Formulir Pendaftaran PKBM Ristek Nusantara Jakarta
Formulir Pendaftaran PKBM Ristek Nusantara Jakarta
:
:
:
:
RAWASARI
CEMPAKA PUTIH
JAKARTA PUSAT
DKI JAKARTA
:
FORMULIR PENDAFTARAN
SD SMP SMA-IPA SMA-IPS
1. No.Induk
:
.
2. Nama
:
.
3. Jenis Kelamin
: Pria
Wanita
Agama
4. Temppat/Tgl lahir
:
.
5. Nama Ayah Kandung :
.
6. Pekerjaan Sekarang :
.
7. Alamat Rumah
:
.
:
.
8. Telepon
:
.
9. HP
:
.
10.Fotokopy Ijazah yang diserahkan
SD
Sebanyak Lembar
BERDASARKAN
KETERANGAN
INI
SAYA
MOHON
DITERIMA
MENJADI
PESERTA
UJIAN
SMP
Sebanyak Lembar
PAKET A , B , ATAU C DAN BERSEDIA
11.Pasfoto yang diserahkan
MELUNASI
PEMBAYARAN
TEPAT
PADA
3X4
12.Fotokopy identitas
KTP
Lainnya
Sebanyak
Sebanyak Lembar
JAKARTA,
PESERTA
Sebanyak Lembar
(........................................................)
N
o
1
Besarnya
Rp.
Tanggal bayar
Penerima
CICILAN I
Rp.
CICILAN II
Rp.
CICILAN III
Rp.
CICILAN IV
Rp.
CICILAN V
Rp.
JUMLAH
Rp.