Jiwa Mia
Jiwa Mia
I. IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat
: 056477
: Tn UD
: dr. Ade Kurnia, SpKJ
: 28 September 2015
Pasien diantar keluarga
: di RSJ Provinsi Jawa Barat pada;
- Agustus 2014
- 23 Januari 2015 s/d 4 Februari 2015
: Tn UD
: Bandung, 27 April 1959
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SD
:: Menikah
: Kapung Bobojong RT 01 RW 01,
Kanangasari, Kecamatan Cikalong Wetan
II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 16/10/2015 jam 13.00
Alloanamnesis : 19/2015 jam 19.00 dengan Ny IH, hubungan keluarga sebagai istri
pasien yang tinggal serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien berbicara kacau.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
3 hari SMRS pasien dibawa berobat ke RSJ Provinsi Barat oleh
keluarganya karena berbicara kacau (Psikosis), selain itu pasien juga marahmarah (agresivitas verbal) bahkan kadang mengamuk dan melempar barang
(agresivitas motorik) di rumah. Kondisi pasien tidak membaik sehingga dibawa
kembali ke RSJ dan dirawat inap.
Pasien merasa diguna-guna oleh orang-orang dikampungnya (waham
kejar). Pasien tahu hal tersebut karena merasa ada orang-orang yang disuruh
untuk mengguna-guna pasien melaporkan kepada pasien. Pasien merasa tidak
tahu mengapa orang-orang dikampung ingin mengguna-guna pasien.
Pasien mengatakan mulanya saat ia masih bekerja sebagai tukang masak,
ada temannya yang menumpahkan bumbu masak, kemudian saat ia ingin
membantu, di saat itulah dirinya mulai kemasukan iblis (waham kendali). Pasien
mengatakan sejak saat itu iblis tersebut masuk kedalam
tubuhnya dan mengikutinya terus, dan kejadian tersebut sudah terjadi selama 14
tahun, sejak Megawati menjadi presiden. Pasien mengaku tidak memiliki
masalah apapun dengan teman atau warga sekitarnya.
Pasien mengatakan iblis dalam tubuhnya tersebut mengatakan bahwa iblis
tersebut disuruh membunuh pasien atau juga menyuruh pasien untuk bunuh diri
(halusinasi auditorik). Pasien merasa iblis dalam tubuhnya mencekik, menusuknusuk tubuh pasien hingga ia kesakitan (halusinasi taktil). Pasien mengatakan
bahwa selain iblis, ada roh-roh jahat lainnya mengikutinya. Pasien mengaku
pasien menjadi tidak bisa bekerja karena badan pasien kesakitan karna adanya
iblis didalam tubuhnya. Pasien juga menunjukan bahwa perutnya dapat bergerakgerak karena digerakan oleh iblis didalam tubuhnya (waham kendali).
Dari anamnesa dengan pasien diperoleh bahwa pasien dapat mengingat
namanya dengan benar, dan dapat mengingat usianya dengan baik dan
mengetahui tahun saat ini (memori jangka panjang baik). Pasien memiliki fungsi
kalkulasi yang baik karena mampu menjumlahkan 5+10 dengan tepat, tilikan
yang buruk karena pasien menyangkal dirinya sakit. Di luar dari itu, pada pasien
2
tidak ditemukan gangguan orientasi tempat dan waktu, gangguan dalam memori
jangka pendek, maupun uji daya nilai dan daya nilai sosial.
Namun, menurut pengakuan keluarga pasien, gejala yang dialami pasien
semakin memburuk setelah pasien putus minum obat selama 3 bulan. Pasien
mengamuk dan marah-marah di rumah serta merusak barang-barang. Pasien juga
dikatakan tidak mau makan(anoreksia), tidak mau minum obat, tidak mau mandi,
dan kurang tidur, sehingga membuat keluarga cemas dan membawa pasien ke
RSJ.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa dan sempat dirawat
sejak tahun 2014. Selain itu pasien juga sempat dirawat pada awal tahun
2015. Diluar itu, pasien berobat jalan tetapi tidak teratur.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan riwayat konsumsi alkohol
disangkal.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)
Garis Normal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal,
cukup bulan dan langsung
menangis.
Pasien juga
2014
Juli
2015, Januari
Oktober
tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien tidak
pernah mengalami kejang, kecelakaan, operasi, maupun dirawat di rumah
sakit atas indikasi tertentu.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak
c. Masa dewasa :
Pasien
sudah
menikah
namun
= pasien
G. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anak ketiganya.
4
III.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Postur tubuh tegak, menggunakan pakaian seragam RSJ provinsi Jawa Barat
berwarna biru, rambut dan kuku terawat. Raut muka terlihat tenang tidak ada
tanda-tanda kecemasan, penampakan sesuai usianya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara: tenang, pasien sedang berbaring di tempat tidur.
b. Saat wawancara
: tampak tenang kadang
bersemangat saat menceritakan apa yang ia alami,
mau menjawab pertanyaa
c. Setelah wawancara : tenang, pasien kembali berbaring ke tempat tidur
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif dan aktif, di mana pasien mau diajak bekerja sama dengan
menjawab pertanyaan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: cepat, lancar dan spontan, koperatif menjawab
b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): depresi
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c.Kedalaman
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
tidur.
Taktil: pasien merasa dirinya dicekik, dorong, dan digerakak oleh iblis di
dalam tubuhnya.
2. Ilusi
: tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : tidak ditemukan
4. Derealisasi
: tidak ditemukan
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan
: SD
2. Pengetahuan Umum
: Cukup (presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan
: rata-rata
4. Konsentrasi
: baik
5. Orientasi
a. Waktu
: baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan malam
b. Tempat
: baik, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit jiwa
c. Orang : baik, pasien dapat membedakan dokter, perawat,
dan pasienlainnya.
d. Situasi : baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan waktu
makan siang.
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan usianya dengan
benar.
Jangka pendek
: berbicara spontan
6
b. Kontinuitas
: pasien menjawab terarah
c. Hendaya Bahasa : tidak ditemukan
2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran: ditemukan, adanya iblis yang masuk dan
b.
c.
d.
e.
f.
F. Pengendalian Impuls
Kuat, pasien dapat mengabaikan bisikan untuk bunuh diri.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : cukup baik, pasien dapat menilai
bahwa bunuh diri adalah perbuatan yang tidak baik
2. Uji Daya Nilai
: cukup baik, pasien dapat menilai
tindakan yang ia lakukan pada suatu situasi imajiner
tertentu misalnya sebagai seorang muslim harus sholat 5
waktu.
3. Daya Nilai Realitas
Buruk,
pasien
memiliki
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 130/80 mmHg
4. Nadi
: 84x/menit
5. Suhu Badan
: afebris
6. Frekuensi Pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk Tubuh
:
Kepala : Normocephali, rambut pendek distribusi merata
Mata
: pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal
7
Abdomen
: supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Ekstremitas : normal,tremor (-), cog wheel (-)
8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II murniregular, murmur (-), gallop(-)
9. Sistem Respiratorius
: BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/10. Sistem Gastrointestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital
: nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
2. Gejala Rangsang Meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Oftalmoskopi
6. Motorik
7. Sensibilitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 28 September 2015
Hb 16,7 g/dL
Leukosit 5.200/L
Ht :47%
Trombosit : 188.000/L
SGOT 42,7 U/L
SGPT 44,8 U/L
Ureum: 47,1 mg/dl
Kreatinin: 1,32 mg/dl
VI.
tubuhnya tersebut mengatakan bahwa iblis tersebut disuruh membunuh pasien atau
juga menyuruh pasien untuk bunuh diri (halusinasi auditorik). Pasien merasa iblis
dalam tubuhnya mencekik, menusuk-nusuk tubuh pasien hingga ia kesakitan
(halusinasi taktil). Pasien mengatakan bahwa selain iblis, ada roh-roh jahat lainnya
mengikutinya. Pasien mengaku pasien menjadi tidak bisa bekerja karena badan
pasien kesakitan karna adanya iblis didalam tubuhnya. Pasien juga menunjukan
bahwa perutnya dapat bergerak-gerak karena digerakan oleh iblis didalam tubuhnya
(waham kendali).
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa dan sempat dirawat
sejak tahun 2014. Selain itu pasien juga sempat dirawat pada awal tahun 2015.
Diluar itu, pasien berobat jalan tetapi tidak teratur.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya halusinasi auditorik,
halusinasi taktil, waham kendali dan waham kejar. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hasil peeriksaan sistem organ dalam batas normal. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb 16,7 g/dL, Leukosit 5.200/L, Ht 47%, Trombosit
188.000/L, SGOT 42,7 U/L, SGPT 44,8 U/L, Ureum: 47,1 mg/dl, dan Kreatinin:
1,32 mg/dl.
VII.
FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat psikoaktif tidak ada (-).
4. Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :
Diagnosa Bandingnya:
B. Axis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
C. Axis III
Tidak ditemukan gangguan
D. Axis IV
Problem psikososial dan lingkungan dalam kasus ini adalah Putus Obat
E. Axis V
Global Assessment Functional 6051:
Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VIII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
IX.
Aksis III
Aksis IV
: Putus Obat
Aksis V
: GAF = 60-51
PROGNOSIS
1
Kesimpulan prognosis:
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
X.
DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: tidak ada
B. Psikiatri
: halusinasi auditorik, halusinasi taktil. dan waham kejar.
C. Psikososial
: tidak ada
XI.
TERAPI
1. Farmakoterapi:
a. Haloperidol 5 mg S 3 dd 1
b. Clopromazine 100mg S 0-1-1
c. Thihexyphenidyl 2mg S 0-0-1
2. Psikoterapi:
Memotivasikan pasien supaya mau minum obat secara teratur dan rutin
kontrol berobat
3. Sosioterapi:
11
12