03 3 Data Pendukung Sma 14 03 18 Ok PDF

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(SSN/M)
: _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
Komponen muatan KTSP
No.
1
Mata Pelajaran:
1. ..,
10. ..
2. ..
11. ..
3. ..
12. ..
4. ..
13. ..
5. ..
14. ..
6. ..
15. ..
7. ..
16. ..
8. ..
17. ..
9. ..
18. ..
Jenis Muatan lokal:

a. Wajib: ...............................................................................
b. Pilihan: ..............................................................................
hal. 1/66
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
Kegiatan pengembangan diri:
a. Bimbingan konseling: .............................

b. Jenis ekstrakurikuler: .............................
Pengaturan beban belajar:
1. Satu jam pelajaran = .. menit

2. Satu minggu = ... jam pelajaran
3. Satu tahun = . minggu efektif
Ketuntasan belajar mata pelajaran:
1. KKM pendidikan agama=..
10. ..
2. ...
11. ..
3. ...
12. ..
4. ...
13. ..
5. ...
14. ..
6. ...
15. ..
7. ...
16. ..
8. ...
17. ..
9. ...
18. ..
Kenaikan kelas dan kelulusan:
..
Penjurusan:
..
8
Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

......................................................................................................
......................................................................................................
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan

dengan pengembangan kurikulum).
No.
Nama dokumen
Berita acara rapat
SK tim pengembang kurikulum
Daftar hadir yang

ditandatangani oleh
Ketersediaan*
Tidak
Ada
Bukti Fisik
hal. 2/66
PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/M
Guru mata pelajaran

Guru bimbingan konseling
Kepala Sekolah
Ketua komite
sekolah/madrasah atau
penyelenggara pendidikan
Pengawas sekolah/madrasah
Nara Sumber
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

No.
Prinsip Pengelolaan
Bentuk Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
No.
Nama Dokumen
SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim

penyusun
Dokumen hasil analisis konteks
Laporan pelaksanaan workshop
Hasil reviu dan revisi KTSP
Undangan dan daftar hadir narasumber
Dokumen final KTSP
Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Ketersediaan*
Ada
Tidak
hal. 3/66
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

Mata pelajaran muatan lokal:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter.
No.
Ketersediaan
ada
tidak
Nama Dokumen
Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3

tahun terakhir (notulen rapat)
Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang

ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait
antara lain:
a)
kepala sekolah/madrasah;
b)
guru;
c)
komite sekolah/madrasah atau lembaga

penyelenggara pendidikan bagi
sekolah/madrasah swasta;
d)
dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

Kemenag;
e)
dan instansi terkait di daerah
6.
Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang

dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
ada
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
tidak
10
Ketersediaan
dokumen
ada
tidak
hal. 4/66
7.
Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No.
Jenis kegiatan layanan konseling
Konseling belajar
Konseling pribadi
Konseling sosial
Konseling karir
Perencanaan
Ada
Tidak
Laporan*
Ada
Tidak
8.
Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
No.
Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD,

dan indikator-indikatornya*
Sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban sesuai atau Tidak
sesuai
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No.
Jenis pembelajaran
Jumlah
Tatap muka
menit
Jumlah pembelajaran per minggu
jam
Jumlah minggu efektif per tahun
minggu
hal. 5/66
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.

Nama guru
Mata pelajaran
No.
Dokumen tugas
terstruktur*
Ada
Nilai tugas*
Tidak ada
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas
mandiri tidak
terstruktur*
Ada
Tidak
ada
Nilai tugas*
Ada
Tidak
ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
hal. 6/66
12.
Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .

Pengesahan
Dokumen KTSP
Ada
Kepala sekolah/madrasah
Ketua komite sekolah/madrasah
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil
Kemenag
Tidak
13.
Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

No.
Nama guru
Mata pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14.
Mata pelajaran yang memiliki silabus.

No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
hal. 7/66
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
Silabus
No.
pemetaa
n standar
kompete
nsi dan
kompete
nsi dasar
mengidenti
fikasi
materi
pokok/pem
belajaran
mengemba
ngkan
kegiatan
pembelajar
an
(memasuk
an nilai
karakter)
merumus
kan
indikator
pencapai
an
kompete
nsi
mene
ntuka
n jenis
penilai
an(me
masuk
an
nilai
karakt
er)
men
entu
kan
alok
asi
wakt
u
mene
ntuka
n
sumbe
r
belaja
r.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam
pengembangan silabus ada.
hal. 8/66
16.
Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau
lebih.
KKM
Mata pelajaran
No.
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No.
1
Unsur penentuan KKM

Karakteristik
Kompleksitas mata pelajaran
Daya dukung sekolah/madrasah
Diperhatikan*
Tidak diperhatikan*
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan

Tidak diperhatikan
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No.
Dokumen penentuan KKM
Berita Acara Penyusunan KKM
Daftar Hadir Dewan Guru
Ketersediaan
ada
tidak
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No.
Komponen kalender pendidikan
Jadwal awal tahun pelajaran
Minggu efektif belajar
Waktu pembelajaran efektif
Hari libur
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
hal. 9/66
II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
No.
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang

mengintegrasikan pendidikan karakter
Mata Pelajaran
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan
tidak
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
No.
Mata
Pelajaran
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

prinsip
perbeda
an
individu
siswa
mendo
rong
partisi
pasi
aktif
siswa
menge
mbangk
an
budaya
membac
a dan
menulis
memberikan
umpan balik
dan tindak
lanjut
berupa
penguatan,
pengayaan,
dan
remedial;
keterkaitan dan
keterpaduan antara
SK, KD, materi dan
pengembangannya,
kegiatan
pembelajaran,
indikator pencapaian
kompetensi,
penilaian, dan
sumber belajar
menerapkan
teknologi
informasi
dan
komunikasi.
1
2
3
4
5
hal. 10/66
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam
prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran.

No.
Persyaratan proses pembelajaran
Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =

.............siswa
Persentase jumlah kelas yang jumlah

siswanya 32 orang adalah........ %
Jumlah jam beban mengajar guru,

rata-rata = .............jam/minggu
Persentase jumlah guru yang jumlah jam

mengajarnya24 jam adalah...... %
Perbandingan jumlah buku teks :

siswa = .......... : .........
Buatlah daftar tersendiri perbandingan

jumlah siswa dengan jumlah buku teks
yang tersedia
Pengelolaan kelas yang dilakukan:

.....................................................
..........................................
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkahlangkah pembelajaran.
No.
Nama Guru
Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran
sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
hal. 11/66
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom sesuai dantidak sesuai ,
kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
No.
Tanggal
pemantauan
Nama guru yang

dipantau
Tahap yang dilakukan

Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
hal. 12/66
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.

Hasil Supervisi
No.
Nama guru
yg
disupervisi
Tanggal
supervisi
Perenca
naan
pelaksa
naan
Evalua
si
Rata-rata
Nilai
Rencana Tindak
Lanjut (diskusi,
konsultasi,pelatih
an,pemberian
contoh)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
25. Evaluasi proses pembelajaran.

Aspek yang dievaluasi
No.
Nama guru
yg dievaluasi
Tanggal
persiap
an
evaluasi
pelaksana
an
Evaluasi
RTL
pembelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

No.
Penerima hasil pengawasan
Guru yang bersangkutan
Dewan Guru
Pengawas Pembina
Tanggal
penyerahan
Bukti Fisik
hal. 13/66
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No.
Nama guru
Hasil
pengawasan
proses
pembelajaran
Bentuk tindak lanjut

pengharg
aan
teguran
pelatihan
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan

terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu
tahun terakhir.
hal. 14/66
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk
pemecahan masalah.
Rubrik penilaian
Mata pelajaran
Kelas
Bentuk Masalah
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas

terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata
pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah
yang kompleks.
No.
Mata
pelajaran
Jenis
kegiatan
RPP
Ada
Tidak
Hasil kerja
Ada
Tidak
Rubrik
penilaian
Ada
Tidak
Agenda guru
ada
1
2
3
4
5
hal. 15/66
tidak
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial.
Mata pelajaran/
No.
Jenis kegiatan
Silabus
Silabus
berisi
berisi
menganalisis menganalisis
gejala alam gejala sosial
ada
tidak
Ada
Tidak
Hasil kerja
Ada
Tidak
Rubrik
penilaian
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya

memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala
sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan*
No.
Jenis Fasilitas
Bahan ajar
Buku teks
Perpustakaan
Laboratorium
Internet
Ada
Tidak
Jumlah siswa
yang terlibat
Bukti
fisik
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan

32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti

Kelas X
Kelas XI
Bukti
fisik
Kelas XII
1
2
3
4
5
hal. 16/66
6
7
8
9
10
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
Kebun untuk praktek

biologi
Daur ulang sampah
1
2
Kunjungan ke
laboratorium alam
outbound
3
4
34. Kegiatan seni budaya.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
hal. 17/66
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
hal. 18/66
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
No.
Ketersediaan
penghargaan*
Kejuaraan
Ada
1
Juara sekolah/madrasah
Juara jurusan
Juara kelas
Juara mata pelajaran
Bukti Fisik
Tidak
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No.
Nama kejuaraan
Lingkup
Ranking
juara
Tahun
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Kelas X
Tidak
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
hal. 19/66
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan
kebersihan lingkungan.
Jenis kegiatan
siswa
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Kelas X
Tidak
Kelas XI
Bukti
fisik
Kelas XII
1
2
3
4
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata
pelajaran
1
2
3
4
5
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan

kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
tidak
ada
PKN
ekonomi
geografi
sosiologi
sejarah
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya

memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam
pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
No.
Jenis
kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Jumlah siswa
yang
mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
hal. 20/66
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan
sosial ekonomi dalam lingkup global.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Waktu
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti
Fisik
Tidak
1
2
3
4
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan
pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan
No.
Mata
Pelajaran
Agama
Bahasa
indonesia
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Dis
kusi
Kerja
kelom
pok
Pers
aingan
sehat
hasil
Peng
kerja
siswa
hargaa
n
Tidak
Persentase siswa yang

mengikuti
Kelas X
Kelas
XI
hal. 21/66
Kelas
XII
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada kolom kegiatan
pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan
pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase siswa yang

mengikuti
Kelas X
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
hal. 22/66
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan

menulis naskah secara sistematis dan estetis.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Bukti Fisik
Persentase
siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.
Mata pelajaran
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
Nilai KKM
Tahun pelajaran
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan tinggi.
No.
Jenis kegiatan
Persentase siswa
yang mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
hal. 23/66
hal. 24/66
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No
Tingkat pendidikan
GT* /PNS
L
S3/S2
S1
D4
D3/Sarjana muda
D2
D1
SMA sederajat
GTT** /Guru bantu

L
Jumlah
Jumlah
Keterangan: *
**
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu.
No.
Nama Guru
Latar belakang
pendidikan/bidang
keahlian
Mata
pelajaran
yang diampu
Kesesuaian
ya
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
hal. 25/66
No.
Nama Guru
Latar belakang
pendidikan/bidang
keahlian
Mata
pelajaran
yang diampu
Kesesuaian
ya
tidak
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang
diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran
yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No.
Nama guru
Mata pelajaran
% jumlah kehadiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Rata- rata kehadiran (%)
hal. 26/66
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
Mata
Pelajar
an
No.
Kegiatan yang dilakukan guru
Nama guru
Merencana
kan
pembelajar
an
Melaksa
nakan
pembela
jaran
Melaksanakan
prinsip-prinsip
pembelajaran
Mengevaluasi
hasil
pembelajaran
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak

Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru
dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma
agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
No.
Nama guru
Mata
Pelajaran
Berindak sesuai dengan

Norma
agama
hukum
sosial
Peraturan yang
berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 27/66
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.

Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*
No.
Nama guru
Sesama
guru
Tenaga
kependidikan
Siswa
Komite sekolah/
madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan Sangat Baik; Baik; atau
Tidak Baik
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif
diatas,kemudian hitung persentasenya
dengan keempat komponen
59. Data keikutsertaan guru
No.
Nama guru
Sertifikat
pendidik
Ada
Tidak
Karya tulis
Ada
Tidak
Forum ilmiah
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung
persentasenya (%).
hal. 28/66
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

Kepala sekolah/madrasah
Keadaan*
No.
S2
S1
S1
D4
Kualifikasi akademik
Berstatus sebagai guru
Ya
Tidak
Memiliki sertifikat pendidik
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah
3
5 th
Pengalaman mengajar
3-4 th
2-3 th
2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan

keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
No.
Aspek pengelolaan
sekolah
Pengelolaan kesiswaan
Pengelolaan guru dan

tenaga kependidikan
Pengembangan
kurikulum
Sarana dan prasarana
Pembiayaan
Hubungan dengan
masyarakat
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Perkembangan pengelolaan*
Sangat
baik
Baik
Cukup
Kurang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Aspek kemampuan
kewirausahaan
Inovasi pengembangan
Bekerja keras
Bermotivasi tinggi
Mandiri
Kreatif mencari solusi
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Perkembangan pengelolaan*
Sangat
baik
Baik
Cukup
Kurang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
hal. 29/66
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.

Disupervisi oleh
kepala sekolah*
Nama Guru
No.
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu
jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.

No.
Nama
Kualifikasi
akademik
Bidang Tugas
sesuai
Bukti Fisik
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan

menengah atau sederajat adalah.........
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No.
Kesesuaian latar belakang pendidikan
Jumlah
Administrasi/bidang yang relevan
.......... orang
Bidang yang tidak relevan
.......... orang
hal. 30/66
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.

No.
Tenaga
perpustakaan
Latar belakang
pendidikan
Keadaan*
Diploma II
.......... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang
.......... orang
perpustakaan
Tidak terkait bidang
.......... orang
perpustakaan
3
Sertifikat perputakaan
Ada/tidak

keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.

No.
1
Tenaga laboratorium
Keadaan*
Diploma I
.......... orang
Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang
Latar belakang pendidikan
tugas yang diberikan

Tidak terkait bidang
tugas yang diberikan
.......... orang
.......... orang

keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
No.
Petugas layanan khusus
Penjaga sekolah/madrasah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pengemudi
Pesuruh
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Ketersediaan
hal. 31/66
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua
komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang
disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite
sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan
dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
Jenis sanitasi
No.
1
Sanitasi di dalam dan di luar

bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
Saluran air kotor dan/atau air

limbah
Tempat sampah
Saluran air hujan
Keterangan:
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau

Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang dimiliki
sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt
hal. 32/66
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No
Bulan
Hari/tgl
Jenis
pemeliharaan
Bahan Yang
digunakan
Yang
mengerjakan
Jumlah biaya
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

Ketersediaan*
No.
Kondisi*
Jenis prasarana
Ada
Ruang kelas
Ruang perpustakaan
Ruang laboratorium Biologi
Ruang laboratorium Fisika
Ruang laboratorium Kimia
Ruang laboratorium Komputer
Ruang laboratorium Bahasa
Ruang pimpinan
Ruang guru
10
Ruang tata usaha
11
Tempat beribadah
12
Ruang konseling
13
Ruang UKS/M
14
Jamban
15
Gudang
16
Ruang sirkulasi
17
Tempat bermain/berolahraga
18
Jamban
Keterangan:
Tidak
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau

Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
85. ---
hal. 33/66
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No.
Jenis
Jumlah
Buku siswa/pelajaran (semua mata

pelajaran)
Buku panduan pendidik
Buku pengayaan
Buku referensi (misalnya kamus,

ensiklopedia, dsb).
Lainnya:
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Total
Keterangan:
* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa dan 1
buah/guru
Meja kerja
1 buah/7 siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8
Model kerangka manusia
1 buah/lab
Model tubuh manusia
1 buah/lab
10 Preparat mitosis
6 buah/lab
11 Preparat meiosis
6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan
6 set/lab
hal. 34/66
No.
Jenis
Rasio
13 Preparat anatomi hewan
6 set/lab
14 Gambar kromosom
1 set/lab
15 Gambar DNA
1 set/lab
16 Gambar RNA
1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel
1 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab

dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan
dari berbagai filum
1 set/lab
20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia
1 buah/lab
pernapasan manusia
1 buah/lab
22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab

darah manusia
pengeluaran manusia
1 buah/lab
24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab

manusia
25 Gambar/model sistem syaraf
manusia
1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan

cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah

cacing tanah
1 set/lab
29 Gambar sistem pengeluaran

cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi

cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung,

reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi
1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler
6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler
6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan
mikroskop
2 set/lab
hal. 35/66
No.
Jenis
Rasio
36 Gelas benda
6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup
6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji
2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri
2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia
10 buah/lab
41 Corong
10 buah /lab
42 Pipet ukur
6 buah/lab
43 Tabung reaksi
6 kotak/lab (isi 10)
44 Sikat tabung reaksi
10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi
10 buah /lab
46 Erlenmeyer
10 buah /lab
47 Kotak preparat
6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu
6 buah/lab
49 Gelas ukur
6 buah/lab
50 Stop watch
6 buah/lab
51 Kaki tiga
6 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab

dan pendek)
53 Klem universal
10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit)
10 buah/lab
55 Pembakar spiritus
6 buah/lab
56 Kasa
6 buah/lab
57 Aquarium
1 buah/lab
58 Neraca
1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang
6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang
10 buah/lab
61 Termometer
10 buah/lab
62 Potometer
6 buah/lab
63 Respirometer
6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan
6 set/lab
65 Termometer suhu tanah
6 buah/lab
66 Higrometer putar
2 buah/lab
67 Kuadrat
6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69 Papan tulis
Keterangan:
1 buah/lab
Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium
hal. 36/66
No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)
Rasio
70 Asam sulfat
500 ml/lab
71 HCL
500 cc/lab
72 Acetokarmin
10 gram/lab
73 Eosin
25 gram/lab
74 Etanol
2500 ml/lab
75 Glukosa
500 gram/lab
76 Indikator universal
4 rol/lab
77 Iodium
500 gram/lab
78 KOH
500 gram/lab
79 MnSO4
500 gram/lab
80 NaOH
500 gram/lab
81 Vaseline
500 gram/lab
82 Kertas saring
6 pak/lab
Keterangan:
No.
Ketersedian (*)
Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Perlengkapan lain
Rasio
83 Kotak kontak
9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
85 Peralatan P3K
1 buah/lab
86 Tempat sampah
1 buah/lab
87 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Jumlah
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium fisika ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
Meja kerja
1 buah/7 siswa
hal. 37/66
No.
Jenis
Rasio
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8
Mistar
6 buah/lab
Rolmeter
6 buah/lab
10
Jangka sorong
6 buah/lab
11
Mikrometer
6 buah/lab
12
Kubus massa sama
6 set/lab
13
Silinder massa sama
6 set/lab
14
Plat
6 set/lab
15
Beban bercelah
10 buah/lab
16
Neraca
1 buah/lab
17
Pegas
6 buah/lab
18
Dinamometer (pegas presisi)
6 buah/lab
19
Gelas ukur
6 buah/lab
20
Stopwatch
6 buah/lab
21
Termometer
6 buah/lab
22
Gelas Beaker
6 buah/lab
23
Garputala
6 buah/lab
24
Multimeter AC/DC 10 kilo

ohm/volt
6 buah/lab
25
Kotak potensiometer
6 buah/lab
26
Osiloskop
1 set/lab
27
Generator frekuensi
6 buah/lab
28
Pengeras suara
6 buah/lab
29
Kabel penghubung
1 set/lab
30
Komponen elektronika
1 set/lab
31
Catu daya
6 buah/lab
32
Transformator
6 buah/lab
33
Magnet U
6 buah/lab
Alat Percobaan:
34
Percobaan Atwood atau

Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik
6 set/lab
hal. 38/66
No.
Jenis
Rasio
35
Percobaan Papan Luncur
6 set/lab
36
Percobaan Ayunan Sederhana

atau Percobaan Getaran pada
Pegas
6 set/lab
37
Percobaan Hooke
6 set/lab
38
Percobaan Kalorimetri
6 set/lab
39
Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40
Percobaan Optik
41
Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab

Percobaan Sonometer
42
Percobaan Hukum Ohm
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
6 set/lab
Media Pendidikan
44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Peralatan P3K
1 buah/lab
48
Tempat sampah
1 buah/lab
49
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
Meja kerja
1 buah/siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
2 buah/lab
hal. 39/66
No.
Jenis
Rasio
Lemari asam
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
9
Botol zat
24 buah/lab
10
Pipet tetes
100 buah/lab
11
Batang pengaduk diameter 5

mm dan 10 mm
masing-masing 25
buah/lab
12
Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12

ml
buah/lab
13
Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,

2000 ml
masing-masing 3
buah/lab
14
Labu erlenmeyer
25 buah/lab
15
Labu takar volume 50 ml, 100

ml, dan 100 ml
masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab
16
Pipet volume 5 ml dan 10 ml
masing-masing 30
buah/lab
17
Pipet seukuran volume 10 ml,

25 ml dan 50 ml
masing-masing 30
buah/lab
18
Corong diameter 5 cm dan 10

cm
masing-masing 30
dan 3 buah/lab
19
Mortar diameter 7 cm dan 15

cm
masing-masing 6
dan 1 buah/lab
20
Botol semprot
15 buah/lab
21
Gelas ukur volume 10 ml, 50

masing-masing
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
22
Buret + klem
10 buah/lab
23
Statif dan klem
10 buah/lab
24
Kaca arloji
10 buah/lab
25
Corong pisah
10 buah/lab
26
Alat destilasi
2 set/lab
27
Neraca
2 set/lab
28
pH meter
2 set/lab
29
Centrifuge
1 buah/lab
30
Barometer
1 buah/lab
31
Termometer
6 buah/lab
32
Multimeter AC/DC, 10 kilo

ohm/volt
6 buah/lab
33
Pembakar spiritus
8 buah/lab
34
Kaki tiga + alas kasa kawat
8 buah/lab
hal. 40/66
No.
Jenis
Rasio
35
Stopwatch
6 buah/lab
36
Kalorimeter tekanan tetap
6 buah/lab
37
Tabung reaksi
100 buah/lab
38
Rak tabung reaksi
7 buah/lab
39
Sikat tabung reaksi
10 buah/lab
40
Tabung centrifuge
8 buah/lab
41
Tabel Periodik Unsur-unsur
1 buah/lab
42
Model molekul
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Media Pendidikan
44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Pengaman kecelakaan kimiawi

(seperti shower, masker
khusus)
1 set/lab
48
Peralatan P3K
1 buah/lab
49
Tempat sampah
1 buah/lab
50
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No.
Bahan habis pakai:
51
Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2

x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia
Keterangan:
Jumlah
Ketersediaan (*)
Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium komputer........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
hal. 41/66
No.
Jenis
Rasio
Kursi siswa
1 buah/siswa
Meja
1 buah/2 siswa
Kursi guru
1 buah/guru
Meja guru
1 buah/guru
Komputer
1 unit/2 siswa, dan 1

unit untuk guru
Printer
1 unit/lab
Scanner
1 unit/lab
Titik akses internet
1 titik/lab
LAN
Sesuai banyak
komputer
10 Stabilizer
Sesuai banyak
komputer
11 Modul praktek
1 set/komputer
12 Papan tulis
1 buah/lab
13 Kotak kontak
Sesuai banyak
komputer
14 Tempat sampah
1 buah/lab
15 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di

laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Kursi siswa
1 buah/siswa
Meja siswa
1 buah/siswa
Kursi guru
1 buah/guru
Meja guru
1 buah/guru
Lemari
1 buah/lab
Perangkat multimedia
1 set/lab
Papan tulis
1 buah/lab
Kotak kontak
2 buah/lab
Tempat sampah
1 buah/ruang
10 Jam dinding
Keterangan:
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
1 buah/lab
* Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di

laboratorium
hal. 42/66
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2

Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis
Kursi pimpinan
Meja pimpinan
Kursi dan meja tamu
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93.
Luas ruang guru adalah: ........... m2

Sarana ruang guru.
No.
Jenis
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Kursi tamu
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
hal. 43/66
94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2

Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Papan statistik
Mesin ketik/komputer
Tempat cuci tangan
Filing kabinet
Brankas
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket listrik
12
Penanda waktu
13
Tempat sampah
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95.
Luas tempat beribadah adalah: ........... m2

Sarana tempat beribadah.
No.
Jenis sarana
Lemari/rak
Perlengkapan ibadah
Jam dinding
Keterangan:
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
hal. 44/66
96.
Luas ruang konseling adalah: ........... m2

Sarana ruang konseling.
No.
Jenis
Rasio
Meja kerja
Kursi kerja
Kursi tamu
Lemari
Papan kegiatan
Instrumen konseling
Buku sumber
Media pengembangan kepribadian
Kondisi*
Baik
Rusak
9
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
No.
Jenis
Rasio
Tempat tidur
Lemari
Meja
Kursi
Catatan kesehatan siswa
Perlengkapan P3K
Tandu
Selimut
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
Pengukur tinggi badan
13
Tempat sampah
14
Tempat cuci tangan
15
Jam dinding
Keterangan:
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
hal. 45/66
98.
Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis
Meja
Kursi
Papan tulis
Lemari
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis
Kloset jongkok
Tempat air
Gayung
Gantungan pakaian
Tempat sampah
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ........... m2

Sarana gudang.
No.
Jenis
Lemari
Rak
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang
hal. 46/66
101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis
Tiang bendera
Bendera
Peralatan bola voli
Peralatan sepak bola
Peralatan bola basket
Peralatan senam
Peralatan atletik
Peralatan budaya
Peralatan keterampilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Keterangan:
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga
hal. 47/66
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
104. Misi sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ..........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
hal. 48/66
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
KTSP
Kalender pendidikan/akademik
Struktur organisasi sekolah/madrasah
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
Peraturan akademik
Tata tertib sekolah/madrasah
Kode etik sekolah/madrasah
Biaya operasional sekolah/madrasah
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No.
Rencana Kegiatan
Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah

yang dimiliki
1
2
3
4
dst
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan
berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%)
keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan
semua rencana kegiatan dikalikan 100%
hal. 49/66
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No.
Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran
KTSP
Kalender pendidikan
Program pembelajaran
Penilaian hasil belajar siswa
Peraturan akademik
Ada
Tidak
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis program pendayagunaan
Pembagian tugas
Penentuan sistem penghargaan
Pengembangan profesi
Promosi dan penempatan
Mutasi
Dilakukan
Tidak
dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak
dilakukan
hal. 50/66
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No.
Jenis program sarana dan prasarana
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas
Penyusunan skala prioritas pengembangan

fasilitas pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan
Dilakukan
Tidak
dilakukan
dilakukan
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola
Kewenangan dan tanggung jawab kepala

sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
Pembukuan semua penerimaan dan

pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Dilakukan
Tidak
dilakukan
dilakukan
115.
Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang

dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
hal. 51/66
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga

lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No.
Jenis dokumen program pengawasan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut
Ada
Tidak
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
hal. 52/66
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang

dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No.
Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No.
Nama wakil kepala

sekolah/madrasah
Bidang
Akademik
Sarana dan prasarana
Kesiswaan
Bukti Fisik
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.
No.
Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
hal. 53/66
VII. STANDAR PEMBIAYAAN

123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu
PENDAPATAN
1
20....
20....
20....
rupiah
rupiah
rupiah
Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah lainnya
Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (bulanan)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
hal. 54/66
Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
Tidak langsung pada sekolah/madrasah

Investasi untuk program
sekolah/madrasah
Lainnya
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan pengembangan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1
2
3
Jumlah
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No.
Jenis Pembiayaan
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan
Kegiatan kesiswaan
Bahan dan alat habis pakai
Kegiatan rapat
10
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11
Daya dan jasa
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
hal. 55/66
12
Kegiatan operasional tidak langsung
13
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

jumlah
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total

Keterangan: *
Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
hal. 56/66
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No.
Jenis biaya pengeluaran
Kegiatan kesiswaan
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
Daya dan jasa
10
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
Persentase
capaian
Kegiatan operasional tidak

langsung

hal. 57/66
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.

Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
No.
Asal dana
Jumlah
(Rp)
Dilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Yayasan
Ya
Tidak
Dilakukan audit
Internal
Eksternal
1
2
3
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.
Kelas
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jumlah
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran
No.
Kelas
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Biaya pendaftaran
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.

Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
No.
Tingkat
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah
siswa
Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa
Jml total
hal. 58/66
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No.
Jenis pungutan
Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.
No.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M

Ya
Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No.
1
Tahun kepemilikan
Dokumen
20....
20....
20....
20....
Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20....
hal. 59/66
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No.
1
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika

dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat

tahun terakhir.
No.
1
Dilaksanakan
Tahun pembuatan
20....
20....
20....
20....
Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan
hal. 60/66
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

Kelas
No.
Nama Guru
Mata pelajaran
yang diampu
Tanggal
pelaksanaan
sosialisasi
Terdapat
dalam
Keberadaan Rancangan
Penilaian
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.

No.
Mata pelajaran
Kisikisi
Pengembangan
Instrumen
Pelaksanaan
Ujian
Pengolahan
hasil ujian
Pemanfaatan
hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus

Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
hal. 61/66
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No.
Nama guru
Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian

yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat
tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.

No.
Nama Guru
Mata
pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*

Tes
Pengamatan
penugasan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian yang

digunakan
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,
yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
hal. 62/66
151. Pengolahan hasil penilaian.

No.
Nama guru
Mata pelajaran
Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian

ulangan harian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu
jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru
dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No.
Jumlah guru Mata pelajaran
Jumlah guru yang memberi

balikan/komentar hasil
pekerjaan siswa
Persentase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan
siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan
komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No.
Nama guru
Mata pelajaran
Keterangan program remedial dan

pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
hal. 63/66
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,
yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah
semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No.
Kategori
Guru yang melaporkan
Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai
................... %
. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala

sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi
jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
No.
Nama guru
mata pelajaran
Melakukan penilaian* sikap dan

kepribadian
Ya
Tidak
1
2
Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom ya atau tidak
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang
melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 64/66
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No
Ketersediaan dokumen
Dokumen Rapat
ada
tidak
berita acara/notulen rapat
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria

program pembelajaran
daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
berita acara/notulen rapat
rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata

pelajaran.
3
4
daftar hadir
rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran
159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku
Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No.
Kegiatan pokok yang

dilakukan
dilakukan
Ya
Bukti Fisik
tidak
1
2
3
4
5
6
hal. 65/66
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No.
Tgl. pelaksanaan UAS
Tgl. pelaporan
Selisih hari
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No.
1
Acara
Jml yang
hadir
Tgl rapat
Jumlah tidak
hadir
Hasil putusan
rapat
Penentuan
kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang

No
Dokumen
Keberadaan
ada
1
2
3
tidak
Daftar hadir guru

Notulen rapat
pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.
Tgl. pengumuman hasil UN
Tgl. penyerahan SKHUN
Selisih hari
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No.
Tgl. blanko diterima
Tgl. penyerahan Ijazah
Selisih hari
165. Seleksi penerimaan siswa baru.

No.
Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2
3
4
5
hal. 66/66

03 3 Data Pendukung Sma 14 03 18 Ok PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

03 3 Data Pendukung Sma 14 03 18 Ok PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

Nama Kepala Sekolah/Madrasah

Jenis Muatan lokal:

Kegiatan pengembangan diri:

a. Bimbingan konseling: .............................

Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = .. menit

1. KKM pendidikan agama=..

Kenaikan kelas dan kelulusan:

Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan

Berita acara rapat

SK tim pengembang kurikulum

Daftar hadir yang

Guru mata pelajaran

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim

Dokumen hasil analisis konteks

Laporan pelaksanaan workshop

Hasil reviu dan revisi KTSP

Undangan dan daftar hadir narasumber

Dokumen final KTSP

Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP

5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3

Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang

komite sekolah/madrasah atau lembaga

dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

dan instansi terkait di daerah

Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang

Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

Jenis kegiatan layanan konseling

Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Kesesuaian dengan SK, KD,

Jumlah pembelajaran per minggu

Jumlah minggu efektif per tahun

10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.

Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .

Ketua komite sekolah/madrasah

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

Mata pelajaran yang memiliki silabus.

15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

Unsur penentuan KKM

Kompleksitas mata pelajaran

Daya dukung sekolah/madrasah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan

Dokumen penentuan KKM

Berita Acara Penyusunan KKM

Daftar Hadir Dewan Guru

18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

Komponen kalender pendidikan

Jadwal awal tahun pelajaran

Minggu efektif belajar

Waktu pembelajaran efektif

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan

II. STANDAR PROSES

Ketersediaan RPP mata pelajaran yang