SURAT KETERANGAN
Nomor:..............................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
NIK
Tanggal Lahir
Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan kehamilan pada tanggal ..
Bulan...
Tahun 20, terdeteksi adanya denyut jantung bayi dalam kandungan dengan usia
kehamilan saat ini . Minggu dengan
Hari Perkiraan Lahir (HPL) tanggal
.......20.....
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandar lampung,..20..
Dokter/Bidan yang memeriksa,