Anda di halaman 1dari 43

I.

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ANGGA BAYU PRATAMA SANTOSO

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 14 OKTOBER 1998

: JL. WIJAYA KUSUMA, SEKARPURO

Nama Orang Tua (Ibu)

: SANDRA DEWI

Nama Orang Tua (Bpk) : SUWARTO BUDI SANTOSO, S.Pd


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089662861674 / 085604003021

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Berikan tanda (X) pada kolom


bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

II.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: FAITH CHRISTINA TSABA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 6 JULI 1998

: PERUMAHAN BUMI MAS INDAH W2-21

Nama Orang Tua (Ibu)

: SIH IKA HUTARINA

Nama Orang Tua (Bpk) : IWAN ARYANTO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 087751052296

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai


5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

III.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: AHMAD NUR FAUZI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 16 NOVEMBER 1997

: JL. SARANGAN 24 MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: MUSLIHA

Nama Orang Tua (Bpk) : ASAD


Email

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

2. Peserta wajib mengisi formulir


3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

IV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: PUTRI FATIMAH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 4 PEBRUARI 1999

: JL. KOL. SUGIONO GG 3 A

Nama Orang Tua (Ibu)

:-

Nama Orang Tua (Bpk) : NANANG YUNUS


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 083834283406

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


X

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Lomba Olimpiade IPA


Lomba Olimpiade Bahasa

Lomba Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

V.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: DHIANA NOVITASARI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 29 NOVEMBER 1998

: JL. TERUSAN SULFAT NO. 37 MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: KUSRINI

Nama Orang Tua (Bpk) : AGUS SUGIANTO


Email

:
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Telephone/HP Peserta

: 087759950198

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

VI.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: AGUNG WICAKSONO

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 17 MEI 1998

: JL. MERGAN KELURAHAN

Nama Orang Tua (Ibu)

: SUMALNI

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Orang Tua (Bpk) : NANANG


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089659501180

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

VII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ELISABET MARIANE HARITA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir

: NIAS, 31 MEI 1998

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Alamat Rumah

: JL. LOKON NO. 10 DIENG MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: NURNILAM LUANAMBOWO

Nama Orang Tua (Bpk) : PROTUS FULIHAGO HARITA


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 08974916713

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

VIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: SITI LAILATUL MUBAROKAH

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 13 JANUARI 1999

: BANJAREJO PAKIS

Nama Orang Tua (Ibu)

: SYAROFAH

Nama Orang Tua (Bpk) : JONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 085755199801

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

IX.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Lengkap

: MOH. ENDANG KOSASIH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: BREBES, 31 JANUARI 1999

: JL. SENTANI UTARA H3 B6

Nama Orang Tua (Ibu)

: NANI SURIAH

Nama Orang Tua (Bpk) : RUSWANTORO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 085784521354

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

X.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ATIKA PUTRI ISLAMIAH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 30 SEPTEMBER 1996

: JL. DANAU SENTANI H3 C5 SAWOJAJAR

Nama Orang Tua (Ibu)

: ROSIDA NOVIANTY

Nama Orang Tua (Bpk) : SUMARTONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 085791705095

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

XI.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: MAULIDYAH IMANIAR

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 28 JUNI 1998

: JL. KH. ZAENUL ARIFIN GG 1A NO : 39

Nama Orang Tua (Ibu)

: HARNIK TRISNAWATI

Nama Orang Tua (Bpk) : ZAENAL FATANI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Berikan tanda (X) pada kolom


bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: VIKA SEPTIA TRIVANI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 12 SEPTEMBER 1997

: JL. KAPI MINDA BLOK B NO. 27

Nama Orang Tua (Ibu)

:-

Nama Orang Tua (Bpk) : Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 083848513198

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai


5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: JIHAN VANIA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 30 JANUARI 1999

: JL. GATOT SUBROTO GG. 3 NO. 26 MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

:-

Nama Orang Tua (Bpk) : FANUS HANAFI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 083835944173

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

2. Peserta wajib mengisi formulir


3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XIV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: FENTI FIRLIANI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 4 JUNI 1998

: JL. GOBIS RT. 5 RW. 1 BUMIAYU MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: KOMAYATI

Nama Orang Tua (Bpk) : RAHMAD


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089659414890

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


X

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Lomba Olimpiade IPA


Lomba Olimpiade Bahasa

Lomba Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ROKHMAH MEGA AFRIELLIA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 25 APRIL 1999

: JL. MERGAN LORI GG III A / 4 A

Nama Orang Tua (Ibu)

: SUCI KURNIATI

Nama Orang Tua (Bpk) : EDDY PURNOMO


Email

:Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Telephone/HP Peserta

: 089666701607

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XVI.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: HILYATIN ALVIYAH NISA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 14 MARET 1999

: JL. SPATORENGGO

Nama Orang Tua (Ibu)

: SITI AMINAH

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Orang Tua (Bpk) : EDY UTAMA SARI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 086834464690

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XVII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: EKA SRI WAHYUNI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir

: MALANG, 31 MEI 1999

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Alamat Rumah

: JL. KAPIWORO

Nama Orang Tua (Ibu)

: NGATINI

Nama Orang Tua (Bpk) : MOCH. ROFIK


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089623052890

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XVIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: TANTI WULANDARI

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 28 JUNI 1998

: JL. SANAN GG 12

Nama Orang Tua (Ibu)

: NUR SADIYAH

Nama Orang Tua (Bpk) : SUPRIYONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 08986079596

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XIX.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Lengkap

: SITI MASULLA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 5 MARET 1999

: JL. SULTAN AGUNG TUMPANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: ISTICHANA

Nama Orang Tua (Bpk) : AHMAD ASARI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 085791705095

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

XX.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: SANIA VIONA MEIRINA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 24 MEI 1999

: JL. CEMPAKA NO. 100 TUMPANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: NGESTI RAHAYU

Nama Orang Tua (Bpk) : HERI KUSWANTO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 085649913276

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

XXI.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: NAFIDA NURIL ULIYAULINA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 14 NOVEMBER 1998

: JL. ANGGODO MENDIT

Nama Orang Tua (Ibu)

: TUTIK NUR CHAINY

Nama Orang Tua (Bpk) : MOCH. CHUDORY


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Berikan tanda (X) pada kolom


bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ANGGIE PUSPITA PERMATA SARI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 14 DESEMBER 1998

: PERUM ASABRI BUMIAYU INDAH J 3

Nama Orang Tua (Ibu)

: TUTIK WIJAYANTI

Nama Orang Tua (Bpk) : IMAM SUPRIANTO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 081931882897

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai


5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: TYKE PUTRI AYU ANDILA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 22 JULI 1999

: JL. RAYA TALANGAGONG

Nama Orang Tua (Ibu)

: MARIA INDARTI

Nama Orang Tua (Bpk) : WARJITO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

2. Peserta wajib mengisi formulir


3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXIV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: DORIN NANDA MEISA PUTRI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 5 MEI 1998

: JL. SELOREJO 046 MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: LINA PUSPITASARI

Nama Orang Tua (Bpk) : YASMUDI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 081944926092

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


X

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Lomba Olimpiade IPA


Lomba Olimpiade Bahasa

Lomba Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: SITI MAISAROH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 29 JUNI 1998

: JL. KAPIWORO KEDOYO BARAT

Nama Orang Tua (Ibu)

: SRI ANAH

Nama Orang Tua (Bpk) : ABDUL KHALIM


Email

:Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Telephone/HP Peserta

: 089626158129

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXVI.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: AMINATUS SARIROH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 29 APRIL 1998

: JL. JOYO MULYO NO. 45 MERJOSARI

Nama Orang Tua (Ibu)

: MUJIANAH

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Orang Tua (Bpk) : SUKARNO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXVII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: NADIYAHDEWI HALIMAH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir

: MALANG, 11 APRIL 1998

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Alamat Rumah

: JL. PHOSPAT 100 B MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

: (ALMH) LICHANATUS SHOLIKHA

Nama Orang Tua (Bpk) : SHODIQIN


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 083835351306

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXVIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: CHOIRUNNISA NUR RADHITA

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 17 NOVEMBER 1996

: JL. BARENG TENGAH 5I/703

Nama Orang Tua (Ibu)

: DYAH NURUL HANDIYATI

Nama Orang Tua (Bpk) : RUDHITO SUDARMONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXIX.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Lengkap

: KRISNA BAYU

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 2 PEBRUARI 1998

: JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO GG 2 / 18 A

Nama Orang Tua (Ibu)

: DEWI

Nama Orang Tua (Bpk) : DANI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 083848154204

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

XXX.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: NUR AQIDATUL KHASANAH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 26 JANUARI 1997

: JL. SAPTORAYA GG II RT 04 RW 08

Nama Orang Tua (Ibu)

: SITI CHUSNUL CHOTIMAH

Nama Orang Tua (Bpk) : SUTONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089678661463

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

XXXI.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: APRILLIA SRI WULANDARI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 18 APRIL 1998

: JL. SUDIMORO NO. 14

Nama Orang Tua (Ibu)

: SUPIALIN

Nama Orang Tua (Bpk) : SULIYONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089699652780

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Berikan tanda (X) pada kolom


bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: WINNY AGUSTINE

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 19 AGUSTUS 1999

: JL. SAWOJAJAR GG. V

Nama Orang Tua (Ibu)

: VONNY

Nama Orang Tua (Bpk) : WIYONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089510876037

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai


5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: IRIKA INDAH SULASTRI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 5 APRIL 1998

: JL. KESATRIAN DALAM NO. K 78

Nama Orang Tua (Ibu)

: MISTIKA

Nama Orang Tua (Bpk) : IRYANTO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia
Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

2. Peserta wajib mengisi formulir


3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXIV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: SITI FATIMAH

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 24 OKTOBER 1998

: JL. KYAI TAMIN GG 5 NO. 5

Nama Orang Tua (Ibu)

: MISLATIFAH

Nama Orang Tua (Bpk) : HADI SUYONO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


X

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Lomba Olimpiade IPA


Lomba Olimpiade Bahasa

Lomba Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXV.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ALIFVIA RAHMAWATI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: MALANG, 31 OKTOBER 1998

: JL. MAYJEN SUNGKONO GG 2 NO. 10

Nama Orang Tua (Ibu)

: DEWI ZULAIKA

Nama Orang Tua (Bpk) : IMAM SUJONO


Email

:Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Telephone/HP Peserta

: 089651542219

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXVI.

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: SALMAH ADENARISCA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah

: JAKARTA, 25 MARET 1999

: JL. WARINOI NO 7 MALANG

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Orang Tua (Ibu)

: VENA MARISKA

Nama Orang Tua (Bpk) : ADE UTORO, SE


Email

:-

Telephone/HP Peserta

:-

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXVII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: ELA KRISTIANI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir

: MALANG, 25 APRIL 1998

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Alamat Rumah

: JL. SANAN GG 7 NO. 41 MALANG

Nama Orang Tua (Ibu)

:-

Nama Orang Tua (Bpk) : MISNO


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089650659649

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXVIII.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Nama Lengkap

: RESTI OCTAVISASI AGUSTINA

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah
PAKIS

: MALANG, 17 OKTOBER 1998

: JL. RAYA BANJARSARI RT 06/RW 01 KEC

Nama Orang Tua (Ibu)

: KUSMIATI ( ALM )

Nama Orang Tua (Bpk) : AGUS SUPRIADI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 085730853753

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

XXXIX.
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA OLIMPIADE IPA-IPS DAN BAHASA TINGKAT SMA
& SMK

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com

Nama Lengkap

: MOCHAMMAD THANDIA ALI CHADAFI

Asal Sekolah

: SMK KARTIKA IV-1 MALANG

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah
PANDANLANDUNG

: MALANG, 1 NOVEMBER 1996

: JL. PERUMAHAN PONDOK MUTIARA ASRI

Nama Orang Tua (Ibu)

: IRAWATI TRIWAHYUNI

Nama Orang Tua (Bpk) : MOCHAMMAD SOKHIB ALI


Email

:-

Telephone/HP Peserta

: 089648609529

Jenis Lomba yang diikuti (beri tanda X)


Lomba Olimpiade IPA
Lomba Olimpiade Bahasa

X
Lomba
Olimpiade IPS

Catatan :
1. Formulir ditulis dengan huruf capital
2. Peserta wajib mengisi formulir
3. Peserta wajib memakai pensil 2B merk Staedtler
4. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum acara dimulai
5. Peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor
peserta
Berikan tanda (X) pada kolom
bagi Peserta berkeinginan
membeli paket hemat yang ditawarkan (CD Buku Bank Soal, 3 buah
pensil 2B, penggaris, penghapus, rautan dan tempat pensil)

Sekretariat : Bendungan Hilir 13, Jakarta Pusat 10220 - Indonesia


Tel: (+62-21) 9123 3737 Mobile: (+62) 85217670887
E-mail: tulipciptakreasi@gmail.com