Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN BUKU REKENING BANK


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Kenzi Setiawan

NIM

: 1310031802228

Tempat/ Tgl.Lahir

: Bengkalis 20 Oktober 1995

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Pramuka, Desa Air Putih

Jurusan/ Semester

: Teknik Informatika/ III (tiga)

Perguruan Tinggi

: Politeknik Negeri Bengkalis

Rekening/ No. Rekening : Bank Syariah Mandiri/ 7073113483


No. HP

: 085365112145

Dengan ini menyatakan bahwa saya pemilik Rekening Bank Syariah Mandiri dengan No
Rekening : .............................. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka
saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan di
atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bengkalis, 20 Agustus 2015
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000

( Kenzi Setiawan )
NIM : 1310031802228