Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Losokan
Jaya RT 10/ RW 05
Pekerjaan
kali
Status perkawinan
Pendidikan terakhir
Suku Bangsa
Agama
:
:
:
:
38 Tahun
Laki-laki
Dusun Lamaran
:
:
:
:
Pakis
Penggali pasir di
:
Sudah menikah
SMP
Sunda
Islam
Dilakukan secara
: Auto anamnesis
Tanggal
: 6 Januari 2011
Pukul
: 11.00
Keluhan Utama
: Hidung
tersumbat
Keluhan tambahan :
Hidung
kanan mulai terasa tersumbat sejak 6
tahun SMRS tanpa disertai rasa nyeri
Keluhan lain
:
Telinga kiri
keluar cairan berwarna putih hilang
timbul, sejak 2-3 bulan SMRS, tidak
terasa nyeri.
berulang.
Sebelum mengalami keluarnya cairan dari
telinga kiri untuk yang pertama kali, pasien
mengaku mengalami demam tinggi yang
disertai rasa nyeri hebat di telinga kiri.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi
Pasien memiliki riwayat sakit ginjal dimana
sampai saat ini pasien masih menjalani
terapi hemodialisa
Pasien tidak memiliki riwayat kencing
manis, penyakit jantung, kelainan bawaan,
trauma, kelainan paru kronik, keganasan
Tanda Vital
Keadaan Umum
ringan
Kesadaran
Tekanan darah
mmHg
Nadi
Respirasi
Suhu
Tampak sakit
Compos Mentis
:
110/70
80 x/menit
:
26 x/menit
36.5 C
STATUS GENERALIS
KEPALA
Mata
Konjungtiva
:
Tidak anemis
Sklera
:
Tidak ikterik
Pupil :
Bulat, isokor
Refleks pupil
:
langsung +/+
Tidak langsung +/+
Telinga
Hidung
Rongga Mulut
status THT
Tenggorokan
Maksilo fasial
Leher
Lihat
THORAKS
Paru-paru
Inspeksi
: Pergerakan hemitoraks
kanan dan kiri simetris, tidak ada
retraksi sela iga.
Palpasi : Vocal fremitus simetris pada
kedua hemitoraks.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi
-/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada 2cm
medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 2cm
medial di garis midklavikula kiri setinnggi sela iga V.
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri
: Sela iga V, 1cm sebelah medial line
midklavikula kiri.
Aukultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi
: Simetris, datar, tidak
ada lesi, tidak ada sikatrik.
Palpasi : NT / NL : -/-/
Ascites
: (-)
Hepar
: Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
3 kali/menit
EKSTREMITAS
Refleks fisiologis: +
+
Refleks patologis:
Oedem
:
-
+
+
-
Motorik
5
5
5
5
Parese
Telinga
Aurikular
Dekstra
Sinistra
Inspeksi
Normotia
Normotia
Simetris, normal
Simetris, normal
Besar
Fistel
Sikatrik
Bentuk
Palpasi
Benjolan
Pre-aurikular
Dekstra
Sinistra
Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
tragus
Benjolan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Nyeri Ketuk
Retroaurikular
Dekstra
Sinistra
Kulit
normal, tidak
hiperemis
normal, tidak
hiperemis
Fistel
Sikatriks
Abses
Massa
Nyeri tekan
Benjolan
Nyeri ketuk
Mastoid
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Canalis
Acusticus
Eksternus
Dekstra
Sinistra
Normal, tidak
hiperemis
Normal, tidak
hiperemis
sedikit
sedikit
Sekret
Granulasi
Mukosa
Tidak hiperemis
Tidak hiperemis
Oedem
Jaringan
granulasi
Benda asing
Inspeksi
Kulit
Serumen
Palpasi
Nyeri tekan
Membran
Timpani
Dekstra
Sinistra
(+)
Arah jam 7
Perforasi
Kolesteatoma
Granulasi
Hiperemis
Tes
Pendengaran
Tes Berbisik
Tes Penala
Tes Rinne
Tes Weber
(tangkai penala
diletakkan di garis
tengah kepala)
Tes
Schwabach
Dekstra
Sinistra
+
Lateralisasi ke Lateralisasi ke
telinga kiri
telinga kiri
Sama
dengan
pemeriksa
Memanjang
Hidung luar
dextra
sininstra
bentuk
deformitas
oedem
massa
perdarahan
palpasi
Nyeri tekan
krepitasi
Rhinoskopi
anterior
dextra
sinistra
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Septum nasi
Konka inferior
sekret
Pasase udara
perdarahan
massa
Mukosa hiperemis
Rhinoskopi
posterior
Koana
dextra
sninstra
Tidak dapat
dilakukan
Tidak dapat
dilakukan
Orificium Tuba
Torus
Tubarius
Fossa
Rossenmuller
Adenoid
DEXTRA
SININSTRA
Tidak dilakukan
SINUS FROTALIS
Tidak dilakukan
SINUS MAKSILARIS
Oral Hygine
: Baik
Gigi
Karang gigi
: (-)
Karies Gigi : (-)
Fraktur
Palatum
: (-)
: (-)
Tonsil
ukuran
dextra
Membesar
(T3)
3/4 dari
arcus faring
sininstra
Membesar
(T3)
3/4 dari
arcus faring
hiperemis
Tidak
hiperemis
Tidak
melebar
-
Tidak
hiperemis
Tidak
melebar
-
Kripta
detritus
perlekatan
Bentuk : Normoglosia
Warna : Tidak hiperemis
Gerakan
Parese : (-)
Massa : (-)
: Normal
Tonsilalingualis
:
Tidakdapatdilakukan
Valekula
Plikaariepiglotis
Epiglotis
True vocal cord
False vocal cord
Aritenoid
Oesophagus
Trakea
:
:
:
:
:
:
:
Inspeksi
Bentuk
Parase N VII
Racoon
eyes
Massa
Palpasi
Krepitasi
NyeriTekan
Parestesi
Benjolan
Maloklusi
Dextra
Simetris
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Sininstra
Simetris
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
INSPEKSI
Submental
Submandi
bula
Upper
jugulare
Mid
jugulare
Lower
jugulare
Supra
clavicula
Trigonum
Superior
KGB
Oedema
Hematom
Luka
-/-/-
-/-/-
-/-/-
-/-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
Massa
KGB
Submental
-/-
-/-
Submandibula
-/-
-/-
Upper Jugulare
-/-
-/-
Mid jugulare
-/-
-/-
Lower jugulare
-/-
-/-
Supra clavicula
-/-
-/-
Trigonum Superior
-/-
-/-
Palpasi
Polip
Medikamentosa
: pemberian kortikosteroid
(methylprednisolone) oral
4-48 mg/hari
Non medikamentosa
: ekstraksi polip
(polipektomi)pada kasus polip yang tidak
membaik dengan terapi medikamentosa
Otitis Media Supuratif Kronik
Medikamentosa : obat pencuci telinga H2O2
3% selama 3-5hari
Otopain tetes telinga 4-5
tetes 2-4
kali/hari
Nonmedikamentosa :