SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: PURNOMO

Tempat/Tgl Lahir

: TULUNGAGUNG, 07-04-1967

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Gardulangkap RT003 RW02 Desa Gunungsari

Kecamatan

Pagaden

Kabupaten

Subang
Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan Saya terhitung sejak bulan
Agustus tahun 2014 s/d Januari 2015 adalah sebesar Rp. 6.000.000; dan digunakan
untuk biaya hidup keluarga sebanyak 4 Orang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/membenarka
n,
Kepala Desa Gunungsari
(SEKDES)

Subang, 23 Februari 2015

Yang membuat
Pernyataan,

Materai 6.000;

MUSPAN SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1
018

PURNOMO