LAPORAN KASUS

Kepada Yth.

Dibawakan pada : Senin, 3 Maret 2014

Ensefalopati Dengue dan Obesitas pada Seorang Anak

Oleh :
Shekina Rondonuwu
Pembimbing :
dr. Suryadi N. N. Tatura, Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
BLU RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO
2014

PENDAHULUAN
1

Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) serta sindroma syok dengue (SSD)
sampai saat ini masih menjadi perhatian masalah kesehatan di seluruh dunia karena sering
menimbulkan wabah dan menyebabkan morbiditas dan mortalitias terutama pada anak. 1 Mayoritas
anak yang dirawat dengan DD, DBD/SSD akan membaik dengan pengobatan suportif, tetapi
sejumlah kecil akan berkembang atau adalah penderita yang memerlukan ruangan intensif.
Kelompok kecil inilah yang dinamakan sebagai SSD berat, unusual manifestation, atau keduanya.2
Di Indonesia, penyakit DBD mulai dikenal pada tahun 1968. sejak Januari sampai Maret tahun 2004
total kasus DBD di seluruh propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian
sebanyak 389 (CFR = 1.53%) dan kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534 orang)
sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3.96%).3
Sejak tahun 1976, kasus dengue dihubungkan dengan keterlibatan beberapa organ vital yang
mengarah ke manifestasi yang tidak lazim (unusual) atau yang tidak normal (atypical), dan sering
berakibat fatal. Kalayanarooj dan Nimmannitya 4 pada tahun 2004 mengklasifikasikan manifestasi
yang tidak lazim infeksi virus dengue berupa keterlibatan susunan saraf pusat (SSP), sistem
gastroinfestinal dan hati, ginjal, sistem respirasi dan kardiovaskular, sistem muskuloskeletal, sistem
limforetikular/sumsum tulang, mata dan sistem lainnya.
Manifestasi neurologis pada infeksi virus dengue dapat berupa kejang demam pada anak
usia muda, ensefalopati, ensefalitis / meningitis aseptik, perdarahan intrakranial / trombosis, efusi
subdural, mononeuropati / polineuropati, / Sindroma Guillane-Barre, maupun myelitis transfersa.
Insiden ensefalopati merupakan manifestasi neurologi paling sering infeksi virus dengue (0.520.9%).4,5 Ensefalopati dengan mortalitas yang tinggi telah dilaporkan di Indonesia, Malaysia,
Myanmar, India dan Puerto Rico 1. Manifestasi klinisnya dapat berupa penurunan kesadaran, mulai
dari mengantuk sampai koma, dan dapat sampai meninggal. Gejala lain dari ensefalopati dapat
berupa sakit kepala, tangis yang melengking, kejang, kemudian timbul kelumpuhan saraf otak serta
saraf sensorimotor perifer.6,7
Obesitas merupakan istilah yang lazim dipakai dalam kehidupan kita sehari-hari untuk
menyatakan kelebihan berat badan. Definisi obesitas sendiri adalah suatu kelainan atau penyakit
yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. 8 Obesitas pada anak
sampai saat ini masih merupakan masalah yang kompleks karena penyebabnya yang multifaktorial
menyulitkan penatalaksanaannya. Di Indonesia sendiri prevalensi obesitas cenderung mengalami
peningkatan tiap tahunnya. Pada penelitian multisenter tahun 2004, yang dilakukan di 10 kota
termasuk Manado, didapatkan prevalensi obesitas pada anak usia sekolah dasar sekitar 12%.9
2

Pada infeksi virus dengue, penderita dengan obesitas tergolong ke dalam penderita dengan
risiko tinggi. Penderita infeksi virus dengue dengan obesitas memiliki peluang lebih besar untuk
memberikan manifestasi jarang seperti ensefalopati, ko-infeksi dengan penyakit lainnya, serta
komplikasi dari kelebihan cairan.8-13 Beberapa penderita infeksi virus dengue akan memberikan
manifestasi yang langka, dengan adanya keterlibatan sistem saraf pusat seperti kejang dan
koma/penurunan kesadaran. Ensefalopati dengue, dapat terjadi akibat adanya perdarahan
intrakranial, maupun oklusi yang dihubungkan dengan DIC ataupun hiponatremia. Pada beberapa
tahun terakhir ini, terdapat peningkatan jumlah kasus yang dilaporkan memberikan manifestasi
SSP.13
Berikut akan dibahas sebuah kasus pada seorang anak laki-laki yang dirawat di BLU RSUP
Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dengan ensefalopati dengue dan obesitas.

LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki, RR, usia 8 tahun 6 bulan, masuk rumah sakit pada tanggal 3 Februari 2014
jam 04.30 WITA dengan keluhan utama kejang sebanyak 1 kali sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit disertai penurunan kesadaran, dan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Anamnesis (diberikan oleh ibu dan ayah penderita)
Penderita merupakan rujukan dari Rumah Sakit Angkatan Darat Teling Manado dengan
diagnosis observasi kejang ec susp meningoensefalitis dd/ hipertensi ensefalopati, SOL,
ensefalopati + obesitas. Penderita telah dirawat selama 1 hari di Rumah Sakit Angkatan Darat
Teling Manado dan karena kejang disertai penurunan kesadaran, penderita dirujuk ke BLU RSUP
Prof. Dr. R. D. Kandou Manado untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Demam yang tinggi
pada perabaan mulai dirasakan pada penderita sejak 1 hari SMRS, demam tinggi mendadak
mencapai suhu 40oC saat dilakukan pengukuran suhu. Demam bersifat naik turun sepanjang hari,
namun dengan pemberian obat penurun panas, demam tidak pernah turun sampai normal. Demam
disertai dengan timbulnya kejang. Kejang terjadi 3 jam sebelum penderita masuk rumah sakit. Lama
kejang kurang lebih 5 menit. Pada saat kejang, mata penderita mendelik ke atas, kaki dan tangan
penderita kaku. Setelah kejang, penderita tidak sadar penuh. Penderita terlihat lemah sampai tidak
sadarkan diri. Riwayat kejang sebelumnya disangkal oleh keluarga penderita.
Nyeri kepala dialami oleh penderita sejak saat timbulnya demam. Nyeri kepala tidak disertai
dengan adanya rasa berputar pada lingkungan sekitar. Muntah dialami oleh penderita sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Muntah terjadi sekitar 1-3 kali per hari, tidak menyembur, berisi cairan
dan sisa makanan, dengan volume -1 gelas aqua setiap kali muntah. Nyeri perut tidak dialami oleh
penderita.
Penurunan kesadaran dialami penderita setelah penderita mengalami kejang. Setelah kejang,
penderita sadar, tetapi tidak sadar penuh. Penderita mulai berbicara kacau dan menjadi lebih rewel.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(diperoleh dari anamnesis dari orang tua)
Penderita sudah pernah mengalami diare dan batuk pilek yang sembuh dengan pengobatan.
Penderita belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

RIWAYAT ANTENATAL DAN PERSALINAN

Selama hamil ibu melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali.
Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali. Selama kehamilan ibu dalam keadaan sehat. Penderita lahir di
rumah sakit dengan berat badan lahir 3200 gram, ditolong oleh bidan, secara spontan letak belakang
kepala dan langsung menangis kuat.

RIWAYAT KEPANDAIAN / KEMAJUAN

Membalik

: 4 bulan

Tengkurap

: 6 bulan

Duduk

: 8 bulan

Merangkak

: 10 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Tertawa

: 3 bulan

Berceloteh

: 6 bulan

Memanggil mama/papa

: 12 bulan

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

ASI

: -

PASI

: lahir 1 tahun

Bubur susu

: 4 bulan sampai 8 bulan

Bubur saring : Bubur halus

: 8 bulan sampai 12 bulan

Nasi lembek : 12 bulan 18 bulan

Nasi + lauk

: 18 bulan sampai sekarang

RIWAYAT IMUNISASI
Penderita telah mendapatkan vaksinasi dasar lengkap sampai usia 1 tahun.
KEADAAN SOSIAL-EKONOMI, KEBIASAAN, DAN LINGKUNGAN
Ayah penderita berusia 34 tahun dan ibu penderita berusia 33 tahun, keduanya suku minahasa. Ayah
bekerja sebagai pegawai swasta dengan pendidikan terakhir SMA dan ibu bekerja sebagai pegawai
swasta dengan pendidikan terakhir SMA. Penderita tinggal di rumah beratapkan seng, dinding
5

beton, lantai ubin, dengan 3 buah kamar tidur. Rumah dihuni oleh 7 orang dewasa dan 4 orang anak.
Kamar mandi dan WC terletak di dalam rumah. Sumber penerangan listrik dari PLN. Sumber air
minum dari air kemasan. Penanganan sampah dengan cara dikumpulkan dan dibuang.

Anamnesis keluarga
Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

: penderita

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 3 Februari 2014 (jam 04.30 WITA, pada saat penderita masuk rumah sakit)
Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: GCS E3 V3 M3 (N >13)

Status antropometri:
Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 142 cm

BB/U

: 178,57% berat badan lebih

TB/U

: 109,16% tinggi badan baik

BB/TB

: 142,85% obesitas (berat badan ideal: 35kg)

Lingkar Kepala

: 52 cm (antara -2 dan +2 SD)

Tanda vital

: tekanan darah 120/80 mmHg (sistol dan diastol < persentil 90),
nadi 130 x/menit (regular, isi cukup), pernapasan 40 x/menit (reguler), suhu
badan 38.7oC (aksila)

Kulit

: warna sawo matang, jaringan parut (-), pigmentasi (-), parut BCG (+),
lapisan lemak cukup tebal, turgor kulit normal, edema (-)
6

Kepala dan leher

Kepala

: bentuk mesosefali, rambut hitam tidak jarang, tidak mudah dicabut,

ubun-ubun besar menutup
Mata

: edema palpebra (-), ptosis -/-, lagoftalmus (-), konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterus -/-, lensa jernih, refleks kornea +/+, pupil bulat isokor
diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+, bola mata letak di tengah,
strabismus -/-, nistagmus -/-

Hidung

: bentuk normal, sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

: bentuk normal, sekret -/-, membrana timpani intak +/+

Mulut

: sianosis sirkumoral (-), sudut mulut tertinggal (-), mukosa basah, stomatitis
(-), lidah beslag (-), gigi karies (-)

Tenggorokan

: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: trakea letak ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak
meningkat, kaku kuduk (+)

Toraks

: bentuk simetris kanan = kiri, tidak tampak deformitas, ruang interkostal

tidak melebar, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, precordial bulging (-)
Palpasi

: iktus kordis teraba di linea midklavikularis kiri pada ruang sela iga V, tidak
kuat angkat, tidak melebar, tanpa thrill

Perkusi

: batas kiri pada linea midklavikularis kiri, batas kanan pada linea
parasternalis kanan, batas atas setinggi sela iga III kiri

Auskultasi: frekuensi detak jantung 130 x/menit, regular, bunyi jantung I/II murni,
tidak terdengar bising
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan napas simetris kanan = kiri, tidak terdapat retraksi
Palpasi

: sela iga tidak melebar, pergerakan dada tidak ada yang tertinggal, vokal
fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor kanan = kiri, dullness -/-

Auskultasi: suara pernapasan bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: datar mengikuti gerakan nafas, venektasi (-)

7

Palpasi

: dinding perut lemas, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa pada
abdomen

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus kesan normal

Alat Kelamin

: laki-laki

Anggota gerak

: akral hangat, deformitas (-), edema -/-, tidak ada paresis, CRT < 2 detik,
kekuatan otot kanan = kiri normal, uji rumple leed (+) pada regio volar
lengan kanan bawah

Tulang belulang

: tidak ada kelainan

Otot

: atrofi otot (-), tonus otot baik

Refleks

: refleks fisiologis meningkat, refleks patologis babinski (+),

klonus (-), spastis (-)

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (+)

Sensorik

: tidak ada kelainan

Motorik

: kekuatan keempat anggota gerak tubuh (5)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan di Rumah Sakit Prof. Dr. R. D. Kandou (3 Februari 2014)
Hemoglobin

: 13,2 gr/dL

Hematokrit

: 41,5 %

Lekosit

: 14.100 / mm3

Trombosit

: 179.000 / mm3

Diagnosis kerja :

Susp. Meningoencephalitis dd/ Hipertensi ensefalopati, SOL, ensefalopati

hepatikum, ensefalopati dengue + Obesitas

Penatalaksanaan :
O2 1-2 L/menit
IVFD NaCl 0,45% in D5% (HS) = 87-88 cc/jam = 29-30 gtt/m
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV
Inj. Dexametasone 3x8 mg IV
Inj. Diazepam 15 mg IV (k/p)
Paracetamol 3x500 mg
8

Oral stop sementara

Pasang kateter
Balans diuresis/24 jam
GDS/24 jam
Rencana pemeriksaan :
Diff. Count, Na, K, Cl, Ca, NS-1, SGOT, SGPT, LED, ureum, creatinin, bil.total, bil. Direk,
kolesterol total, HDL, LDL, Trigliserida, asam urat, albumin
Lumbal punksi keluarga menolak
FOLLOW UP
Tanggal 3 Februari 2014 (Perawatan hari ke-1)
Keluhan

: demam (-), kejang (-), gelisah (-), mual (-), muntah (-), BAB 4x biasa

Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: kompos mentis (GCS E4 V5 M6)

Tanda vital

: tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 24 x/menit,

suhu badan 36.4oC

Pemeriksaan fisik:
Kepala

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik tidak ikterik, PCH (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-)

Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa pada abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2

Hasil laboratorium :
DC

: 0/3/8/77/10/2

Na

: 126 mmol/L

: 3,2 mmol/L

Cl

: 98 mmol/L

Ca

: 9,82 mg/dL

SGOT

: 680 u/L

SGPT

: 450 u/L

NS-1

: (+)
9

Ureum

: 21,5 mg/dL

Kreatinin

: 0,61 mg/dL

Kolesterol tot.

: 162 mg/dL

HDL

: 31 mg/dL

LDL

: 118 mg/dL

Asam urat

: 6,3

LED

: 26/50 mm/ jam

GDS

: 145 mg/dL

Diagnosis kerja :

Ensefalopati dengue + Obesitas

Penatalaksanaan :
-

Terapi medikamentosa:
O2 1-2 L/menit
IVFD NaCl 0,45% in D5% 30 gtt/m (HS)
Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj. Amikacin 1x700 mg IV
Inj. Dexametasone 3x8 mg IV
Inj. Diazepam 10 mg IV (k/p)
Sistenol 3x1 tab k/p
Curliv 3x1 cth
Oralit ad libitum

Terapi gizi:
o Kebutuhan energi per hari = 35 x 70 = 2450 kkal
o Kebutuhan protein per hari = 35 x 1 = 35 gram
o Kebutuhan cairan per hari = 2450 2975 ml/hari
Diberikan dalam bentuk berupa makanan padat 3 sehari, makanan ringan 3x sehari, dan air
putih + 1500-2000 ml setiap harinya.
Menu makan pagi:nasi 1 gelas
Telur 1 butir
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack pagi: susu 1 gelas
Agar-agar 1 potong
10

Menu makan siang: nasi 1 gelas

Daging 2 potong atau tempe 2 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack sore: Agar-agar 1 potong
Menu makan malam: nasi 1 gelas
Daging 1 potong atau tempe 1 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu Snack malam: Susu 1 gelas dan biskuit 2 keping

FOLLOW UP
Tanggal 4 Februari 2014 (Perawatan hari ke-2)
Keluhan

: demam (-), kejang (-), gelisah (-), mual (-), muntah (-), BAB 4x biasa

Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: kompos mentis (GCS E4 V5 M6)

Tanda vital

: tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 24 x/menit,

suhu badan 36.4oC

Pemeriksaan fisik:
Kepala

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik tidak ikterik, PCH (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-)

Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa pada abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2

Hasil laboratorium : Hb

14,6 gr/dL

Ht

41,3 %

Leukosit

9.900 / mm3

Trombosit

133.000 / mm3

NS-1

(+)

Ureum

24 mg/dL

GDS Stick : 90 mg/dL

11

Diagnosis kerja :

Creatinin

0,7 mg/dL

Bil. Tot

0,51 mg/dL

Bil. Direct

0,19mg/dL

SGOT

267 u/L

SGPT

423 u/L

GDS

157 mg/dL

Ensefalopati dengue + Obesitas

Penatalaksanaan :
-

Terapi medikamentosa:
O2 1-2 L/menit
IVFD NaCl 0,45% in D5% 30 gtt/m (HS)
Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj. Amikacin 1x700 mg IV
Inj. Dexametasone 3x8 mg IV
Inj. Diazepam 10 mg IV (k/p)
Sistenol 3x1 tab k/p
Curliv 3x1 cth
Oralit ad libitum

Terapi gizi:
o Kebutuhan energi per hari = 35 x 70 = 2450 kkal
o Kebutuhan protein per hari = 35 x 1 = 35 gram
o Kebutuhan cairan per hari = 2450 2975 ml/hari
Diberikan dalam bentuk berupa makanan padat 3 sehari, makanan ringan 3x sehari, dan air
putih + 1500-2000 ml setiap harinya.
Menu makan pagi:nasi 1 gelas
Telur 1 butir
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack pagi: susu 1 gelas
Agar-agar 1 potong
Menu makan siang: nasi 1 gelas
Ikan mujair 2/3 atau tempe 2 potong
12

Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack sore: Agar-agar 1 potong
Menu makan malam: nasi 1 gelas
Daging ayam 1 potong atau tempe 1 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu Snack malam: Susu 1 gelas dan biskuit 2 keping
Rencana pemeriksaan :
DL, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin total/direct, PCV/12 jam
FOLLOW UP
Tanggal 5 Februari 2014 (Perawatan hari ke-3)
Keluhan

: Demam (-), nyeri perut (-), sakit kepala (-), intake baik

Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu

badan 36.8oC

Pemeriksaan fisik:
Kepala

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik tidak ikterik, PCH (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-)

Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa pada abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2

Hasil laboratorium : Hb

14,3 gr/dL

Ht

40,2 %

Leukosit

5000 / mm3

Trombosit

138.000 / mm3

SGOT

99 u/L

SGPT

269 u/L

Natrium

138 mmol/L
13

Kalium

3.7 mmol/L

Clorida

102.7 mmol/L

Diagnosis kerja : Encephalopati dengue + obesitas

Penatalaksanaan :
-

Terapi medikamentosa
O2 1-2 L/menit
IVFD Asering 30 gtt/m (HS)
Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj. Amikacin 1x700 mg IV
Inj. Dexametasone 3x8 mg IV
Inj. Diazepam 10 mg IV (k/p)
Sistenol 3x1 tab k/p
Curliv 3x1 cth

Terapi gizi:
o Kebutuhan energi per hari = 35 x 70 = 2450 kkal
o Kebutuhan protein per hari = 35 x 1 = 35 gram
o Kebutuhan cairan per hari = 2450 2975 ml/hari
Diberikan dalam bentuk berupa makanan padat 3 sehari, makanan ringan 3x sehari, dan air
putih + 1500-2000 ml setiap harinya.
Menu makan pagi:nasi 1 gelas
Daging sapi 1 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack pagi: susu 1 gelas
Agar-agar 1 potong
Menu makan siang: nasi 1 gelas
Daging sapi 2 potong atau tempe 2 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack sore: Agar-agar 1 potong
Menu makan malam: nasi 1 gelas
14

Daging ayam 1 potong atau tempe 1 potong

Sayuran gelas
Pisang 1 buah
-

Menu Snack malam: Susu 1 gelas dan biskuit 2 keping

Rencana pemeriksaan :
DL, elektrolit (Na, K, Cl), SGOT/SGPT, PCV/12 jam
FOLLOW UP
Tanggal 6 Februari 2014 (Perawatan hari ke-4)
Keluhan

: Demam (-)

Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 28 x/menit,

suhu badan 37.6 oC

Pemeriksaan fisik:
Kepala

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik tidak ikterik, PCH (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-)

Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa pada abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2

Hasil laboratorium : Hb

13,8 gr/dL

Ht

39,2%

Leukosit

6.400 / mm3

Trombosit

111.000 / mm3

SGOT

99 u/L

SGPT

211 u/L

Albumin

3.6 g/dL

Kolesterol

183 mg/dL

HDL

138 mg/dL

LDL

3.7 mg/dL

Trigliserida

207 mg/dL
15

Diagnosis kerja : Encephalopati dengue + obesitas

Penatalaksanaan :
-

Terapi medikamentosa:
IVFD Asering 30 gtt/m (HS)
Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj. Amikacin 1x700 mg IV
Sistenol 3x1 tab k/p
Curliv 3x1 cth

Terapi gizi:
o Kebutuhan energi per hari = 35 x 70 = 2450 kkal
o Kebutuhan protein per hari = 35 x 1 = 35 gram
o Kebutuhan cairan per hari = 2450 2975 ml/hari
Diberikan dalam bentuk berupa makanan padat 3 sehari, makanan ringan 3x sehari, dan air
putih + 1500-2000 ml setiap harinya.
Menu makan pagi:nasi 1 gelas
Ikan mujair 1/3 ekor
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack pagi: susu 1 gelas
Agar-agar 1 potong
Menu makan siang: nasi 1 gelas
Ikan mujair 2/3 ekor atau tempe 2 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack sore: Agar-agar 1 potong
Menu makan malam: nasi 1 gelas
Daging sapi 1potong atau tempe 1 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu Snack malam: Susu 1 gelas dan biskuit 2 keping

Rencana pemeriksaan :
16

DL, SGOT, SGPT, urinalisis, PCV/12 jam

FOLLOW UP
Tanggal 7 Februari 2014 (Perawatan hari ke-5)
Keluhan

: Demam (+)

Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 108 x/menit, pernapasan 30 x/menit, suhu
badan 39.4oC

Pemeriksaan fisik:
Kepala

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik tidak ikterik, PCH (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-)

Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa pada abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2

Hasil laboratorium : Hb

13,7 gr/dL

Ht

38,9%

Leukosit

5.600 / mm3

Trombosit

44.000 / mm3

IgG anti dengue

(+)

IgM anti dengue

(-)

Ph

Epitel

2-3/LPB

Eritrosit

0-1/LPB

Leukosit

0-2/LPB

Urinalisis

Diagnosis kerja : Encephalopati dengue + obesitas

17

Penatalaksanaan :
-

Terapi medikamentosa
IVFD Asering 30 gtt/m (HS)
Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj. Amikacin 1x700 mg IV
Sistenol 3x1 tab k/p
Curliv 3x1 cth

Terapi gizi:
o Kebutuhan energi per hari = 35 x 70 = 2450 kkal
o Kebutuhan protein per hari = 35 x 1 = 35 gram
o Kebutuhan cairan per hari = 2450 2975 ml/hari
Diberikan dalam bentuk berupa makanan padat 3 sehari, makanan ringan 3x sehari, dan air
putih + 1500-2000 ml setiap harinya.
Menu makan pagi:nasi 1 gelas
Ikan mujair 1/3 ekor
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack pagi: susu 1 gelas
Agar-agar 1 potong
Menu makan siang: nasi 1 gelas
Daging sapi 2 potong atau tempe 2 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack sore: Agar-agar 1 potong
Menu makan malam: nasi 1 gelas
Daging sapi 1 potong atau tempe 1 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu Snack malam: Susu 1 gelas dan biskuit 2 keping

Rencana pemeriksaan :
DL, urinalisis, feses lengkap, IgG/IgM anti dengue, PCV/12 jam

18

FOLLOW UP
Tanggal 8 Februari 2014 (Perawatan hari ke-6)
Keluhan

: Demam (-)

Keadaan umum

: tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 x/menit, pernapasan 28 x/menit, suhu

badan 36.3oC

Pemeriksaan fisik:
Kepala

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik tidak ikterik, PCH (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-)

Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa pada abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2

Hasil laboratorium : Hb

13,1 gr/dL

Ht

39,6%

Leukosit

4.700 / mm3

Trombosit

83.000 / mm3

Diagnosis kerja :

Encephalopati dengue + obesitas

Penatalaksanaan :
-

Terapi medikamentosa:
IVFD Asering 30 gtt/m (HS)
Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj. Amikacin 1x700 mg IV
Sistenol 3x1 tab k/p
Curliv 3x1 cth

Terapi gizi:
o Kebutuhan energi per hari = 35 x 70 = 2450 kkal
o Kebutuhan protein per hari = 35 x 1 = 35 gram
19

o Kebutuhan cairan per hari = 2450 2975 ml/hari

Diberikan dalam bentuk berupa makanan padat 3 sehari, makanan ringan 3x sehari, dan air
putih + 1500-2000 ml setiap harinya.
Menu makan pagi:nasi 1 gelas
Ikan mujair 1/3 ekor
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack pagi: susu 1 gelas
Agar-agar 1 potong
Menu makan siang: nasi 1 gelas
Daging ayam 2 potong atau tempe 2 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu snack sore: Agar-agar 1 potong
Menu makan malam: nasi 1 gelas
Daging ayam 1 potong atau tempe 1 potong
Sayuran gelas
Pisang 1 buah
Menu Snack malam: Susu 1 gelas dan biskuit 2 keping

20

DISKUSI
Infeksi virus dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh genus Flavivirus dan family
Flaviviridae. Virus ini (50 nm) memiliki RNA rantai tunggal sebagai genomnya. 1 Terdapat 4
serotipe dari virus dengue yang dinamai DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi oleh salah
satu serotipe akan memberikan imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut. Walaupun
keempat serotipe tersebut mirip secara antigen, namun cukup berbeda untuk mendapatkan proteksi
silang selama beberapa bulan setelah infeksi oleh serotipe lainnya. Infeksi sekunder terhadap
serotipe lainnya atau infeksi multipel dengan serotipe berbeda akan menyebabkan bentuk berat dari
dengue (demam berdarah dengue (DBD) atau sindroma syok dengue (SSD)).1
Infeksi virus dengue dihantarkan di suatu daerah melalui vector Aedes aegypti. Infeksi virus
dengue ini dapat asimtomatik atau menyebabkan undifferentiated febrile illness (viral syndrome),
demam dengue (DD), atau demam berdarah dengue (DBD) yang meliputi sindroma syok dengue
(SSD).1,4 Setelah masa inkubasi selama 2-7 hari, DD mulai menunjukkan gejala demam, menggigil
dan nyeri kepala. Ruam makular dapat terlihat dan akan menghilang dengan sendirinya. Komplikasi
dari DD sangat sering terjadi dan biasanya berhubungan dengan sistem renal dan gangguan fungsi
hati.4 Ensefalopati dan ensefalitis sangatlah jarang, namun dapat terjadi pada anak dengan demam
dengue seperti pada kasus ini.
Seperti yang terdapat pada gambar 1 terdapat kelompok expanded dengue syndrome atau
organopati isolasi (unusual manifestation). Unusual manifestation atau manifestasi yang tidak lazim
penderita dengan gangguan organ berat seperti ginjal, ginjal, atau sistem saraf pusat dihubungkan
21

dengan infeksi dengue dilaporkan cenderung meningkat pada DBD dan juga pada penderita DD
yang tidak terjadi kebocoran plasma. Manifestasi yang tidak lazim ini dapat dihubungkan dengan
ko-infeksi, komorbiditas atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.1,4,11,13
Ensefalopati dengue merupakan bentuk infeksi virus dengue yang berat. Manifestasi klinis
dari ensefalopati dengue termasuk jarang didapatkan. Walaupun jarang, tetapi jika didapatkan,
manifestasi ini harus disikapi dengan serius karena lebih berbahaya. Penderita dengan ensefalopati
dengue memiliki kemungkinan lebih besar untuk terjadinya komplikasi dari demam berdarah
dengue, walaupun pada kenyataannya ada sebagian pasien yang tidak mengarah ke komplikasi
DBD. 13,14

Gambar 1. Manifestasi infeksi virus dengue1,11

Sampai saat ini, belum ada penelitian yang mengemukakan apakah virus dengue termasuk
neurotropik. Pada infeksi virus dengue, dapat juga memberikan manifestasi berupa ensefalitis. Pada
awalnya, istilah ensefalitis dengue biasanya disebut dengan ensefalomyelopati karena belum ada
demonstrasi yang bisa membuktikan serangan langsung dari virus dengue ke sistem saraf pusat.
Ensefalitis biasanya memberikan gejala berupa demam, penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan
tanda tanda fokal. Beberapa bentuk dari ensefalitis dengue telah ditemukan, termasuk di dalamnya
ensefalitis fokal, acute disseminated encephalomyelitis, dan meningoensefalomyelitis. Onset dari
ensefalitis biasanya tiba-tiba tanpa ada gejala prodromal yang spesifik seperti myalgia, malaise,
22

demam, muntah-muntah, dan diare. Dalam beberapa hari penderita dapat merasakan nyeri kepala,
disorientasi, kejang, dan depresi sensorik. Manifestasi klinis lainya yang bisa terjadi adalah
abnormal posturing, kelemahan nervus facialis, dan tetraparesis.13-15
Pada penderita ini, didapatkan demam yang mendadak, tinggi, dan tidak memberi respons
yang berarti dengan pemberian antipiretik. Manifestasi neurologis yang didapat pada penderita
adalah kejang dan penurunan kesadaran. Kejang yang dialami penderita, diikuti dengan penurunan
kesadaran mengarahkan diagnosis ke arah proses neurologis. Diagnosis ensefalopati dengue
ditegakkan melalui anamnesis, dimana menurut kedua orang tua penderita, anaknya baru kali ini
kejang pada saat demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya kaku kuduk, dan pada
pemeriksaan refleks patologis, didapatkan refleks Babinski positif pada penderita. Penegakkan
diagnosis ensefalopati dengue didapatkan selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, juga
diperoleh dari pemeriksaan laboratoris yang menunjukkan adanya peningkatan enzim-enzim hati,
yaitu SGOT 680 U/L, dan SGPT 450 U/L, serta adanya pemeriksaan serologis untuk infeksi virus
dengue berupa pemeriksaan NS-1.
Seperti pada kasus ini, kebanyakan pasien dengan ensefalopati dengue didapatkan juga
ensefalopati hepatik. Prinsip penanganan dari ensefalopati hepatik adalah untuk mencegah
terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Pencitraan dari otak (CT scan maupun MRI)
sangat dianjurkan untuk dilakukan, untuk menyingkirkan kemungkinan perdarahan intrakranial.
Berikut ini adalah anjuran untuk terapi suportif pada kondisi ensefalopati hepatik:11
-

Menjaga oksigenasi yang adekuat dengan pemberian oksigen

Mencegah terjadinya peningkatan TIK dengan memberikan cairan intravena minimal
untuk menjaga volume intravaskuler yang cukup, dimana idealnya jumlah total cairan

intravena berjumlah tidak lebih dari 80% cairan rumatan,

Mengganti ke cairan koloid jika hematokrit terus meningkat dan sejumlah besar cairan

intravena diperlukan pada kasus-kasus dengan kebocoran plasma yang parah,

Pemberian diuretik jika ada indikasi, tanda dan gejala kelebihan cairan,
Memposisikan kepala pasien dengan membentuk sudut 30o,
Intubasi dini untuk menghindari keadaan hiperkarbia dan untuk memelihara jalan napas,
Untuk mengurangi TIK, dapat diberikan dexamethasone 0,15 g/kg/dosis secara intravena

setiap 6-8 jam,

Mengurangi produksi amoniak dengan pemberian laktulosa 5 10 ml setiap 6 8 jam
untuk menginduksi diare osmotik, pemberian antibiotik lokal jika tidak ada pemberian

antibiotika sistemik,
Menjaga kadar gula darah 80-100 mg/dL.
Mengoreksi ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit yang terjadi,
Pemberian vitamin K1 intravena dengan dosis 3 mg untuk anak usia < 1 tahun, 5 mg
23

untuk anak usia 1 5 tahun, dan 10 mg untuk anak usia > 10 tahun,
Pemberian antikonvulsan jika terjadi kejang,
Transfusi darah, terutama PRC segar jika diperlukan. Komponen darah lainnya seperti
FFP maupun trombosit sebaiknya tidak usah diberikan karena kelebihan cairan intravena

dapar menyebabkan peningkatan TIK

Terapi antibiotika dapat diberikan jika dicurigai adanya infeksi bakterial lainnya,
Pemberian H2-bloker maupun PPI untuk mencegah terjadinya perdarahan GIT,
Menghindari penggunaan obat-obatan lainnya untuk mengurangi kerja metabolisme hati,
Melakukan hemodialisis jika terdapat indikasi

Penanganan ensefalopati dengue pada pasien ini sudah sesuai dengan protokol di atas, dimana
selain dengan pemberian oksigenasi yang adekuat, karena ensefalopati dengue cenderung
mengakibatkan edema otak dan alkalosis, maka pada kasus ini diberikan cairan berupa ringer asetat
sebagai cairan rumatan. Pemberian antibiotika berupa Ceftriaxon iv segera digantikan dengan
Cefotaxime iv untuk mengurangi toksisitas terhadap hepar. Pada penderita ini juga ditambahkan
pemberian aminoglikosida untuk mengurangi produksi amonia. Pencegahan peningkatan TIK juga
sudah diberikan berupa dexamethasone intravena. Monitoring gula darah juga dilakukan untuk
menjaga agar kadar gula darahnya tetap baik.
Pada kasus ini juga didapatkan adanya diagnosis obesitas, yang menjadikan penderita ini memiliki
tergolong risiko tinggi untuk kasus-kasus infeksi virus dengue. 10 Diagnosis obesitas pada penderita
ini ditegakkan mengikuti kriteria CDC melalui grafik IMT, dimana didapatkan perhitungan BB/TB
penderita > 120%. Penderita dengan obesitas memiliki cadangan respiratorik yang lebih sedikit,
sehingga perlu perawatan yang hati-hati, terutama untuk menghindari terjadinya kelebihan infus
cairan intravena. Untuk mengatasi hal tersebut, pada penderita infeksi virus dengue dengan
obesitas, digunakan perhitungan berat badan ideal untuk menghitung jumlah cairan resusitasi dan
cairan rumatan yang dibutuhkan, dan pemberian koloid sudah harus dipertimbangkan sejak dini.
Setelah kondisi pasien stabil, dapat diberikan diuretik untuk merangsang proses miksi. Pada
penderita ini juga diberikan terapi gizi berupa pemberian kebutuhan asupan makanan sesuai RDA
yang disesuaikan dengan ukuran rumah tangga. Hal ini berguna untuk mengontrol asupan nutrisi
penderita agar tidak berkurang maupun berlebih. Selain mengatur intake dari penderita, untuk
penderita obesitas diperlukan juga pengaturan aktivitas fisik. Pada penderita ini, pengaturan
aktivitas fisik dilakukan saat penderita sudah akan keluar rumah sakit, dimana diberikan edukasi
kepada kedua orang tua dan keluarga penderita tentang perlunya aktivitas fisik yang lebih seperti
olah raga untuk mengatasi obesitas yang diderita anak mereka. Juga dijelaskan kepada penderita
dan keluarga penderita mengenai risiko-risiko dari obesitas.9,10,12

24

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam, dikarenakan keadaan klinis yang membaik
dan respon terhadap terapi baik.

MASALAH KLINIS
Infeksi virus dengue merupakan penyakit yang sering dijumpai terutama di daerah tropis. Unusual
manifestations seperti ensefalopati dengue biasanya dihubungkan dengan ko-infeksi, ko-morbiditas,
atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan. Kebanyakan pasien yang memberikan unsual
manifestations adalah akibat syok yang berkepanjangan disertai dengan kegagalan organ, atau
pasien-pasien dengan ko-morbiditas dan ko-infeksi.
Pada kasus ini, dibahas seorang anak dengan unusual manifestations dari infeksi virus dengue,
berupa gangguan fungsi hati dan penurunan kesadaran disertai obesitas. Dari kasus ini, timbul suatu
pertanyaan, apakah ada hubungan ensefalopati dengue dengan gangguan fungsi hati dan obesitas?

Metode penelusuran
Untuk menjawab masalah klinis, dilakukan penelusuran kepustakaan secara online menggunakan
instrument pencari Pubmed, Highwire, Cochrane Library, dan google scholar. Kata kunci yang
digunakan adalah dengue, encephalopathy, liver function, children, obesity, dengan menggunakan
batasan (limit): studi yang dilakukan pada manusia, publikasi bahasa Inggris, kata kunci terdapat
pada judul atau abstrak.
Dengan metode tersebut, pada awalnya didapatkan 89 artikel yang memenuhi kriteria.
Penelusuran lebih lanjut dilakukan secara manual pada daftar pustaka yang relevan. Setelah
penelusuran judul dan abstrak artikel-artikel tersebut, didapatkan 6 artikel yang relevan dengan
masalah, terdiri dari 1 Artikel telaah sistematik, 5 artikel uji klinis. Levels of evidence ditentukan
berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels
of Evidence.

Hasil Penelusuran

25

Ensefalopati dengue merupakan unsual manifestations dari infeksi virus dengue yang akhirakhir ini sering dijumpai terutama pada anak. Kebanyakan ensefalopati dengue dijumpai bersamaan
dengan adanya kegagalan fungsi hati yang ditandai dengan peningkatan kadar serum aspartat
aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT). Pada tahun 2005
Kalayanarooj, dan Nimmannittya telah meneliti hubungan antara status nutrisional dengan tingkat
keparahan infeksi virus dengue yang diderita. Dari penelitian ini didapatkan hasil dimana penderita
dengan obesitas dapat memberikan manifestasi klinis yang jarang dari infeksi dengue lebih sering
dibandingkan dengan yang bergizi baik ataupun malnutrisi, seperti ensefalopati, infeksi lainnya, dan
kelebihan cairan. Pada peningkatan kadar enzim AST, tidak ditemukan perbedaan pada penderita
dengan status gizi obesitas dibandingkan dengan gizi baik. Pada persentasi penderita dengan
kenaikan kadar AST yang abnormal juga tidak memberikan perbedaan di antara keduanya.
Peningkatan abnormal dari serum AST > 200 U/l ditemukan lebih banyak pada pederita obesitas,
dibandingkan pada gizi baik maupun malnutrisi. Nilai rerata kadar serum ALT juga ditemukan lebih
tinggi pada penderita dengan obesitas. 16-17 (level of evidence 2b)
Sampai saat ini, belum ada yang mengetahui dengan pasti mengenai hubungan kegagalan
fungsi hati pada infeksi virus dengue dengan terjadinya ensefalopati dengue. Menurut penelitian
yang dilakukan oleh Wiwanitkit tahun 2007, dari seluruh pasien terinfeksi virus dengue yang
memiliki gangguan fungsi hati, didapatkan 8% memberikan manifestasi berupa ensefalopati.18 Pada
penelitian yang dilakukan Kumar (2008, level of evidence 2b) juga didapatkan bahwa ensefalopati
dengue merupakan salah satu penyebab dari gagal hati akut pada anak.19 Pada beberapa penelitian
lain, seperti dicantumkan pada Gulati dan Maheswari (2007, level of evidence 2), telah dilaporkan
bahwa virus dengue serotipe 2 dan 3 merupakan serotipe virus yang paling sering menyebabkan
gejala neurologis.20
Menurut Chongsrisawat, Hutagalung, dan Poovorawan, peningkatan enzim AST yang lebih
nyata dibandingkan peningkatan kadar ALT adalah karakteristik khas dari gangguan hati pada
infeksi virus dengue. Pada penelitian ini juga tidak ditemukan hubungan bermakna antara onset
26

jaundice pada penderita infeksi virus dengue dengan terjadinya ensefalopati dengue.21 (level
evidence 2b)
Walaupun demikian, menurut Gulati dan Maheswari (2007, level of evidence 2), pada
unusual manifestations, kenaikan kadar AST lebih tinggi jika dibandingkan dengan kenaikan kadar
ALT. Hal ini didukung oleh penelitian dari De Souza et al (2004) dan Chung et al. (1992) yang
menjelaskan dimana peningkatan kadar serum AST terjadi akibat pelepasan AST dari monositmonosit yang sudah rusak.20

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Gubler, DJ, Prasittisuk C, Longmire, CM. Comprehensive guidelines for prevention and control
of dengue and dengue haemorrhagic fever. India: SEARO Technical Publication; 2011.
2. Kamath S, Ranjit S. Clinical features, complications and atypical manifestations of children
with severe forms of dengue hemorrhagic fever in South India. Indian J Pediatr. 2006;73:43-9.
3. Setiati TE, Wagenaar JFP, Kruit MD, Mairuhu ATA, Grop ECM, Soemantri A. Changing
epidemiology of dengue haemorrhagic fever in Indonesia. Dengue bulletin. 2006;30:1-14.
4. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guidelines for dengue hemorrhagic fever case management.
WHO collaborating centre for case management of dengue/DHF/DSS and Queen Sirikit
National Institute of child health (Childrens Hospital). Thailand: Bangkok medical publisher;
2004.
5. Rampengan NH, Karyanti MR, Hadinegoro SR. Ensefalopati dengue pada anak. Sari Pediatri.
2011;12:419-25.
6. Saing B, Soetomenggolo TS. Manifestasi neurologis penyakit sistemik. Dalam: Taslim SS,
Ismael S, editor. Nuku ajar neurologi anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 1999; h. 466-84.
7. Sumarno SPS, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, penyunting. Buku ajar infeksi dan
pediatrik tropis edisi 2. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2010. h. 155-81.
8. Rampengan TH. Penyakit infeksi tropik pada anak. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;
2008. h.46-64.
9. Sjarif DR. Obesitas anak dan remaja. Dalam: Sjarif DR, Lestari DE, Mexitalia M, Nasar SS,
penyunting. Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit metabolik. Jakarta: Badan Penerbit IDAI;
2010. h. 230-44.
10. Sjarif DR. Penelitian multisenter obesitas anak usia sekolah dasar di Indonesia. Dipresentasikan
dalam kuliah pleno KONIKA XIII, Bandung 2005.
11. Prasittisuk C, Kalra NL, Dash AP. Comprehensive guidelines for prevention and control of
dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. India: SEARO
Technical Publication; 2011.
12. Sjarif DR, Nasar SS, Devaera Y, Tanjung CF. Asuhan nutrisi pediatrik. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI; 2011:h.3-9
28

13. Kanade T, Shah I. Dengue encephalopathy. J Vector Borne Dis. 2011;48:180-81.

14. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management of dengue
hemorrhagic fever. TATM. 2006;8 (suupl.1):3-11.
15. Solomon T, et al. Neurological manifestations of dengue infection. Lancet: 2000;355:1053-9.
16. Varatharaj A. Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection. Neurol India
2010;58:585-91.
17. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Is dengue severity related to nutritional status? Southeast
Asian J Trop Med Public Health. 2005;36:378-84.
18. Wiwanitkit V. Liver dysfunction in dengue infection, an analyisi of the previously published
Thai cases. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007;19:10-2.
19. Kumar R, Tripathi S, TambeJJ, Arora V, Srivastava A, Nag VL. Dengue encephalopathy in
children in Northern India: Clinical features and comparison with non dengue. J Neurol Sci.
2008;269:41-8.
20. Gulati S, Maheswari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med and Int Health;
2007:12:1087-95.
21. Chongsrisawat V, Hutagalung Y, Poovorawan Y. Liver function test results and outcomes in
children with acute liver failure due to dengue infection. Southeast Asian J Trop Med Public
Health. 2009;40:47-53.

29

30

31

32