Anda di halaman 1dari 59

GANGGUAN PEMBEKUAN

DARAH

Hemostasis
DEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah
/menghentikan perdarahan
HEMOSTASIS:
Mempertahankan darah tetap cair
Mencegah hilangnya darah berlebihan pembentukan sumbat
hemostatik

Menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan


luka

R
U
AG
KO
SI
LA

PE
M
BU
LU
H

O
KT
FA

DA
RA
H

HEMOSTASIS

TROMBOSIT

Proses yang terjadi setelah luka

Reaksi dari pembuluh darah


Pembentukan sumbat platelet
Proses pembekuan darah
Fibrinolysis

Hemostasis PRIMER
Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah
(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang
hampir mati atau rusak)

Melibatkan vaskuler intima dan trombosit


Cepat, short-lived response

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit


(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel

Hemostasis SEKUNDER
Dipacu oleh luka besar pada pembuluh
darah dan jaringan lain
Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi
Lambat, long-term response

Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin


Stabilisasi sumbat hemostasis primer

Hemostasis TERSIER
Merupakan sistem kontrol agar tidak
terjadi sumbat trombosit dan proses
koagulasi lanjut
Penghancuran fibrin
Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS

luka
Sel endotel
Melepaskan
endothelin

Kolagen
terpapar

VASOKONSTRIKSI
Adesi
trombosit
Tr teraktivasi
Perubahan
btk
Reaksi pelepasan
Agregasi trombosit)
Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER

Faktor jaringan / tissue factor


dilepaskan dr. perlukaan
Aktivasi sistim koagulasi
dg tujuan akhir: aktivasi trombin
Induksi tr
& reaksi
pelepasan

Fibrin polimerisasi
fibrinogen

fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Polimerisasi fibrin & agregat tr


membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:
t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS

PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :


1. Shock
2. Anoksia
3. Heatstroke
4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin)
5. Antigen-Antibodi kompleks
6. Aneurisma,Hemangioma dll
10

PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN


AKTIVASI F.VII

1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta


Emboli cairan ketuban
Intra uterine foetal death
2. Neoplasma/keganasan
3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi,
Autoimun Hemolysis
4. Trauma, luka bakar, operasi
5.

Emboli lemak

11

Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan)


Faktor

Nama

Sinonim

Fibrinogen

II

Prothrombin

III

Tissue Factor

Tissue Thromboplastin

IV

Ion Kalsium

Proaccelerin

Labile Factor

VII

Proconvertin

Stable Factor

VIII

Anti Hemophilic Factor (AHF)

Anti Hemophilic Globulin (AHG)

IX

Plasma Thromboplastin
Component (PTC)

Christmas Factor

Stuart Factor

Prower Factor

XI

Plasma Thromboplastin
Antecedent

Anti hemophilic Factor C

XII

Hageman Factor

Contact Factor

XIII

Fibrin Stabilizing Factor (FSF)

Fibrinase

High Molecular Weight Kininogen


(HMWK)

Fitzgerald Factor

Pre Kallikrein (PK)

Fletcher Factor

Mekanisme Koagulasi
Tdd: jalur ekstrinsik dan
intrinsik, lalu bergabung
menjadi satu (common
pathway)
Sistem jalur intrinsik lebih
kompleks
Proses pembentukan
fibrin, terbagi atas 3 tahap

Intrinsic pathway:

2. Collagen yg terekspos
mengaktifkan Hageman
factor (F XII). F XII a
Ca
Christmas mengaktifkan plasma
factor
enzyme plasma
thromboplastin
Antiantecedent (PTA; F XI,
hemophilic
2+
bersama
Ca
factor
mengaktifkan Christmas
factor (F IX). F IX
berinteraksi dengan
Stuart factor
antihemophilic factor (F
VIII), & Ca 2+ membentuk
kompleks yang
mengaktifkan Stuart
factor (F X).
2+

Stage I: Formation
of prothrombin
activator

3. Common pathway:

Ca2+

Christmas
factor
Antihemophilic
factor

Stuart factor
Tahap I:
pembentukan
prothrombin
activator

F X a bersama Ca 2+
membentuk kompleks
dengan accelerin (F V)
untuk membentuk
prothrombin activator

Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

Ca2+

Prothrombin prekursor inaktif dari enzim thrombin


Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+,
prothrombin diubah menjadi thrombin
Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri
(positive feedback mechanism)

Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin

fibrin-stabilizing
factor

Fibrinogen protein plasma yang diproduksi oleh hepar


Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin
Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F XIII),
bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara
mengikat fibrin monomers secara kovalen

FUNGSI FIBRINOLISIS :
1. Pembatasan pembentukan fibrin
pada daerah luka
2. Penghancuran fibrin dalam
sumbat hemostasis

19

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

SKRINING KELAINAN VASKULER ATAU TROMBOSIT:


1. Masa Perdarahan (Bleeding time)
2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet
3. Hitung Trombosit
4. Tes Retraksi bekuan

21

SKRINING UNTUK KELAINAN KOAGULASI :

1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan


2. TT (Thrombin Time)
3. PPT (Plasma Prothrombine Time)
4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

22

CLOTTING TIME ABNORMAL ( )


1. Defisiensi Faktor VIII
2. Defiensi Faktor IX
3. Pemberian terapi Heparin
4. Adanya Circulating Anticoagulan

23

TT = TROMBIN TIME :
Prinsip pengukuran:
Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan
langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan
pemberian langsung Trombin pada plasma
Memanjang pada :
- Hipofibrinogemia
- Kadar FDP >>
- Adanya inhibitor : Heparin

24

Plasma Prothrombin Time (PPT)


Deteksi kelainan ekstrinsik
Memanjang pada :
Defisiensi faktor V-VII-X-II-I
Pada terapi Heparin atau terapi anti koagulan
Defisiensi Vit K (vitamin K is a co-factor in the
synthesis of functional factors II (prothrombin), VII,
IX and X)
Liver disease
DIC
25

KPTT/APTT :
Deteksi kelainan Intrinsik
Memanjang karena :
- Defisiensi Faktor :
I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII
- Adanya Circulating Anticoagulant
Note:
KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time Test
APTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test
26

NILAI NORMAL :
TT :

15 20 detik

APTT :

30 45 detik

PPT

11 13 detik

Tiap Laboratorium punya harga normal berlainan,


tergantung pada macam reagensia yang dipakai.
Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

27

TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS


1. Tes Parakoagulasi
2. Euglobulin Clot Lysis Time
3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif)
4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif,
kwantitatif)

28

GANGGUAN PEMBEKUAN
DARAH

Perdarahan dapat disebabkan karena


gangguan pada 3 aspek hemostasis:
Abnormalitas dinding pembuluh darah
Kelainan trombosit
Kelainan koagulasi

Abnormalitas dinding pembuluh darah


Kelainan kontriksi pembuluh darah

Kelainan trombosit

Thrombocytopenia

Penurunan jumlah trombosit


yang berat thrombocytopenia
Dapat menimbulkan perdarahan
spontan
Pada kulit - reddish-purple
blotchy rash
Dapat disebabkan beberapa hal:
Penurunan produksi (toksin,
radiasi infeksi, leukemia)
- Peningkatan destruksi
(autoimmune processes)
- Peningkatan konsumsi
platelet (DIC)

Hemorrhagic spots
(petechiae)

Thrombocytopenia

Lethal jika PLTs<10.000/L


Terjadi perdarahan jika PLTs<50.000/L
Normal: 150.000-400.000/L

ITP

ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) adalah purpura yang terjadi


akibat berkurangnya jumlah trombosit di dalam darah yang
penyebabnya belum diketahui dengan pasti (kondisi sumsum tulang
normal)
Etiologi: belum diketahui dengan pasti, 50-60% kasus didahului infeksi
virus (1-4 minggu sebelumnya)

Penegakkan diagnosis
o Anamnesis
Onset akut, perdarahan nyata
o Pemeriksaan fisik
Purpura, ekimosis, epistaksis, splenomegali (<10
o Penunjang
Trombositopenia tanpa kelainan eritrosit dan trombosit
Waktu perdarahan meningkat, waktu pembekuan normal
PT dan APTT normal
Torniquet test (+)
Gambaran sumsum tulang normal, megakariosit
meningkat atau normal

dapat

Perbedaan Hasil Lab

Hb

Trombos PT
it
N
N

APT BT CT
T
N
N
N

Thalasemi
a
Def vit. K
HSP

N/

N
/n

N
N

N
N

ITP
Hemofilia

N/
N/

N
N

N +leukositosis,
ASTO, LED
N Torniquet (+)

Def faktor
VIII/IX

Kelainan fungsi trombosit


Ditandai :

Masa perdarahan memanjang (BT >>)


Jumlah trombosit normal (AT: N)
Agregasi trombosit abnormal

Diturunkan:

jarang
penyakit von Willebrand (VWD)

Didapat:

aspirin
non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)

Kelainan Koagulasi

Herediter:
Hemofilia A & B
Penyakit Von Willebrand

Didapat:
DIC
Defisiensi vitamin K
Penyakit hati
Pemberian antikoagulan

HEMOFILIA
Hemofilia : penyakit perdarahan yang disebabkan oleh
kelainan pembekuan darah yang herediter akibat
defisiensi faktor VIII, IX, XI
Klasifikasi
Hemofilia A (defisiensi faktor VIII)
Hemofilia B (defisiensi faktor IX)
Hemofilia C

HEMOFILIA A

Penyakit perdarahan herediter yang disebabkan


karena defisiensi atau penurunan aktivasi faktor
koagulasi F. VIII
Paling sering terjadi. : 50 kasus/juta populasi
Lokasi gen F. VIII : kromosom x
Penyakit diturunkan berdasarkan jenis kelamin (sexlinked)
Delesi, insersi dan point mutation
>> inversi intragen

HEMOFILIA B
Penyakit perdarahan herediter yang disebabkan

karen defisiensi atau penurunan aktivasi faktor


koagulasi F. IX
Gambaran klinis mirip Hemofilia A tapi lebih ringan
Sex-linked

HEMOFILIA C
Penyakit perdarahan herediter yang disebabkan karena
defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI

MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi

(haemarthrosis) dan otot


Perdarahan sedang
Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sirkumsisi)
Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau posttrauma
Persendian lemah, perdarahan berulang
Terdapat riwayat keluarga yang mengalami hal serupa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CT memanjang
BT normal
APTT memanjang
PT normal
F VIII atau IX rendah

Derajat Hemofilia
Nilai normal : 50 - 150 %
Hemofilia berat

: F VIII/ FIX < 1 %

Hemofilia sedang

: F VIII/ FIX 1 - 5 %

Hemofilia ringan : F VIII/ FIX 5 - 25 %

Terapi Hemofilia
Umum
Mencegah perdarahan dengan cara
menghindari trauma
Melakukan persiapan khusus jika akan
melakukan tindakan seperti mencabut gigi
dan sirkumsisi
Hindari obat-obatan yang mengganggu
fungsi trombosit (asam asetil salisilat/
asetosal dan NSAID)
Hindari suntikan im

Khusus
Terapi pengganti menggunakan
konsentrat faktor VIII/IX diberikan secara
iv dalam 1-2 menit
Jika konsentrat tidak tersedia dapat
diberikan kriopresipitat (100-150 unit
faktor VIII) atau FFP

Penyakit Von Willebrand


Merupakan kelainan
bawaan perdarahan yang
paling umum setelah
hemofilia
Disebabkan karena
kekurangan faktor von
Willebrand (FVW)
FVW disintesis oleh sel
endotel disimpan di
badan Weibel-Palade dan
oleh platelet disimpan
dalam granula alfa

Gambaran Klinis
Bervariasi, perdarahan superfisial
Perdarahan
Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia
Mudah memar, hematoma, gusi berdarah
Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
Jarang terjadi haemartrosis dan perdarahan otot

Pemeriksaan laboratorium

Antigen vWF
: rendah
Aktivitas F VIII
: normal kec tipe 3
Aktivitas kofaktor ristocetin
: rendah
TAT dgn ristocetin
: menurun

Analisis multimer vWF: menentukan tipe

Tipe PVWF
Tipe I :
- penurunan kadar vWF ringan - sedang
- herediter autosom dominan
- perdarahan karena trauma
Tipe II :
- kadar normal, ada disfungsi vWF
<<<pengikatan platelet
vWF<<<
Tipe III :
- herediter, autosomal resesif
- vWF (-) agregasi platelet (-)

aktivitas

DD/ hemofilia A dan penyakit von


Willebrand
Hemofilia A
F VIII rendah

Penyakit v. Willebrand

masa perdarahan normal

F VIII N / rendah

kadar vWF normal

masa perdarahan

aktivitas kofaktor
Ristosetin normal

memanjang
kadar vWF rendah
aktivitas kofaktor
Ristosetin rendah

Perbedaan antara
Peny von Willebrand dan Hemofilia
Pemeriksaan

Peny VW

Hemofili
a

CT

Normal

>>>

BT

>>>

Normal

Jumlah trombosit

Normal

Normal

PT

Normal

Normal

APTT

Normal

>>>

Normal
( tu. tipe 3)

normal

normal

Antigen VWF
Aktivitas F VIII (F. VIII) %

F. VIII R (F. VIII R Ag)

normal

Aktivitas kofaktor
Ristocetin

normal

F. VIII C

Defisiensi Vit. K
Vitamin K merupakan vitamin yang larut dalam lemak
Sumber
Diet
Normal flora : bakteri usus Bacteriodes Fragilis & Eschericia
Coli

Untuk absorbsi vit K memerlukan garam empedu


Vit K berguna untuk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

Penyebab defisiensi Vitamin K:


1. Diet <
2. Biliary Atresia
3. Diarhe khronis
4. Sindroma malabsorbsi
5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika
6. Hemorhagic disease of the newborn
7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan
8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin
Carbenecillian dosis tinggi & lama
56

Defisiensi vitamin k Defisiensi f.Ii,vii,ix,x


Laboratorium :
CT memanjang
PPT memanjang
APTT memanjang
TT, jumlah trombosit, BT, fibrinogen, F.V dan VIII,
fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal
Terapi :
Vitamin K1 5-10 mg subkutan tunggal
Vitamin K1 dosis 1-2 mg/ hari selama 1-3 hari
Jika perdarahan hebat : FFP 10-15 ml/kgBB
57

Komponen Def. Vit K


Morfologi
N
eritrosit

APTT
PT
Fibrin split
product
Trombosit
Faktor
koagulasi
yang
menurun

Peny. Hati DIC


Sel target
Sel target,
sel Burr,
fragmentosi
t, sferosit
Memanjang Memanjang Memanjang
Memanjang Memanjang Memanjang
N
N/ Naik
Naik
N
II, VII, IX, X

N/ turun
I, II, V, VII,
IX, X

Naik
I, II, V, VIII,
XIII

THANK YOU