Anda di halaman 1dari 46

Jun

27

CONTOH LAPORAN PUSKESMAS


BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang
dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang
sehat, dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat
meningkatkan sistem imun dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit kita dapat
memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Puskesmas.
1
Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan
kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan
pokok (Depkes RI 1991). Oleh karena itu puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung jawab
terhadap wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari
kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah geografis dan keadaan instruktur serta
lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja puskesmas. Dalam
wilayah kerjanya tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan namun sebagai
penggerak Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) guna meningkatkan kemampuan hidup
sehat dan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja Rekam Medis
yang baik. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan (Permenkes 749a tahun 1989) sehingga menghasilkan informasi yang
lengkap dan akurat untuk menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan Puskesmas. Suatu

sistem manajemen Puskesmas tidak terlepas dari Sumber Daya Manusia (SDM) termaksud
tenaga rekam medis sebagai penunjang sarana pelayanan yang baik di puskesmas dan untuk
mencapai pelayanan yang baik sangat dibutuhkan tenaga rekam medis yang profesional maka
ada beberapa usaha yang dapat kita lakukan yaitu salah satunya dengan memberikan pengalaman
kerja kepada mahasiswa melalui program latihan kerja berupa Praktik Kerja Lapangan (PKL).
B. Perumusan Masalah
Bagaimana kinerja pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan ditinjau dari aspek
alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta?

C. Tujuan
Ada beberapa tujuan diadakannya praktik lapangan di UPT Puskesmas Gajahan kota
Surakata, yaitu sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan melaksanakan pengelolaan rekam medis dan informatika
kesehatan yang ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan
kota surakarta.
2. Tujan Khusus
a. Mengetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.
b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.
c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.
d. Mengetahui peralatan penunjang pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.

jek

D. Manfaat
Laporan hasil dari praktik lapangan yang telah dilaksanakan ini, diharapkan dapat bermanfaat
untuk:
1. UPT Puskesmas Gajahan
Sebagai masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu serta pengembangan
sistem pengelolaan dan alur prosedur pelayanan di bagian rekam medis Puskesmas.
2. Akademik
Menambah referensi di bagian perpustakaan dan sebagai acuan untuk meningkatkan
dalam memberikan materi agar dapat memberikan wawasan yang lebih baik untuk menghasilkan
lulusan yang profesional, bermutu, handal dan disiplin dalam bidangnya.
3. Penulis
a. Mengetahui pengelolaan rekam medis serta alur dan prosedur di Puskesmas.
b. Dapat menerapkan dan membandingkan ilmu teori dan praktik.
c.

Menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam melaksanakan fungsi penyelengaraan


alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas.

E. Ruang Lingkup
1. Keilmuan
2. Materi

: Ilmu rekam medis dan informatika kesehatan


: Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

ditinjau dari alur dan prosedur.


: Alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.

mpat

aktu

: Bagian rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.


: 1 Juni 30 Juni 2011

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis
1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum yaitu pada tahun 25.000 sebelum
masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayol kemudian pada zaman mesir
kuno (egyptian period) seorang ahli pengobatan yang bernama dewa Thoth kira-kira pada tahun
3.000 sebelum masehi (SM) mengarang 36-42 buku, 6 buku diantaranya masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang
pertama yang menjalankan rekam medis dan mendapat kehormatan sebagi medical demiggod
hidup dizaman piramid antara 3000-2500 SM dan membuat papyrus yaitu dokumen ilmu
kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
6

5
Pada zaman yunani kuno Aesculapius dikenal sebagai dewa kedokteran yang mempunyai
tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini. Selain itu juga Hipocrates
dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit
dengan metode ilmu modern dan melakukan penelitian observasi dengan cermat sampai saat ini
masih dianggap relevan serta mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis
kepada murid-muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman romawi pada zaman ini
terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan ilmu kedokteran yaitu Galen
dan Santa jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit yang didirikan pertama
kali di roma italia pada tahun 390 SM, zaman byzantium perkembangan ilmu kedokteran hanya
mencapai pada 3 abad pertama adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter
kuno).
Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku
kedokteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system
pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada zaman pertengahan, rumah sakit St
Bartelomeus (London) menyimpan catatancatatan pasien di perpustakaannya dan membuat
peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit tersebut
dan sebagai perintis halhal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management.
Pada abad ke 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah
sakit umum Massacussect di Boston, rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan
banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Index Utama Pasien
(KIUP). Pada awal abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya
akreditasi dan dengan didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada tahun
1902 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam medis dan
berkembang kemudian muncul empat sekolah rekam medis, pada tahun 1955 sekolah rekam
medis berkembang menjadi 26 sekolah dengan lulusan sebanyak 1000 orang siswa, tahun 1948
di inggris didirikan empat sekolah rekam medis, di Australia mendirikan rekam medis oleh

seorang ahli rekam medis yang berkebangsaan Amerika bernama Ny.Huffman. Kemudian dengan
kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di definisikan sebagai berikut
a. Menurut Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat
inap dan gawat darurat.
c. Menurut Huffman EK. 1992
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan
bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang
cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam
hasilnya.
d. Menurut Gemala Hatta
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
e. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.

2. Tujuan Rekam Medis


Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Tanpa dukungan suatu
sistem pengelolaan berkas rekam medis yang baik dan benar, administrasi Puskesmas atau sarana
pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan
di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga mempunyai manfaat yaitu :
a. Menurut Gibony, 1991
1) Aspek Administrasi
Menyangkut tindakan dan pelayanan, wewenang tenaga paramedis dan tenaga medis, sebagai
alat komunikasi.
2) Aspek Hukum
Sebagai alat bukti atau jaminan hukum yang dapat melindungi pasien, pengelola dan pemilik
sarana pelayanan kesehatan sebagai alat bukti hukum di pengadilan.
3) Aspek Keuangan
Merupakan data yang dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus mendeskripsikan
pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.
4) Aspek Penelitian
Sebagai obyek penelitian yang dapat digunakan untuk mengembangkan ilmu tentang suatu
masalah.
5) Aspek Pendidikan
Data-data dalam rekam medis dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan
pelayanan dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.

6) Aspek Dokumentasi
Sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang dan digunakan sebagai sumber
ingatan yang di dokumentasikan.
B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka
rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian
yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara
bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih
subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem
yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem
penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah :
1. Sistem Penamaan
Nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan
marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara
menulis dan mengindeks nama pasien :

a. Menulis nama orang Indonesia


1) Nama tunggal
Adalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.
Contoh : Nama

Diindeks dan ditulis

Angel

Angel

2) Nama majemuk
Nama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh : Nama
Guna jaya

Diindeks dan ditulis


Guna jaya

3) Nama keluarga
Nama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh : Nama
Anton Mangunwijoyo

Diindeks dan ditulis


Mangunwijoyo Anton

4) Bukan nama keluarga


Banyak nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut
adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. Untuk
menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap
sebagai nama keluarga.
Contoh : Nama
Didik Sukardi

Diindeks dan ditulis


Sukardi Didik

5) Nama marga atau suku


Nama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau
sukunya.
Contoh : Nama
Fiere Simanjuntak

Diindeks dan ditulis


Simanjuntak Fiere

6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki

Untuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata
tangkap utama dalam mengindeks.
Contoh : Nama

Diindeks dan ditulis

Lina Heriyanto

Heriyanto Lina

7) Nama Permandian
Orang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis
menurut nama terakhir.

Contoh : Nama

Diindeks dan ditulis

Christen Angelia

Angelia Christen

8) Nama Gelar
Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi :
a. Gelar Kesarjanaan, misalnya :
Dr

Doktor

M.D

Doktor of Medicine

b. Gelar Kepangkatan, misalnya :


Direktur Utama
Kolonel
c. Gelar Keagamaan, misalnya :
Pendeta
Haji
Pastor
d. Gelar Kebangsawanan, misalnya :

= Raden

R.M

= Raden Mas

b. Menulis nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya.


Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya nama
akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama
keluarga.
Contoh : Nama
Tusiro Kobayashi

Diindeks dan ditulis


Kobayashi, Tusiro

a. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.


Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya
yaitu :
1) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama
keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh : Nama
Muhammad Walid

Diindeks dan ditulis


Walid, Muhammad

2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama
yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.

Contoh : Nama
Izar bin Muhammad

Diindeks dan ditulis


Muhammad, Izar bin

3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian
terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama
akhir.

Contoh : Nama

Diindeks dan ditulis

Zainal bin Abdulah soleh

Soleh, Zainal bin Abdulah

4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama
yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di
bawah ini.
Contoh : Nama
Maman bin Umar bin Soleh

Diindeks dan ditulis


Soleh, Umar bin Maman

b. Menulis Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya


Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama Eropa, Amerika dan sejenisnya :

1) Yang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.


Contoh : Nama

Diindeks dan ditulis

Mike Diesel Christen Christen, Mike Diesel


2) Yang mempunyai kata sandang misalnya van, van den, van der.
Contoh : Nama
Albert van der King

Diindeks dan ditulis


King, Albert van der

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian
berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di saranasarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem
penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang

hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan
seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas
atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
1) Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada

pasien.

2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karen satu pasien
dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
a. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan
pelayanan berada dalam satu folder.
2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada
sarana pelayanan Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

1) Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.


b. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap
pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
1) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada
pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini :
1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua
pasien yang datang dianggap pasien baru.
2) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.
3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam UU
No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis
harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen
rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan
kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan
hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.
Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil
pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari

pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara
yaitu:
1. Sentralisasi
Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam
medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Kerugian cara penyimpanan
sentralisasi yaitu :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
2. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam
medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan
rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis.
Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

a. Penjajaran Dokumen Rekam Medis


Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu
dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu :
b. Stright Numerical Filling
Adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka
belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-90 dan sampai seterusnya.
Keuntungannya :
1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen
rekam medis.
2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.
Kerugiannya :
1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.
2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan
tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.
c. Terminal Digit Filin
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam
medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok akhir.
27

08

angka ketiga

angka kedua

89
angka pertama

Contoh :
Seksi 10

seksi 35

seksi 30

12-20-10

98-22-35

98-99-30

13-20-10

99-22-35

99-99-30

14-20-10

00-23-35

seksi 31

15-20-10

01-23-35

00-00-31

Keuntungan :
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan.
1) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana
rekam medis harus disimpan di rak.
2) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.

Kerugian :
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama
dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu.
d. Midle Digit Filling
Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam
medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok tengah.
55

12

Angka kedua

angka pertama

10
angka ketiga

Contoh :
99-68-97
99-68-98
99-68-99
00-69-00
00-69-01

Keuntungan :
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung
adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.
Kerugian :
1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.
2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan tidak aktif.
3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis


Untuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain
:
1. Komputer

Alat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk
mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.

2. Rak penyimpanan
Rak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau
aktif.
3. Mab
Berfungsi untuk menyimpan formulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan.
4. Steples
Alat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau formulir-formulir yang lebih dari satu
lembar.
5. Meja dan Kursi
Merupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja.
6. Microfon
Alat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat pendaftaran.
7. Pesawat Telepon
Untuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam
menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya.
8. Alat tulis Pulpen dan Buku-buku
Alat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan
untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru.
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis

Dalam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap
kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur
rekam medis antara lain:

1. Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah
pernah datang berobat atau belum.

2. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan Kartu Identitas
Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen
rekam medis di filling.
3. Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk
mencari No. Rmnya di komputer. Apabila sudah ketemu dicari dokumen Rmnya di bagian
filling.
4. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu
Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian dicatat di dalam buku.
5. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB (kartu berobat) harus
dibawah setiap kali datang berobat.
6. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa
pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud.
7. Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan menggunakan buku
ekspedisi.
8. Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh
petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.

9. Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terdaftar di TPPRJ setiap harinya.
10. Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.
11. Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetepkan
oleh pihak perusahaan ASKES dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.
12. Mencocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir
denganmenggunakan buku register pebdaftaran rawat jalan.
13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di tempat pelayanan
tersebut.
E. Sistem Informasi Managemen Puskesmas (SIMPUS)
Dalam ilmu teori, SIMPUS dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi
yang secara umum banyak dijumpai di Puskesmas. SIMPUS mempunyai tujuan pengembangan
yang jelas, antara lain :
1.

Terbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas
dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya
manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.

2.

Membantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang
diperlukan.

3.

Terbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan memanfaatkan
data-data kiriman dari Puskesmas.

4.

Terjaganya data informasi dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan sehingga dapat dilakukan analisa
dan evaluasi untuk berbagai macam penelitian.

5.

Terwujudnya unit informatika di Dinas Kesehatan Kabupaten atau kota yang mendukung
terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kwalitas pelayanan dan
mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih bermanfaat bagi masyarakat.

BAB III
HASIL PENGAMATAN

A. Sejarah Dan Tujuan Rekam Medis Puskesmas


1. Sejarah UPT Puskesmas Gajahan
Sebelum menjadi Puskesmas Gajahan seperti sekarang ini, dahulu adalah Balai Pengobatan
Surakarta didirikan pada tahun 1954 yaitu Balai Pengobatan Pasar Kliwon yang berlangsung
selama 22 tahun. Pada tahun 1976 sudah dilaksanakan 12 program Puskesmas dan mempunyai 9
daerah binaan, kemudian pada tanggal 14 April 1985 ditetapkan Puskesmas Gajahan dengan

wilayah binaan 6 kelurahan yaitu kelurahan Joyosuran, kelurahan Gajahan, kelurahan Pasar
Kliwon, kelurahan Kauman, kelurahan Baluwarti, dan kelurahan Kampung Baru.
2. Tujuan Rekam Medis di UPT Puskesmas Gajahan
a. Tujuan Umum
Sebagai pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara efektif dan
efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Serta memudahkan pengawasan dan
pertanggung jawaban.
b. Tujuan Khusus
1)
30
Memberikan informasi pencapaian kinerja UPT Puskesmas Gajahan dari tahun ke tahun
berikutnya.
2) Memberikan informasi dan analisa permasalahan kesehatan yang dihadapi dalam pencapaian
standar pelayanan minimal (SPM) tiap tahun.
3)

Menentukan rencana tindak lanjut atas permasalahan kesehatan yang dijumpai.

c. Visi dan Misi UPT Puskesmas Gajahan


1. Visi
Terwujudnya pelayanan prima dan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan menuju
kecamatan sehat.
2. Misi
a. Meningkatkan kerjasama tingkat sektoral dan berperan dalam proses pembangunan di wilayah
kerja.
b. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat.
c. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.

d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan dan keluarga.


3. Program Kesehatan Dasar
Pengembangan dibidang kesehatan dibedakan menjadi dua macam, yaitu program
kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas dan program kesehatan yang pelaksanaanya
disesuaikan dengan kondisi dan keadaan wilayah Puskesmas setempat. Adapun program
kesehatan dasar yang dilakukan UPT Puskesmas Gajahan diantaranya:
a. Promosi Kesehatan
Bertujuan untuk mengubah perilaku individu, kelompok, dan masyarakat dalam membina
dan memelihara lingkungan sehat serta berperna aktif dalam upaya penyuluhan kesehatan
masyarakat di Puskesmas.
b. Kesehatan Lingkungan
Bertujuan menciptakan lingkungan yang nyaman, bersih dan sehat dengan penyediaan air
yang baik, pengaturan pembuangan sampah dan limbah, perumahan sehat serta sanitasi makanan
di semua wilayah Puskesmas.
c. Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk Keluarga Berencana
Bertujuan untuk tercapainya kemampuan hidup yang sehat melalui derajat kesehatan yang
optimal dan meningkatkan kesehatan ibu, anak serta keluarga menuju norma keluarga kecil
bahagia sejahtera.
d. Perbaikan Gizi
Bertujuan meningkatkan keadaan gizi seluruh masyarakat.
e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
Bertujuan untuk mengurangi penularan penyakit sampai pada tingkat serendah-rendahnya dan
untuk membatasi epidemik.

f. Pengobatan
Bertujuan untuk menegakkan diagnose sedini mungkin. Melakukan pengobatan dan member
rujukan jika diperlukan.
4. Analisis Situasi
Analisis situasi yang diamati berupa keadaan geografi dan keadaan demografi yaitu:
a. Data Geografi
Wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta meliputi enam kelurahan binaan
yaitu Gajahan, Joyosuran, Pasar Kliwon, Baluwarti, Kauman, dan Kampung Baru. Luas
keseluruhan dan ketinggian kelurahan binaan tersebut adalah 2.134

yang berupa tanah

daratan dengan jumlah penduduk 30.696 jiwa, terdiri dari 205 RT dan 57 RW. Puskesmas ini
memiliki fasilitas 1Unit Puskesmas pembantu, 2 unit mobil ambulan, motor dinas 2 unit. UPT
Puskesmas Gajahan mempunyai letak wilayah kerja dengan batas wilayah binaan sebagai
berikut:
Sebelah Utara

: Kelurahan Stabelan

Sebelah Selatan

: Kelurahan Semanggi dan Sangkrah

Sebelah Selatan

: Kelurahan Danukusuman dan Joyontakan

Sebelah Barat

: Kelurahan Kratonan

UPT Puskesmas Gajahan juga melibatkan peran serta masyarakat yaitu dengan adanya 49
posyandu balita, 24 posyandu lansia, jumlah kader aktif 469, kelurahan siaga 6 kelurahan, dan
jumlah UKK 1. Selain itu UPT Puskesmas Gajahan juga memiliki tanggung jawab pengawasan
terhadap beberapa sekolah, diantaranya sebagai berikut:
Jumlah murid TK / PAUD

: 1.263 anak (23 TK

/PAUD)
Jumlah murid SD

: 5.927 anak (22 SD)

Jumlah murid SLTP/MTs

: 3.407 anak (8 SLTP)

Jumlah murid SLTA/SMK/MA

: 1.198 anak (3 SLTA)

Jumlah Dokter kecil

: 145 anak

Jumlah UKS

: 22 (SD), 8 (SLTP), 3 (SLTA)

b. Data Demografi
Jumlah penduduk wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan sebanyak 30.696 jiwa tersebut
tersebar dalam enam kelurahan binaan dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 14.379
jiwa, jumlah penduduk perempuan 16.317 jiwa, jumlah KK (kepala keluarga) 8.481, PUS 4.101,
dan jumlah balita 1.930 anak. Berikut ini adalah table-tabel untuk memperjelas keadaan
demografi di wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan.

Tabel 1.1
20 Besar Pola Penyakit
Sampai Dengan Bulan November 2010
di UPT Puskesmas Gajahan

NO
1
2
3

Nama Penyakit
Influenza bukan karena virus
Myalgia
Hipertensi Essensial

Jumlah
7.664
4.472
4.292

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Commond Cold
Gastritis
Dermatitis kontak alergi
Pelayanan kontrasepsi/KB
Kelainan gusi dan Periodental
Diare infeksi
Cephalgia non-spesifik
Infeksi kulit non-spesifik
Cough/batuk
DM tidak tergantung insulin
Conjungtivities
Obs.Febris
Pharingitis
Caries gigi
Asma Bronkiale
Persistensi
Kelainan Pulpa dan jaringan Apikal

2.485
2.449
2.090
1.656
1.386
1.335
1.333
1.114
917
885
856
820
788
705
676
545
521

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

Tabel 1.2
Jumlah dan Jenis Ketenagaan UPT Puskesmas Gajahan
Tahun 2011
NO
I
1.
2.
3.
II
1.
2.
3.
III
1.
2.

Jenis Tenaga
MEDIS
Kepala Medis
Dokter Umum
Dokter gigi
Paramedis keperawatan
Bidan
Perawat
Perawat gigi
Paramedis non Keperawatan
Asistten apoteker
Ahli Madya gizi
3. Higiene sanitasi
4. Analis Kesehatan
IV
Tata usaha
1. Administrasi PNS
V
Pegawai Lain-lain
1. Sopir

Jumlah
1 orang
3 orang
1 orang
5 orang
6 orang
1 orang
2 orang
1 orang
1 orang
1 orang
8 orang
1 orang

2. Honorer

1 orang
Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

Tabel 1.3
Data Derajat Kesehatan
UPT Puskesmas Gajahan Tahun 2010
NO
I
. 1.
2.
3.
II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
III
1.
2.
3.
4.

STATUS KESEHATAN
Kematian ibu, bayi, dan balita
Kematian ibu
Bayi lahir mati
Kematian neonatal
Kesakitan Penyakit Menular
Penderita DBD
Penderita DBD meninggal
Penderita AFP
Penderita malaria
Penderita TB
Penderita Kusta
Penderita Diare
Penderita PD3I
Status Gizi
Jumlah gizi kurang
Jumlah gizi buruk
ASI ekslusif
Jumlah Bumil KEK

JUMLAH
Tidak ada
3 anak
5 orang
62 orang
2 orang
Tidak ada
Tidak ada
13 orang
Tidak ada
680 orang
Tidak ada
24
Tidak ada
278 orang
52 orang

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis


1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem
penamaan majemuk yaitu menggunakan nama Kepala Keluarga (KK) untuk mewakili seluruh
anggota keluarga sehingga dapat memudahkan pada bagian pendaftaran untuk memberikan
pelayanan pada pasien. Sistem penamaan ini sangat penting karena menyangkut data dasar

pasien (data social). Dalam penulisan nama ditulis secara langsung apa adanya, sesuai dengan
nama ditulis bersama dengan gelar keluarga, dalam gelar tersebut dituliskan di depan nama
pasien.
Contoh :

Bapak Mardianto ditulis Bp. Mardianto


Nyonya Mujiyem ditulis Ny. Mujiyem
Nona Ardila Maharani ditulis Nn. Ardila Maharani
Anak Rivaldi ditulis An. Rivaldi
Ibu Dian ditulis I. Dian

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem
penomoran dengan cara unit (unit numbering system) tapi lebih mengacu pada Family House
Numbering (FHN) dimana pasien atau masyarakat yang tinggal dalam satu keluarga atau satu
rumah diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan untuk mereka yang tinggal di
dalamnya dan nomor tersebut dapat digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Pada
sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka dimana dua digit pertama sebagai kode
wilayah, batas pelayanan atau masyarakat wilayah, sedangkan empat digit nomor berikutnya
menunjukkan nomor urut pasien. Kode nomor yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan
adalah sebagai berikut :
a. Kode nomor 10 untuk wilayah Joyosuran
b. Kode nomor 40 untuk wilayah Pasar Kliwon
c. Kode nomor 50 untuk wilayah Gajahan
d. Kode nomor 60 untuk wilayah Baluwarti
e. Kode nomor 70 untuk wilayah Kauman

f. Kode nomor 90 untuk wilayah Kampung Baru


g. Kode nomor 09 untuk luar wilayah
h. Kode nomor X0 untuk luar kota Surakarta

3. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem nomor langsung
(straight numerical filling system) dimana cara ini merupakan cara penjajaran secara berturutturut sesuai urutan nomornya yang disini dibedakan sesuai kode wilayahnya baik dalam wilayah
maupun luar wilayah, hal ini untuk memudahkan petugas baik dalam pengambilan maupun
pengembalian dokumen rekam medis kedalam rak.
4. Sistem Penyimpanan
Di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem penyimpanan Disentralisasi karena
merupakan Puskesmas rawat inap, sehingga DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah tidak
dijadikan satu folder, tetapi lokasi penyimpananya masih dalam satu tempat yaitu di ruangan
pendaftaran. DRM rawat jalan menggunakan perbedaan warna map yaitu warna putih untuk
pasien PKMS, warna merah muda untuk pasien Askeskin/Jamkesmas, warna kuning untuk
pasien Askes PNS, warna biru untuk pasien dalam wilayah, dan warna hijau untuk pasien luar
wilayah / luar kota.
5. Pencatatan dan Pelaporan
Semua kegiatan yang dilakukan di UPT Puskesmas Gajahan dicatat dan dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kota (DKK). Laporan kegiatan yang dilakukan merupakan gambaran dari hasil

kegiatan yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Gajahan digunakan sebagai sarana untuk menilai
potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal. Alur
pelaporan UPT Puskesmas Gajahan adalah sebagai berikut :
a.

Laporan dari puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan posyandu disampaikan ke


puskesmas induk untuk dikelola pencatatan dan pelaporanya.

b.

Koordinator pengeola pencatatan dan pelaporan menyusun sekaligus melengkapi data dari
register kemudian diberikan ke SIK untuk di input datanya. Setelah itu laporan di print out
kemudian di cross cek / validasi data pengguna koordinasi lalu di ACC pengelola program dan
dikembalikan ke SIK atau SIMKESDA.

c.

Dari SIK diberikan ke Kepala Puskesmas untuk di ACC setelah di ACC laporan di kirim ke
DKK melalui jaringan online. Karena UPT Puskesmas Gajahan jaringan onlinenya masih dalam
perbaikan maka laporanya disimpan dan di copy ke flash disk untuk kemudian diantar ke DKK.
Jenis pelaporan diantaranya :

a. Laporan Bulanan
1) Data Kesakitan
2) Laporan KIA, Imunisasi dan KB
3) Laporan Gizi
4) Laporan Kegiatan Puskesmas
5) Data Kematian
6) Penyakit Menular
7) Penyakit Tidak Menular
8) Kesehatan Lingkungan
b. Laporan Tri bulan

1) Laporan PKM dan PSM


c. Laporan Tahunan
1) Data Dasar Puskesmas
2) Data Kepegawaian
3) Data Inventaris Puskesmas
6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
UPT Puskesmas Gajahan sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis.
Sebelum dimusnahkan terlebih dahulu dokumen rekam medis di pisahkan antara dokumen aktif
dan in aktif. Setelah selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan
cara dibakar.
7. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)
SIMPUS adalah Sistem Informasi Manajemen Puskesmas yang ada di Puskesmas atau
sistem pengolahan data dan pelaporan yang menghasilkan informasi yang akurat, tepat waktu
dan sesuai dengan kebutuhan untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan pelayanan dalam
upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan


Untuk menjalankan pelayanan rekam medis diperlukan peralatan yang dapat menunjang
kelancaran pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Berikut ini adalah
peralatan-peralatan yang digunakan di setiap pelayanan rekam medis :
1. Ruangan Pelayanan dan Peralatan Penunjang

a. Loket Pendaftaran Pasien


Terletak di depan pintu masuk utama puskesmas menghadap ke selatan dengan dibatasi
kaca untuk membatasi petugas loket dengan pasien yang akan mendaftar.
Di dalam loket terdapat :
1)

1 buah komputer untuk mengentry data pasien kedalam SIMPUS

2)

1 buah meja panjang untuk melakukan pencatatan data pasien dan terdapat 3 kursi

3)

Peralatan tulis

4)

2 buah rak penyimpanan dokumen rekam medis

5)

1 buah kipas angin

6)

1 set alat pengeras suara dan 1 microphone

b. Poli Gigi
Letaknya di sebelah timur loket pendaftaran berjajar dengan apotik dan di dalamnya
terdapat alat-alat yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan gigi. Selain juga terdapat 1 buah
meja kerja dan 1 unit komputer yang di gunakan untuk mengentry data pasien.
c. Poli Umum
Poli umum terletak di sebelah utara poli gigi dan di dalamnya terdapat peralatan medis
yang digunakan untuk pemeriksaan pasien, terdapat 2 buah meja kerja, 1 buah tempat tidur, 3
buah kursi dan 1 unit komputer untuk mengentry data pasien.
d. Laboratorium
Letaknya sebelah utara BP Umum dan di dalamnya terdapat 1 buah meja kerja dan 1
kursi dan alat-alat untuk keperluan cek laborat seperti cek drah, urin, dahak dan lain-lain.
e. KIA dan KB

Terletak di sebelah barat BP Umum dan laborat dan di dalamnya terdapat bermacammacam alat yang digunakan untuk memeriksa pasien ibu hamil dan balita, selain itu juga terdapat
1 meja kerja, aperalatan tulis dan 1 buah tempat tidur pasien.
f. IGD
Letaknya di sebelah barat loket pendaftaran dan di dalamnya terdapat alat-alat
pemeriksaan, 1 meja kerja, 1 kursi dan 1 buah tempat tidur untuk memeriksa pasien dan toilet.
2. Unit Penunjang
a. Puskesmas Pembantu (Pustu) Joyosuran
Unit penunjang kesehatan ini mempunyai tugas dan fungsi yang sama dengan Puskesmas
Induk yaitu memberikan pelayanan kesehatan baik pasien Umum dan KIA/KB. Namun
pelayananya terbatas hanya untuk penyakit yang ringan dikarenakan peralatan yang tersedia
terbatas tidak selengkap di Puskesmas Induk.
b. Puskesmas Keliling (Pusling)
Unit pelayanan kesehatan keliling ini merupakan salah satu program kegiatan UPT
Puskesmas Gajahan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan di
pusling ini hanya untuk penyakit yang ringan saja karena peralatan penunjangnya tidak
selengkap di Puskesmas Induk, sehingga jenis pelayanan yang diberikan hanya untuk penyakit
umum. Dalam pelayanan kesehatan keliling ini pasien dapat menggunakan kartu jaminan
kesehatan seperti PKMS, Jamkesmas, ASKES PNS dan Umum ( bayar).

D. Alur dan Prosedur Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan


Pencatatan data pasien dimulai dari loket pendaftaran menggunakan SIMPUS yang
secara otomatis semua data tersebut dapat diterima disetiap poliklinik. Dokumen pasien dibawa

oleh petugas dan diantar ke masing-masing poli,sedangkan pasien duduk untuk menunggu
panggilan dari dokter untuk diperiksa.
Setiap pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan mempunyai masing-masing alur
dan prosedur :
1. Prosedur Pasien Rawat Inap
Pasien datang dan di daftar di loket pendaftaran, kemudian di buatkan dokumen rekam
medis rawat inap dan diberi nomor rekam medis kemudian di entry ke SIMPUS setelah itu
pasien masuk ruang IGD untuk diperiksa. Setelah di periksa pasien langsung di bawa ke bangsal
rawat inap jika keadaan pasien memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas, jika keadaan pasien
terlalu parah dan tidak memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas maka pasien akan langsung
di rujuk ke rumah sakit.
2. Prosedur di tempat pendaftaran
a.

Prosedur di tempat pendaftaran, petugas loket menyiapkan nomor antrian, formulir-formulir


yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan seperti Kartu Tanda Pengenal Keluarga (KTPK)
baru, dokumen rekam medis baru berupa folder dan formulir rawat jalan, karcis sekaligus resep
sesuai jenis kartu jaminan kesehatan pasien (umum, PKMS, ASKES, Jamkesmas).

b.

Untuk pasien baru, petugas membuatkan KTPK baru, dokumen rekam medis baru dan
menanyakan identitas pasien serta poliklinik mana yang akan dituju dan mencatat resep sesuai
dengan jenis kartu jaminan kesehatan, kemudian petugas menyerahkan KTPK dan kartu jaminan
serta menggarahkan kepada pasien poliklinik yang dituju untuk menunggu panggilan dokter.
Kemudian petugas mengentry data ke dalam SIMPUS setelah itu petugas mengantarkan
dokumen rekam medis pasien sesuai tujuan poliklinik.

c. Untuk pasien lama, petugas meminta KTPK pasien untuk dicarikan dokumen rekam medis dan
menanyakan poliklinik yang akan dituju serta kartu jaminan kesehatan yang digunakan. Setelah
dokumen ditemukan petugas menyerahkan kembali KTPK dan kartu jaminan menulis resep dan
mengentry data ke SIMPUS. Petugas menyerahkan dokumen pasien rawat ke poliklinik dan
pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu untuk panggilan dokter atau perawat.
d. Dalam pengembalian dokumen rekam medis petuga menyimpan kembali dokumen ke dalam rak
penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien.
3. Alur dan Prosedur di IGD
Pasien datang langsung di daftar diloket pendaftaran untuk keperluan pencatatan data pasien
dan diberi nomor rekam medis kemudian data di entry ke SIMPUS. Untuk pasien IGD tidak di
buatkan dokumen rekam medis hanya di buatkan resep sesuai jenis pasien.
4. Alur dan Prosedur di poliklinik
a. Petugas memanggil pasien dan mengecek nama dan alamatnya serta menanyakan keluhannya.
b. Petugas melakukan pemeriksaan dan pengobatan serta memberikan rujukan jika diperlukan.
c. Petugas mencatat diagnosa di formulir dokumen rekam medis dan obat yang diberikan kepada
pasien di resep. Setelah itu petugas melakukan pencatatan di buku register.
d. Memasukkan kode penyakit dan rujukan ke SIMPUS untuk pelaporan.
e. Dokumen rekam medis dikembalikan ke loket untuk disimpan kembali.
5. Alur dan Prosedur di Apotek
a. Pasien menyerahkan resep melalui loket apotek untuk mendapatkan obat.
b. Petugas mencatat obat di buku catatan harian obat dan pengeluaran obat dicatat di buku register
obat.

c.

Petugas menyiapkan obat sesuai resep untuk kemudian diberikan kepada pasien disertai
penjelasan aturan minumnya.

d.

Petugas mengentry resep obat kedalam SIMPUS untuk masing-masing resep guna untuk
pelaporan.

Gambar 2.1
Alur Pelayanan Puskesmas Gajahan

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Puskesmas


1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem penamaan
secara langsung yang dimana sistem penamaan tersebut mengikuti sesuai dengan Kartu Tanda
Pengenal (KTP) pasien, kemudian dalam menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam
medis belum sesuai dengan teori yang ada.
Tabel 1.4
Perbedaan cara penulisan nama pasien
Praktek
Teori
Nama
Diindeks
Nama
Diindeks
Bapak

dan ditulis
Bp. Pelik

Bapak

dan ditulis
Pelik (Bp)

Pelik

Ny. Lina

Pelik

Lina (Ny)

Nyonya

Nn. Angel

Nyonya

Angel (Nn)

Lina

Wilan (An)

Lina
Nona

50
An. Wilan

Nona

Angel

Angel

Anak

Anak

Wilan
Sistem Penomoran

Wilan

Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan sudah sangat baik yaitu
dengan menggunakan sistem penomoran Family Folder (FF) dimana satu nomor rekam medis
dapat digunakan untuk satu keluarga dan juga untuk keluarga lain yang tinggal bersama keluarga
tersebut, nomor tersebut digunakan selamanya atau setiap kunjungan berikutnya. Pada sistem
penomoran ini menggunakan enam digit angka, dimana dua digit pertama sebagai kode wilayah
kerja UPT Puskesmas Gajahan yaitu angka 10 70 untuk wilayah yang menjadi binaan UPT
Puskesmas Gajahan dan angka depan 90, 09 dan X0 untuk wilayah yang bukan menjadi binaan

UPT Puskesmas Gajahan sedangkan empat digit angka berikutnya adalah untuk nomor urut
pasien.
Tabel 1.5
Sistem Penomoran UPT Puskesmas Gajahan
Penomoran

wilayah

kerja

UPT

Puskesmas Penomoran luar wilayah kerja dan luar kota UPT

Gajahan
10-00-01

Puskesmas Gajahan
X0-00-01

10-00-02

X0-00-02

50-02-22

09-08-21

50-02-23

09-08-22

70-12-01
70-12-02
2. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran dokumen rekam medis yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan
sudah baik karena sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem nomor
langsung (Straight numerical filing system) dimana dalam sistem penjajaran atau penyimpanan
dokumen rekam medis ini dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medis, dan sesuai dengan pemberian kode wilayah kerja dan luar wilayah
kerja.
3. Sistem Penyimpanan
Di UPT puskesmas Gajahan melayani pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
maka sistem penyimpanannya sudah dilaksanakan sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan
menggunakan sistem disentralisasi dimana sistem penyimpanan ini dengan cara memisahkank
formulir-formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat tetapi dengan
menggunakan satu nomor, kemudian dokumen rawat jalan disimpan dalam satu folder (map)

sedangkan formulir rawat inap dan darurat disimpan dalam satu folder (map)., untuk
penyimpanan dokumen rekam medis tersebut disimpan pada rak yang sudah tersedia dan masih
di dalam ruangan rekam medis. Selain itu juga dokumen rekam medis yang ada di UPT
Puskesmas Gajahan menyimpan formulir pasien ke dalam folder (map) sesuai dengan kartu
kesehatan yang digunakan pasien, misalnnya folder warna kuning untuk pasien ASKES PNS,
warna putih untuk PKMS, warna pink untuk JAMKESMAS, warna biru untuk luar wilayah
kerja dan warna hijau untuk luar kota, dokumen di simpan di rak penyimpanan yang terpisah
antara wilayah kerja, luar wilayah kerja dan luar kota guna untuk mempermudah dalam
pencarian dokumen.
4. Coding dan indexing
Pengkodean penyakit di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik dan sesuai dengan teori
karena sudah menggunakan International Statistical Classification Of Diseases and Related
Health Problems (ICD-10), dan pengkodeannya langsung oleh dokter yang menanggani.
5. Pencatatan dan Pelaporan
Sistem pencatatan dan pelaporan di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik karena semua
pelayanan di input langsung ke dalam komputer (SIMPUS) dan kegiatan yang dilaksanakan
dicatat kemudian dilaporkan ke dinas Kesehatan Kota (DKK), adapun sistem pelaporannya yaitu
perbulan dan per tri semester. Laporan kegiatan yang dilaksanakan merupakan gambaran dari
hasil kegiatan yang digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan
dalam rangka upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
6. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Proses retensi dan pemusnahan di UPT Puskesmas Gajahan sudah di lakukan beberapa
kali. Sebelum dokumen dimusnahakan terlebih dahulu memisahkan antara dokumen aktif dan in

aktif. Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan yaitu dokumen pasien yang sudah lama
tidak berkunjung kembali yaitu terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah
selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara dibakar.
B. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Puskesmas
Untuk meningkatkan kelancaran pelayanan rekam medis sangat diperlukan peralatan
guna untuk melancarkan pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Di
UPT Puskesmas Gajahan peralatan penunjang pelayanan sudah sesuai dengan teori yang ada
antara lain buku register, Family Folder (FF), Kartu berobat (KIB), formulir-formulir, komputer
dan alat-alat tulis lainnya.
C. Alur dan Prosedur Rekam Medis
Dalam sistem alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan dalam
pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat sudah berjalan dengan baik. Dimana
alur menggunakan nomor antrian yang sudah disediakan dan dipanggil oleh petugas loket,
petugas menyiapkan dokumen dan formuli-formulir yang diperlukan dan menulis identitas di
resep serta poliklinik mana yang akan dituju, data tersebut di entry melalui komputer yang sudah
online ke poliklinik dan apotek, pasien menuju poliklinik dan menunggu di ruang tunggu,
dokumen pasien dibawa oleh petugas ke poliklinik, kemudian pasien dipanggil dan diberikan
pelayanan dan resep obat setelah itu pasien ke apotek, setelah mendapatkan obat pasien pulang.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari hasil pengamatan selama praktek di UPT Puskesmas Gajahan banyak pelajaran
yang penulis dapatkan, maka dari pengamatan ini penulis menyimpulkan :
1.

UPT Puskesmas Gajahan didirikan pada tahun 1954 yang berupa balai pengobatan dan
berkembang sampai saat ini dengan jumlah wilayah kerja enam kelurahan.

2. Puskesmas merupakan unit pelayanan teknis dinas kesehatan kota yang bertanggung jawab
dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah kerja masing-masing yang
telah ditetapkan.
3.
55
Sistem dan sub sistem rekam medisnya sudah sesuai dengan prosedur yang ada dimana sistem
penamaan ditulis apa adanya sesuai dengan nama pasien, sistem penomorannya dengan
menggunakan sistem family folder, sistem penjajaran straight numering system (SNF) atau secara
langsung maka dalam pencarian dokumen menjadi lebih mudah dan cepat, sistem penyimpanan
secara disentralisasi, sistem pelaporannya mengunakan Program Sistem Informasi Kesehatan
(SIK) yang disetiap tempat pelayanan di UPT Puskesmas Gajahan komputer yang ada sudah
dalam satu server sehingga data yang ada pada masing-masing tempat pelayanan
berkesinambungan dan dilakukan pengiriman data setiap bulan dan tri bulan ke DKK.
4. Peralatan penunjang yang digunakan terdiri dari formulir-formulir pencatatan dan pelaporan,
komputer dan printer dan peralatan penunjang lainnya dimana pada unit pelayanan kesehatan
sudah mempunyai peralatan penunjang tersebut.
5.

Alur prosedurnya sudah berjalan dengan baik dan lancar dan sudah menggunakan Sistem
Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dengan baik, sehingga dalam pengolahan dan
mengentry data harian pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat dilakukan dengan
lebih mudah.

B. Saran

1. Sebaiknya untuk penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap foldernya (map) diganti dengan
kertas yang berbahan lebih tebal agar tidak mudah rusak.
2. Sebaiknya barang-barang bawaan petugas dibuatkan tempat tersendiri agar tidak memenuhi rak
tempat penyimpanan dokumen rekam medis sehingga rak-rak yang masih kosong bisa digunakan
untuk penyimpanan dokumen dan alat-alat rekam medis lainnya.

Diposkan 27th June 2012 oleh shand jackass


Lokasi: Surakarta, Indonesia
0

Tambahkan komentar

REKAM MEDIK DAN INFORMATIKA


KESEHATAN

Jun
28

Klasik

Kartu Lipat

Majalah

Mozaik

Bilah Sisi

Cuplikan

Kronologis

KONSEP DASAR SISTEM INFORMASI


A. Pengertian Sistem Informasi
Sistem informasi dalam suatu pemahaman yang sederhana dapat didefinisikan sebagai satu
sistem berbasis komputer yang menyediakan informasi bagi beberapa pemakai dengan
kebutuhan yang serupa.Para pemakai biasanya tergabung dalam suatu entitas organisasi formal,
seperti Departemen atau Lembaga suatu Instansi Pemerintahan yang dapat dijabarkan menjadi
Direktorat, Bidang, Bagian sampai pada unit terkecil dibawahnya. Informasi menjelaskan
mengenai organisasi atau salah satu sistem utamanya mengenai apa yang telah terjadi di masa
lalu,apa yang sedang terjadi sekarang dan apa yang mungkin akan terjadi dimasa yang akan
datang tentang organisasi tersebut.
Jun
27

CONTOH LAPORAN PUSKESMAS


BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang

Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang
dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang
sehat, dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat
meningkatkan sistem imun dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit kita dapat
memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Puskesmas.

Memuat
Template Dynamic Views. Diberdayakan oleh Blogger.