Anda di halaman 1dari 46

CASE REPORT

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

Losokan
Jaya RT 10/ RW 05

Pekerjaan
kali
Status perkawinan
Pendidikan terakhir
Suku Bangsa
Agama

:
:
:
:

38 Tahun
Laki-laki

Dusun Lamaran
:

:
:
:

Pakis

Penggali pasir di

:
Sudah menikah
SMP
Sunda
Islam

Dilakukan secara
: Auto anamnesis

Tanggal
: 6 Januari 2011

Pukul
: 11.00

Keluhan Utama
: Hidung
tersumbat

Keluhan tambahan :
Hidung
kanan mulai terasa tersumbat sejak 6
tahun SMRS tanpa disertai rasa nyeri

Keluhan lain

:
Telinga kiri
keluar cairan berwarna putih hilang
timbul, sejak 2-3 bulan SMRS, tidak
terasa nyeri.

Pasien sering menderita batuk dan pilek

berulang.
Sebelum mengalami keluarnya cairan dari
telinga kiri untuk yang pertama kali, pasien
mengaku mengalami demam tinggi yang
disertai rasa nyeri hebat di telinga kiri.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi
Pasien memiliki riwayat sakit ginjal dimana
sampai saat ini pasien masih menjalani
terapi hemodialisa
Pasien tidak memiliki riwayat kencing
manis, penyakit jantung, kelainan bawaan,
trauma, kelainan paru kronik, keganasan

Dalam keluarga tidak ada yang

menderita penyakit yang sama.


OS mengaku dalam keluarganya
tidak ada yang menderita baik darah
tinggi maupun sakit ginjal selain
dirinya sendiri

OS mengkonsumsi captopril setiap

hari dengan dosis sehari 1x


OS pernah sekali berobat ke mantri
diberi ramuan herbal serta dilakukan
pemijatan hidung dan telinga tetapi
tidak sembuh

OS tidak memiliki riwayat alergi

OS sering mengkonsumsi makanan

yang pedas, makanan asam, serta


minum es. Selain itu, OS mengaku
sering merokok

OS yang berprofesi sebagai penggali

dan pembawa pasir dari kali


mengaku telinganya sering
kemasukan air saat bekerja
OS mengaku terkadang saat pulang
kerja dari kali, merasa kedinginan
dan hidung kanan makin terasa
tersumbat

Tanda Vital
Keadaan Umum
ringan
Kesadaran
Tekanan darah
mmHg
Nadi
Respirasi
Suhu

Tampak sakit

Compos Mentis
:
110/70

80 x/menit
:
26 x/menit
36.5 C

STATUS GENERALIS
KEPALA
Mata
Konjungtiva
:
Tidak anemis
Sklera
:
Tidak ikterik
Pupil :
Bulat, isokor
Refleks pupil
:
langsung +/+
Tidak langsung +/+

Telinga
Hidung
Rongga Mulut
status THT
Tenggorokan
Maksilo fasial
Leher

Lihat

THORAKS

Paru-paru
Inspeksi
: Pergerakan hemitoraks
kanan dan kiri simetris, tidak ada
retraksi sela iga.
Palpasi : Vocal fremitus simetris pada
kedua hemitoraks.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi
-/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada 2cm
medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 2cm
medial di garis midklavikula kiri setinnggi sela iga V.
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri
: Sela iga V, 1cm sebelah medial line
midklavikula kiri.
Aukultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
: Simetris, datar, tidak
ada lesi, tidak ada sikatrik.
Palpasi : NT / NL : -/-/

Ascites
: (-)
Hepar
: Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)


Auskutasi : Bising usus (+) normal,

3 kali/menit

EKSTREMITAS
Refleks fisiologis: +
+

Refleks patologis:
Oedem
:
-

+
+
-

Motorik

5
5

5
5

Parese

Telinga
Aurikular

Dekstra

Sinistra

Inspeksi

Normotia

Normotia

Simetris, normal

Simetris, normal

Besar

Fistel

Sikatrik

Bentuk

Palpasi
Benjolan

Pre-aurikular

Dekstra

Sinistra

Fistel

Sikatrik

Nyeri tekan
tragus

Benjolan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Nyeri Ketuk

Retroaurikular

Dekstra

Sinistra

Kulit

normal, tidak
hiperemis

normal, tidak
hiperemis

Fistel

Sikatriks

Abses

Massa

Nyeri tekan

Benjolan

Nyeri ketuk

Mastoid

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Canalis
Acusticus
Eksternus

Dekstra

Sinistra

Normal, tidak
hiperemis

Normal, tidak
hiperemis

sedikit

sedikit

Sekret

Granulasi

Mukosa

Tidak hiperemis

Tidak hiperemis

Oedem

Jaringan
granulasi

Benda asing

Inspeksi
Kulit
Serumen

Palpasi
Nyeri tekan

Membran
Timpani

Dekstra

Refleks Cahaya (+)


Arah jam 5

Sinistra
(+)
Arah jam 7

Perforasi

Kolesteatoma

Granulasi

Hiperemis

Tes
Pendengaran
Tes Berbisik
Tes Penala
Tes Rinne
Tes Weber
(tangkai penala
diletakkan di garis
tengah kepala)

Tes
Schwabach

Dekstra

Sinistra

+
Lateralisasi ke Lateralisasi ke
telinga kiri
telinga kiri
Sama
dengan
pemeriksa

Memanjang

Hidung luar

dextra

sininstra

bentuk

Tak ada deviasi Tak ada deviasi

deformitas

oedem

massa

perdarahan

palpasi

Nyeri tekan

krepitasi

Rhinoskopi
anterior

dextra

sinistra

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Septum nasi

Konka inferior

sekret

Pasase udara

perdarahan

massa

Mukosa hiperemis

Rhinoskopi
posterior
Koana

dextra

sninstra

Tidak dapat
dilakukan

Tidak dapat
dilakukan

Orificium Tuba

Torus
Tubarius
Fossa
Rossenmuller

Adenoid

DEXTRA

SININSTRA

Tidak dilakukan

SINUS FROTALIS

Tidak dilakukan

SINUS MAKSILARIS

Oral Hygine

: Baik

Gigi
Karang gigi
: (-)
Karies Gigi : (-)
Fraktur
Palatum

: (-)
: (-)

Tonsil
ukuran

dextra
Membesar
(T3)
3/4 dari
arcus faring

sininstra
Membesar
(T3)
3/4 dari
arcus faring

hiperemis

Tidak
hiperemis
Tidak
melebar
-

Tidak
hiperemis
Tidak
melebar
-

Kripta
detritus
perlekatan

Bentuk : Normoglosia
Warna : Tidak hiperemis
Gerakan
Parese : (-)
Massa : (-)

: Normal

Dinding Faring Posterior : Tidak


hiperemis
Granula
: (-)
Post Nasal drip : (-)
Uvula
: Di tengah dan
tidak terdorong kesalah satu sisi,
Oedema (-)
Arcus Faring
: Simetris,
Oedema (-)
Refleksmuntah : (+)

Tonsilalingualis
:
Tidakdapatdilakukan

Valekula
Plikaariepiglotis
Epiglotis
True vocal cord
False vocal cord
Aritenoid
Oesophagus
Trakea

:
:
:
:
:
:
:

Inspeksi
Bentuk
Parase N VII
Racoon
eyes
Massa
Palpasi
Krepitasi
NyeriTekan
Parestesi
Benjolan
Maloklusi

Dextra
Simetris
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sininstra
Simetris
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

INSPEKSI
Submental
Submandi
bula
Upper
jugulare
Mid
jugulare
Lower
jugulare
Supra
clavicula
Trigonum
Superior

KGB

Oedema

Hematom

Luka

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Massa

KGB

Submental

-/-

-/-

Submandibula

-/-

-/-

Upper Jugulare

-/-

-/-

Mid jugulare

-/-

-/-

Lower jugulare

-/-

-/-

Supra clavicula

-/-

-/-

Trigonum Superior

-/-

-/-

Palpasi

tn. N, 38 tahun datang ke poliklinik THT RSUD


Karawang dengan keluhan utama hidung tersumbat.
Hidung kanan tersumbat ini dirasakan sejak 6 tahun
sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga
merasa hidung kanan tersumbat semakin berat,
pasien jadi mengalami kesusahan bernafas, sehingga
bernafas melalui mulut, serta mengalami gangguan
tidur. Pasien mengaku sering batuk dan pilek
berulang, suka minum es, makan makanan pedas
dan asam.
tn. N juga mengeluhkan telinga kirinya. Ia mengaku
keluar cairan berwarna putih hilang timbul dari
telinga kiri sejak 2-3 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Ia mengaku pernah demam tinggi disertai
nyeri hebat pada telinga kiri sebelum akhirnya keluar
cairan dari telinga kiri untuk pertama kalinya. Pasien
bekerja menggali pasir di kali dan mengaku
telinganya sering kemasukan air saat bekerja

Polip cavum nasi dekstra


Otitis Media Supuratif Kronik tipe

aman pada aurikuler sinistra

Polip
Medikamentosa

: pemberian kortikosteroid
(methylprednisolone) oral
4-48 mg/hari
Non medikamentosa
: ekstraksi polip
(polipektomi)pada kasus polip yang tidak
membaik dengan terapi medikamentosa
Otitis Media Supuratif Kronik
Medikamentosa : obat pencuci telinga H2O2
3% selama 3-5hari
Otopain tetes telinga 4-5
tetes 2-4
kali/hari

Nonmedikamentosa :

1. Miringoplasti atau Timpanoplasti


dilakukan bila setelah terapi
konservatif sekret dapat kering, tetapi
perforasi masih ada setelah
diobservasi selama 2 bulan
2. Mastoidektomi sederhana
dilakukan jika tidak sembuh dengan
terapi konservatif/obat-obatan

1. Disarankan mengkonsumsi obat

dengan teratur dan sesuai dosis.


2. Telinga diharapkan tidak kemasukan
air lagi
3. Pasien diharapkan dapat menjaga
kesehatannya sehingga tidak terjadi
batuk pilek lagi

Anda mungkin juga menyukai