UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Cindy Noor Pradini
112011101021
Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Alamat

: Sdr. M.A
: 18 tahun
: Laki-laki
: SMP
: Pelajar
: Islam
: Belum Menikah
: Madura
:Dusun Krajan Lor 003/013 Desa

Tanggal Pemeriksaan

Yosorati Kecamatan Sumberbaru

: 7 Oktober dan 14 Oktober 2015

Anamnesa
Pasien MRS di RSD dr Soebandi sejak tanggal 7 Oktober 2015 sampai

tanggal 12 Oktober 2015 karena keluhan yang pasien alami.

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Pasien tampak kebingungan dan tidak mau bicara
Riwayat Penyakit sekarang
a. Autoanamnesis (Rabu, 7 Oktober 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Sebandi)
Saat pasien masuk ruang pemeriksaan Poli Psikiatri, RSD dr.
Soebandi, penampilan pasien sesuai usia dan sedikit acak-acakan. Pasien
tampak terdiam dengan tatapan kosong dan sulit diajak komunikasi. Ketika
pemeriksa menanyakan sesuatu, pasien hanya diam dan tidak mau menjawab.
b. Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Bura), pada tanggal 7 Oktober 2015 di Poli
Psikiatri RSD dr. Soebandi)
Menurut ibu pasien, keluhan pasien terjadi sejak 9 bulan yang lalu.
Awalnya pasien demam tinggi lalu pingsan. Sejak saat itu, pasien tampak
seperti orang kebingungan. Saat itu, pasien mengatakan bahwa pasien merasa

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
tidak kuat dengan pelajaran sekolah. Pasien merasa tidak mampu dan tidak
berguna. Ibu pasien mendengar dari teman-teman pasien bahwa pasien
orangnya pendiam dan sering diejek oleh teman sekolahnya karena dianggap
bodoh. Selama sakit, pasien sering melihat bayangan yang menyerupai guru
sekolahnya dan tampak ketakutan. Pasien sering berbicara sendiri dan
berdiam diri di dalam kamar. Pasien tidak mau makan selama 2 hari ini dan
tidur pasien tidak nyenyak. Pasien sering terbangun tengah malam, lalu
melamun sampai pagi. Pasien tidak mau mandi sendiri sehingga harus
dimandikan oleh ibunya.
a)

Follow up (di rumah pasien tanggal 14 Oktober 2015)

Auutoanamnesis (Rabu, 14 Oktober 2015 di rumah pasien)
Saat pemeriksa tiba di rumah pasien, pasien sedang duduk termenung
di ruang tengah. Pasien berpakaian rapi sesuai usia. Lalu pasien diajak ibu
pasien untuk pindah ke ruang tamu menemui pemeriksa. Badan pasien tampak
gemetaran. Pasien sudah mulai bisa diajak berkomunikasi, walaupun
terkadang sering terdiam. Ketika ditanya keadaannya sekarang, pasien
menjawab kalau badannya gemetaran dan dada berdebar sejak pulang MRS di
RS dr. Soebandi dan minum obat dari RS. Tidak ada keringat dingin. Pasien
sudah tidak merasa melihat bayangan gurunya lagi dan tidak mendengar
suara-suara bisikan apapun. Pasien mengaku bahwa penyakitnya bermula
sejak dirinya merasa tidak kuat dengan pelajaran sekolah. Pasien merasa tidak
mampu dan tidak berguna. Pasien mengaku juga sering diejek oleh temanteman sekolahnya karena dianggap bodoh sehingga tidak mau bersekolah lagi.

b) Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Bura), pada tanggal 15 Oktober 2015 di

rumah pasien)
Saat pemeriksa tiba, rumah pasien dalam keadaan terbuka. Menurut
keluarga pasien di rumah hanya ada ibu pasien. Tetangga pasien membantu
menggedor pintu rumah dan kemudian ibu pasien membuka pintu. Ibu pasien
mempersilahkan pemeriksa masuk. Pasien merupakan anak pertama dari dua

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
bersaudara. Orangtua pasien bekerja sebagai buruh tani. Pasien sebelumnya
merupakan siswa kelas 1 SMK Sumberbaru. Namun sejak keluhan muncul 9
bulan yang lalu, pasien tidak mau bersekolah lagi. Pasien merupakan anak
yang pendiam dan tertutup. Pasien jarang berbicara dengan orang tuanya.
Tetapi pasien merupakan anak yang rajin karena sering membantu orang
tuanya mencari rumput untuk makanan ternak. Awalnya pasien demam tinggi
lalu pingsan. Sejak saat itu, pasien tampak seperti orang kebingungan. Saat
itu, pasien mengatakan bahwa pasien merasa tidak kuat dengan pelajaran
sekolah. Pasien merasa tidak mampu dan tidak berguna. Ibu pasien
mendengar dari teman-teman pasien bahwa pasien orangnya pendiam dan
sering diejek oleh teman sekolahnya. Selama sakit, pasien sering melihat
bayangan yang menyerupai guru sekolahnya dan tampak ketakutan. Pasien
sering berbicara sendiri dan berdiam diri di dalam kamar. Nafsu makan pasien
berkurang dan tidur pasien tidak nyenyak. Pasien tidak mau mandi sendiri
sehingga harus dimandikan oleh ibunya. Menurut ibu pasien, sejak pulang
dari MRS di RS dr. Soebandi dan minum obat dari RS, badan pasien tampak
gemetaran. Pasien sudah mengeluh melihat bayangan guru sekolahnya lagi.
Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi dan kadang-kadang mengajak ibunya
berbincang-bincang walaupun tidak lancar. Nafsu makan pasien baik dan tidur
pasien nyenyak. Pasien sudah mau mandi sendiri.

III.
IV.
V.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan
Riwayat Penyakit Keluaga
Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti
yang dialami pasien.

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

VI.

Riwayat Sosial
a. Pendidikan

: Siswa kelas 1 SMK Sumberbaru

b. Status

Belum menikah, anak pertama dari dua

bersaudara
c. Faktor premorbid

: pendiam, tertutup dan kurang bersosialisasi

dengan keluarga, teman dan tetangga sekitar

Faktor pencetus

: Masalah pendidikan dan masalah psikososial

(sering diejek oleh teman sekolahnya karena dianggap bodoh)

d. Faktor organik

: disangkal

e. Faktor keturunan

: disangkal

f. Faktor psikososial

: Pasien merupakan anak pertama dari dua

bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya yang bekerja sebagai
buruh tani. Pasien merupakan siswa kelas 1 SMK Sumberbaru, namun pasien
sering diejek oleh teman-teman sekolahnya karena dianggap bodoh.
VII.

Status Interna Singkat

Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/menit, irreguler
Pernafasan : 24x/menit,
Suhu : 36,8 o C
Pemeriksaan Fisik
Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/Thorax
: Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Flat, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema pada
keempat ekstremitas

VIII.

Status Psikiatri

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
7 Oktober 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi
Kesan Umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan sedikit acak-acakan..
Kontak
: Verbal (-),mata (-)
Kesadaran
: berubah
Afek/Emosi
: dangkal
Proses/Berpikir
:
Bentuk : mutisme
Arus : mutisme
Isi
: mutisme
Persepsi
: sde
Intelegensia
: sde
Kemauan
: sde
Psikomotor
: sde
Tilikan
: (1) Sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya

14 Oktober 2015 di rumah pasien

Kesan Umum

: Pasien berpakaian rapi sesuai usia

Kontak
: Mata (-), verbal (+), relevan, tidak lancar
Kesadaran
: berubah
Afek/Emosi
: dangkal
Proses/Berpikir
:
Bentuk : realistik
Arus : blocking
Isi
: pikiran rendah diri
Persepsi
: halusinasi (-)
Intelegensia
: dbN
Kemauan
: dbN
Psikomotor
: dbN
Tilikan
:(3) Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan
orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organic
sebagai penyebabnya
IX.

Diagnosa Multiaxial
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Substupor + Extra Pyramidal Syndrome

(EPS)
Aksis II

: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Aksis III

:-

Aksis IV

: Masalah pendidikan dan masalah psikososial (sering diejek

oleh teman sekolahnya karena dianggap bodoh)

Aksis V

: GAF scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan

daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

X.

Diagnosis Banding
F22.0 Paranoia
F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

XI.

Terapi

Farmakoterapi
MRS:

Infus RL (drip neurobion 2 ampul/flash/ hari): D5 = 1:1 (20 tpm)

Inj citicolin 2x250 mg i.v

Inj. Zyprexa 1 ampul/hari i.m

Rawat jalan:
Injeksi dypenhidramin 3 cc i.m
Risperidon 2x2 mg
Tryhexypenidil 2x2 mg
Diazepam 2x2 mg

Psikoterapi Suportif

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau
kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak
mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien
menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan
buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa
sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan,
pasien dikembalikan pada pendidikannya sebelum sakit dengan tetap
mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi
keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil
dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.
Edukasi

Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga
dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat
memicu timbulnya gejala pasien

Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada

pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.

Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat
habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat dan disertai
keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita
pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang
sama.

XII.

Prognosa
Dubia ad malam, karena:

Umur permulaan sakit (usia muda)

: buruk

Perjalanan penyakit (kronik)

: buruk

Onset ( jelas, 9 bulan)

: baik

Kepribadian Premorbid (tertutup, pendiam) : buruk

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

Patogenesis progesif (+)

: buruk

Faktor keturunan (tidak ada)

: baik

Faktor pencetus (diketahui)

: baik

Jenis (skizofrenia paranoid0

: baik

Perhatian keluarga (kurang)

: buruk

Ekonomi (kurang)

: buruk

Pengobatan (belum)

: buruk

Jenis kelamin (laki-laki)

: buruk

PR
1.

Diagnosis multiaxial terdiri dari 5 axis:

a.

Axis 1:
-

Gangguan klinis

Kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis

b.

Axis 2:
-

Gangguan kepribadian

Retardasi mental

c.

Axis 3:
-

d.

Kondisi medik umum

Axis 4:

e.

Masalah psikososial dan lingkungan

Axis 5:

Penilaian fungsi secara global

Axis 1
F00 F09

Gangguan Mental Organik & Simtomatik

F10 - F19

Gangguan Mental & perilaku akibat zat psikoaktif

F20 F29

Skizofrenia, Gangguan skizotipal & gangguan waham

F30 F39

Gangguan suasana perasaan (afektif/mood)

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
F40 F49

Gangguan neurotik, gangguan somatoform & gangguan terkait stress

F50 F59

Sindrom perilaku karena gangguan fisiologis/ fisik

F62 F68

Perubahan Kepribadian karena non organic, gangguan impuls,

gangguan seks

F80 F89

Gangguan Perkembangan Psikologis

F90 F98

Gangguan perilaku & emotional onset kanak remaja

F99

Gangguan Jiwa YTT

Axis 2
F60

Gangguan Kepribadian khas

F60.0

Gangguan Kepribadian Paranoid

F60.1

Gangguan Kepribadian schizoid

F60.2

Gangguan Kepribadian dissosial

F60.3

Gangguan Kepribadian emosional tak stabil

F60.4

Gangguan Kepribadian histrionik

F60.5

Gangguan Kepribadian anankastik

F60.6

Gangguan Kepribadian cemas(menghindar)

F60.7

Gangguan Kepribadian dependen

F60.8

Gangguan Kepribadian khas lainnya

F60.9

Gangguan Kepribadian YTT

F61

Gangguan Kepribadian Campuran dan lainnya

F61.0

Gangguan Kepribadian Campuran

F61.1

Perubahan Kepribadian yang bermasalah

Gambaran Kepribadian Maladaptif
Mekanisme Defensi Maladaptif

F70 F79
Axis 3

Retardasi Mental

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Bab I

A00 B99

Penyakit infeksi dan parasit tertentu

Bab II

C00 D48

Neoplasma

Bab IV

E00 G90

Penyakit endokrin, Nutrisi, & metabolik

Bab VI

G00 G99

Penyakit susunan syaraf

Bab VII

H00 H59

Penyakit Mata & adneksa

Bab VIII

H60 H95

Penyakit telinga & Prosesus Mastoid

Bab IX

I00 I99

Penyakit sistem sirkulasi

Bab X

J00 J99

Penyakit sistem Pernafasan

Bab XI

K00 K93

Penyakit sistem Pencernakan

Bab XII

L00 L99

Penyakit kulit & jaringan subkutan

Bab XIII

M00 M99

Bab XIV

N00 N99

Penyakit sistem genito-urinaria

Bab XV

O00 O99

Kehamilan, kelahiran anak & masa Nifas

Bab XVII

Q00 Q99

Malformasi congenital, deformasi, Kel.

Bab XVIII

R00 R99

Gejala, tanda & temuan klinis-lab.

Bab XIX

S00 T98

Cedera, keracunan & akibat kausa ekst

Bab XX

V01 V98

Kausa eksternal dari Morb. & mort.

Bab XXI

Z00 Z99

Faktor status kes. & Pelayanan kes

Penyakit sistem musculoskeletal & Jaringan ikat

Axis 4
Masalah dengan Primary support group (keluarga)
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Masalah Pendidikan
Masalah Pekerjaan
Masalah Perumahan
Masalah Ekonomi
Masalah Akses ke pelayanan Kesehatan
Masalah Berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal
Masalah Psikososial & Lingkungan lain

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

Axis 5
GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100 91

Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak
tertanggulangi.

90 81

Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa.

80 71

Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah dll.

70 61

Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

60 51

Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

50 41

Gejala berat (serious), disabilitas berat.

40 31

Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

30 21

Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu

berfungsi hampir semua bidang.

20 11

Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam

komunikasi & mengurus diri.

10 01
0
2.

Seperti diatas => persisten & lebih serius.

Informasi tidak adekuat.

Definisi Gangguan Kepribadian

Adalah suatu gangguan berat dalam konstitusi karakteriologis dan
kecenderungan perilaku dari seseorang, biasanya meliputi beberapa bidang dari
kepribadian dan hamper selalu berhubungan dengan kesulitan pribadi dan sosial.

3.

Definisi Kesadaran Berubah

UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Adalah kemampuan relasi dan limitasi terhadap lingjungan dan diri
sendiri, terganggu pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan (kualitatif)