37

METABOLISME TULANG
TJok. Raka Putra

Tulang sebagai jaringan yang dinamis,

mempunyai fungsl ganda, yaltu fungsi mekanis
dan fungsi metabolik. Dalam fungsi mekanis,
tulang yang merupakan jaringan terkeras
dalam tubuh manusia merupakan penyusun
kerangka, dan memben bentuk tubuh manusia,
juga sebagai tempat melekatnya otot, serta
melindungi organ vital dan memungkinkan
tubuh bisa bergerak dengan baik. Sebagal
fungsi metabolik, tulang merupakan suatu
organ dinamis yang berubah setiap saat
sehingga dapat berfungsi sebagai cadangan
katsium, magnesium, tosfor, atau mineral lain,
yang penting dalarn keseimbangan homeostasis.
Tulang sebagal pembentuk kerangka
tubuh mempunyai berbagai Jenis dan bentuk.
Menurut bentuknya tulang dibedakan menjadi
tulang panjang, tulang pendek dan tulang pipih.
Tulang panjang umumnya terdiri dan diafisis,
epifisis dan metafisis. Diafisis merupakan
bagian terbesartulang panjang yang terdiri dan
tulang kompakta di bagian luar dan spongiosa
di bagian datam. Epifisis merupakan ujung
diafisis yang sebagian besar terdiri dan tulang
spongiosa dan sedikit tulang kompakta.
Metafisis merupakan suatu kolom tulang spongiosa yang menghubungkan lempengan tulang
epitisis dan diafisis, Lempengan tulang rawan
dan metafisis tersebut merupakan pusat pertumbuhan tulang panjang. Tulang pendek
adalah tulang yang bentuknya pendek-pendek
dan terbanyak terdiri dan tulang spongiosa
yang ditutupi oleh tulang kompakta tipis. Tulang
pipih adalah tulang yang bentuknya pipih dan
terdiri dan tutang kompakta dan tulang spon-

giosa. Baik tulang panjang, tulang pendek

maupun tulang pipih di bagian luar dilipub oleh
janingan ikat yang disebut periosteum, dan di
bagian dalam yang berhadapan dengan sumsum tulang disebut endosteum.
Guna mengetahui keadaan patologi tuPang perlu diketahui perubahan normal tulang
dan rnetabolisrne tulang.

Tulang Sebagal Jarlngan yang Mengalami Perubahan Terus Menerus

Tutang merupakan janingan khusus yang
berubah setiap saat, jaringan ikatnya mengandung mineral, terjadi metabolisme aktil dan
dapat mengadaptasi din terhadap perubahan
lingkungan. Jaringan tulang terdiri dan seP-set
tulang yang berada di antara bahan dasar
tulang mengandung mineral yang disebut
matriks.
SeP-set tutang terdiri dan 3 jenis, yaitu
osteoklas, osteoblas dan osteosit Osteokias
merupakan sel raksasa (20-100 mikron) yang
bennti banyak (6-50 buah). Set ml diketemukan
terutarna pada tulang yang mengalami
resorpsi. Umumnya didapatkan pada cekungan
tulang yang disebut takuna Howship. Fungsi
osteokias adalah untuk menyerap tulang,
sehingga berperan dalam menentukan bentuk
tulang. Osteoblas merupakan set tulang yang
masih muda, yang berfungsi membentuk
tulang, sehingga sering didapatkan pada set
yang sedang tumbuh. Set mi letaknya pada
permukaan tulang berjejer-jejen seperti epitel.
berbentuk kubis dan silindris rendah, serta berhubungan satu dengan tainnya dengan suatu

38
prosesus sitoplasmik halus. Osteosit merupakan sel tulang dewasa, yang berasal dan osteoblas yang telah mengeluarkari bahan tulang
rnatniks, dan dikurung dalarn bahan ruangan
yang disebut lakuna. Lakuna mempunyai
kanalikuli yang umunnnya bulat atau oval dan
permukaannya menunjukkan tonjolan- tonjolan
halus yang masuk ke dalam kanalikuli tadi.
Sel-sel osteoprogenitor adalah sd yang
mempunyai potensi untuk mengubah din menjadisel-selpennbentuktulang. Selinibiasanya
terdapat di sekitar permukaan tulang, pada
bagian periosteum atau endosteum, membatasi kanal Hanvers dan pada trabekettrabekel matriks tulang rawan pada epifis tulang
yang baru tumbuh. Sel mi mempunyai potensi
untuk mengadakan spesialisasi datam struktur
dan fungsinya, seperti pada undifferentiated
mesenchyma! celL SeS ml sangat aktll dam
mempunyai peran mernperbaiki keadaan
tulang pada masa pertumbuhan dan proses
penyernbuhan tulang. Dalarn perannya, sel tensebut mengadakan perubahan bentuk menjadi
osteoblas, atau bergabung menjadi osteoklas.
Diperkirakan juga sel osteoprogenitor bisa
berubah menjadi sel lemak, fibroblas, serta selsel hematopoetik. Beberapa Sill juga rnemperkirakan osteoblas dan osteoklas dapat
berubah kembali rneniadi sd osteoprogenitor
apabila pembentukan tulang telah mulai surut.

Bahan dasar tulang, yang disebut matriks

dalam keadaan segar tampak homogen terdiri
dan 2 komponen utama yaitu bahan dasar organik dan bahan dasar anorganik. Bahan dasar
organik terdiri dan bahan dasar annort dan
bahan dasar berbentuk berupa sabut-sabut
kolagen. bahan dasar anorganik terdiri dan
bahan-bahan mineral
Bahan dasar amorf berupasuatu gIlkosaminoglikan, terdini dan kondroitin 4-sultat,
kondroitin 6-sulfat, keratin sultat dan asarn
hialunonat, yang jumlahnya sangat sedikit
dibandingkan bahan dasar berbentuk.
Bahan dasar berbentuk terdini dad sabutsabut osteokolagen (osein), mempunyai sitat
fisis yang benbeda dengan kolagen padajaningan ikat pada umumnya. Osteokolagen sangat
halus sehingga menupakan serabut-senabut
atau 1ibn~yang beran se~ajarsatu sania ~alnnya dalam lamel tulang, dan secana keseluruhan benjalan spiral terhadap lamel Harvers.
Serabut tersebut pada lamel yang berdampingan rnenunjukkan arab bersilangan dan kadangkadang tegak lurus satu sama lainnya.
Bahan mineral tulang terdini dan depositdeposit halus gararn kalsium dan fosfat yang
mengendap pada bahan dasar organik yang
dikenal sebagai Calo(P04)6(HO)2 atau hidroksiapatit Selain itu terdapat juga ion-ion
sitrat, kanbonat, flounida, hidnoksida, magnesium dan natnium.
Sebagai janingan yang dinamis, tulang
secara
terus menecus berubab yattu teriadi
Mineralized Bone
resorpsi tulang lama dan pembentukan tulang
barn. pembentukan osteoklas dan osteoblas
Inactive 1
terjadi setiap saat, di bawah pengaruh rangsangformation
an beberapa hormon dan bebenapa keadaan.
surface
Rangkaian pembentukan osteoklas, osteoblas
dan osteosit dalam perubahan tulang adalab
bertunut-tunut sebagai benikut (skema 1):
1. Pembentukan osteokias oleh sd osteo.Osteoid
progenitor
Active 2. Pembentukan osteoblas oleh osteoklas
Formation 3. Pembentukan osteosit oleh osteoblas
Surface
Sal osteoprogenitor membentuk osteoklas di bawah pengaruh rangsangan hormon
lnactlveflesorption Surface
panabroid, hommon pertumbuhan, hormon tinoid,
1,25 dihidroksikolekalsiferol dan ion kalsium.
Active Resorption Surface
Pembentu kan osteoklas nienyebabkan resorpsi tulang membentuk lakuna Howship.
Gambar 1. Gambar Skematik Permukaan TWang
Pnoses resorpsi mi diperkinakan akibat peyang Mengalami Perubahan

39

ng.luaran zat oleh osteokias berupa enzim

proteolitik yang diketuarkan oleh tisosim asteokias yang dapat melarutkan matriks tulang
organik dan beberapa asam seperti asam sitrat
dan asam taktat yang dapat menyebabkan
pelarutan garam-gararn tulang. F~esorpsimi terjadi secana terus menenus oleh osteokias. Diperkirakan pada sekitar 1% permukaan den
rongga tulang. Apabita osteokias mutal ber.
kembang, biasanya a akan merusak tulang
selama kurang tebih 3 minggu, dan mernbentuk
suatu saturan dengan garts tengah sampal 1
mm. Osteokias daiam takuna akan berubah
menjadi osteobtas.
Pembentukan osteoblas dart osteoklas
dirangsang oleh stress mekanis, kalsitonin,
hormon pertumbuhan dan ion fosfor. Sedangken hormon paratiroid, ion kalsium dan glukokortikoid menghambat perubahan osteokias
men~adiosteoblas. Setetah osteoblas terbentuk selanjutnya akan terbentuk matriks tulang
di sekitar osteoblas. Selama menyintesis
matnks tulang, osteoblas mempunyai ultra
struktur set yang sedang menyintesis protein.
Tampak granula retikulum, dart badan golginya
berkembang dengan balk. Datam osteoblas
yang aktif juga diketernukan granul sitoplasmik
PAS positif yang mungkin merupakan prekurson mukopotisakanda neutnat matnks tersebut
Matriks yang baru dismntesis belum mengalami
katsifikasi, terletak dekat osteoblas disebut osteoid atau prebone. Kemudian terjadi mlneralisasi matriks, sehingga osteoblas tambat
laun terperangkap dalam matriks yang tetah
mengalamm katsifikasi dan osteoblas berubah
menjadm osteosit, yang dapat benlangsung
selama beberapa bulan. Tulang-tutang baru
tersebut diletakkan dalam lapisan yang barurutan pada permukaan saluran sampal Seluruh saluran tarisi. Pembentukan tulang banu
akan berhenti apabita tulang mengganggu
etiran darah ke tempat tersebut. Saturan di
mana pembuluh darah berjalan disebut kanat
Harvers. Setiap daerah baru tulartg yang tarbentuk dengan cara mi disebut osteon.
Jadi pada tulang dewasa, pertama kati
osteoklas akan meresorpsi tutang dan kemudian berubah menjadi osteoblas, selanjutnya
menyintesis matriks sampal terbentuk osteosit,
dan terbentuklah tulang baru. Dalam keadaan
normal, pada tulang yang sedang tumbuh

kecepatan pembentukan dan resorpsi tutang

akan seimbang, sehingga masa tulang akan
tetap.
Skama 1. J.nls den Fung& S&-ael Tulang
Set osteoprogenitor
(Mesenchymal stern cells)
H. Pa,atlrold
r H. Pertumbuhan

a H.Tlroid
n 1,25011CC

Kalattonin
Glukokortiko~d h
a
m

g
a
OSTEOKLAS
resorpal
a
tulang
n
g Stres m.kanik
H. Paratiroki
a H. Kalaltonln

Kalalum lokal
r H. peitumbuhan
Glukokortiroid
Fosfat anorgantk

b
a
t

OSTEOBLAS

pembentukan
tulang

OSTEOSIT
Metabolisme Tulang
Tutang sebagai organ yang dinamla,
dalam fungsi metabolisme dapat menupakan
cadangan dan pengatur keseimbangan berbagel mineral dalam tubuh seperti kalsium, fos-.
for, magnesium dan lain-lain. Semuanya mi
dipengaruhi oleh berbagal hormon dan keadaan, antara lain vitamin D, hormon paratiroid,
hormon kalsitonin, hormon pertumbuhan, hormon tiroid, kadar kalsiurn atau fosfor darah, den
lain-lain.
Tulang merupakan jannyan yang kaya
pembuluh darah. Diperkirakan aliran darah ke
tulang mencapal 200-400m1/menit, yang berguna dalam membantu metabolisme tulang.
Terdapat berbagai ketainan tulang yang
disebabkan karena gangguan metabolisms
tulang, akibat berbagal sebab. Osteoskierosis
merupakan kelainan tulang akibat terjadi peningkatan kalsifikasi tulang, yang dapat disebabkan karena hipoparatiroid. Osteoporosis,
terjadi penurunan penutangan akibat terjadi
peningkatan resorpsi atau penurunan pembentukan tutang, antara lain disebabkan karena

40
irnobilisasi lama atau akibat ketebihan hormon
glukokortikoid. Osteomatasia, adalah keadaan
di mana terjadi penurunan mineralisasi tutang.
1. Metabolisme Kalslum
Tubuh orang dewasa mengandung kirakira 1-2 kg katsium, yang 98% nya terdapat
pada tulang. Kadar katsium plasma pada orang
dewasa normal antara 8,8-10,4 mg/dt. Kalsium
datam tubuh terdapat datam 3 bentuk yaitu
sebagai ion bebas, kalsium yang berikatan dengan protein plasma dan datam bentuk kompIcks difusibel yang berikatan dengan asam
sitrat. Kadar protein serum merupakan suatu
faktor penting untuk rnenentukan konsentrasi
ion katsium. Sebagian besar (50%) katsium
berikatan dengan protein (atbumin).
Konsentrasi kalsium bebas rata-rata 4,8
mg/dI. Ion bebas mi dapat mernpengaruhi
iritabititas neuromuskular dan fungsi selutar
Iainnya serta memperkuat kontrol hormonal,
khususnya hormon paratiroid.
Kadar kalsium plasma ditentukan oleh
peningkatan jumlah kalsium, tergantung dan
pemasukan melalui absorpsi pada saluran
cerna, resorpsi cadangan katsium pada tulang,
dan pengeluaran kalsium melalui tinja, unin
serta sedikit melalui keringat. Ragutasi kalsium
terutama dipengaruhi oleh hormon paratiroid,
hormon kalsitonin dan vitamin 0. Di samping
hormon tersebut beberapa keadaan ikut mempengaruhi metabolisme kalsium pada tulang,
antara lain osteoblastic activating factor, estrogen, androgen, kadar kalsium, kadar fosfat,
usia, imobilisasi dan metabolisme kalsium dan
osteoporosis. Diperkirakan akibat gangguan
absorpsi kalsium dan mobitisasi mineral tulang.
Absorpsi kalsium sebagian besar terjadi
pada usus halus bagian proksimal. Absorpsi
akan meningkat pada masa pertumbuhan, ibu
hamil, dan masa menyusui. Pada usia lanjut
absorpsi kalsium pada saluran cerna akan
menurun. Absorpsi kalsium pada saluran cerna
dipengaruhi oleh adanya metabolit aktif vitamin
D dan adanya hormon paratiroid. Hormon kalsitonin tidak mempengaruhi absorpsi kalsium
usus.
Resorpsi dan pembentukan tulang tenjadi
secara bersamaan. Lebih kurang 500 mg kalsium memasuki dan meninggalkan tulang
setiap han. Resorpsi kalsium tulang terutama

disebabkan pningkatan hormon paratiroid

akibat konsentrasi kalsium plasma yang randah. Hormon katsitonin menyebabkan penurunan resorpsi kalsium tulang, sedangkan
vitamin 0 mempunyai efek paradoks pada
tulang yaitu dapat menyebabkan resorpsi dan
pembentukan tulang tergantung konsentrasi
dan jumlah hormon paratiroid.
Ekskresi kalsium melalui urin pada orang
dewasa normal rata-rata 100-400 mg/han. Kalsium yang difiltrasi glomerulus sebagian besar
(60%) diabsorpsi kembati pada tubulus renalis
proksimal, loop Henle (25%) dan sedikit pada
tubulus renatis distal. Hormon paratiroid dan
vitamin D menyebabkan penurunan ekskresi
kalsium dalam unin, sedangkan hormon kalsitonin menyebabkan peningkatan ekskresi
kalsium unin.
Pada keadaan defisiensi hormon paratiroid, atau vitamin D, gangguan usus, dan
kalau kadar kals mum dalam makanan sangat
nendah, serta apabila ginjal tidak bisa mengadakan kompensasi akan tenjadi hipokalsemia.
Keadaan mi mengakibatkan peningkatan
resorpsi tulang sehingga terjadi osteopenia
benat. Penurunan kalsium plasma juga menyebabkan neuromuskular initabel dan tetani.
Peningkatan katsium plasma akan menyebabkan anoreksia, mual, muntah, konstipasi, depresi kadang-kadang sampai koma. Peningkatan yang ama sering bersamaan dengan
hipertostatemia menyebabkan penulangan ektopik seperti pada janingan ikat tulang rawan,
pembuluh darah parenkim ginjal dan lain-lain.
2. Metabollsme Fosfor
Fosfor bersama kalsium rnerupakan komponen utamatulang dan janingan ainnyaseperti pada AlP, AMP siklik dan senyawa penting
lain yang vital datam tubuh. Jumlah fosfor total
pada orang dewasa normal adalah 1 kg, 8590% di antananya benada pada tulang. Kadar
fosfor total dalam plasma sekitar 12 mg/dl, yang
2/3 nya berada dalam senyawa organik dan
sisanya dalam senyawa anorganik yang sebagman besar berupa PC4, PC4 dan H2P04.
Jumlah fosfor yang masuk dan yang keluar
melalui resorpsi tutang sebesar 3 mg/kg/bar.
Kontrol utama kadar fosfor darah tergantung
kemampuan ginjal.

41
Senyawa fosfor anorganik dalam plasma
akan difiltrasi oleh glomerulus dan 85-90%
akan direabsorpsi kembali, terutama melalui
transport aktif pada tubulus renalis proksimat.
Proses aktlf mi dihambat oleh hormon paratiroid, Apabila diet fosfor menlngkat maka reabsorpsi menurun, sehingga ekskresi manlngkat.
Jadi ekskresi fosfor berbanding lurus dengan
kadar makanan.
Berbeda dengan kalsium, fosfor cukup
efisien diabsorpsi pada usus hatus dengan
transport aktf dan difusi aktif, yang berbanding
lurus dengan kadar makanan sehan-hani. Absorpsi nya meningkat akibat metabolit aktif
vitamin D (1,25 dehidroksikolekalslferol) seperti
juga pada katsium. Jarang terjadi gangguan
absorpsi fosfor melalui usus, kecuali makan
makanan bersama antasida yang mengikatfosfor datam usus sehingga tidak bisa diabsorpsi.
Hipenfosfatemia kronik. yang biasanya
teradi pada gagal gin~aIkronik tanpa pengobatan dapat menyebabkan penulangan ektopik, akibat adanya penimbunan kalsiumfosfat. Hipofosfatemia akut dapat menyebabkan anoreksia, pusing, nyeni tulang atau ketemahan otot bagi proksimat.

Pads usus, I ,25-dehidroksikolekalsiferol

bekerja pada inti set epitel yang menyebabkan
absorpsi kalsium dan fosfor melalui peningkatan parmeabetitas membran set dan pambentukan protein pen9ikat katsium. Mekanisme
kerja yang pasti dalam proses mi masih betum
jelas.
Pada tulang, 1,25 dehidroksikolekalsiferol
dalsm Jumlah yang banyak dapat menyebabkan mobilisasi kalsium dan fosfat yang keluar
dan tulang.
Pada ginjat, 1,25 dehidroksikolekalsiferot
perannya dalam metabolisme kalsium dan losfat masih betum jelas. Diperkirakan dapat
menyebabkan peningkatan reabsorpsm kalsium
dan fosfat.
VitamIn 0

liver

Other
Factors
Kkin~

3. VItamin D
Vitamin D merupakan hormon, bukan
suatu vitamin, karena metabolit aktit vitamin D
(1,25 dehidroksikolekalsiferol) hanya dihasilkan oleh tubuh, ditransport melalum danah.
dan berefek jauh dan tempat pembentukannya.
Apabila kita cukup terkena pajanan sinar
matahari, kebutuhan akan vitamin D sudah
mencukupi, tanpa perlu tambahan makanan.
Vitamin D yang berasal dan kulit atau dan
makanan untuk dapat berperan dalam metabolisme, pertama kali hanus diubah dengan
serangkaian reaksi di hati dan ginjal manghasilkan 1 ,25-dehidroksikolekalsaferol, suatu
metabotit aktif yang dapat mempengaruhi metabotisme kalsium di usus dan tulang. Ion kalsium, fosfat, hormon paratiroid dan kemungkinan hormon steroid Iainnya ikut berperan
secara langsung maupun tidak langsung tarhadap rarigkatan reaksi vitamin 0 di ginjal. Metabolit aktif vitamin D mempunyai peran penting
dalam metabol,sme kalsium dan fosfor pada
saluran cerna, tulang dan gmnal.

f,25(QH),b

f.25(OH),D

Intestine

Parathyrold
Glands

Gamb.r 2. MetabolIsm. Vitamin D

Hipovitaminosis D yang dapat disebabkan
kekurangan vitamin D endogen atau meialui
makanan atau gangguan penyerapan pada
usus, dapat menyebabkan gangguan metabo-

42
lisme tulang, yaltu terjadi hambatan mineralisasi pada pembentukan tulang baru. Pads
anak- anak menyebabkan penyakit rickets den
pada orang dewasa menyebabkan osteomalasia.
4.

Hormon Paratirold

Hormon paratiroid atau disebut parathormon dihasitkan oleh chief cell kelenjar paratiroid di kutub postenor kelenjar tiroid. Hormon
ni dapat meningkatkan kadar kalsium dan
menurunkan kadar fosfat plasma melalui
mekanisme pada tulang, ginjal dan usus.
Keluarnya hormon mi akibat kadar kalsium
darah yang rendah.
Kerja hormon paratiroid pada tulang dan
ginjal rnenyebabkan meningkatnya aktivitas
adenil sikiase dengari akibat peningkatan pembentukan AMP siklik pada set osteoklas tulang,
menyebabkan sekresi enzim dan asam dan
osteoklas. Pada ginjal dan usus menyebabkan
pembentukan protein pengikatkalsium. Semua
proses tersebut menyebabkan hiperkalsemia.
Pada tulang, hormon paratiroid menyebabkan peningkatan resorpsi tulang oleh osteoktas metalui berbagai cara, seperti meng.
aktifkan semua osteokias yang telah terbentuk,
pembentukan osteoktas baru dan set osteoprogenitor dan menghambat perubahan osteokias menjadi osteoblas. Peningkatan resorpsi oleh osteoklas menyebabkan paningkatan mobilisasi kalsium tulang, sehingga
tenjadi hiperkalsemia.
Pada ginjal, hormon paratiroid menyebabkan peningkatan reabsorpsi kalsium dan
peningkatan pembentukan 1,25 dehidroksikolekalsiterol yang menyebabkari peningkatan absorpsi kalsium di usus, sehingga
menyebabkan hiperkatsemia. Harmon ni juga
menyebabkan penurunan kadar fostat plasma
akibat reabsorpsi fosfat di tubulus renalis
menurun.
Pada proses di usus, hormon paratiroid
juga menyebabkan hiperkalsemia dengan

adanya peningkatan absorpsi katsium di usus

melalui peningkatan kadar 1,25 dehidroksikolekalsiferol oleh ginjal dan peninykatan
kadar fosfat plasma melalui proses pengurang.
an ekskresi fosfat dalam tina.
Pada keadaan hiperparatiroidisme dapat
terjadi hiperkalsemia, hipofosfatemia dan pada

tulang terjadi dekalsitikasi dan sening menimbulkan fraktur patologis.

5. Hormon Kalsitonln
Hormon kalsitonin mempunyai efek benlawanan dengan hormon paratiroid, yaitu me.
nyebabkan hipokalsemia. Hormon mi dihasilkan oleh sel parafolikutar kelenjar tiroid
sehingga sening juga disebut hormon tirokatsitonin. Sekresi kalsitonin berbanding lurus dengan kadar kalsium plasma. Peningkatan
jumlah kalsium plasma secara Iangsung dapat
meningkatkan kadar kalsitonin, atau sebaliknya. Waktu paruh harmon kasitonin setiap sekresi hanya berlangsung 2-15 meriit
Efek hipokalsemik hormon mi pada orarig
dewasa agak Iemah, namun pads anak-anak
menunjukkan efek yang kuat. Hormon kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium meIalui 3 cara yaitu mengurangi aktivitas osteokias, meningkatkan aktivitas osteoblastik dan
mencegah pembentukan osteoklas yang baru,
sehingga mobilisasi tulang berkurang. Kalsitonin
juga dapat menyebabkan, penurunan sekresi
asam lambung dan peningkatan ekskresi
natnium, kalsium dan fosfat dalam urin.

Daftar Pustaka
1. Junqueria LC and Carneiro J. Bone, In: Basic
Histology, 3rd E.d, Lange Med. Pub., California,
1980, pp. 130-51.
2. Ganong WF. Hormonal control of calcium metabolism and the physiology of bone, In: Review of
Medical Physiology, 10th Ed., Lang. Med. Pub.,
Californis, 1981. pp. 308-17.
3. Guyton AG. Paratyroid hormone, calcitonin, calcium and phosphat metabolism, vitamin. D. bone
and teeth, In: Human Physiology arid Mechanism
of Disease. Third Ed., WB Saunders Comp.,

Phitadelpma London Toronto Mexico City Sy4riey

Tokyo, 1982, pp.610-24.
4. Hollick MF, Krane SM and Potts Jr JT. Calcium,
phosphorus, and bone metabolism: calcium
regulator hormones, In: Harrisons Principles of
Internal Medicine, 12th Ed., Vol.2, Edit. Wilson,
Braunwald, Isselbacher, Paterdorf, Martin, Fauci
and Root, McGraw Hill Inc., New York, 1991, pp.
2137-50.
5. Sledge CB and Rubin CT. Formation and reception of bone In: Textbook of Rheumatology, Third
Ed., Vol.1,, EdIt. Sauders Comp., Philadelpla London Toronto Montreal Sydney Tokyo, 1989, pp54-

75.