Malang, .

2013
Hal : Permohonan Cerai Talak
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Malang
Assalaamualaikum wr.wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
: ..bin ..;
Umur
: ..tahun
Aga ma
: Islam
Pendidikan
: .........................................;
P ekerjaan
: Swasta (karyawan PT);
Tempat tinggal
: di. Jl. . No. .RT ..RW. . Kelurahan
..Kecamatan ..Kota , selanjutnya disebut
sebagai PEMOHON.
Dengan ini mengajukan permohonan cerai talak terhadap :
N a m a
Umur
Aga ma
Pendidikan
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

.binti ..;
..tahun;
Islam ;
........................................;
Swasta (karyawati PT);
di. Jl. . No. .RT ..RW. . Kelurahan
..Kecamatan ..Kota namun sekarang tidak di
ketahui dengan jelas tempat tinggalnya baik di dalam maupun di luar
wilayah Indonesia selanjutnya disebut sebagai TERMOHON

Bahwa permohonan tersebut saya ajukan atas hal-hal sebagai berikut :

1.

Bahwa Pemohon dan Termohon telah menikah di Kota

..pada tanggal
..berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor :
. yang
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan .Kota tanggal
.;

2.

Bahwa Pemohon dengan Termohon setelah pernikahan tersebut tinggal dirumah

..selama
+
tahun
,
kemudian
tinggal
dirumah ............................selama + ..................................................................... ;

3.

Bahwa setelah perkawinan tersebut antara Pemohon dan Termohon telah melakukan
hubungan sebagaimana layaknya suami isteri (badadukhul), dan telah dikaruniai
orang anak bernama 1).
.umur tahun 2).
umur tahun, dst;

4. Bahwa semula rumah tangga Pemohon dengan Termohon berjalan baik, rukun dan harmonis,
namun sejak bulan .tahun rumah tangga Pemohon dengan
Termohon mulai goyah, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran karena a.
..b.

..c.
...
d...
5.

Bahwa puncak dari perselisihan dan pertengkaran tersebut pada bulan tahun
.., yang kemudian Termohon pamit/ tanpa pamit pergi meninggalkan Pemohon dan
tidak pernah pulang lagi hingga sekarang. Akibatnya antara Pemohon dan Termohon terjadi
pisah tempat tinggal selama + .....................................dan selama itu Termohon tidak pernah
pulang, tidak ada kabar beritanya serta tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas baik di
dalam maupun di luar wilayah Indonesia;

6.

Bahwa oleh karena keadaan rumah tangga yang demikian, akhirnya Pemohon berkesimpulan
rumah tangga antara Pemohon dan Termohon sudah tidak mungkin dapat dilanjutkan dan
Pemohon sudah tidak sanggup lagi membina dan meneruskan hidup berumah tangga
dengan Termohon, karena kebahagiaan dan ketenteraman rumah tangga tidak mungkin
dicapai sesuai dengan tujuan perkawinan ;

7.

Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara ini;

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak
dan mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Malang agar berkenan menjatuhkan putusan
sebagai berikut :
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon (. bin .) untuk menjatuhkan talak satu raji
terhadap Termohon (. binti .) di depan sidang Pengadilan Agama Malang;
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku ;
SUBSIDER :
Atau apabila Pengadilan Agama Malang berpendapat lain, Pemohon mohon putusan yang
seadil-adilnya ;.
Demikian atas dikabulkannya permohonan tersebut, Pemohon sampaikan terima kasih.
W a s s a l a m,
Pemohon,