FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

SEMESTER GENAP T.A 2014/2015

UNIVERSITAS HALU OLEO

FAKULTAS: TEKNIK
1.Nama Mahasiswa
2.Stambuk
3.Jurusan
4.Program Studi
5.Tempat/Tgl/Lahir
6.Jenis Kelamin
7.Nama Orang Tua/Wali
8.Alamat di Kendari

: MUHADRIN
: E1 C1 14 078
: TEKNIK MESIN
: S1 TEKNIK MESIN
: WATAMPONE, 11 APRIL 1990
: LAKI-LAKI
: Hj. ATIA, S.Pd
: JL. GARUDA, RT 001/RW 001
KEL.NAMBO, KEC. ABELI

9.Daerah Asal
a. Provinsi
b. Kabupaten
c. Kecamatan
d. Desa/Kelurahan

: SULAWESI SELATAN
: BONE
: TANETE RIATTANG
: TA

11.Status Nikah/Belum Menikah

12.Pekerjaan
13.Alamat Kantor
14.Jumlah mata kuliah yang belum diluluskan
15.Jumlah SKS Yang telah diluluskan
16.IPK Kumulatif
17.No Tlp. Rumah/HP
18.Email

: BELUM MENIKAH
:::
:
:
: 085241770449
: kiddarians@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi segala peraturan dan kebijakan yang berlaku pada
KKN Semester Genap T.A 2014/2015.
Kendari, 29 JUNI 2015
Mahasiswa Yang Bersangkutan

MUHADRIN
Stambuk : E1 C1 14 078
1.
2.
3.

Formulir disetor pada kantor UPT. MKU dan dikirim ke-email : syahbuddinbudin@yahoo.co.id
Angkatan 2011 kebawah membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000. kepengelolaan kas BLU UHO Bank BTN No.
Rekening 00019.01.30.000149.2
Angkatan 2012 keatas tidak membayar pendaftaran.