ANAK LAMPIRAN I-C

KEPUTUSAN
KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam
Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8

10

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan Golongan Ruang
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
a. Jalan
Alamat
b. Kelurahan/Desa
Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
Keteranga b. Berat badan
n
(kg)
badan
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

2
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

2
3

SD
SLTP
SLTA

STTB/TANDA
LULUS/
IJAZAH
TAHUN
5

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/
PROMOTOR

DI

D II

D III/ AKADEMI

D IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
..................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA/KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/ S/D
TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA
LULUS/ SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KET

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
N
O
1
1

PANGKAT
2

SURAT KEPUTUSAN

GOL.
RUANG
PENGGAJIA
N

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL

2
3
4
5
6
7
8
9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

PERATURAN
YANG DIJADIKAN
DASAR
9

NO
1
1
2
3

GOL.
MULAI DAN RUANG
SAMPAI
PENGGAJ
IAN

JABATAN/
PEKERJAAN
2

SURAT KEPUTUSAN
GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET.

5
2. Anak

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH/
PEKERJAAN

KET.

5
3. Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/
UMUR

PEKERJAAN

KET.

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/
UMUR

PEKERJAAN

KET.

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KET.

6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

7
VIII.

KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

NAMA KETERANGAN

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Kutai Barat,
Yang membuat
Materai
Rp. 6000,-

(....................................................)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -