MORNING REPORT

21 Oktober 2015
Oleh:
Brilliantine Ch Liborang
Pembimbing :
dr. Ign. Letsoin, Sp.S,M.Si,Med,FINS
Kepaniteraan Klinik Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih
RSU Dok 2 Jayapura-Papua

Identitas

No DM
: 41 16 79
Nama
: Tn. NP
Umur
: 23 thn
Status
: Belum menikah
Pendidikan
: Smp
Alamat : Pos VII-sentani
Pekerjaan
: Swasta/kuli kayu
JK
:
Tgl MRS : 21 September 2015
Jam MRS : 13.15 WIT

ANAMNESA
Keluhan utama : lemah anggota gerak bawah

RPS
9 bln SMRS, mengeluh nyeri pada punggung bagian atas. Nyeri
terasa hilang timbul. Pasien juga mengeluh ada benjolan
berbentuk bulat, terdapat di tulang punggung, daerah
punggung bagian atas pasien. Benjolan tidak nyeri, dan
pasien tidak merasa benjolan tersebut tidak terlalu
mengganggu apabila pasien berbaring. Pasien tidak sadar
sejak kapan benjolan tersebut muncul.
7 bln SMRS, mengeluh kesemutan yang menjalar dari pinggang
sampai ke kaki. Kemudian kaki sebelah kanan lemah, tidak
dapat digerakkan sendiri butuh bantuan org lain selang 2
mggu kemudian kedua kaki lemah tidak dapat digerakkan.

Demam, mual, muntah dan nyeri kepala tidak ada.

BAK dan BAB spontan tidak dapat dirasakan. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat batuk yang
lama, baik batuk berdahak maupun tidak berdahak.
Pasien tidak memiliki riwayat penurunan berat
badan tiba-tiba. Pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari pasien sebagai kuli kayu yang setiap
hari memikul kayu besi. Pasien memiliki rutinitas
mengangkat
barang-barang
berat,
atau
membungkuk terlalu lama dalam sehari.

 RPK : Hipertensi (+), di keluarga pasien tidak ada yang sakit

seperti yg di alami pasien

RPD : keringat malam (+), Trauma (+),

RSE : pasien berasal dari ekonomi menengah kebawah, dimana

pekerjaan pasien adalah kuli kayu. Pasien tinggal dalam satu rumah
berisi 2 keluarga. Pasien mengatakan bahwa rumah yg ditmpati
memiliki ventilasi yg cukup.

PEM. FISIK
Keadaan umum : TSS
kesadaran : CM
TTV
BP: 110/70 mmHg, HR: 76 x/mnt, RR: 20 x/mnt T: 36,3
St. Interna:
Kepala : Pupil bulat, Isokhor,
Thoraks: Simetris,SN vesikuler,Sonor seluruh
lapang,Vocal fremitus D=S.
Abdomen: tampak datar, hati-limpa(ttb), BU(+)normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2
: akral hangat, CRT<2

R. Fisiologis
Bisep

Trisep

Radialis

Patella

Achiles

R. Patologis

Motorik : 5 5 5 | 5 5 5
112|11 2
Saraf Otak : dalam batas normal

Pem. Penunjang
Dekstruksi Vertebra Th.IX-X

Diagnosa banding :
1.Fr. Kompresi traumatik/tumor
2.Infeksi kronik non tuberculosis
Diagnosa Kerja :
1.Diagnosa Klinis :
2.Diagnosa Topis:

3.Diagnosa Etiologi:

Paraparese Inferior Spastik

- Hipostesi setinggi Th.10
- Anastesi setinggi Th.11
- Inkontinensia Urin et Alvi
Lesi transversal Vertebra Thorakal
IX-X e.c spondilitis TB

 Penatalaksanaan
1. Kalmeco 1 x 1 caps
2. OAT :
- Rifampisin 450 mg
- Isoniazid 300 mg
- Pirazinamid 1000 mg
- Etambutol 750 mg
- Vit B6 10mg
3. Rencana Dekompresi dan stabilisasi