Anda di halaman 1dari 28

Manajemen Nyeri Untuk Pasien Kanker

Praktek Saat ini dan Perkembangan Masa


Depan
Kirsten Auret, MBBS, FRACP, Professor, Deputy Head of School a,1, Stephan A. Schug, MD,
FANZCA, FFPMANZCA, Professor, Chair of Anaesthesiology, Director of Pain Medicine b,c,*

Anestesiologis diminta untuk menyediakan manajemen nyeri untuk pasien kanker


karena tidak adanya pelayanan yang lebih spesialistik. Yaitu ketika teknik intervensional
diindikasikan dan pada periode paska bedah. Nyeri kanker bersifat kompleks dan dampak
psikososialnya perlu dipikirkan untuk menyediakan pelayanan yang holistik dan sesuai.
Prinsip manajemen nyeri yang efektif pada beberapa pasien, harus mengikuti pedoman;
identifikasi nyeri neuropatik dan penanganannya yang sesuai penting dalam hal ini.
Penghilang nyeri intervensional dibutuhkan pada beberapa pasien, tapi butuh banyak
pertimbangan dan dilakukan dengan keahlian terbaik yang ada. Dalam menangani nyeri
paska operasi pada pasien kanker, toleransi opioid perlu dipertimbangkan untuk mencegah
withdrawl dan analgesia yang buruk. Teknik preventif

harus dipertimbangkan

untuk

mengurangi nyeri kronik paska bedah.


Pendahuluan
Anestesiologist sering diminta untuk menyediakan manajemen nyeri pada pasien
kanker. Hal ini umumnya terjadi dalam dua skenario. Pertama adalah untuk menangani nyeri
kanker secara menyeluruh, dimana pada kondisi ini karena belum adanya pelayanan nyeri
untuk paliatif. Dan jika diindikasikan untuk menyarankan dan memulai teknik manajemen
nyeri intervensional. Guideline merekomendasikan untuk dilakukan oleh dokter anestesi
karena keahliannya dalam penanganan nyeri.1
Dokter anestesi juga melakukan manajemen nyeri untuk paska bedah dan nyeri
paska trauma pada pasien dengan kanker. Tinjauan ini mencoba untuk meringkas
pengetahuan klinik saat ini untuk perkembangan di masa akan datang.

=============================================================
Corresponding author. Pharmacology, Pharmacy and Anaesthesiology Unit, School of Medicine and Pharmacology, University
ofWestern Australia, Level 2, MRF Building G Block, Royal Perth Hospital, GPO Box X2213, Perth,WA 6847, Australia. Tel.:
61 8 9224 0201; Fax: 61 8 9224 0279.
E-mail addresses: Kirsten.Auret@rcswa.edu.au (K. Auret), stephan.schug@uwa.edu.au (S.A. Schug).
1 Tel.: 61 8 9842 0851; Fax: 61 8 9842 0877.

Ruang Lingkup Prinsip


Manajemen nyeri pasien kanker seringkali kompleks dan membutuhkan pertimbangan
penuh tentang faktor-faktor sekitarnya. Kanker yang padat dan keganasan hematologi
menyebabkan sejumlah gejala seperti kelelahan, anorexia, penurunan berat badan, demam,
dan muntah. Sehingga nyeri kanker memiliki dampak yang besar terhadap kualitas hidup
pasien dan merupakan gejala yang penting untuk dikurangi. Pengalaman nyeri
mengakibatkan

penderitaan pada pasien karena akan mengakibatkan depresi, ansietas,

kesedihan, dan keputusasaan.


Penyedia layanan paliatif telah menyadari bahwa seluruh pengalaman nyeri pasien
perlu dieksplorasi ketika menangani pasien dengan nyeri kanker. Pemaknaan nyeri, ketakutan
akan masa depan, beban dari gejala fisik dan psikis semua tergabung menyebabkan
penderitaan yang berat pada setiap individu .2 Konsep bahwa nyeri menyangkut semua aspek
kemanusiaan disebut konsep total pain.3 Pemahaman bahwa nyeri kanker tidak hanya
pengalaman fisik tetapi juga dipengaruhi oleh seluruh aspek manusia memiliki dampak yang
signifikan terhadap manajemen.
Hilangnya perasaan diri karena perubahan peran sosial, penampilan fisik dan fungsi
dapat menyebabkan patah semangat, yang pada nantinya memperparah nyeri. Pikiran tentang
finansial atau kekuatiran mengenai masa depan keluarga mungkin butuh dipikirkan.
Spiritualitas, pencarian makna, dan ketakutan yang tidak diketahui biasa terjadi karena
diagnosis kanker sering menyebabkan perasaan mendalam mengenai kematian seseorang.
Pengalaman masa lalu tentang sakit, dan nyeri juga dapat berpengaruh pada pemahaman
pasien saat ini tentang nyeri. Pengaruh psikososial ini spesifik pada tiap individu sehingga
dibutuhkan

pendekatan tim . Keikutsertaan pekerja sosial, tokoh agama, perawat, terapis,

dan relawan mungkin membantu meyakinkan bahwa manajemen nyeri tidak mencoba
mengisolasi tapi merupakan bagian dari pendekatan yang holistik. Kebaikan, kasih sayang,
dan konsistensi memainkan peran utama dalam penanganan nyeri kanker.
Pengenalan adanya depresi sangat penting, sekitar satu dari empat pasien kanker
memiliki gejala depresi.4 Depresi ini sering tidak disadari4 tetapi jika dilakukan pengobatan
biasanya efektif5,6 dan dapat berpengaruh positif pada manajemen nyeri kanker.
Nyeri yang tidak bisa dikontrol atau nyeri yang bertambah mengindikasikan penyakit
berjalan progresif. Hal ini membuat dokter anestesi dan lainnya kuatir bahwa mereka telah
secara tidak sengaja menyebabkan distress pada pasien. Bagaimanapun, praktek yang baik
adalah dengan memberi informasi yang jujur serta terbuka. Hiburan, dukungan, memberi
pemahaman dengan empati juga dilakukan untuk manajemen nyeri

serta menyediakan

melakukan kontrol terhadap nyeri jika memungkinkan (melalui rencana perawatan yang
2

maju) semua adalah strategi yang direkomendasikan

untuk membesarkan harapan pada

pasien kanker.7
Prevalensi Nyeri Kanker dan Hambatan dalam Penanganannya
Nyeri kanker adalah hal yang umum dan menyebabkan penderitaan yang besar.
Sepertiga dari mereka yang sedang dalam

pengobatan dan 80% dari yang meninggal

mengalami nyeri.8 Dalam konteks seluruh dunia, terdapat sekitar 28 juta orang yang hidup
dengan kanker dan WHO mmperkirakan bahwa 5,5 juta dari mereka tidak mendapatkan
penanganan nyeri kanker yang efektif .9
Studi menunjukkan bahwa pendekatan berbasis bukti (evidence-based) pada
manajemen nyeri kanker sangat sukses,10,11 tetapi masih

banyak pasien tetap menderita

karena nyeri yang tidak berkurang .9


Hambatan dalam penanganan nyeri kanker :
-

Hambatan politik, seperti undang-undang yang membatasi ketersediaan akses


terhadap opioid,12 atau kurangnya kebijakan yang efektif pada manajemen nyeri dan

perawatan paliatif .13


Hambatan dimana pemberi resep belum mendapatkan pendidikan yang cukup
mengenai penilaian dan manajemen nyeri, pertimbangan yang tidak berdasar
mengenai resiko depresi pernapasan atau sedasi yang berlebihan

14

dan opiofobia,15

dan
Hambatan pada pasien seperti ketakutan tentang ketergantungan, kepercayaaan bahwa
pasien yang baik tidak mengeluh tentang nyeri, kekuatiran tentang pengobatan yang
dapat berdampak pada akhir dari kehidupan dan

pertimbangan mengenai efek

samping.16,17
Pedoman manajemen nyeri kanker merekomendasikan bahwa rintangan ini
didiskusikan secara terbuka untuk memperbaiki terapi yang adekuat.8,14,16 Perlengkapan
tambahan atau informasi tertulis atau rekaman audiovisual mungkin bermanfaat dalam hal
ini.18
Karakteristik Nyeri Kanker
Nyeri pada pasien kanker dapat dihasilkan dari:
-

Kanker itu sendiri menekan atau menginvasi struktur sekitarnya (kompresi saraf,
invasi tulang atau viseral dan distensi kapsul organ)
Efek samping dari pengobatan kanker (misalnya neuropati perifer yang diinduksi oleh
kemoterapi, arthralgia karena pengobatan hormonal, nyeri paska operasi dan fibrosis
paska radioterapi)
3

Efek lain dari kanker (kelemahan, dekubitus, dan konstipasi)


Diagnosis tambahan lainnya (osteoarthritis)

Nyeri dari kanker itu sendiri terdapat pada 75% kasus dan nyeri terkait pengobatan pada
11% kasus.19 Kebanyakan pasien memiliki lebih dari satu area nyeri.20Sindrom tipikal nyeri
kanker telah dideskripsikan.20
Mekanisme Nyeri
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme:
-

Nyeri nosiseptif dihasilkan dari stimulasi langsung nosiseptor atau meningkatnya


sensitivitas karena proses inflamasi, ini mungkin dideskripsikan sebagai sakit, atau
berdenyut22 dan termasuk:
o Nyeri somatik dari kulit, tulang, dan jaringan lunak yang memiliki inervasi

yang banyak
o Nyeri viseral dari organ dalam dari inervasi yang berbeda
Nyeri neuropatik disebabkan sebuah lesi atau penyakit dari sistem somatosensoris,
yang dapat berasal dari:
o Sistem saraf perifer (khususnya neuropati) dan
o Sistem saraf pusat (lesi pada otak atau medulla spinalis)
Penting untuk disadari bahwa nyeri kanker merupakan gabungan antara nyeri

nosiseptif dan neuropatik. Sebagai contoh, metastasis pada tulang belakang menyebabkan
nyeri tulang nosiseptif terlokalisir dan nyeri radikular neuropatik oleh kompresi akar
saraf.
Nyeri neuropatik sering tidak terdiagnosis atau tidak disadari; bagaimanapun hal ini
sangatlah penting untuk menyadarinya karena strategi penanganan berbeda mungkin
dibutuhkan untuk menanganinya. Sebuah grup dalam International for the Study of Pain
(IASP) telah menentukan kriteria untuk defenisi nyeri neuropatik 23 dan hal ini termasuk:
-

Distribusi nyeri tampaknya secara neuro-anatomi


Riwayat atau klinisnya menunjukkan lesi yang relevan atau penyakit sistem
somatosensoris dan
Terdapat gejala negatif ( numbness = mati rasa) atau positif (parestesia, hiperalgesia,
dan alodinia) pada daerah yang nyeri.
Pasien mungkin mendespkripsikan nyeri neuropatik sebagai rasa terbakar,

tertembak, kesemutan atau seperti tersengat listrik.22 Nyeri ini mungkin spontan, muncul
tanpa stimulasi yang dapat dideteksi, atau ditimbulkan karena respon stimuli yang
abnormal.24 Beberapa karakteristik dari nyeri neuropatik didaftarkan pada Tabel 1.
4

Nyeri neuropatik memiliki proporsi yang lebih besar (17-47%) yang disebabkan oleh
pengobatan kanker, biasanya kemoterapi atau pengobatan biologis8 atau penyakit komorbid
dari kanker itu sendiri.23
Beberapa alat diagnostik biasanya digunakan untuk membantu mengidentifikasi nyeri
neuropatik dengan penilaian yang terstandar dari tanda dan gejala.25 Hal ini bermanfaat pada
penilaian nyeri kanker (misalnya Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs
(LANSS) Pain Scale,24 Douleur Neuropathique 4 (DN4) scale26 dan

Pain DETECT

questionnaire.27
Penilaian Nyeri Kanker
Penilaian nyeri kanker yang komprehensif adalah langkah pertama yang paling
penting dan harus mencakup seluruh aspek dari karakter nyeri yang dibahas di atas dengan
tujuan menentukan diagnosis nyeri. Rencana manajemen individualistik dapat dibuat
berdasarkan tujuan, pemahaman, dan harapan hidup yang disepakati. Penilaian kepercayaan
dan budaya serta pengunaan penerjemah penting bagi mereka yang berasal dari latar berbeda.
Anggota dari disiplin ilmu lain mungkin mengumpulkan beberapa informasi yang dibutuhkan
untuk penilaian yang komprehensif.
Pedoman klinis dikembangkan oleh

National Comprehensive Cancer Network

28

menyediakan kerangka yang baik untuk penilaian.


Intensitas
Visual analogue scales (VAS), numerical rating scales (NRS) dari 1 sampai 10 dan
verbal rating scale biasanya digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri. Rentang waktu
yang berbeda dapat diterapkan, fokus pada 24 jam sebelumnya atau pada pekan lalu. Skor
nyeri terberat yang dirasakan dan rata-rata nilai intensitas nyeri bermanfaat untuk dinilai,
serta penilaian dampak nyeri terhadap fungsi tidur, menggunakan alat seperti Brief Pain
Inventory (BPI)30
Pada pasien yang secara kognitif terganggu, penilaian nyeri berdasarkan perilaku
terkait misalnya merintih, mengerutkan dahi, menangis dan agitasi atau riwayat nyeri dari
yang merawat. Terdapat alat spesifik yang tersedia (e.g., Abbey Pain Scale)31
Tabel 1
Gejala klinis dari nyeri neuropatik
Gejala
Allodinia

Defenisi
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang tidak menyebabkan

Hiperalgesia

nyeri (misalnya sentuhan ringan atau temperatur)


Meningkatnya respon nyeri (intensitas dan durasi) terhadap
stimulus yang biasanya menyebabkan nyeri
5

Disestesia

Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan dihasilkan dari

Parestesia

stimulus yang normal (seperti sentuhan)


Sensasi abnormal yang dapat terjadi spontan atau ditimbulkan

Nyeri

(misalnya tingling, kesemutan, pin, dan jarum)


yang Nyeri karena disfungsi sistem saraf simpatis; sering disertai

diatur

secara pembengkakan, diskolorisasi, perubahan suhu, keringat pada

simpatis

kulit dan rambut pada area yang nyeri.

Pola Temporal dan Nyeri Breakthrough


Pasien dengan nyeri kanker biasanya mengalami nyeri yang relatif konstan dan terus
menerus. Breakthrough pain (juga disebut nyeri insiden, episodik atau sementara) adalah
nyeri yang sementara, peningkatan hebat pada intensitas melebihi tingkat yang dapat
ditoleransi.20 Biasanya dengan onset yang cepat dan dengan durasi yang relatif singkat,
berlangsung rata-rata 30 menit.32 Nyeri breakthrough sering terjadi dialami setengah hingga
dua pertiga pasien dengan nyeri kanker pada tiap harinya. Ini memiliki dampak negatif yang
signifikan pada fungsi, depresi dan kecemasan.20
Prinsip Penanganan Nyeri Kanker
Terdapat sejumlah pedoman penanganan nyeri kanker yang baik {1,8,14,28} dan tinjauan
terbaru,22,23 semuanya mengarah pada metode World Health Organization untuk penanganan
nyeri kanker. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1986 dan diperbaharui pada 1996.21
Metode ini memiliki lima strategi penting :
-

by mouth
by the clock
by the ladder
for the individual
attention to detail
Prinsip yang mendasari pendekatan ini adalah pengobatan dengan obat adalah yang

utama dalam manajemen nyeri kanker,21 dan akan dibahas secara detail di bawah, tetapi
opsi nonfarmakologis juga dipertimbangkan dalam rencana manajemen. Beberapa dari opsi
tersebut didaftar pada Tabel 2. Terdapat bukti yang kuat mendukung efektivitas radioterapi
untuk menghilangkan nyeri kanker disebabkan oleh metastasis tulang. Satu dari empat pasien
yang ditangani dengan sinar radioterapi eksternal atau radionukleotida mengalami hilangnya
nyeri secara total setelah satu bulan pengobatan. Dan satu dari tiga pasien akan mengalami
hilangnya nyeri 50% paling tidak setelah satu bulan setelah pengobatan.34
6

Via oral (by the mouth) lebih baik dibanding pemberian parenteral.14 Ini memungkinkan
pasien dan keluarganya mampu menangani analgesia sendiri, sederhana dan dapat dilakukan
di rumah. Rute transdermal atau rektal dapat dilakukan bila pasien mengalami disfagia,
obstruksi usus, muntah yang tidak terkontrol, pusing atau karena pilihan sendiri. Pemberian
transdermal (dengan patch) utamanya efektif pada nyeri kanker yang kronik dan stabil. Hal
ini disukai karena pasien merasa nyaman sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup.35
Namun hal ini tidak bermanfaat pada kondisi nyeri yang tidak stabil karena memerlukan
waktu yang lama untuk mencapai steady state. Infus subkutan kontinyu adalah alternatif lain
pada situasi ini dan pada akhir kehidupan, ketika pasien sudah tidak dapat menelan.21
Tabel 2.
Terapi nonfarmakologi pada nyeri kanker
Penanganan
Psikologis {22}

Imobilisasi
Radioterapi

Pembedahan
Terapi fisik

Terapi

Cognitive Behavioural Therapy (CBT)


Counselling
Supportive and Emotional Care
Music [95]
Relaxation/hypnosis
Splint
Slings
External Beam XRT for bone metastases [34]
Radionucleotide untuk nyeri akibat metastasis ke tulang (e.g.,
samarium) {34,96}
Pin ortopedik untuk fraktur patologis
Kolostomi untuk obstruksi usus maligna
Fisioterapi
Manajemen limfaedema
Pemijatan
TENS {97}
Mobilitas dan home aid
Akupuntur {98}

Pelengkap
Analgesia untuk nyeri kanker harus diresepkan secara teratur, bukan ketika
diperlukan, PRN (per requested need).8,21 Tujuannya adalah untuk mencegah onset nyeri,
dengan pemberian on the clock, dengan beberapa agen farmakokinetik berbeda. Preparat
kerja lambat atau sedang dosis yang dibutuhkan telah ditirasi. Dosis breakthrough (atau
rescue) dari analgesia kerja cepat dan waktu paruh singkat harus diresepkan, berdasarkan
kebutuhan dan toleransi.
Metode yang dikembangkan WHO mendeskripsikan 3 langkah pain ladder, dengan
langkah 1 memberikan analgesia non opioid pada pasien nyeri kanker ringan, langkah 2,
untuk nyeri moderat dengan opioid lemah dan langkah 3 opioid kuat untuk nyeri berat.
7

Medikasi tambahan juga diberikan untuk indikasi yang spesifik. Jika penyakit kanker
semakin berat dibutuhkan analgesik yang lebih kuat yang masih dapat ditoleransi.
Individualisasi dari rencana manajemen penting dilakukan (for the individual).
Meskipun terdapat batasan dosis yang direkomendasikan dan batas dosis untuk obat pada
langkah satu dan dua, tidak ada dosis standar untuk opioid kuat. Dosis mungkin bervariasi
luas antar individu dan secara keseluruhan didasarkan pada seberapa banyak yang dibutuhkan
untuk menghilangkan nyeri.
Waktu yang cukup harus harus dilalui bersama pasien dan keluarga atau perawat
untuk memastikan pemahaman terhadap pengobatan, menyediakan informasi tertulis,
memperhatikan gejala lain, menjelaskan tentang efek samping dan bagaimana menanganinya
(attention to detail). Nasihat tentang bagaimana menghubungi tim yang menangani jika
terdapat masalah dan follow up berikutnya harus didiskusikan.
Manajemen Farmakologi pada Nyeri Kanker
Penanganan nyeri kanker ringan (langkah 1)
Nyeri kanker ringan (1-4 pada NRS) ditangani dengan analgesia non opioid, seperti
paracetamol/asetaminofen, dan atau NSAID. Agen ini utamanya bermanfaat untuk nyeri pada
tulang atau jaringan lunak. Tidak ada bukti yang menunjukkan salah satu agen lebih efektif
dibanding yang lainnya, dan jika agen ini menyebabkan efek samping yang menyulitkan,
mengganti dengan analgesia non opioid lainnya mungkin efektif.
Dosis parasetamol mungkin perlu dikurangi, atau dihindari, pada mereka dengan
disfungsi hepar yang signifikan karena metastasis atau kemoterapi, khususnya jika terdapat
riwayat penyalahgunaan alkohol.22
Toksisitas gaster karena NSAID dapat dikurangi dengan menggunakan dalam yang
singkat, atau lebih memilih selektif cyclooxygenase-2 (COX-2) atau disertai dengan
pemberian proton pump inhibitor atau misoprostol.36 Trombositopenia atau disfungsi platelet,
biasanya disebabkan oleh kanker dan pengobatannya, merupakan kontraindikasi penggunaan
NSAID, tetapi tidak dengan agen selektif COX-2.22 Terdapat bukti bahwa melanjutkan
penggunaan NSAID tetap bermanfaat bahkan ketika analgesik yang lebih kuat ditambahkan .
37

Penanganan Nyeri Kanker Moderat (langkah 2)


Opioid lemah disarankan jika nyeri tidak dapat dikontrol dengan langkah 1. Pada
prakteknya, hal ini merujuk pada sejumlah opioid potensial rendah (misalnya kodein,
dihidrokodein, dan dekstropropooxifen) atau obat yang dengan aksi campuran misalnya
tramadol. Terdapat beberapa pertentangan tentang nilai pendekatan ini karena beberapa
alasan:
8

Kurangnya bukti bahwa penambahan opioid lemah pada non opioid lebih baik
dibanding non opioid sendiri.8
Klasifikasi tak berdasar pada opioid lemah dan kuat21 tanpa dasar farmakodinamik
Batas efek (ceiling efek) dari beberapa obat pada kategori ini dan
Usulan bahwa penggunaan awal morfin dosis rendah atau opioid kuat lainnya lebih
disarankan.8,38
Tramadol

adalah

analgesik

kerja

sentral

dengan

kandungan

opioid

dan

monoaminergik. Tersedia luas di seluruh dunia dan memiliki beberapa efek spesifik, yang
membuatnya menjadi pilihan yang paling bermanfaat sebagai obat pilihan langkah 2.
Tramadol memiliki bioavailabilitas yang baik, dengan efektivitas yang terbukti pada nyeri
berat dan utamanya efektif pada nyeri neuropatik.40 Dosis standar adalah 50-400 mg per hari
dosis terbagi. Preparat kerja lambat tersedia. Profil efek samping sama dengan opioid lainnya
meskipun insiden

kontipasi rendah. Sindrom serotonin merupakan kontraindikasi

penggunaannya pada pasien pengkonsumsi monoamin oksidase inhibitor.


Kodein juga biasanya digunakan tetapi memiliki kekurangan, sehingga bukan
merupakan pilihan.22 Karena kodein bukan analgesik, tetapi hanya prodrug morfin,
bergantung pada metabolisme oleh sitokrom P450 2D6, yang bergantung pada polimorfisme
genetik enzim ini43 juga memiliki bioavaibilitas oral yang bervariasi dan menyebabkan
konstipasi yang signifikan.
Ketika langkah 2 tidak cukup, direkomendasikan untuk berganti pada langkah 3
dibanding mengkombinasikan obat pada langkah yang sama.
Penanganan Nyeri Kanker Berat (langkah 3)
Opioid kuat yang paling sering digunakan pada langkah 3 adalah morfin, oksikodon,
hidromorfin,

methadon,

fentanil

dan

buprenorfin.

Pethidin

(meperidin)

tidak

direkomendasikan untuk penggunaan yang lama karena menyebabkan akumulasi metabolit


toksik, yang menyebabkan gelisah, tremor, mioklonus, dan kejang.21 Juga terdapat bukti yang
terbatas mengenai pengggunaan diamorfin (heroin), tapentadol, dekstromoramid, dan
levorpanol pada manajemen nyeri kanker.
Terdapat sejumlah ketakutan mengenai opioid kuat antara lain kekuatiran tentang
ketergantungan, sedasi berlebihan, dan depresi pernapasan dimana semua ini ternyata tidak
ditemukan .44 Opioid kuat dapat dimulai kapan pun pada pasien kanker, dilanjutkan dengan
aman, dapat ditingkatkan jika dibutuhkan, dikurangi atau dihentikan jika nyeri membaik.14
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan opioid berdampak negatif pada
kelangsungan hidup pasien kanker.
9

Morfin telah menjadi opioid standar, pilihan pertama untuk nyeri kanker sedang
hingga berat. Beberapa tahun terakhir disadari bahwa opioid yang tepat adalah yang bekerja
baik pada pasien,22 memberikan hasil yang baik, dan penggunaannya dimengerti oleh yang
memberi resep. Terdapat beberapa data menunjukkan perbedaan penting morfin, oksikodon,
dan hidromorfin, ketika diberikan secara oral, dan untuk itu semua obat ini dapat digunakan
sebagai pilihan pertama pada langkah 3.14,38
Morfin tersedia dalam sejumlah formula oral (termasuk kerja cepat berbentuk cairan
dan tablet, tablet lepas lambat dan kapsul, dan suspensi lepas lambat) dan juga dapat
diberikan secara parenteral dan rektal. Tidak terdapat batas efek (ceiling effect) yang relevan
dan dosis dapat bervariasi hingga 1000 kali lipat untuk menghilangkan nyeri.14 Metabolit
aktif dapat terakumulasi pada keadaan gagal ginjal dan dapat menyebabkan toksisitas.45
Oksikodon adalah opioid sintetis juga tersedia dalam sejumlah formula oral dan
injeksi. Mungkin bermanfaat utamanya pada nyeri neuropatik dengan jumlah yang
dibutuhkan untuk mengobati (NNT) 2,5 yang sama dengan antidepresan trisiklik 46 dan pada
nyeri viseral. Tidak terdapat metabolit yang signifikan sehingga bermanfaat pada disfungsi,
kurang menyebabkan halusinasi dan pruritus dibanding morfin.47
Hidromorfon adalah opioid semi sintetis yang lebih poten 3-5 kali dari morfin,
menjadikannya bermanfaat ketika jumlah sedikit dibutuhkan untuk infus subkutan.22 Juga
tersedia dalam formula oral dan injeksi. Potensial metabolit neurotoksik dapat terakumulasi
dengan penggunaan yang lama dosis tinggi pada disfungsi renal 22 tapi metabolit ini dapat
didialisis, untuk itu hidromorfon dapat digunakan pada pasien yang menjalani hemodialisa.
Methadon juga bermanfaat pada nyeri kanker karena merupakan reseptor antagonis daspartat (NMDA),22 sehingga dapat digunakan jika nyeri neuropatik sangat menonjol.
Kekurangan utamanya adalah stigma yang menghubungkannya dengan penyalahgunaan obat,
kurangnya pedoman tentang dosis juga waktu paruh yang panjang dan sulit diprediksi, (7-14
hari) sebelum mencapai steady state.21 Terdapat resiko akumulasi dan toksisitas. Methadon
dapat dipertimbangan oleh praktisi yang berpengalaman, ketika rotasi opioid diperlukan.38
Fentanyl transdermal adalah alternatif yang efektif dibanding opioid oral lepas
lambat.14 Level obat sistemik mungkin lebih rendah pada pasien dengan kaheksia sehingga
mengurangi efektivitasnya,22 dan tidak direkomendasikan kecuali jika kebutuhan opioid
relatif stabil. Ini lebih dipertimbangkan pada banyak pasien dan mungkin menyebabkan
konstipasi yang lebih sedikit.38
Buprenorfin adalah campuran antara antagonis opioidagonis dan juga tersedia dalam
preparat tansdermal. Tampaknya lebih aman dibanding opioid dalam hal depresi pernapasan
dan supresi imun, menyebabkan lebih sedikit konstipasi

38

dan tidak terjadi akumulasi dalam


10

keadaan gagal ginjal. Saat ini tidak digunakan jika dosis opioid yang lebih tinggi dibutuhkan
atau jika pasien telah mengalami toleransi terhadap opioid kuat.22
Memulai Opioid Kuat
Titrasi dari dosis awal dibutuhkan untuk pasien yang baru menggunakan opioid kuat.
Metode paling sederhana adalah dengan memberikan dosis oral opioid kerja cepat (morfin 5
mg/oksikodon 5 mg/hidromorfin 1 mg) setiap 4 jam, dengan dosis yang sama untuk
breakthrough pain. Dosis rescue dapat diberikan setiap jam ketika dibutuhkan, sehingga
dosis total harian yang diperlukan untuk mengontrol nyeri dapat dihitung. Jika kontrol nyeri
tidak adekuat, dosis setiap 4 jam harus ditingkatkan (misalnya hingga 50%). 21 Dosis dua kali
lipat saat waktu tidur biasanya memungkinkan tidur malam yang baik.14
Ketika kebutuhan 24 jam sudah stabil, dosis obat dapat dikonversi ke formulasi oral
lepas lambat (diberikan setiap 12 sampai 24 jam tergantung formulasi) atau opioid patch
kuat yang ekuivalen.
Efek Samping dari Opioid
Efek samping klasik dari opioid terdapat pada tabel 3
Mual dan muntah adalah efek samping yang umum, dialami hingga dua pertiga pasien
selama terapi awal opioid, meskipun biasanya mereda dengan cepat karena perkembangan
toleransi yang cepat. Ini ditangani dengan memberikan antiemetik selama beberapa hari
pertama pada awal terapi opioid (metoklopramid atau haloperidol), tapi jika masalah ini tetap
muncul, rotasi opioid atau mengubah jalur pemberian harus dilakukan.16
Rasa kantuk yang ringan juga biasa terjadi ketika opioid kuat dimulai atau dosisnya
ditingkatkan, tapi biasanya menghilang dalam beberapa hari16 dan pasien dapat melanjutkan
aktivitas normalnya termasuk pekerjaan manual, merawat anak, dan mengemudi. Jika rasa
kantuk terus berlangsung, rotasi opioid dapat dipertimbangkan 14 dan terdapat beberapa bukti
untuk menambahkan psikostimulan (misalnya metilfenidat).22
Konstipasi adalah efek samping yang paling sering terjadi dari pengobatan yang lama,
dan terapi laksatif (produk berbasis magnesium atau bisacodyl) 22 perlu dilanjutkan bersama
opioid dan ini sangat ditekankan.16 Methylnaltrekson subkutan dan nalokson oral
(dikombinasi dengan oksikodon lepas lambat) telah terbukti efektif dan aman pada konstipasi
akibat opioid. Kedua agen ini tidak mempengaruhi efek anlgesia atau efek samping sistem
saraf pusat.48
Tabel 3
Efek samping opioid
Sering
Mual

Kadang-kadang
Halusinasi

Jarang
Depresi pernapasan
11

Muntah
Konstipasi
Sedasi
Mengantuk
Gangguan kognitif
Miosis
Penekanan batuk
Retensi urin

Perubahan mood
Anxietas
Pruritus
Mioklonus
Rigiditas
Mulut kering
Stasis gaster
Bronkokonstriksi

Delirium
Kejang
Hiperalgesia
Allodinia
Spasme biliaris
Edema pulmonal non
kardiogenik
Toleransi
Ketergantungan fisik
Adiksi

Manajemen Nyeri breakthrough


Ketika pasien telah stabil dengan preparat kerja lambat, dia akan berlanjut
membutuhkan akses obat kerja cepat, opioid kerja singkat untuk mengatasi nyeri
breakthrough. Biasanya merupakan obat yang sama dengan preparat kerja lambat, diberikan
sebagai preparat kerja cepat dengan dosis sekitar seperenam dari dosis harian 14,16 atau
formulasi kerja singkat yang tersedia dalam patch. Preparat fentanil transmukosa atau
intranasal adalah opsi lain dalam pengobatan ini, karena onset cepat dan durasi yang singkat 49
yang paling tersedia adalah tablet fentanyl oral transmukosa.14,32
Rotasi Opioid
Rotasi opioid adalah penggantian opioid yang satu ke yang lainnya dengan dosis
yang ekuivalen karena terapi nyeri tidak adekuat dan atau toksisitas yang tidak dapat diterima
meskipun telah dititrasi dan telah mendapat perhatian dalam mengontrol efek samping. 50
Dasar teori praktek ini

antara lain perbedaan reseptor individu, toleransi silang yang

inkomplit, variasi farmakokinetik dan metabolit aktif dari opioid yang berbeda. Kesuksesan
rotasi yang dilaporkan bervariasi dari 40% hingga 80%. 38 Tabel 4 mencantumkan data
analgesik ekuipoten dari opioid oral yang umum, meskipun direkomendasikan bahwa opioid
baru dimulai pada dosis 25% lebih rendah dari yang dikalkulasikan beberapa tabel.22
Opioid Subkutan
Jika pasien membutuhkan opioid parenteral, jalur yang lebih baik adalah melalui infus
kontinyu subkutan menggunakan syringe portable, yang dioperasikan dengan baterai. 14,38
Untuk mengkonversi morfin oral ke dosis subkutan yang ekuivalen, jumlah keseluruhan
harus dibagi tiga14 untuk opioid lain, data bioavailabilitas oral perlu dipertimbangkan dan
referensi yang sesuai dikonsultasikan.15
Adjuvan pada Nyeri Neuropatik
Penanganan nyeri neuropatik pada penyakit kanker agaknya membutuhkan tambahan
obat (juga disebut ko-analgesik) pada opioid. Obat lini pertama dalam hal ini adalah
12

antidepresan trisiklik (amitriptilin 10100 mg per hari day-1), antidepresan serotonin


noradrenalin reuptake inhibitor (SNRI) (misalnya venlafaxine 37.575 mg bd, duloxetine 30
60 mg daily) dan antikonvulsan (pregabalin hingga 600 mg day-1 dalam dosis terbagi,
gabapentin hingga 3600 mg day-1 dalam dosis terbagi dan klonazepam 0.51 mg tds).52
Jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan (NNT) untuk obat adjuvan adalah 35 {8}
sehingga toksisitas obat dapat dibatasi. Keputusan tentang adjuvan mana yang digunakan
paling baik diputuskan dengan memperhatikan presentasi keseluruhan pasien. Sebagai
contoh, duloxetine mungkin pilihan terbaik pada pasien dengan depresi mayor, dimana
amitriptilin mungkin bermanfaat digunakan pada pasien yang mengalami insomnia.
Penggunaan bersama duloxetine atau sitokrom P450 2D6 inhibitor dengan tamoksiven
(pengobatan hormonal yang umum pada kanker payudara) mengurangi bioavaibilitas
tamoksifen dan mungkin mengurangi angka ketahanan hidup.22
Tabel 4
Dosis Ekuianalgesik
Opioid

Dosis ekuianalgesik oral dibandingkan dengan

Morfin
Kodein
Dihidrokodein
Tramadol
Pethidin
Nalbuphin
Oksikodon
Levorphanol
Hidromorfon
Butorphanol
Oksimorfon
Metadon
Bupremorfin

morfin oral 10 mg
10 mg
90 mg
60 mg
50 mg
100 mg
10 mg
7,5 mg
2 mg
2 mg
2 mg
1,5 mg
1 mg
0,3 mg

Kortikosteroid
Steroid utamanya digunakan pada sindrom nyeri kanker berat antara lain nyeri karena
distensi viseral akibat tumor (nyeri penegangan kapsula hepar), meningkatnya tekanan
intrakranial, kompresi medulla spinalis, obstruksi usus maligna, nyeri tulang dan jepitan
saraf. Juga digunakan untuk menstimulasi nafsu makan pada pasien kanker dan sebagai
bagian dari regimen antikanker21 Deksametason memiliki efek mineralokortikoid paling
sedikit, dan dosis standar bervariasi dari 4 hingga 16 mg diberikan satu kali per hari, baiknya
pada pagi hari.
13

Bifosfonat dan Denosumab


Bifosfonat adalah sejumlah obat yang menghambat resorpsi tulang akibat osteoklas
pada penyakit metastasis tulang dan multipel mieloma. Dua agen utama yang digunakan pada
onkologi adalah pamidronat dan zolendronat, keduanya diberikan melalui intravena setiap 4
pekan. Ini mengurangi komplikasi skeletal seperti fraktur patologis dan merupakan terapi
yang efektif untuk hiperkalsemia karena keganasan22,53 Dapat menyebabkan osteonekrosis
khususnya pada mereka dengan pertumbuhan gigi yang buruk atau operasi gigi. Pengaruhnya
pada nyeri tulang dirasakan masih sedikit dan bukti perannya dalam situasi akut kurang kuat
karena efek analgesik terjadi 2-4 minggu.22,54
Denosumab adalah agen yang lebih baru sebuah antibodi monoklonal diberikan
subkutan setiap 4 pekan, mencegah inti ligand factor kappa-B (aktivator reseptor NF-kappa
B, RANK), mengurangi kehilangan tulang pada pasien dengan metastasis tulang dari tumor
padat. Bukti saat ini menyarankannya karena sama efektifnya dengan zolendronat dalam
mengobati nyeri tulang.55
Penggunaan Antikanker Sistemik pada Paliatif
Penggunaan antikanker sistemik pada paliatif antara lain kemoterapi, terapi hormonal
dan agen biologis juga dapat digunakan untuk mengontrol nyeri kanker. Beberapa contoh
dimana hilangnya nyeri signifikan telah ditunjukkan antara lain penggunaan kemoterapi
paliatif dengan docetaksol untuk metastasis kanker prostat resistan kastrat 56 dan dengan
gemcitabin untuk stadium lanjut kanker pankreas,57 penggunaan agen biologi, erlotinib, suatu
tirosin kinase inhibitor oral ditunjukkan untuk melawan reseptor faktor pertumbuhan
epidermal, untuk kanker non-small-cell paru lanjut,58 dan penggunaan terapi hormonal seperti
tamoksifen atau eksemestan untuk kanker payudara metastasis. 59 Onkologis yang menangani
akan menyeimbangkan keinginan tiap pasien dengan status penampilan. Kemungkinan terjadi
respon tumor dan potensi toksisitas dari terapi nyeri

ketika terapi kanker antisistemik

dipertimbangkan.
Nyeri Refrakter
Nyeri kanker berat yang tidak menghilang dengan strategi di atas jarang terjadi namun
dapat terjadi pada 10% pasien.8 Penilaian kembali secara seksama dari perorangan secara
keseluruhan dan penekanan pada aspek spiritual dan psikososial mungkin menyarankan opsi
lain untuk pengobatan dan dukungan.
Setelah mengeluarkan semua faktor di atas, masih terdapat beberapa kelompok pasien
yang berespon buruk terhadap semua pendekatan sistemik atau yang mengalami efek
samping signifikan. Pada pasien ini, teknik manajemen nyeri intervensional mungkin
14

dipertimbangkan, meskipun mungkin pada umumnya tidak mencakup semua masalah nyeri
pasien dan harus diintegrasikan dengan semua pendekatan pengobatan multimodal secara
keseluruhan terhadap nyeri.60
Pendekatan ini antara lain dengan melakukan

blok saraf dengan menggunakan

anestesi lokal dengan insersi kateter nervus perifer dan dijaga untuk waktu yang lama, juga
teknik analgesia neuraksial dan teknik neurodestruktif. Karena keterbatasan ruang,i dalam
tinjauan ini tidak dibahas, pembaca disarankan untuk membaca tinjauan manajemen nyeri
kanker intervensional yang lebih detail.60
Blok Nervus
Peran blok nervus perifer pada manajemen nyeri kanker terbatas.61 Infiltrasi titik
trigger miofasial mungkin bermanfaat pada beberapa pasien. Blok nervus perifer dapat
menghilangkan nyeri untuk waktu singkat pada situasi akut, misalnya, sebelum fraktur
patologis diperbaiki dengan pembedahan. Pada kondisi dengan fraktur patologis, kateter pada
struktur saraf perifer dan infus anestesi lokal dapat menjadi opsi manajemen untuk beberapa
hari atau minggu.62
Analgesia Neuraksial
Neuraksial analgesia adalah pilihan lain untuk menangani nyeri kanker refrakter.63
Metode yang paling sering adalah insersi kateter intratekal dengan pemberian opioid
berkelanjutan, biasanya dikombinasikan dengan anesthesi lokal dan adjuvan lainnya,
utamanya klonidin. Kateter perkutan dapat diatur untuk berminggu-minggu dan bulan jika
dijaga dengan aspesis yang ketat dan perawatan yang baik dan dihubungkan dengan pompa
eksternal.60 Pasien dapat dipulangkan dengan kateter tersebut sepanjang terdapat tenaga yang
dapat memberikan perawatan di rumah.64
Prosedur Neurodestruktif
Prosedur neurodestruktif dapat dilakukan dengan menggunakan agen neurolitik
(alkohol atau fenol) juga dengan aplikasi temperatur oleh radiofrekuensi dan krioneurolisis.60
Teknik ini sering digunakan dibanding neurolisis spinal, dan kadang dapat menjadi
terapi paliatif yang baik pada blok sadel untuk kanker di perineum atau dengan blokade
radikular selektif melalui injeksi intratekal atau epidural.66
Kordotomi perkutaneus adalah destruksi traktus spinothalamikus, biasanya dengan
lesi radiofrekuensi untuk mengatasi nyeri unilateral pada sisi yang berlawanan. 67 Teknik ini
dapat sangat bermanfaat tetapi membutuhkan pengalaman untuk menghasilkan hasil yang
baik, karena potensi efek samping yang signifikan.68 Dengan meningkatnya perkembangan

15

teknik manajemen nyeri lainnya, pengalaman berkurang seiring waktu dan menjadi lebih sulit
untuk menemukan pusat atau praktisi dengan pengalaman teknik ini.
Blok Simpatis Neurolitik
Blok simpatis neurolitik dapat bermanfaat pada manajemen nyeri, pengalaman
terbanyak adalah dengan neurolisis pleksus coeliac untuk penanganan nyeri yang berasal dari
kanker abdominal atas, utamanya pankreas.69 Teknik alternatif lain adalah neurolisis nervus
splanknikus.70
Prosedur neurolisis telah digunakan secara sukses pada pleksus hipogastrik superior 71
atau untuk nyeri yang berkaitan dengan simpatis lumbal yang berasal dari abdomen bawah
dan pelvis. Blok neurolotik simpatis lainnya adalah ganglion impar, akhir dari jalinan saraf
simpatis untuk pengobatan nyeri yang berasal dari prostat dan rektum. 72
Penggunaan prosedur ini pada pasien yang telah mendapatkan opioid dosis tinggi
memiliki resiko depresi pernapasan sehingga

membutuhkan monitoring yang ketat dan

pengurangan dosis opioid yang cepat.


Penting untuk menyadari bahwa pendekatan ini bukanlah obat yang mujarab untuk
pasien kanker tapi dapat membantu pada kasus tertentu.
Sedasi Akhir
Hingga akhir hidup, nyeri biasanya dapat dikontrol terus dengan opioid. Bila perlu
menggunakan jalur subkutan. Nyeri dapat diikuti dispneu, gelisah, dan anksietas. Ketika
kematian telah dekat, gejala ini dan nyeri refrakter mungkin butuh ditangani dengan sedasi
paliatif. Keputusan untuk melakukan sedasi perlu dibuat sebagai pengobatan yang sesuai dan
proporsional, setelah penilaian seksama multidisiplin dari semua kemungkinan sebab
penderitaan.8
Manajemen Nyeri Paska Bedah pada Pasien Kanker
Keputusan mengenai penghilang nyeri pada

pasien kanker membutuhkan

pertimbangan. Pertama, ada pertanyaan apakah teknik analgesia yang dipilih dapat
mempengaruhi rekurensi kanker atau penyebaran metastasis. Isu yang mendasari masalah ini
akan didiskusikan pada bab 12, tetapi tidak ada bukti saat ini yang mendukung pilihan salah
satu teknik analgesik dibanding lainnya pada pasien kanker berdasarkan hasil ini.74
Pencegahan Nyeri Paska Bedah yang Persisten
Kedua, terdapat isu pencegahan nyeri kronik setelah pembedahan untuk mencegah
penderitaan lebih pada pasien ini. Telah ditemukan bahwa selama beberapa tahun terakhir
nyeri paska bedah persisten sering terjadi dan sering berat dengan tingkat resiko paling
sedikit 5-10% untuk nyeri berat .75 Pemikiran saat ini menunjukkan bahwa nyeri persisten
16

paska operasi sering merupakan hasil dari trauma pada saraf akibat sensitisasi sentral sebagai
respon terhadap trauma ini.75 Saat ini, penelitian yang sedang dilaksanakan mengenai
pertanyaan ini apakah anestetik atau analgesik tertentu dapat mengurangi insidensi dan
keparahan nyeri paska operasi yang persisten.
Penemuan mengejutkan saat ini mengenai isu ini bahwa penggunaan nitritoksida
sebagai anestesia senyawa inhalasi mengurangi insidensi sekitar 50% 76 saat ini menjadi
subjek dari studi yang lebih jauh.
Tambahan lagi, terdapat sejumlah studi dan metanalisis yang mendukung bahwa
teknik anestesi regional seperti anestesi spinal dan epidural dan teknik analgesik regional
setelah pembedahan memiliki manfaat pada nyeri paska bedah persisten. 77 Data utamanya
meyakini penggunaan anestesia epidural dan analgesia untuk thorakotomi dengan odd rasio
0.33 dan dengan penggunaan blok paravertebral untuk operasi kanker payudara dengan odd
rasio 0.37. data ini merupakan penjelasan dalam menyokong penggunaan anestesi lokal dan
regional sebagai salah satu komponen dari analgesia multimodal paska operasi.
Terakhir, terdapat bukti bahwa penggunaan modulator alfa-2-delta seperti gabapentin
dan pregabalin tidak hanya memperbaiki kontrol nyeri paska bedah tetapi juga perlindungan
agar tidak berkembang menjadi nyeri persisten. Ini telah ditunjukkan secara berkesan pada
percobaan total knee joint replacement dengan berkurangnya nyeri neuropatik persisten
menjadi 0,78 sebagaimana metaanalisis dari efek gabapentin dan pregabalin. 79 Namun,
literaturnya masih terbatas dan penelitian yang lebih sistemik dan komprehensif diperlukan
untuk perkembangan lebih jauh opsi pengobatan preventif ini.
Manajemen Nyeri Akut pada Pasien dengan Toleransi Opioid
Isu utama pada manajemen nyeri paska bedah pasien kanker adalah fakta bahwa
banyak dari mereka menggunakan opioid dosis tinggi dan jangka panjang dan akan dianggap
sebagai toleransi opioid. Pasien nyeri kanker yang dalam manajemen nyeri dengan opioid
membutuhkan penilaian preoperatif yang seksama dan rencana untuk dua masalah :
ketersediaan manajemen nyeri yang baik dan pencegahan withdrawl pada periode perioperatif
.80,81 Pasien yang belum bisa mendapat obat oral paska operasi dapat diberikan dengan jalur
parenteral.
Aplikasi strategi multimodal menjadi bahkan lebih penting pada pasien ini dibanding
populasi pasien lain.80,81 Strategi multimodal ini termasuk penggunaan analgesik non opioid
seperti parasetamol, obat anti inflamasi non steroid (NSAID) dan selektif COX 2 inhibitor
untuk cakupan analgesik non opioid. Kapanpun teknik anestesia regional memungkinkan,
utamanya dengan kateter epidural dan nervus perifer, harus menjadi bagian dari manajemen
nyeri. Tambahan lagi, penggunaan modulator subunit alpha-2-delta (gabapentin or
17

pregabalin) termasuk premedikasi dengan obat ini harus dipertimbangkan. Obat ini tidak
hanya memperbaiki analgesia dan mengurangi kebutuhan opioid, tetapi mungkin juga
memiliki peran penting dalam mengurangi hiperalgesia. 82Komponen lain dari analgesia
multimodal dengan bukti yang cukup dalam kondisi toleransi opioid adalah ketamin,
antagonis reseptor NMDA receptor. Loading dose intraoperatif diikuti infus kontinyu dosis
rendah menunjukkan manfaat signifikan pada pasien toleransi opioid.83
Dengan memperhatikan teknik anetesi regional, resiko potensial infeksi karena
supresi imun pada pasien kanker perlu dipertimbangkan. Tinjauan baru-baru ini tidak dapat
mengidentifikasi pedoman untuk manajemen pasien ini, tapi menyarankan, berdasarkan data,
bahwa tingkat komplikasinya rendah.84
Pada pasien dengan toleransi opioid, kebutuhan opioid pada periode perioperatif akan
lebih tinggi dibanding pasien lain.80 Meningkatnya kebutuhan opioid bervariasi antara 30%
dan 300% pada beberapa penelitian .85 Pada pasien dengan terapi opioid, titrasi dosis opioid
adalah teknik yang paling sesuai, idealnya dilakukan dengan patient controlled analgesia.
Dosis bolus pada beberapa pasien perlu ditingkatkan untuk menjadi efektif seperti yang
disebutkan di atas.86
Implikasi Genetik pada Manajemen Nyeri Kanker
Tahun-tahun terakhir ini terlihat peningkatan dramatis dalam identifikasi faktor
genetik yang mempengaruhi persepsi nyeri juga efektivitasi obat.87
Genetik dari Persepsi Nyeri
Dengan anggapan persepsi nyeri, salah satu isu yang didiskusikan adalah
nukeotida polimorfisme (SNPs) dari gen SCN9A yang mengkode NaV1.7 sodium channel.
Sejumlah mutasi pada SCN9A telah dihubungkan pada baik gangguan nyeri patologi familial
seperti erithromelalgia dan insensitivitas nyeri kongenital; genotype dari SCN9A bahkan
mempengaruhi seluruh persepsi nyeri.88
Demikian pula katekhol-O-methyl transferase (COMT) muncul pada fenotype
berbeda, yang menentukan tidak hanya peningkatan atau penurunan sensitivitas nyeri, tapi
juga resiko berkembangnya nyeri kronik.89
Farmakogenomik Pada Nyeri
Dengan memperhatikan efek genetik dari efektivitas analgesia, studi terbaik di sini
adalah yang megkode sitokhrom P450 2D6 (CYP2D6).90 Karena CYP2D6 terlibat dalam
metabolisme banyak obat, termasuk tramadol dan kodein, ini dapat berdampak besar pada
efektivitas beberapa obat. Berkenaan dengan kodein, non-metabolisers memilik efek
analgetik yang sedikit91 dan ultra rapid metabolisers dapat mengalami efek samping yang
18

signifikan, yang telah dilaporkan terjadi pada anak-anak. 92 Ini menyebabkan pedoman klinik
farmakogenomik dipublikasi pertama kali dalam penggunaan obat. Dalam konteks ini kodein
dengan genotif CYP2D6.93
Penelitian yang sedang berlangsung dengan anggapan bahwa gen yang mengkode
reseptor opioid u1 OPRM1 dan relevansi seperti polimorfisme pada efektivitas dan efek
samping opioid. Beberapa penemuan menjelaskan manfaat penelitian ini pada pasien yang
mengalami rotasi opioid, namun data saat ini masih dipertentangkan.94
Poin Praktis
-

Penilaian nyeri pada pasien kanker membutuhkan pertimbangan dari konsep total
pain, mempertimbangkan isu psikososial dan spiritual, untuk memungkinkan

pendekatan holistik pada manajemen nyeri.


Farmakoterapi sistemik efektif pada sebagian besar nyeri kanker dan harus
diimplementasikan mengikuti pedoman yang ada
Nyeri neuropatik biasanya tidak terdiagosis dan tidak ditangani pada nyeri kanker;
medikasi adjuvan yang sesuai perlu digunakan dalam hal ini
Teknik analgesia intervensional dibutuhkan pada pasien kanker tertentu. Dimana
prosedur neurolitik kurang dilakukan, tapi pemberian intratekal masih merupakan

teknik yang relevan.


Terapi nyeri paska bedah membutuhkan pendekatan multimodal termasuk
penggunaan teknik regional.
Pada keadaaan paska operasi, terdapat pertimbangan telah terjadi toleransi opioid
pada pasien kanker, perlu untuk mencegah withdrawl dan kontrol nyeri yang kurang.

Agenda Penelitian
-

Bukti terhadap langkah 2 dari konsep WHO butuh penilaian untuk memungkinkan
keputusan langsung ke penggunaan opioid kuat.
Peran potensial opioid atipikal seperti tapentadol, sebah inhibitor reuptake
norepinefrin, butuh dinilai dalam manajemen pasien kanker dengan memperhatikan

efek samping dan efektivitasnya pada nyeri neuropatik.


Dibutuhkan penelitian untuk mendapatkan bukti peranan prosedur neurolitik pada
manajemen nyeri kanker saat ini.
Protokol dosis yang sesuai penggunaan modulator alpha 2-delta (seperti pregabalin)
sebagai strategi pencegahan nyeri kronik paska operasi perlu dikembangkan.
Faktor genetik pada pemberian analgesia opioid butuh diteliti lebih jauh pada
penanganan nyeri di masa depan.

19

References
*[1] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Guideline 106: control of pain in adults
with cancer a national clinical
guideline. Available at: http://www.sign.ac.uk; 2008.
[2] Cassell EJ. Diagnosing suffering: a perspective. Ann Intern Med 1999;131(7):5314.
[3] Saunders CM. The management of terminal malignant disease. 1st ed. London: Edward
Arnold; 1978.
[4] Passik SD, Dugan W, McDonald MV. Oncologists recognition of depression in their
patients with cancer. J Clin Oncol 1998;16(4):1594600.
[5] Williams S, Dale J. The effectiveness of treatment for depression/depressive symptoms in
adults with cancer: a systematic review. Br J Cancer 2006;94:37290.
[6] Lorenz KA, Lynn J, Dy SM. Evidence for improving palliative care at the end of life: a
systematic review. Ann Intern Med 2008;148(2):14759.
[7] Clayton JM, Hancock K, Parker S. Sustaining hope when communicating with terminally
ill patients and their families: a systematic review. Psycho-oncology 2008;17(7):64159.
*[8] Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, et al. Management of cancer pain: ESMO
clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012;23:13954.
[9] Foley KM. How well is cancer pain treated? Palliat Med 2011;25(5):398401
[10] Schug SA, ZechD,DorrU. Cancer painmanagement according toWHOanalgesic
guidelines. J Pain SymptomManag 1990;5(1):2732.
[11] Zech DFJ, Grond S, Lynch L, et al. Validation of World Health Organization guidelines
for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:6576.
*[12] Anderson T. The politics of pain. BMJ 2010;341:c3800.
[13] Lohman D, Schleifer R, Amon JJ. Access to pain treatment as a human right. BMC Med
2010;8:p19. Special section.
[14] Hanks GW, De Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer
pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84(5):58793.
20

[15] Vonroenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Physician attitudes and practice in cancer
pain management a survey from the Eastern-Cooperative-Oncology-Group. Ann Intern
Med 1993;119(2):1216.
*[16] Bennett M, Graham J, Schmidt-Hansen M, et al. Prescribing strong opioids for pain in
adult palliative care: summary of NICE guidance. BMJ 2012;344:13.
[17] Ward SE, Goldberg N, Miller McCauley V. Patient-related barriers to management of
cancer pain. Pain 1993;52(3):31924.
[18] Capewell CMR, Gregory W, Closs SJ, et al. Brief DVD-based educational intervention
for patients with cancer pain: feasibility study. Palliat Med 2010;24(6):61622.
[19] Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Assessment of cancer pain: a prospective
evaluation of 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1996;64:10714.
[20] Portenoy RK, Payne d, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in
patients with cancer pain. Pain 1999; 81:12934.
*[21] World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability. 2nd
ed.; 1996. Geneva.
[22] Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin 2011;61(3):157
82.
[23] Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, et al. Prevalence and aetiology of neuropathic
pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153(2):35965.
[24] Bennett M. The LANSS pain scale: the leeds assessment of neuropathic symptoms and
signs. Pain 2001;92:14757.
[25] Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools to identify neuropathic
pain. Pain 2007;127(3):199203.
[26] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with
nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic
questionnaire (DN4). Pain 2005;114(12):2936.
[27] Freynhagen R, Baron R, Gockel U, et al. painDETECT: a new screening questionnaire to
identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin
2006;22(10):191120.
[28] National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology for
adult cancer pain. Version 1 [21/07/
2013]; Available from:, http://www.nccn.org; 2010.
[29] Knudsen AK, Aass N, Fainsinger R, et al. Classification of pain in cancer patients a
systematic literature review. Palliat Med 2009;23(4):295308.
[30] Kroenke K, Theobald D,Wu JW, et al. Comparative responsiveness of painmeasures in
cancer patients. J Pain 2012;13(8):764 72.
[31] Abbey J, Piller N, De Bellis A. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for
people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004;10(1):613.
21

[32] Zeppetella G, Rineiro MDC. Opioids for the management of breakthrough (episodic)
pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1). Art. No.:CD004311.
*[33] Portenoy PK. Pain 3: treatment of cancer pain. The Lancet 2011;377(9784):223647.
[34] McQuay HJ, Collins S, Carroll D, et al. Cochrane summaries: radiotherapy for pain
relief in patients with untreatable secondary cancer tumours [22/07/2013]; Available from:
http://summaries.cochrane.org/CD001793/radiotherapy-forpain- relief-in-patients-withuntreatable-secondary-cancer-tumours - sthash.ZAknC6th.dpuf; 2008.
[35] Azoulay D, Jacobs JM, Cialic R, et al. Opioids, survival, and advanced cancer in the
hospice setting. J Am Med Directors Assoc 2011;12(2):12934.
[36] Schlansky B, Hwang JH. Prevention of nonsteriodal anti-inflammtory drug-induced
gastropathy. J Gastroenterol 2009; 44(Suppl. 19):4452.
[37] Nabal M, Librada S, Jose Redondo M. The role of paracetamol and nonsteroidal antiinflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced
cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012; 26(4):30512.
*[38] Caraceni A, Hanks GR, Kaasa S, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of
cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol
2012;13(2):E5868.
[39] Grond S, Radbruch L, Meuser T. High-dose tramadol in comparison to low-dose
morphine for cancer pain relief. J Pain Symptom Manage 1999;18:1749.
[40] Duhmke RM, Cornblath DD, Hollingshead JR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(2): CD003726.
[41] Wilder-Smith CH, Hill L, OslerW. Effect of tramadol and morphine on pain and
gastrointestinal motor function in patients with chronic pancreatitis. Dig Dis Sci
1999;44:110716.
[42] Gillman PK. Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity. Br
J Anaesth 2005;95(4):43441.
[43] Lotsch J. Opioid metabolites. J Pain Symptom Manage 2005;29(Suppl. 5):S1024.
[44] McQuay H. Opioids in pain management. Lancet 1999;353(9171):222932.
[45] Schug SA, Morgan J. Treatment of cancer pain: special considerations in patients with
renal disease. Am J Cancer 2004; 3(4):24756.
[46] Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an
update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999;83(3):389400.
[47] Bruera E, Belzile M, Pituskin E. Randomized, double-blind, cross-over trial comparing
safety and efficacy of oral controlled-release oxycodone with controlled-release morphine in
patients with cancer pain. J Clin Oncol 1998;16(10):32229.
[48] McNicol E, Boyce DB, Schumann R. Efficacy and safety of mu-opioid antagonists in
the treatment of opioid-induced bowel dysfunction: systematic review and meta-analysis of
22

randomized controlled trials. Author(s): ; et al.Source, 2008 Source: PAIN MEDICINE


Volume: 9 Issue: 6 Pages: 634-659 DOI: Published: SEP 2008. Pain Med 2008;9(6):63459.
[49] Grape S, Schug SA, Lauer S, et al. Formulations of fentanyl for the management of pain.
Drugs 2010;70(1):5772.
[50] Vadalouca A, Moka E, Argyra E, et al. Opioid rotation in patients with cancer: a review
of the current literature. J Opioid Manag 2008;4(4):21350.
[51] Berdine HJ, Nesbit SA. Equianalgesic dosing of opioids. J Pain Palliat Care
Pharmacother 2006;20(4):7984.
[52] Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of
neuropathic pain: 2010 revision.Eur J Neurol 2010;17(9). 11131e88.
[53] Schneider G, Voltz R, Gaertner J. Cancer pain management and bone metastases: an
update for the clinician. Breast Care 2012;7(2):11320.
[54] Wong RKS, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone
metastases. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD002068.
htttp://dx.doi.org/10.1002/14651858 . CD002068.
[55] Lei Sun MD, Shiying Yu MD. Efficacy and safety of denosumab versus zoledronic acid
in patients with bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Oncol
2013;36(4):399403.
[56] Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MHA. Docetaxel and estramustine compared with
mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. New Engl J Med
2004;351(15):151320.
[57] Romanus D, Kindler HL, Archer L. Does health-related quality of life improve for
advanced pancreatic cancer patients who respond to gemcitabine? Analysis of a randomized
phase III trial of the cancer and leukemia group B (CALGB 80303).J Pain Symptom Manage
2012;43(2):20517.
[58] Bezjak A, Tu D, Seymour L. Symptom improvement in lung cancer patients treated with
erlotinib: quality of life analysis of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group study BR.21. J Clin Oncol 2006;24(24):38317.
[59] Kaufmann M, Bajetta E, Dirix YL, et al. Exemestane is superior to megestrol acetate
after tamoxifen failure in postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a
phase III randomized double-blind trial. J Clin Oncol 2000; 18(7):1399411.
[60] de Courcy JG. Interventional techniques for cancer pain management. Clin Oncol (R
Coll Radiol 2011;23(6):40717.
[61] Chambers WA. Nerve blocks in palliative care. Br J Anaesth 2008;101(1):95100.
[62] Esch AT, Esch A, Knorr JL, et al. Long-term ambulatory continuous nerve blocks for
terminally ill patients: a case series.Pain Med 2010;11(8):1299302.
[63] Myers J, Chan V, Jarvis V, et al. Intraspinal techniques for pain management in cancer
patients: a systematic review. Support Care Cancer Official J Multinational Assoc Support
Care Cancer 2010;18(2):13749.
23

[64] Gestin Y, Vainio A, Pegurier AM. Long-term intrathecal infusion of morphine in the
home care of patients with advanced cancer. Acta Anaesthesiologica Scand 1997;41(1 Pt
1):127.
[65] Slatkin NE, Rhiner M. Phenol saddle blocks for intractable pain at end of life: report of
four cases and literature review. Am J Hosp Palliat Care 2003;20(1):626.
[66] Finnegan C, Saravanakumar K, Sharma M, et al. The role of epidural phenol in cancer
patients at the end of life. Palliat Med 2008;22(6):7778.
[67] Crul BJ, Blok LM, van Egmond J, et al. The present role of percutaneous cervical
cordotomy for the treatment of cancer pain. J Headache Pain 2005;6(1):249.
[68] Bain E, Hugel H, Sharma M. Percutaneous cervical cordotomy for the management of
pain from cancer: a prospective review of 45 cases. J Palliat Med 2013;16(8):9017.
[69] Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of
cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analgesia 1995;80(2):2905.
[70] Plancarte R, Guajardo-Rosas J, Reyes-Chiquete D, et al. Management of chronic upper
abdominal pain in cancer: transdiscal blockade of the splanchnic nerves. Reg Anesth Pain
Med 2010;35(6):5006.
[71] Kroll CE, Schartz B, Gonzalez-Fernandez M, et al. Factors associated with outcome
after superior hypogastric plexus neurolysis in cancer patients. Clin J Pain 2013 Feb 26 [Epub
ahead of print].
[72] Agarwal-Kozlowski K, Lorke DE, Habermann CR, et al. CT-guided blocks and
neuroablation of the ganglion impar (Walther) in perineal pain: anatomy, technique, safety,
and efficacy. Clin J Pain 2009;25(7):5706.
[73] Deschepper R, Laureys S, Hachimi-Idrissi S, et al. Palliative sedation: why we should be
more concerned about the risks that patients experience an uncomfortable death. Pain
2013;154(9):15058.
[74] Heaney A, Buggy DJ. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer recurrence
or metastasis? Br J Anaesth 2012; 109(Suppl. 1):i1728.
[75] Schug S, Pogatzki-Zahn E. Chronic pain after surgery or injury. Pain Clin Updates
2011;19(1):15.
[76] Chan MT, Wan AC, Gin T, et al. Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia.
Pain 2011;152(11):251420.
[77] Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a
cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013 Nov;111(5):71120
http://dx.doi.org/10.1093/bja/aet213. Epub 2013 Jun 28.
[78] Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, et al. Perioperative oral pregabalin reduces
chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth
Analgesia 2010;110(1):199207.

24

[79] Clarke H, Bonin RP, Orser BA, et al. The prevention of chronic postsurgical pain using
gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis. Anesth
Analgesia 2012;115(2):42842.
*[80] Schug S. Acute pain management in the opioid-tolerant patient. Pain Management
2012;2(6):58191.
[81] Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, et al. Acute pain management in opioid-tolerant
patients: a growing challenge. Anaesth Intensive Care 2011;39(5):80423.
[82] Jo HR, Chae YK, Kim YH, et al. Remifentanil-induced pronociceptive effect and its
prevention with pregabalin. Korean J Anesthesiology 2011;60(3):198204.
[83] Loftus RW, Yeager MP, Clark JA, et al. Intraoperative ketamine reduces perioperative
opiate consumption in opiatedependent patients with chronic back pain undergoing back
surgery. Anesthesiology 2010;113(3):63946.
[84] Gronwald C, Vowinkel T, Hahnenkamp K. Regional anesthetic procedures in
immunosuppressed patients: risk of infection. Curr Opin Anaesthesiology 2011;24(6):698
704.
[85] Rapp SE, Ready LB, Nessly ML. Acute pain management in patients with prior opioid
consumption: a case-controlled retrospective review. Pain 1995;61(2):195201.
*[86] Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, et al. Acute pain management: scientific evidence.
Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.
[87] Maani CV, Shah MA, Hansen JJ, et al. Translational advances in pain and anesthesia for
cancer patients. J Surg Oncol 2012; 105(5):48893.
[88] Reimann F, Cox JJ, Belfer I, et al. Pain perception is altered by a nucleotide
polymorphism in SCN9A. Proc Natl Acad Sci United States America 2010;107(11):514853.
[89] Nackley AG, Diatchenko L. Assessing potential functionality of catechol-Omethyltransferase (COMT) polymorphisms associated with pain sensitivity and
temporomandibular joint disorders. Methods Mol Biol 2010;617:37593.
*[90] Stamer UM, Stuber F. Genetic factors in pain and its treatment. Curr Opin Anaesthesiol
2007;20(5):47884.
[91] Wilcox RA, Owen H. Variable cytochrome P450 2D6 expression and metabolism of
codeine and other opioid prodrugs: implications for the Australian anaesthetist. Anaesth
Intensive Care 2000;28(6):6119.
[92] Voronov P, Przybylo HJ, Jagannathan N. Apnea in a child after oral codeine: a genetic
variant an ultra-rapid metabolizer.Paediatric Anaesth 2007;17(7):6847.
[93] Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. Clinical Pharmacogenetics
Implementation Consortium (CPIC) guidelines for codeine therapy in the context of
cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) genotype. Clin Pharmacol Ther 2012; 91(2):3216.
[94] Walter C, Lotsch J. Meta-analysis of the relevance of the OPRM1 118A>G genetic
variant for pain treatment. Pain 2009;146(3):2705.
25

[95] Cepeda MS, Carr DB, Lau J, et al. Cochrane summaries: music for pain relief
[22/07/2013]; Available from: http://
summaries.cochrane.org/CD004843/music-for-pain-relief - sthash.hFaVSOlS.dpuf; 2010.
[96] Roqu i Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M, et al. Cochrane summaries:
Radioisotopes to ease metastatic bone pain [22/07/2013]; Available from:
http://summaries.cochrane.org/CD003347/radioisotopes-to-ease-metastatic-bonepain
- sthash.FJyvOCiO.dpuf; 2011.
[97] Hurlow A, Bennett MI, Robb KA, et al. Cochrane summaries transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for cancer-related pain in adults [22/07/2013]; Available from:
http://summaries.cochrane.org/CD006276/transcutaneouselectricalnerve-stimulation-tens-for-cancer-related-pain-in-adults - sthash.P37MOLcx.dpuf; 2012.
[98] Paley CA, Johnson MI, Tashani OA, et al. Cochrane summaries: acupuncture for cancerrelated pain in adults [22/07/2013]; Available from:
http://summaries.cochrane.org/CD007753/acupuncture-for-cancer-related-pain-in-adults sthash. iRgeNck3.dpuf; 2012.
[99] Schug S. Opioids clinical use. In: McMahon S, Koltzenburg M, Tracey I, et al.,
editors.Wall & Melzacks textbook of pain.6th ed. Saunders; 2013.

26

BAGIAN ANESTESIOLOGI,PERAWATAN INTENSIF


DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
JOURNAL READING
MEI 2014

Manajemen Nyeri Untuk Pasien Kanker


Praktek Saat ini dan Perkembangan Masa
Depan

Oleh:
Ratnawati
Pembimbing :

Prof. dr. A. Husni Tanra, Ph.D, Sp. An-KIC-KMN

DIBAWAKAN SEBAGAI SALAH SATU TUGAS PADA


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SUBSPESIALIS
KONSULTAN MANAJEMEN NYERI
27

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN


2014

28