Anda di halaman 1dari 33

ASUHAN KEPERAWATAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat
harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan
segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990).
Asuhan
keperawatan,

keperawatan

harus

yaitu

keperawatan,

pelayanan/asuhan

proses

keperawatan

dilaksanakan

yang

agar

sesuai
klien

bermutu

standard

mendapatkan
dan

dapat

dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda


sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama
menetapkan

kebutuhan

terhadap

asuhan,

merencanakan

dan

melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.


Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan
mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I: Dokumentasi
Pengkajian

keperawatan,

Standard

II:

Dokumentasi

Diagnosa

keperawatan,

Standard

III:

Dokumentasi

Perencanaan

keperawatan,

Standard IV:

Dokumentasi

Implementasi,

Standard

Dokumentasi

Evaluasi.

V:

Peran

perawat

sangat

penting

dalam

memberikan

asuhan

keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah


penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien
diabetes

militus

yang

digunakan

sebgai

bahan

kajian

dan

untuk

meningkatkan pengetahuan penulis.


B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pembuatan

makalah

ini

bertujuan

untuk

memahami

tentang

dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan pasien dengan


gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.
2.
a.

Tujuan Khusus
untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan
pada tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien

diabetes militus.
b.
untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan
pada tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien
c.

diabetes militus.
untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan
pada tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien

diabetes militus.
C. Manfaat
1.
Dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan pada asuhan
keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
pada klien diabetes militus.
2. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan
pada tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien
diabetes militus.

3.

untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan


pada tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien

diabetes militus.
4. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan
pada tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien
diabetes militus.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi

keperawatan

adalah

suatu

catatan

yang

dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi
data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan
dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
1.

Tujuan Dokumentasi Keperawatan


Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai:

a. Alat komunikasi anggota tim


b. Biling keuangan
c. Bahan pendidikan
d. Sumber data dalam menyusun NCP
e. Audit keperawatan
f. Dokumen yang legal
g. Informasi statistik
h. Bahan penelitian
2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan
Aspek-aspek

keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility

(mudah dibaca). Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi


adalah :

a.

Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama

dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.


b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya tentang
c.
d.

informasi / data yang penting tentang keadaannya.


Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada

e.

saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.


Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien

terhadap bimbingan perawat.


f.
Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien
g.

adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.


Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan

yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat


h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
i.

menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.


Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret

dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.


j.
Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan
k.

nama jelas penulis


Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain

l.
3.
a.
b.
c.
-

sebelum menulis data terakhir.


Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup
Pengkajian
Mengumpulkan Data
Validasi data
Organisasi data
Mencatat data
Diagnosa Keperawatan
Analisa data
Identifikasdi masdalah
Formulasi diagnosa
Perencanaan/Intervensi
Prioritas Masalah
Menentukan tujuan

d.
e.
1.
a.

Memilih strategi keperawatan


Mengembangkan rencana keperawatan
Pelaksanaan/implementasi
Melaksanakan intervensi keperawatan
Mendokumentasikan asuhan keperawatan
Memberikan laporan secara verbal
Mempertahankan rencana asuhan
Evaluasi
Mengidentifikasikan kriteria hasil
Mengevaluasi pencapaian tujuan
Memodifikasi rencana keperawatan
Pengkajian Keperawatan
Definisi
Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan
terhadap

b.
-

situasi/kondisi

yang

dialami

pasien/klien

perumusan masalah/diagnosa keperawatan.


Kegiatan Dalam Pengkajian
Pengumpulan / koleksi data
Validasi data
Organisasi data
Mengelompokan data ke dalam kelompok

informasi

untuk

yang

tujuan

dapat

membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit


Identifikasi pola / masalah
Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang
diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan

masalah keperawatan lebih jelas.


c. Koleksi Data
1) Ruang lingkup koleksi data
Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin,
2)
d.

pekerjaan, dll.
Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya
Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan
Tingkat perkembangan dan kebutuhan
Ruang Lingkup koleksi data
Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik
Sumber-sumber kekuatan
Kekurangan/kelemahan/keterbatasan fisik
Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
Harapan klien terhadap perawatan
Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan
Jenis Data

1)
-

Data Objektif
Disebut juga tanda (sign)
Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan
Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan

2)
3)
4)
a)

laboratorium
Data Subjektif
Disebut juga gejala (symptom)
Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan
Contoh : klien merasa nyeri, khawatir
Karakteristik data yang baik
Lengkap
Akurat dan nyata
Relevan
Pengorganisasian Data
Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu

b)

2.

mengidentifikasi masalah keperawatan


Metode pengorganisasian data :
Berdasarkan hirarki kebutuhan Maslow
Berdasarkan pola fungsi kesehatan Gordon
Pola persepsi penanganan kesehatan
Pola nutrisi metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktifitas latihan
Pola istirahat tidur
Pola persepsi diri konsep diri
Pola hubungan peran
Pola sexual reproduksi
Pola koping stress toleransi
Pola sistem nilai kepercayaan
Diagnosa Keperawatan
Definisi
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Proses pemecahaan masalah mencakup:

a.
b.
c.

Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan


keperawatan.
Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode:
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

Contoh Penulisan Diagnosa:


Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan
muntah
3.
a.
b.
-

Perencanaan : harus mencakup


Perumusan tujuan
Berfokus pada masyarakat
Jelas dan singkat
Dapat diukur dan diobservasi
Realistis
Ada target waktu
Melibatkan peran serta masyarakat
Rencana tindakan
Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan
Mengarah pada tujuan yang akan dicapai
Realistis
Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c.
-

Kriteria hasil
Menggunakan kata kerja yang tepat
Dapat dimodifikasi
Spesifik
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan:

a.
b.
c.
d.

Berisikan informasi yang penting dan jelas


Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.
Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan
untuk pasien.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

a.
b.
c.
d.

Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan


Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah
Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas

e.

/instruksi keperawatan
Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan

asuhan keperawatankepada pasien.


f.
Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien
sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :


a.
b.

Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.


Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan

c.
d.
e.
4.
a.
b.

keperawatan kolaborasi.
Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
Rencana tindakan harus logis dan operasiona
Berikan tanda tangan dan nama jelas
Implementasi Keperawatan
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk

merubah efek dari masalah dilakukan oleh :


Perawat
Perawat dan klien
Perawat dan keluarga
Perawat, klien dan keluarga
Tenaga non keperawatan lain
Dan kegiatan yang dilakukan :

a.

Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.


Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan
pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan
memperoleh

data

tentang

status

fisik

seperti

kondisi

kulitnyadan

kemampouan pergerakannya
b.
c.
d.
e.
5.
a.
b.

Melaksanakan intervensi keperawatan


Mendokumentasikan asuhan keperawatan
Memberikan laporan keperawatan secara verbal
Mempertahankan rencana asuhan
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga

kesehatan

yang

langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.


c. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
d. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

terlihat

e.

Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada

klien dan keluarganya


6. Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut
Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang
c.

7.
a.

telah melakukan intervensi


Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)
Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis
kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

b.

Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan


Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg

c.

Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk


mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

d.

Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)


Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
f.
Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
e.

dilakukan

g.

Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.


Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
i.
Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j.
Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
k.

kesehatan yang diberikan.


Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang

sudah baku/lazim dapat digunakan


Contoh: IVFD, NGT, dll
l.
Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
Contoh : Klien nampak cemas (salah)
Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia
mengatakan "ingin bertemu'. suaminya dulu sebelum mati'
m.

Rujuk

ke

petunjuk,

kebijakan

dan

prosedur

rumah

sakit

untuk

8.
a.

penggunaan format
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan

yang

telah

dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk :


Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang
seharusnya tidak perlu terjadi
Contoh: Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga

diberikan obat kembali


Quality Assurance (menjamin mutu) yang akan menunjukkan apa yang
secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya
dengan standar yang telah dibuat

Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan

yang sudah diberikan (evaluasi klinis)


b. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi klien didasarkan

pada

dokumentasi

tindakan

keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam


menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga
c. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen
yang ada.
Dokumen tentang kondisi klien
Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen
Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan
d. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan

akan

membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit


Catatan Keperawatan
-

Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak

jelas
Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan

dilakukan
Selalu membuat nama jelas dan paraf
Catatan meliputi :

Pengkajian

Intervensi aktivitas

Evaluasi respon

Contoh pencatatan implementasi :


N
o

Hari/
tgl

Jam

Sabt

08.0

No
.
Tindakan keperawatan
TTD
dx
1 Membantu pasien memberi YUN

u
7-31998

09.0
0

9.
a.
-

makan
I
Respon
Pasien makan habis 1
porsi
tidak
ada
muntah__________________
______
2 Mengukur tanda vital
YUN
Respon / hasil :
I
TD : 150/90 mmHg
S : 37.8oC
RR : 24 x/mnt
Klien mengeluh pusing
____________

EVALUASI
Pengertian
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar
untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan

tercapai
Evaluasi keperawatan: membandingkan efek/hasil suatu tindakan

keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat


Tahap akhir dari proses keperawatan
Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep
Menentukan efektif/tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan

pasien terhadap masalah kesehatan


b. Tahap Dalam Evaluasi
-

Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan


Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang


dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang
BB naik kg

Modifikasi rencana keperawatan

c.

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx


tidak tercapai

Ubah dx keperawatan/masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian


ganti dengan yang baru

Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

d.

Macam Evaluasi
Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera


pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan


Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk
selama 30 menit tanpa pusing

Evaluasi Sumatif SOAPIER


Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa

status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keselamatan dan Keamanan


1. Pengertian
Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang
mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan
berkembang

menjadi

komplikasi

makrovaskuler,

mikrovaskuler

dan

neurologist. (Barbara C. Long).


Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan
gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang
disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat.
(Brunner dan Sudart).

Diabetes

mellitus

adalah keadaan hyperglikemia kronis

yang

disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama,


mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan
tetapi dapat dikontrol.(WHO).
Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh
2.

a.

kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. (Suyono, 2002).


Etiologi
Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab
yaitu :
Faktor genetik
Riwayat keluarga dengan diabetes:
Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita
diabetes mellitus dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka
kesakitan keluarga yang menderita diabetes mellitus mencapai 8, 33 %
dan

5,

33

bila

dibandingkan

dengan

keluarga

sehat

yang

memperlihatkan angka 1, 96 %.
b. Faktor non genetik
1.) Infeksi
Virus dianggap sebagai trigger pada mereka yang sudah mempunyai
2.)
a.)
b.)
c.)
3.)

predisposisi genetic terhadap diabetes mellitus.


Nutrisi
Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
Malnutrisi protein
Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.
Stres
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya

menyebabkan hyperglikemia sementara.


4.) Hormonal
Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi,
akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena
konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar
3.

katekolamin meningkat
Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :


a.
Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus
(IDDM)
Dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes
tergantung

pada

pemberian

insulin

untuk

mencegah

(JOD), klien
terjadinya

ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau


usia muda dapat disebabkan karena keturunan.
b.
Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus
(NIDDM)
Dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) terbagi dua
yaitu:
1.) Non obesitas
2.) Obesitas
Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pankreas,
tetapi

biasanya

resistensi

aksi

insulin

pada

jaringan

perifer.

Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan
obesitas.
c. Diabetes mellitus type lain
1.) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan
hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin,
2.)

kelainan genetik dan lain-lain.


Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :

Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik.


3.) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama
kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan
kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik
somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam
4.

amino dan glukosa ke fetus.


Patofisiologi
Sebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dikaitkan dengan
satu dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut:

a.

Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat


peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200

mg/hari/100 ml.
b. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak,
menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid
c.

pada dinding vaskuler yang mengakibatkan aterosklerosis.


Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.
Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada
diabetes mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam
urine klien diabetes mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus
ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit
glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika
jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan
glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.
Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke
metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir
semua energinya pada lemak, kadar asam aseto asetat dan asam

5.

Manifestasi Klinis
Pada tahap awal sering ditemukan :
a. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic
diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga
b.

klien mengeluh banyak kencing.


Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan
banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak

c.

minum.
Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami


starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan.
Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya
akan berada sampai pada pembuluh darah.
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang.
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa,
maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang
lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka
tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh
termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan
DM walaupun banyak makan akan tetap kurus
e. Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosasarbitol fruktasi)
yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan
6.
a.
b.
c.

sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.


Pemeriksaan Penunjang
Glukosa darah sewaktu
Kadar glukosa darah puasa
Tes toleransi glukosa
Kriteria

diagnostic

WHO diabetes

mellitus

pada

sedikitnya

kali

pemerisaan:
a.
b.
c.

Glukosa plasma sewaktu >200mg/dl (11,1 mmol/L)


Glukoda plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
Glukosa plasma dari sample yang diambil 2 jm kemudian sesugah

mengkonsumsi 75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >200mg/dl)


7. Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaannya perlu memperhatikan 4 pilar utama yaitu:
a. Penyuluhan
Penyuluhan

ditujukan

pada

penderita

DM,

keluarga

pendamping/orang yang merawat penderita sehari-hari. Penyuluhan bagi


pasien DM tidak hanya dilakukan oleh dokter yang menghimbau tetapi

juga oleh segenap jajaran yang terkait seperti perawat penyuluh, ahli
gizi,pekerjaan sosial.
Disadari

penyuluhan

pada

lansia

tidak

mudah

apalagi

bagi

penderita yang suda hada gangguan pendengaran, kesukaran bicara,


demensia, aktivitas fisik sudah Sangay menurun. Penyuluhan dapat
diberikan individu atau dalam grup-grup Cecil sehingga lebih efektif.
b.

Perencanaan Makan
Perencanaan makan pada lansia dikaitkan dengan tujuan mencapai
berat badan ideal basal metabolismo index antara 22-25 pada laki-laki
dan 18-24 pada wanita termasuk diet bila komplikasi-komplikasi sudah
ada, pemberian serat yang cukup 23-25 gram perhari, pemberian vitamin
dan mineral yang cukup.
Makanan terbagi dalam 3 porsi : makan besar pagi 20%, siang 30%
dan

sore

25%

ditambah

makan

ringan

total

10-15%.

Komposisi makanan seimbang yang dianjurkan yaitu karbohidrat 60-70%,


protein 10-15% dan lemak 20-25%. Jumlah kalori tentu disesuaikan yaitu
kebutuhan basal 24-35 kalori / KGB ditambah aktivitas penderita 10-30 %
dari kalori basal.

c.

Latihan Jasmani
Manfaat latihan jasmani pada lansia:
Dapat meningkatkan sensitivitas insulin
Memperbaiki kesegaran kardiovascular
Memperkuat otot dan tulang
Mengurangi obesitas
Memperbaiki kadar gula darah
Mengurangi kebutuhan obat
Memperbaiki problem psikososial
d. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
Saat ini dikenal obat OHO yaitu:

Golongan sulphoniluria (generasi 1,2,3) misalnya Daonil,Diamicron

Amaryl
Golongan biguanid, misalnya glucophage
Golongan alphaglukosidase inhibitor misalnya Glucobay
Thiazolidiones ,pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia)
Glinid repaglinid, misalnya Novonorm
Incretin/penghambat enzim DPP-4, sitagliptin (Januvia), vidagliptin
(Galvus)
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien
Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat
terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur
atau
-

tidak,

apa

saja

yang

dilakukan

klien

untuk

menanggulangi

penyakitnya.
Aktivitas/ Istirahat
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,

perubahan tekanan darah


Integritas Ego Stress, ansietas
Eliminasi
Perubahan pola berkemih (poliuria, nokturia, anuria), diare
Makanan/Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
-

haus, penggunaan diuretik.


Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan.
Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
Pernapasan

Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi / tidak)


Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
B. Diagnosa
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.
2.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volune
3.

cairan aktif.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik

(adanya ulkus).
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko destruksi jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan terhadap pathogen
5. Resiko injury dengan factor resiko infeksi mikroorganisme
6. Kurang pengetahuan berhubungan gengan keterbatasan paparan
C. Perencanaan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu mengabsorbsi makanan karena faktor biologi

NOC :
Nutritional status : Food and fluid intake:
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
Nutritional status : Weight control:

BB ideal sesuai dengan tinggi badan


Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

NIC:
Nutrition Management:
-

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penberian diit


Kaji adanya alergi makanan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring:

Monitor adanya penurunan BB

2.

Monitor lingkungan selama makan


Monitor mual muntah
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volune
cairan aktif
NOC:
Fluid balance:
Mampu mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB
Hematokrit dbn
TD, Nadi, Suhu tubuh dbn
Status Hydration:

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi


Elastisitas turgor kulit baik
Membrab mukosa lembab
Tak ada rasa haus yang berlebihan
NIC:
Fluid Management:

Monitor vital sign


Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, TD

ortostatik)
Kolaborasi pemberian cairan Intra Vena
Dorong masukan oral
3.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik

(adanya ulkus)
NOC:
Tisue Integrity : Skin and Muccous Membrane
Mampu mempertahankan integritas kulit yang baik (sensasi, elastisitas,

temperature, hidrasi, dan pigmentasi kulit)


Tidak ada luka maupun lesi pada kulit maupun jaringan
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
NIC:
Pressure Management:

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering


Monitor kulit adanya kemerahan
Monitor aktivitas dan mobilisasai pasien

4.

Resiko infeksi dengan faktor resiko destruksi jaringan dan peningkatan


paparan lingkungan terhadap pathogen
NOC:
Risk Control:
Monitor intensitas cemas
Mengetahui faktor resiko
Memonitor perubahan status kesehatan
Knowledge:
Infection Control:

Mendiskripsikan
Mendiskripsikan
Mendiskripsikan
Mendiskripsikan

cara penularan/penyebaran infeksi


faktor penyebab infeksi
tindakan untuk mengurangi/mencegah infeksi
tanda dan gejala infeksi

NIC:
Infection Protection:
-

Monitor tanda dan gejala infeksi


Monitor sifat mudah luka dari infeksi
Monitor nilai WBC
Control Infection:

Observasi dan laporkan tanda gan geja infeksi (RKTDF)


Catat dan laporkan nilai Laboratorium
Istirahat yang adekuat
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Gunakan teknik aseptic steril selama tindakan perawatan luka
Latih pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
5. Resiko injuri dengan factor resiko infeksi mikroorganisme
NOC:
Risk Control:
Pasien tebebas dari cedera
Mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/cedera
Mampu mengidentifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
Mempu mengenali perubahan status kesehatan
-

NIC:
Environment Management:
-

Sediakan lingkungan yang nyaman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan kemanan pasien sesuai dengan koordinasi fisik

dan fungsi kognitif


Mmberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga menemani pasien
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan

informasi
NOC:
Knowledge: Disease Process
Menggambarkan proses penyakit
Menggambarkan proses penyakit
Menggambarkan faktor pemberat
NIC:
Teaching: Disease Process

Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya


Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan gating (rencana diit dan

penggunaan makanan tinggi serat)


Diskusikan pentingnya melakukan evaluasi secara teratur dan jawab

pertanyaan pasien maupun keluarga


D. Implementasi
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi,

disamping

itu

juga

dibutuhkan

ketrampilan

interpersonal,

intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada


situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang
meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.


Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan
sejauh

mana

tujuan

tercapai:
1.

Berhasil: prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau

tanggal yang ditetapkan di tujuan.


2. Tercapai sebagian: pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang
3.

ditentukan dalam pernyataan tujuan.


Belum tercapai.: pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku

yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.


F. Dokumentasi
Mendokumentasikan semua hal yang telah dikerjakan merupakan
hal sangat pemting untuk pertanggungjawaban dan tanggung gugat.
BAB III
PEMBAHASAN
A.

Pengkajian
Dalam format pengkajian yang paling atas terdapat tanggal masuk,
jam masuk, ruang/kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan
tujuan memudahkan perawat mengetahui klien berada di ruang mana,
selain itu untuk mengetahui klien masuk dari tanggal berapa dan sudah
berapa lama perawat memberikan askep kepada klien tersebut.

1.

Data Biografi
Dalam

dokumentasi

pada

bagian

ini

sudah

sesuai

dengan

kebutuhan yang diperlukan untuk mengkaji status pasien yang dapat

dijadikan pedoman perawatan pasien dengan kebutuhan nutrisi pada klien


diabetes militus.
2.

Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit


Dalam dokumentasi bagian ini agar lebih mengetahui pasien
dengan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus, perlu ditambahkan
beberapa komponen, yaitu :

Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien
Obat obatan yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat obatan
tersebut dikonsumsi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Dalam dokumentasi bagian ini masih mempunyai kekurangan yang
seharusnya ditambahkan karena komponen ini sangat berpengaruh pada
kebutuhan keselamatan dan keamanan, yaitu:
o Faktor yang dapat memperingan keluhan klien
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Jika format pemeriksaan fisik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar
pada BAB II, sudah sesuai karena format ini sudah mengarah pada data
focus pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Di dalam format ini terdapat komponen : sinar x, USG, laboratorium.
Komponen ini bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data focus pada
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.
VI. OBAT OBATAN
Pada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan
kebutuhan pasien. Namun, perlu didokumentasikan juga : dosis obat,

ferekuensi penggunaan obat yang dapat berpengaruh pada keselamatan


dan keamanan pasien.
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
Dalam format ini, komponen - komponen yang ada sudah
mengarah pada kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien.
VIII. KEADAAN PSIKOLOGI
Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab
II. Namun

analisa

kelompok

perlu

ditambahkan

komponen

sebagai

berikut :
- Harapan pasien terhadap penyakitnya
- Pandangan pasien terhadap penyakitnya
Komponen ini berguna untuk menunjang keadaan psikologi klien yang
berpengaruh pada kebutuhan keselamatan dan kenyamanan.
IX. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab II karena
factor factor yang ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan
sangat berpengaruh terhdap kebutuhan kesehatan dan keamanan.
X. TANGGAL PENGKAJIAN DAN TANDA TANGAN
Tanggal pengkajian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm format
pengakajin ini, dengan tujuan untuk mengetahui siapa yang mengkaji dan
kapan pengkajian tersebut dilakukan. Selain itu juga berfungsi sebagai
bukti tertulis untuk tanggung jawab dan tanggung gugat.
ANALISA DATA
Pada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur,
kelas,data focus,etiologi, dan masalah. Identitas yang terdapat diatas

table berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien


dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.
Pada data focus dibagi menjadi 2 yaitu:Data Obyektif ( data yang didapat
dari hasil pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyektif
( data yang didapat dari keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini
untuk mempermudah perawat dalam menentukan masalah kebutuhan
pasien.
Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan
penyakit pasien. Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat
dalam merumuskan diagnosa dan intervensi.
Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat
sesuai dengan data-data yang telah didapat dan ditulis pada data focus.
Masalah ini berfungsi untuk mempermudahkan perawat dalam perumusan
diagnosa dan perencanaan tindakan terhadap pasien.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pda format diagnosa keperawatan terdapat juga nama , nomor kamar
,nomor register, umur, kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar
tidak tertukar dengan pasien lain. Pada format diagnosa keperawatan
terdapat

kolom

antara

lain:

No.Dx,

Diagnosa

keperawatan,Tanggal

ditemukan,Tanggal teratasi, dan paraf.

No.Dx harus diisi berdasarkan jumlah diagnosa keperawatan yang


telah ditentukan oleh perawat,agar mempermudah perawat dalam

pendokumentasian dan

memperkecil

kemungkinan tertukarnya

data.

Diagnosa Keperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi


yang

telah

intervensi

ditentukan.

keperawatan

Diagnosa
untuk

berfungsi

mencapai

untuk

hasil

yang

pemilihan
menjadi

tanggung gugat perawat.Diagnosa keperawatan juga berfungsi


untuk memfokuskan,mengedintifikasi, dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko
tinggi.

Tanggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan


masalah dan etiologi pada pasien.berfungsi untuk memperjelas data
dan membantu dalam penyusunan tindakan.

Tanggal Teratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah
teratasi, gunanya agar perawat mengetahui apakah masalah pasien
suadah teratasi atau belum. Ini juga sebagai pembuktian bagi
perawat yang telah menyelesaikan tugasnya dengan baik sehingga
masalah pasien dapat teratasi.

Paraf wajib diisi dan disertai nama jelas perawat yang telah
melakukan pemeriksaan dan penyusunan diagnosa terhadap pasien.
Tujuannya bagi perawat untuk pertanggung jawaban, tanggung
gugat, dan pembuktian bagi perawat jika terjadi masalah yang
berhubungan dengan hokum.

Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena


sudah mengandung komponen PES (Proble, Etiologi, Sign& Symptom)
RENCANA TINDAKAN
Pada format rencan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus
diisi

oleh

perawat

nama

nomor

kamar

,nomor

register,

umur,

kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat


dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain.
Pada format ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx,
tujuan, kriteria hasil, intervensi, rasional, dan paraf.
Tanggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana
tundakan

untuk

memenuhi

kebutuhan

pasien.Berguna

untuk

memepermudah perawat dalam perencanaan dan pendokumentasian.


No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah
ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam
penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran
data pada setiap kebutuhan.
Tujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada
pasien berfungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi
dan menjadi patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan.
Kriteria Hasil biasanya ditulis berdasarkan data tidak normal yang
terdapat pada data focus dan ditulis menjadi keadaan normal.
Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan
pada pasiennya. Berfungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan
tindakan

keperawatan. Disetiap intervensi

harus

memiliki rasional.

Intervensi keperawatan harus ditulis dengan spesifik dan dinyatakan


denagn

jelas(operasional)

dan

dimulai

dengan

kata

kerja/kata

perintah. Pda penyusunan intervensi perawat juga harus merencanakan


tindakan mandiri dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain.
Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat,
rasional

disertakan

untuk

membantu

perwat

pelaksanaan

dalam

menhubungkan prinsip patofisiologi dan psikologi dengan intervensi


keperawatan yang dipilih. Rasional juga dapat mempermudah perawat
dalam menentukan apakah intervensi benar-benar dibutuhkan oleh pasien
atau tidak.
Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan
pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk
atau sampai berda ditangan hokum.
CATATAN KEPERAWATAN
Pada format catatan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus
diisi

oleh

perawat

nama

nomor

kamar

,nomor

register,

umur,

kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat


dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain. Ditable catatn keperawatan juga terdapat:
Tanggal Dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan
keperwatan

terhadap

pasien. Berfungsi

agar

jelas

dalam

pendokumentasiannya serta terperinci.


No.Dx No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah
ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam

penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran


data pada setiap kebutuhan.
Implementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Pda
tahap implementasi harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang
dilakukan

terhadap

pasien

harus

didokumentasikan

pada

kolom

implementasi dan ditulis hasil dari tindakan tersebut (respon pasien).


Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan
pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk
atau sampai berda ditangan hokum.
EVALUASI
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh
perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang
terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data
pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable
Evaluasi juga terdapat:
Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan
keperwatan

terhadap

pasien. Berfungsi

agar

jelas

dalam

pendokumentasiannya serta terperinci.


Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap
pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP
S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data
ini berhubungan dengan criteria hasil
O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data
ini juga berhubungan dengan criteria hasil.

A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah


terpenuhi atau tidak
P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
Paraf harus

disertai

nama

jelas,.

Tujuannya

untuk

pembuktian

dan

pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk
atau sampai berda ditangan hokum.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada format tahap pengkajian sudah terdapat komponen-komponen
yang perlu didokumentasikan pada pemenuhan kebutuhan keselamatan
dan keamanan. Namun ada beberapa yang perlu ditambahkan seperti
pada bagian :
a. Riwayat Kesehatan sebelum sakit
b. Riwayat Penyakit sekarang
c. Obat-obatan, dan
d. Keadaan psikologi
Sedangkan

pada

tahap

analisa

data

sampi

evaluasi

sudah

menggunakan konsep dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan


konsep dasar yang ada sehingga di dalam tahapan ini tidak perlu ada
penambahan data lagi.
B. Saran
Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu

memperhatikan bagian riwayat kesehatan saat ini terutama pada keluhan


yang dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian perlu didokumentasikan
pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas karena
pemeriksaan ini mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.
DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba
Medika
PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI