TREATMENT OF ELECTROLYTE

DISORDERS IN ADULT PATIENTS IN

THE INTENSIVE CARE

Michael D. Kraft, Imad F. Btaiche,

Gordon S. Sacks, and Kenneth A.
Kudsk

REVIEW JURNAL

PEMBIMBING

Oleh:
Erlangga Araditya Satriyo

dr. Wiwi Jaya, Sp.An, K-IC

Scientific Appraisal

Merupakan review dari kumpulan

literatur sejak tahun 1978 2005
Literatur yang direview diambil poinpoin klinisnya saja, digabungkan
membentuk sebuah guideline
Tidak disebutkan tentang tata cara
pemilihan literatur yang dipilih

ELEKTROLIT MERUPAKAN
KOMPONEN PENTING
DALAM:
Metabolisme tubuh
Reaksi biokimia
Kontraksi otot
Pemeliharaan struktur dan fungsi
membran
Konduksi impuls saraf
Fungsi kardiovaskular
Dan lain-lain
GINJAL MERUPAKAN ORGAN MAYOR
TERKAIT KESEIMBANGAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT

Dosing Guidelines

Tidak ada rekomendasi definitif untuk

dosing weight, terutama pada obesitas
Disarankan menggunakan adjusted body
weight (AdjBW)

AdjBW (Pria) =
([ BWkg IBWkg ] x 0,3 ) + IBW
AdjBW (Wanita) =
([ BWkg IBWkg ] x 0,25 ) + IBW

Hankin et al, 1967; Watson et al, 1980; Schoeller et al, 1980; Webster et al, 198

Sodium / Natrium (Na+)

Kation ekstrasel yang paling dominan

Konsentrasi serum normal 135 145
meq/L
Konsentrasi serum Na+ normal akan
menjaga osmolalitas serum yang
normal (275 290 mosmole/kg air)

Perubahan serum Na+

Perubahan keseimbangan cairan

Total Na+ dalam tubuh / / --

Serum osmolality
(mosmole/kg in water) =

(2 serum Na+ [meq/L])

+
(serum urea [mg/dL/2.8])
+
(serum glukosa [mg/dL/18])

Hiponatremia (<135 meq/L)

Manifestasi Klinik, tidak spesifik:
Letargi
Disorientasi
Mual muntah
Kram otot
Penurunan refleks
Kejang
Koma
Kematian

Koreksi Hiponatremia
Defisit Sodium (dalam meq) =
TBW ( Target Na+ serum Na+ )
Dimana
TBW (pria) = 0.6 L/kg kgBB
TBW (wanita) = 0.5 L/kg kgBB

Alternatif Koreksi
Hiponatremia
Pada pemberian saline 3% sebanyak 1L:
Perubahan serum Na+ =
( 512 meq/L serum Na+ ) / (TBW +
1)
Pada pemberian saline 0.9% sebanyak
1L:
Perubahan serum Na+ =
( 154 meq/L serum Na+ ) / (TBW +

Hiponatremia simptomatik

Kombinasi restriksi cairan dan saline

3% IV
Kecepatan 15 80 mL/jam atau
1 2 mL/kgBB/jam selama 2 3 jam
Tambahkan diuretik loop
Evaluasi penyebab hiponatremia

Kecepatan Koreksi
Direkomendasikan dalam koreksi,
kecepatan perubahan konsentrasi
serum Na sebesar:
0,5 meq/L /jam

Goal Koreksi

Koreksi jangka pendek: 120 130

meq/L (boleh lebih rendah jika kondisi
awal serum Na+ <105 meq/L)

Koreksi inisial tidak boleh lebih dari 135

meq/L

Total koreksi selama perawatan tidak

boleh lebih dari 145 meq/L

Monitoring

Pasien simptomatik:
tiap 2- 4 jam

Pasien asimptomatik dengan kadar

serum Na+ normal:
tiap 4 8 jam

Rekomendasi
Sebagai titik awal koreksi:
Saline 3% diberikan Intravena
Kecepatan 15 50 ml/jam

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hiponatremia
Hiponatremia Hipotonik
Hipovolemik:
Hitung

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hiponatremia
Hiponatremia Hipotonik Isovolemik:
Penyebab terbanyak merupakan SIADH
Restriksi

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hiponatremia
Hiponatremia hipotonik
hipervolemik:
Terjadi pada pasien kritis (insufisiensi
jantung, ginjal, dan hepar)
Dapat terjadi pada pasien yang
mendapatkan resusitasi cairan dengan
jumlah besar

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hiponatremia
Hiponatremia isotonik dan hipertonik:
Terapi underlying disease
Pada hipertonik yang disebabkan oleh
hiperglikemi atau pemberian cairan
hipertonik tanpa sodium
Corrected serum sodium conc. =
serum sodium conc. + 1.6([serum glucose
conc. 100]/100)

Hipernatremia (<135
meq/L)

Manifestasi Klinik, tidak spesifik:

Lethargy
Irritabilitas
Rasa haus
Irritabilitas otot dan otot spastik
Hyperrefleksia
Kejang,
Koma dan kematian

Koreksi Hipernatremia
Defisit cairan (dalam Liter) =
TBW ([ serum Na+ / Target Na+ ]
1)
Dimana
TBW (pria) = 0.6 L/kg kgBB
TBW (wanita) = 0.5 L/kg kgBB

Alternatif Koreksi
Hipernatremia
Pada pemberian dekstrose 5%sebanyak 1L:
Perubahan serum Na+ =
(0 meq/L serum Na+)/TBW + 1
Pada pemberian saline 0.225% sebanyak
1L:
Perubahan serum Na+ =
(38,5 meq/L serum Na+)/TBW + 1

Alternatif Koreksi
Hipernatremia
Pada pemberian saline 0,45%sebanyak
1L:
Perubahan serum Na+ =
(77 meq/L serum Na+)/TBW + 1
Pada pemberian saline 0.9% sebanyak 1L:
Perubahan serum Na+ =
(154 meq/L serum Na+)/TBW + 1

Perhatian dalam Koreksi

Tentukan karakteristik Hipernatremia

Temukan penyebab reversibelnya
Hentikan cairan saline hipertonik atau
bikarbonat
Berikan cairan rendah sodium
(Dekstrose 5%, saline 0,225%)

Kecepatan Koreksi
Direkomendasikan dalam koreksi,
kecepatan perubahan konsentrasi
serum Na sebesar:
0,5 meq/L /jam

Goal Koreksi

Setengah dari defisit Air tergantikan

dalam 24 jam pertama

Sisanya diberikan pada 24 72 jam

berikutnya

Total koreksi selama perawatan

mencapai serum Na+ 145 meq/L

Monitoring

Pasien simptomatik:
tiap 2- 4 jam

Pasien asimptomatik hingga kadar

serum Na+ normal:
tiap 4 8 jam

Pertimbangan Penggunaan
Cairan

Diebabkan oleh:
Diabetes Insipidus,
Sentral maupun
Nefrogenik

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hipernatremia
Hipernatremia Isovolemik:

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hipernatremia
Hipernatremia hipovolemik:

Diebabkan oleh Pemberian:

Saline Hipertonik,
Bikarbonat,
Saline isotonik dalam jumlah besar
+
Kehilangan cairan hipotonis (GI
Loss)

Tatalaksana Berdasarkan
Jenis Hipernatremia
Hipernatremia hipervolemik:
Hentikan

Potasium / Kalium (K+)

98% intrasel, 2% ekstrasel

Kadar serum normal 3,5 5 meq/L
80% diekskresi oleh ginjal, 90%
direasorbsi aktif di tubulus ginjal. 15%
diekskresikan lewat feses, 5% lewat
keringat
Berfungsi untuk metabolisme seluler,
glikogen, dan sintesa protein
Aksi potensial dalam membran sel
terutama pada miokardium

Hipokalemia (<3,5 meq/L)

Pada kasus Berat hingga <2,5 meq/L atau
simtomatik
Gejala klinis:
Mual muntah
Lemas
Konstipasi
Kelumpuhan
Gangguan Nafas
Rhabdomiolisis

Kelainan EKG:

Depresi segmen ST
Pendataran gelombang T
Inversi gelombang T
Didapatkan gelombang U

Goal Koreksi

Prinsip Koreksi

Rekomendasi Koreksi

Kecepatan Koreksi

10 - 20 meq / jam
Kecepatan > 10 meq/jam:
Monitor Jantung
Gunakan vena sentral untuk menghindari

flebitis

Dosis harian total tidak boleh lebih dari

240 400 meq/hari

Cairan yang Digunakan

dalam Koreksi

Konsentrasi 80 meq/L Vena perifer

Konsentrasi 120 meq/L Vena sentral
Gunakan pelarut saline,
Hindari pelarut dekstrosa.

Suplementasi K+ per Oral

Sediaan Kapsul, tablet, liquid

Liquid memiliki rasa yang tidak enak
40100 meq dibagi dalam 2 3 dosis
perhari
20 meq/hari untuk pasien dalam
rawatan diuretik jangka panjang

1 6 jam

Monitoring

Perhatian Khusus

Hiperkalemia (>5 meq/L)

Gejala muncul pada konsentrasi >5,5
meq/L
Pada konsentrasi >6,5 meq/L dapat
mengancam nyawa
Gejala klinis:
Kontraksi otot
Kram otot
Lemas
Ascending Paralysis

Kelainan EKG:

Gelombang T yang tinggi dan memuncak (Tall

peaked)
Pemanjangan PR-interval
Pelebaran QRS kompleks,
Pemendekan QT-interval

Aritmia:
Bradycardia
Ventricular Fibrillation
Asystole

Goal
Koreksi
Antagonisasi

Prinsip Koreksi
Antagonisasi

Koreksi

Eliminasi K+
Diuretik

1 6 jam

Monitoring

Fosfor (P) / Fosfat (P3+)

Fosfor berbentuk fosfat pada serum

Serum normal 2,7 4,5 meq/L
Komponen dari ATP, sumber energi
untuk segala fungsi fisiologis
Pada pasien ICU dengan metabolisme
di atas rata-rata:
Memerlukan kadar fosfat yang lebih
tinggi

Hipofosfatemia (<2,7
mg/dL)
Gejala klinis:
Kontraktilitas diafragma terganggu
Gagal nafas akut
Hipoksia jaringan
Disfungsi neurologis
Kejang
Kematian

Hipofosfatemia (<2,7
meq/L)
Pasien ICU seringkali mengalami
hipofosfatemia karena:
Malnutrisi
Muntah
Alkalosis,
Alkalosis,
Muntah

Terapi
Hipofosfatemia

Perhatian Khusus

Pada pasien gangguan fungsi ginjal:

Dosis 50%
Potasium Sulfat pada pasien
Hipokalemia
Sodium Sulfat pada pasien
Hiponatremia, atau pasien lainnya

Dosis

Potasium Sulfat : 1,47 meq / mmol

Sodium Sulfat : 1,33 meq / mmol
Dosis diadministrasikan selama 4 6
jam

Monitoring

2 4 jam setelah administrasi terapi

Pada pasien malnourished harus
dimonitor tiap 6 12 jam

Hiperfosfatemia
(>4.5mg/dL)

Banyak didapatkan pada pasien ICU

yang diberikan administrasi fosfat
berlebih, terutama dengan
insufisiensi renal.
Gejala klinik paling sering:
Hipokalsemia karena presipitasi
kalsium-fosfat

Perhatian khusus

Magnesium menyebabkan diare

Alumunium menyebabkan konstipasi
Pada pasien insufisiensi ginjal, dapat
terjadi toksisitas

Monitoring:
Setiap 24 48 jam

Kalsium (Ca)

Serum Ca normal: 8.6 10.2 mg/dL

Serum Ca terionisasi normal: 1.121.30
mmol/L
40 50% diikat oleh albumin
sehingga,
Hipoalbuminemia memberikan pengaruh
besar pada konsentrasi serum Ca2+

Pada Hipoalbuminemia
Albumin

Pada Hipoalbuminemia
Koreksi dapat diperkirakan
menggunakan rumus:
Serum Ca terkoreksi =
Serum Ca + (0.8 [ 4 serum
albumin ])

Pada Hipoalbuminemia
Terjadi ketidakseimbangan asam-basa,
menyebabkan:

Hipokalsemia

Serum Ca Total <8.6 mg/dL

Serum Ca Terionisasi <1.1 mmol/L
Penyebab utama: Hipoalbuminemia
Gejala Khas: Tetani
Gejala lain:
Gangguan CNS
Gangguan neuromuskular
Gangguan kardiovaskular

Perhatian Khusus

Hipokalsemia asimtomatik pada

hipoalbuminemia tidak memerlukan
terapi intravena

Hiperkalsemia

Serum Ca Total >10.2 mg/dL

Paling sering disebabkan oleh:
Keganasan
Hiperparatiroidisme primer

Terapi
Hidrasi

Magnesium (Mg2+)

Kation intrasel terbanyak kedua

Kadar normal serum: 1.5 to 2.4 mg/dL
Dipengaruhi oleh:
Kondisi klinis
Obat-obatan (furosemide, amphotericin B)
Penggunaan Alkohol

Hipomagnesemia
(<1.5 mg/dL)

Menyebabkan Hipokalemi dan

Hipokalsemi refrakter
Pada kasus berat (< 1 mg/dL) dapat
menyebabkan:

Perubahan ECG
Aritmia (Torsade de Pointes)
Kejang
Koma
Kematian

Perhatian khusus

Pada pasien insufisiensi renal: dosis

50%
Pengenceran sediaan IV hingga
20g/100L

Hipermagnesemia
(>2.4 mg/dL)

Penyebab tersering:
Insufisiensi Ginjal
Iatrogenik

Pada kasus ringan, biasanya

asimtomatik

Hipermagnesemia Berat
Simtomatik (>12.532
mg/dL)

CaCl intravena pada dosis 500 1000

mg ((7.813.6 kalsium) via Central
Venous Catheter selama 5 10 menit
Ulangi hingga gejala membaik
Jika tidak ada akses vena sentral,
gunakan kalsium glukonas intravena 1
3 g (4.56 13.7meq of calcium)
selama 3 10 menit

Hipermagnesemia Ringan
Asimtomatik (>12.532 mg/dL)

TERIMA KASIH