KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Selasa, 20Oktober 2015
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
: Mia Ckristina
NIM
: 11 2013 298
Dr. Pembimbing: dr. Lenny I Y, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Riwayat perawatan

I. IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: 056477
: Tn UD
: dr. Ade Kurnia, SpKJ
: 28 September 2015
Pasien diantar keluarga
: di RSJ Provinsi Jawa Barat pada;
- Agustus 2014
- 23 Januari 2015 s/d 4 Februari 2015

: Tn UD
: Bandung, 27 April 1959
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SD
:: Menikah
: Kapung Bobojong RT 01 RW 01,
Kanangasari, Kecamatan Cikalong Wetan

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 16/10/2015 jam 13.00
Alloanamnesis : 19/2015 jam 19.00 dengan Ny IH, hubungan keluarga sebagai istri
pasien yang tinggal serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien berbicara kacau.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
3 hari SMRS pasien dibawa berobat ke RSJ Provinsi Barat oleh
keluarganya karena berbicara kacau (Psikosis), selain itu pasien juga marahmarah (agresivitas verbal) bahkan kadang mengamuk dan melempar barang
(agresivitas motorik) di rumah. Kondisi pasien tidak membaik sehingga dibawa
kembali ke RSJ dan dirawat inap.
Pasien merasa diguna-guna oleh orang-orang dikampungnya (waham
kejar). Pasien tahu hal tersebut karena merasa ada orang-orang yang disuruh
untuk mengguna-guna pasien melaporkan kepada pasien. Pasien merasa tidak
tahu mengapa orang-orang dikampung ingin mengguna-guna pasien.
Pasien mengatakan mulanya saat ia masih bekerja sebagai tukang masak,
ada temannya yang menumpahkan bumbu masak, kemudian saat ia ingin
membantu, di saat itulah dirinya mulai kemasukan iblis (waham kendali). Pasien
mengatakan sejak saat itu iblis tersebut masuk kedalam
tubuhnya dan mengikutinya terus, dan kejadian tersebut sudah terjadi selama 14
tahun, sejak Megawati menjadi presiden. Pasien mengaku tidak memiliki
masalah apapun dengan teman atau warga sekitarnya.
Pasien mengatakan iblis dalam tubuhnya tersebut mengatakan bahwa iblis
tersebut disuruh membunuh pasien atau juga menyuruh pasien untuk bunuh diri
(halusinasi auditorik). Pasien merasa iblis dalam tubuhnya mencekik, menusuknusuk tubuh pasien hingga ia kesakitan (halusinasi taktil). Pasien mengatakan
bahwa selain iblis, ada roh-roh jahat lainnya mengikutinya. Pasien mengaku
pasien menjadi tidak bisa bekerja karena badan pasien kesakitan karna adanya
iblis didalam tubuhnya. Pasien juga menunjukan bahwa perutnya dapat bergerakgerak karena digerakan oleh iblis didalam tubuhnya (waham kendali).
Dari anamnesa dengan pasien diperoleh bahwa pasien dapat mengingat
namanya dengan benar, dan dapat mengingat usianya dengan baik dan
mengetahui tahun saat ini (memori jangka panjang baik). Pasien memiliki fungsi
kalkulasi yang baik karena mampu menjumlahkan 5+10 dengan tepat, tilikan
yang buruk karena pasien menyangkal dirinya sakit. Di luar dari itu, pada pasien
2

tidak ditemukan gangguan orientasi tempat dan waktu, gangguan dalam memori
jangka pendek, maupun uji daya nilai dan daya nilai sosial.
Namun, menurut pengakuan keluarga pasien, gejala yang dialami pasien
semakin memburuk setelah pasien putus minum obat selama 3 bulan. Pasien
mengamuk dan marah-marah di rumah serta merusak barang-barang. Pasien juga
dikatakan tidak mau makan(anoreksia), tidak mau minum obat, tidak mau mandi,
dan kurang tidur, sehingga membuat keluarga cemas dan membawa pasien ke
RSJ.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa dan sempat dirawat
sejak tahun 2014. Selain itu pasien juga sempat dirawat pada awal tahun
2015. Diluar itu, pasien berobat jalan tetapi tidak teratur.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan riwayat konsumsi alkohol
disangkal.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)

Garis Normal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal,
cukup bulan dan langsung
menangis.
Pasien juga
2014
Juli
2015, Januari
Oktober
tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien tidak
pernah mengalami kejang, kecelakaan, operasi, maupun dirawat di rumah
sakit atas indikasi tertentu.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak

: Pasien merupakan anak yang

aktif, sering bermain dengan anak-anak seusianya

dan tidak suka berkelahi
b. Masa remaja : Pasien memiliki banyak teman di
sekolahnya, juga tidak pernah berkelahi dan sedikit
pemalu, tidak pede dan kurang percaya diri namun
terkadang bisa sangat bersemangat.
3

c. Masa dewasa :

Pasien

sudah

menikah

namun

bercerai, pasien biasanya pemalu, pendiam, tidak

pede dan percaya diri namun terkadang bisa sangat
bersemangat.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tingkat SD, dimana pasien berhenti sekolah karena
tidak ada biaya. Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan dapat
berteman dengan baik.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan sejak 2014.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Sebelum mengalami gangguan, pasien rajin
beribadah. Namun sejak mulai mengalami gangguan, pasien mulai tidak
beribadah.

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Hampir semua keluarga pasien menjauhinya dan tidak memperdulikan pasien
karena takut dimarahi oleh pasien. Hanya istri pasien yang masih
memperlakukan pasien seperti biasa. Pasien memiliki 3 orang anak kandung.
Saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak ketiganya.
E. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki gejala serupa.
F. Skema pohon keluarga

= pasien
G. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anak ketiganya.
4

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Postur tubuh tegak, menggunakan pakaian seragam RSJ provinsi Jawa Barat
berwarna biru, rambut dan kuku terawat. Raut muka terlihat tenang tidak ada
tanda-tanda kecemasan, penampakan sesuai usianya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara: tenang, pasien sedang berbaring di tempat tidur.
b. Saat wawancara
: tampak tenang kadang
bersemangat saat menceritakan apa yang ia alami,
mau menjawab pertanyaa
c. Setelah wawancara : tenang, pasien kembali berbaring ke tempat tidur
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif dan aktif, di mana pasien mau diajak bekerja sama dengan
menjawab pertanyaan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: cepat, lancar dan spontan, koperatif menjawab
b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): depresi
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c.Kedalaman

: dalam, pasien menunjukan bahwa

benar didalam dirinya ada iblis

d. Skala diferensiasi : luas, pasien mengekspresikan
emosi dengan sejumlah variasi yang beragam
e.Keserasian : serasi, pasien menunjukkan rasa
kesakitan saat ia menunjukan bahwa iblis dalam
tubuhnya berusaha mencekiknya.
f. Pengendalian Impuls : kuat, pasien mengabaikan
g. Ekspresi
h. Dramatisasi
i. Empati

bisikan untuk bunuh diri.

: ada
: tidak ada
: dapat

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Auditorik: bisikan iblis dalam tubuhnya yang ingin membunuh ataupun

menyuruh untuk pasien bunuh diri. Intensitas kuat, suara dapat
terdengar kapan saja jika pasien sendiri diruangan terkadang saat mau

tidur.
Taktil: pasien merasa dirinya dicekik, dorong, dan digerakak oleh iblis di
dalam tubuhnya.

2. Ilusi
: tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : tidak ditemukan
4. Derealisasi
: tidak ditemukan
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan
: SD
2. Pengetahuan Umum
: Cukup (presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan
: rata-rata
4. Konsentrasi
: baik
5. Orientasi
a. Waktu
: baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan malam
b. Tempat
: baik, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit jiwa
c. Orang : baik, pasien dapat membedakan dokter, perawat,
dan pasienlainnya.
d. Situasi : baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan waktu
makan siang.
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan usianya dengan

benar.
Jangka pendek

: baik, pasien dapat mengingat menu makanan besar

yang ia makan beberapa jam sebelumnya

Segera
: baik, mengetahui nama pemeriksa
b. Gangguan: tidak ditemukan
7. Pikiran Abstraktif: baik, pasien dapat mengerti perbahasa yang sederhana
(air susu dibalas air tuba)
8. Visuospatial: baik, pasien dapat menggambarkan pukul 08.00 dengan tepat
9. Bakat Kreatif: tidak diketahui
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan, minum,
BAK-BAB, dan mandi sendiri
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: berbicara spontan
6

b. Kontinuitas
: pasien menjawab terarah
c. Hendaya Bahasa : tidak ditemukan
2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran: ditemukan, adanya iblis yang masuk dan
b.
c.
d.
e.
f.

mengikuti dalam diri pasien.

Waham : waham kejar, waham kendali,
Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : Ada, bahwa dirinya dipengaruhi kekuatan dari iblis.

F. Pengendalian Impuls
Kuat, pasien dapat mengabaikan bisikan untuk bunuh diri.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : cukup baik, pasien dapat menilai
bahwa bunuh diri adalah perbuatan yang tidak baik
2. Uji Daya Nilai
: cukup baik, pasien dapat menilai
tindakan yang ia lakukan pada suatu situasi imajiner
tertentu misalnya sebagai seorang muslim harus sholat 5
waktu.
3. Daya Nilai Realitas

Buruk,

pasien

memiliki

halusinasi auditorik dan taktil, serta adanya waham

kejar, waham kendali,
H. Tilikan
Tilikan derajat 1, dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit
I. Reliabilitas
Baik, karena pasien dapat mempertahankan jawabannya akan beberapa hal.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 130/80 mmHg
4. Nadi
: 84x/menit
5. Suhu Badan
: afebris
6. Frekuensi Pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk Tubuh
:
Kepala : Normocephali, rambut pendek distribusi merata
Mata
: pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal
7

Abdomen

: supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba membesar
Ekstremitas : normal,tremor (-), cog wheel (-)
8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II murniregular, murmur (-), gallop(-)
9. Sistem Respiratorius
: BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/10. Sistem Gastrointestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital
: nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
2. Gejala Rangsang Meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Oftalmoskopi
6. Motorik

7. Sensibilitas

: tidak ditemukan kelainan

: kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
: tidak dilakukan
: normotoni, normotrofi
kekuatan motorik
:

8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom

: dalam batas normal
9. Fungsi Luhur
: dalam batas normal
10. Gangguan Khusus
: tidak ditemukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 28 September 2015
Hb 16,7 g/dL
Leukosit 5.200/L
Ht :47%
Trombosit : 188.000/L
SGOT 42,7 U/L
SGPT 44,8 U/L
Ureum: 47,1 mg/dl
Kreatinin: 1,32 mg/dl

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, Tn UD,56 tahun, dibawa ke RSJ Provinsi Barat oleh
keluarganya karena berbicara kacau (Psikosis), selain itu pasien juga marah-marah
bahkan kadang mengamuk di rumah. Pasien merasa diguna-guna oleh orang-orang
dikampungnya (waham kejar). Pasien tahu hal tersebut karena merasa ada orangorang yang disuruh untuk mengguna-guna pasien melaporkan kepada pasien. Pasien
mengatakan mulanya saat ia masih bekerja sebagai tukang masak, ada temannya
yang menumpahkan bumbu masak, kemudian saat ia ingin membantu, di saat itulah
dirinya mulai kemasukan iblis(waham kendali). Pasien mengatakan iblis dalam
8

tubuhnya tersebut mengatakan bahwa iblis tersebut disuruh membunuh pasien atau
juga menyuruh pasien untuk bunuh diri (halusinasi auditorik). Pasien merasa iblis
dalam tubuhnya mencekik, menusuk-nusuk tubuh pasien hingga ia kesakitan
(halusinasi taktil). Pasien mengatakan bahwa selain iblis, ada roh-roh jahat lainnya
mengikutinya. Pasien mengaku pasien menjadi tidak bisa bekerja karena badan
pasien kesakitan karna adanya iblis didalam tubuhnya. Pasien juga menunjukan
bahwa perutnya dapat bergerak-gerak karena digerakan oleh iblis didalam tubuhnya
(waham kendali).
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa dan sempat dirawat
sejak tahun 2014. Selain itu pasien juga sempat dirawat pada awal tahun 2015.
Diluar itu, pasien berobat jalan tetapi tidak teratur.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya halusinasi auditorik,
halusinasi taktil, waham kendali dan waham kejar. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hasil peeriksaan sistem organ dalam batas normal. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb 16,7 g/dL, Leukosit 5.200/L, Ht 47%, Trombosit
188.000/L, SGOT 42,7 U/L, SGPT 44,8 U/L, Ureum: 47,1 mg/dl, dan Kreatinin:
1,32 mg/dl.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena

Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan fungsi intelektual
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.

3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat psikoaktif tidak ada (-).
4. Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :

Halusinasi auditorik dan halusinasi taktil.

Waham kendali, dan waham kejar.

Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam pekerjaan, dan fungsi

kehidupan pribadi

5. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami skizofrenia(F20) karena:

9

a. Halusinasi auditorik berupa suara-suara yang mengatakan pasien

ingin diguna-guna, ingin membunuhnya, dan menyuruhnya bunuh
diri.
b. Halusinasi taktil, berupa perasaan dicekik atau didorong.
c. Adanya waham kendali, berupa keyakinan bahwa tubuh pasien
dimasuki iblis dan dapat digerakan oleh iblis
d. Adanya waham kejar, berupa pemikiran bahwa orang-orang
dikampungnya ingin mengguna-gunainya.
e. Gejala di atas berlangsung dalam kurun waktu lebih dari 1 bulan.
f. Gangguan fungsi berupa pasien tidak dapat bekerja
6. Skizofrenia ini termasuk tipe Paranoid (F20.0) karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Halusinasi dan/atau waham nya menonjol

Gejala afektif tidak menonjol

Diagnosa Bandingnya:

Gangguan Skizoafektif tipe campuran (F25.2)

(+) gejala skizofren (waham dan halusinasi menonjol)
(+) terdapat gejala afektif depresif dan manik
Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia (F23.1)
(+) Terdapat beberapa waham dan halusinasi
(+) Terdapat beberapa ragam emosional
(-) Gejala skizofren sudah menetap lebih dari 1 bulan.

B. Axis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
C. Axis III
Tidak ditemukan gangguan
D. Axis IV
Problem psikososial dan lingkungan dalam kasus ini adalah Putus Obat
E. Axis V
Global Assessment Functional 6051:
Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis

10

IX.

Aksis III

: Tidak Ada Diagnosisi

Aksis IV

: Putus Obat

Aksis V

: GAF = 60-51

PROGNOSIS
1

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

a

Faktor yang mendukung prognosis baik:

Masih ada dukungan dari keluarga.
Fungsi kognitif masih cukup baik

Faktor yang mendukung prognosis buruk:

Adanya gejala psikotik ; halusinasi auditorik dan taktil.

Tidak patuh minum obat

Kesimpulan prognosis:
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

X.

DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: tidak ada
B. Psikiatri
: halusinasi auditorik, halusinasi taktil. dan waham kejar.
C. Psikososial
: tidak ada

XI.

TERAPI

1. Farmakoterapi:
a. Haloperidol 5 mg S 3 dd 1
b. Clopromazine 100mg S 0-1-1
c. Thihexyphenidyl 2mg S 0-0-1
2. Psikoterapi:

Memotivasikan pasien supaya mau minum obat secara teratur dan rutin
kontrol berobat

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya

dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

Memotivasi pasien untuk mengontrol emosi dan perilaku

3. Sosioterapi:
11

Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas seperti, mengikuti

kegiatan yang ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti. Maupun
kegiatan berkelompok lainnya.

Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah

12