Anda di halaman 1dari 1

KOP DOKTER/BIDAN/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor:..............................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama

NIK

Tanggal Lahir

No. Kartu BPJS :


Alamat

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan kehamilan pada tanggal ..
Bulan...
Tahun 20, terdeteksi adanya denyut jantung bayi dalam kandungan dengan usia
kehamilan saat ini . Minggu dengan
Hari Perkiraan Lahir (HPL) tanggal
.......20.....

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar lampung,..20..
Dokter/Bidan yang memeriksa,

(Ttd dan stempel Dokter/Bidan)

Anda mungkin juga menyukai