buat jadwal untuk kemampuan bapak ini ya, berapa kali
sehari/seminggu Bapak mau bermain volley?
7) Apa yang Bapak harapkan dari kemampuan bermain volley ini?
8) Ada tidak hobi atau kemampuan Bapak yang lain selain bermain volley?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan
kemampuan Bapak?
e. Evaluasi Obyektif
Setelah ini coba Bapak lakukan latihan volley sesuai dengan jadwal yang telah
kita buat ya?
f. Rencana Tindak lanjut
Oya Pak, karena sudah 20 menit, apakah mau kita akhiri percakapan ini. Nanti
kita bertemu lagi ya pak.
g. Kontrak
Topik
: Nanti kita akan membicarakan tentang obat
yang harus Bapak minum, setuju?

Tempat

: Di kamar makan saja, ya setuju?

Waktu
: Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang?
Kalai begitu, saya pamit Pak ya..Selamat Pagi

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM

Pertemuan : III
Hari/tanggal :
Nama Klien : Tn. ..
Ruangan
: .
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai
toko emas yang banyak.
O : Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan
realitas.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : waham
3. Tujuan Keperawatan :
1) Melatih pasine menggunakan obat secara teratur
4. Tindakan Keperawatan
- Pertahankan saling percaya dengan klien
- SP III :
1) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2) Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
3) Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Tindakan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik :
Selamat pagi pak.
b. Evaluasi/validasi :
Bagaimana bang sudah dicoba latihan volley? Bagus sekali
c. Kontrak
Topik : Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu bagaimana
kalau sekarang kita membicarakan tentang obat yang Bapak
minum?
Tempat : Dimana kita mau berbicara? Di kamar makan?
Waktu : Berapa lama Bapak mau kita berbicara? 20 atau 30 menit?
2. Fase Kerja
1) Bapak berapa macam obat yang diminum per Jam berapa saja obat diminum?

2) Bapak perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang
3) Obatnya ada tiga macam Pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar
tenang, yang putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan yang merah jambu
ini namanya HLP gunanya agar pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali
sehari jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam.
4) Bila nanti setelah minum obat mulut Bapak terasa kering, untuk membantu
mengatasinya abang bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu.
5) Sebelum minum obat ini Bapak dan ibu mengecek dulu label di kotak obat
apakah benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang harus diminum,
jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar
6) Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus
diminum dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi sebaiknya Bapak tidak
menghentikan sendiri obat yang harus diminum sebelum berkonsultasi dengan
dokter.
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat yang bang
B minum?
b. Evaluasi Obyektif
Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat?
h. Rencana Tindak lanjut
Mari kita masukkan ke jadwal kegiatan Bapak? Jangan lupa minum obatnya dan
nanti saat makan minta sendiri obatnya pada suster
i. Kontrak
Topik
: Pak, besok kita ketemu lagi untuk melihat
jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan.
Tempat
: Bagaimana kalau kita bertemu di tempat yang
sama?
Waktu
: Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10? Kalau
begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi