PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Pendahuluan
Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan
informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi
lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan
dimasa mendatang.
Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1
menyatakan bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara
hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik kesehatan.
Hatta (2012:85).
Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan dilingkungan
kesehatan, dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien
beserta pengisian Rekam Medis akan tetapi petugas Rekam Medis bersikeras untuk
mempertahankan berkas Rekam Medis untuk tetap selalu berada di lingkungan
kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun pihak eksternal yang ingin
mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri.
Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada
pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi
informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan
hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Rekam Medis hanya dapat
dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan kerahasiaan
isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga
informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan.
Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah
perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku
pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan informasi Rekam Medis
juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi

Rekam Medis, haruslah dokter yang merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan
PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal 11 ayat (1), Penjelasan tentang
isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pelepasan Informasi
Sedikitnya Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga yaitu :
a.

Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan

Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari
pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis.
Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang
atau resume medis guna klaim

asuransi yaituapabila

pihak ketiga merupakan

petugas asuransi yang menjadi mitra kerjasama dari pasien, harus membuat surat
ijin secara tertulis atau surat hak kuasa (tidak dengan lisan atau kuitansi
pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan
pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang lain). Bila pasien tidak dapat atau
belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak Rumah Sakit akan
menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan surat permohonan.
Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan
membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas
pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi Rekam Medis dari
Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga, Surat Rujukan, Fotokopi kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya
petugas menerima surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat
permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu kemudian mengambil berkas
Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas pasien kemudian memeriksa
berkas Rekam Medis pasien tersebut. Apabila data sosial dan data medis pasien
yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat dan
mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi,
apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap, maka

petugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila
data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter
yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian petugas
Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan
surat pengantar pengajuan klaim kepada PT.Asuransi dimana pasien menjadi
anggota

dari

asuransi

tersebut.

Jika

pemohon

menginginkan

pembuatan resume medis, Semua permintaan copy Rekam Medis harus tertulis
dengan menggunakan formulir Permintaan Salinan RM yang disediakan oleh
Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan
salinan Rekam Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir dan dilampirkan oleh
pihak petugas pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya
perawatan sebelumnya.
Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk
mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat surat hukum lain guna
mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang
merawat, kemudian petugas pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon
untuk mengisi dan menandatangani bukti serah terima salinan Rekam Medis atau
menandatangani buku pernyataan pelepasan informasi, meminta melanjutkan
pembayaran pada bagian administrasi lalu petugasmemberikan copy salinan Rekam
Medis, resume medis

serta

memberikan

perincian

biaya

pelayanan

yang

sebelumnya telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti permintaan
salinan dan bukti serah terima salinan Rekam Medis disimpan kembali oleh petugas
yang berwenang.
Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan
informasi Rekam Medis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu
sendiri ataupun pihak keluarga yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan izin
secara lisan dapat dilakukan pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara
tertulis atau tanpa memberikan surat kuasa. Hasil penunjang medis seperti
hasilUltrasonography (USG)

ataupun

hasil

Rontgen

diberikan

pada

saat

pemeriksaan. Bagi pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran keuangan,

untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan, pasien harus membawa

rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan. Untuk isi dari Rekam Medis
yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang
(Laboraturium, Radiologi, USG, dll).
Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis
dari pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi
dan pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim.
Untuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan. Hal ini
sebagai

bukti

bahwa

pihak

pasien

telah memberikan

wewenang kepada

pihak asuransi untuk mengambil Rekam Medisnya guna keperluan klaim asuransi.
Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang
bermaterai maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian
formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.
b.

Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan

Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan
terdiri dari pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et
Repertum. Untuk prosedur pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan
permintaan Visum Et Repertum, hampir sama dengan proses pelepasan informasi
guna

klaim

Asuransi

dan

permintaan resume medis,

hanya

saja

untuk

permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon
yaitu penyidik atau polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon
(Satlantas / Reskrim).
Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan
informasi Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertumdan bukti pengadilan,
pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap
harus menunjukkan surat resmi dari kepolisian maupun dari pengadilan yang
ditujukan kepada direktur Rumah Sakit. Pasien yang akan divisum merupakan
pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana pasien
tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.
Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukanVisum Et
Repertum di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, seperti kasus perkosaan atau
pelecehan

seksual,

kasus penganiayaan/kriminal,

kasus

kecelakaan,

kasus

keracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) dan
kasus-kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.

c.

Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian.

Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub Bagian Data dan Rekam
Medik Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana Institusi pendidikan yang
berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit,
selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan
meminta disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat
mengirimkan surat balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat melakukan
penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi
kepada Asisten Manajer Rekam Medis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan
dalam membuka informasi Rekam Medis, peneliti harus tetap berada di dalam
ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari ruangan Sub Bagian Data dan Rekam
Medik.
Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit
Umum Daerah Wonosari, bahwa untuk setiap permintaan Rekam Medis yang
digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar Operasional
Prosedur. Hal ini belum sesuai dengan Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
pasal (14) yang menyebutkan Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan
yang tidak berhak terhadap Rekam Medis. Dimana masih terbukanya peluang rentan
jatuhnya informasi kepada pihak yang tidak bertanggung jawab. Selanjutnya belum
dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran informasi medis
dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja. Menurut PerMenKes RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12 ayat (4) menyebutkan bahwa
Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.

1.5.2.

Faktor Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak
Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan

informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, diketahui terdapat
beberapa faktor yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis seperti :
a.

Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan

Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi maupun bidang kesehatan lain.

b.

Pasien Pribadi
Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna
mengetahui riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan
pemeriksaan kesehatan ditempat lain.

c.

Persyaratan Pengajuan Klaim

Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis,resume medis
maupun kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jika
telah selesai dilengkapi, maka dapat dilakukan pelepasan informasi tersebut.

d.

Faktor faktor lain

Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis yakni apabila
pihak kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada
pasien yang sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari,
dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan
dengan kepolisian.

1.5.3.

Faktor Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada

Pihak Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Wonosari tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi yakni :

a.

Resume Keluar
Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 ayat 2
disebutkan bahwa Isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-kurangnya memuat
:

1) Identitas pasien
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut; dan
4) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai
berikut:
1) Mengapa pasien masuk Rumah Sakit?
2) Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisik?
3) Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan?
4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar?
5) Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan?
Namun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat
pasien pulang, berkas Rekam Medis pasien belum dilakukanresume keluar oleh dokter
yang merawat, atau pada saat akan dilakukan pelepasan informasi, resume medis
belum dilengkapi oleh petugas medis.
b.

Verifikasi
Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resumemedis maupun
draft surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga
harus menunggu keesokan hari.

c.

Hasil Penunjang Pengobatan

Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna
persyaratan klaim seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan waktu
lama apabila apotik rawat inap sedang ramai.

d.

Visum Et Repertum
Untuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang
menandatangi, apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada
ditempat,

autentifikasi

dikomunikasikan

kembali

dengan

dokter

yang menggantikannya sehingga pembuatan surat keterangan visum maupun surat

keterangan lainnya harus menunggu hasil dari verifikasi dokter.
e.

Pihak Ketiga
Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna
persyaratan klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga
menambah beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja.
Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam
Medik merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam
hal klaim Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum
Et Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan
informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah
Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada
orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang
menanggung

biaya

pengobatan,

dipelukan

surat

kuasa

pasien

atau

yang

bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan

identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah
disetujui

oleh

komite

medis

dan

Rekam

Medis. Sementara

untuk

data

sosialdapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam
formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung
jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya
atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan
secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada
setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Apabila
dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat memerintahkan

saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung
di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit
dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah
dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun
tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi.
Bagi Rekam Medis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh pengadilan
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Tidak semua pihak Asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam
bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan Ketenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus
melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya
pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. Dalam klaim biaya
pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratanpersyaratan seperti :
1)

Kelengkapan riwayat penyakit pasien

2)

Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan

3)

Hasil penunjang medis lain

4)

Copy resep pengobatan

5)

Fotocopy kartu peserta asuransi

6)

Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai

7)

Resume medis pasien