CSS TETANUS

Hafdzi Maulana
N.K. Amizah Hamzah
Sukdeep

PENDAHULUAN
penyakit yang akut dan seringkali fatal
disebabkan oleh eksotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium
tetani
Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos, yang diambil dari
kata teinein yang berarti teregang
kekakuan umum dan kejang kompulsif pada otot-otot rangka

DEFINISI
Penyakit yang timbul karena sistem
saraf pusat terintoksikasi oleh
Clostridium tetani, suatu kuman basil
gram positif yang memproduksi
neurotoksin spesifik

EPIDEMIOLOGI
secara luas di seluruh dunia namun paling sering pada daerah
dengan populasi padat, pada iklim hangat dan lembab
Organisme penyebab ditemukan secara primer pada tanah dan
saluran cerna hewan dan manusia
Transmisi secara primer terjadi melalui luka yang terkontaminasi

EPIDEMIOLOGI
Perkiraan insidensi tetanus secara global adalah 18 per
100.000 populasi per tahun
laki laki dibanding perempuan dengan perbandingan 3
: 1 atau 4 :1
angka kematian tetanus sekitar 45% dan 6 % diketahui
mendapatkan 1 -2 dosis tetanus toksoid
15% pada individu yang tidak divaksin
Angka kematian tertinggi diketahui pada penderita
dengan usia >60 tahun (18%).

ETIOLOGI
Clostridium tetani

basil gram positif obligat anaerobik

ditemukan pada permukaan tanah yang gembur dan lembab dan
pada usus halus dan feses hewan
spora yang mudah bergerak dan spora ini merupkan bentuk
vegetatif
Kuman ini bisa masuk melalui luka di kulit

ETIOLOGI
Spora ini sulit diwarnai dengan pewarnaan gram, dan dapat
bertahan hidup bertahun tahun jika tidak terkena sinar
matahari
Bentuk vegetatif ini akan mudah mati dengan pemanasan
120oC selama 15 20 menit tapi dapat betahan hidup
terhadap antiseptik fenol, kresol
2 macam eksotoksin yaitu tetanolisin dan tetanospasmin
tetanolisin : kerusakan jaringan yang sehat pada luka terinfeksi
Tetanospasmin ini mempengaruhi pembentukan dan
pengeluaran neurotransmiter glisin dan GABA pada terminal
inhibisi daerah presinaps sehingga pelepasan neurotransmiter
inhibisi dihambat dan menyebabkan relaksasi otot terhambat

Patogenesa

Clastidium tetani masuk tubuh melalui luka.

anaerobik, spora dapat tumbuh.
Jaringan nekrosis, benda asing atau infeksi aktif baik
untuk perkembangan spora & pelepasan toksin.
Tetanospasmin zinc metalloprotease, suatu substansi
amino acid polyperptide chain yang dilepaskan di dalam luka.
Toksin menyebar melalui otot yang terkena kepada otot di
sekitarnya terikat ujung terminal motor neuron perifer
memasuki akson transpor secara retrograd melalui
intraneuronal..
Toksin ini bekerja pada sistem saraf simpatis. Selain itu
toksin juga dapat menyebar melalui sistem predaran darah
dan limfatik

pasien tetanus kegagalan mekanisme inhibisi, peningkatan

pada aktivasi saraf-saraf yang menginervasi muskulus maseter
(trismus or lockjaw).
Selain efek generalisata pada saraf-saraf motorik di medula spinalis
dan brainstem, toksin ini juga beraksi langsung pada otot skeletal,
pada korteks serebral dan sistem saraf simpatis, pada hipotalamus

Toksin blokade pelepasan neurotransmitter dg

meganggu permukaan protein dari vesikel sinaps
eksositosis normal tergangu
Toksin ini menginterfensi fungsi arkus refleks
dengan memblokade transmiter inhibisi (GABA)
presinaps pada medula spinalis dan brainstem.
Elisitasi dari gerakan rahang supresi dari aktivitas
motor neuron,
manifestasi elektromiogram sebagai silent period.

EFEK TETANOSPASMIN TERHADAP

PELEPASAN NEUROTRANSMITER
invasi saraf terminal, aksi potensial dependent calcium entry,
dan peranan kalsium itu sendiri terhadap pelepasan
transmiter.
Terdapatnya hambatan aliran Ca oleh toksin dapat
menghambat pelepasan neurotransmiter& pelepasan
transmiter saraf terminal presinaps juga tergantung pada
kalsium.
Toksin modifikasi 4 Ca dependent 1 Ca dependent,
bersamaan dengan meningkatnya daya ikat kalsium.
vesikel sinaps menjauhi membran presinaps yang aktif dan
neurotransmiter gagal dilepaskan.

Hipotesa lain (Gambale dan Montal)

toksin masuk ke dalam sel passive cation channel sel tetap
berdepolarisasi mencegah pelepasan transmiter.

Sanberg dkk
tetanospasmin menginhibisi pelepasan asetilkolin dari sel faeokromositoma
adrenal tikus dan mencegah akumulasi cGMP (cyclic guanosin monophosphate).

MANISFESTASI KLINIS
Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka,
1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot
mastikatoris.
2. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot
erector trunki)
3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dengan
abdomen akut)
4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat
di kornu anterior.
5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke
atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan
kuat pada gigi.

6. Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri

anggota badan sering merupakan gejala dini.
7. Spasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus,
ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan
tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula
intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi
dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang
terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat.
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot
pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena
spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula
terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang
peninggian tekanan cairan otak.

11. Disotonomi biasanya muncul beberapa hari setelah spasme,

menetap selama 1-2 minggu
Instabilitas kontras pada tekanan darah (hipertensi diselingi hipotensi)
Cardiac arrest & disatrimia jantung
Vasokonstriksi
Hipersalivasi & sekresi bronkial
Ileus & diare
Gagal ginjal dengan output
Diaforesis
katekolamin

opisthoton
us

Trismus

Risus sardonikus

TYPES OF TETANUS
Tetanus umum:
mempunyai pola ascending, gejala awal trismus diikuti kaku
pada leher, sulit menelan, dan kaku pada otot perut, punggung,
yang dapat berlanjut menjadi spasme umum
Tetanus local : spasme otot di daerah luka
Tetanus sefalik :
umumnya terjadi jika port dentre di kepala, dan gejala
terbatas pada saraf kranial. Dapat berkembang menjadi tetanus
umum.
Tetanus neonatorum :
tetanus pada bayi baru lahir, umumnya karena ibu tidak
diimunisasi saat hamil, port dentre luka sayatan

KLASIFIKASI
Patel dan joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan
dengan berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :
Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan
otot tulang belakang
Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang
Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan aksila
sampai 990 farenheit

KLASIFIKASI
Tingkatan penyakit tetanus :
Tingkat I

: Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas o %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa inkubasi

lebih dari 7
Hari dan onset lebih dari 2 hari, moirtalitas 10 %
Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang dari 7
hari dan
onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%
Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%
Tingat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di
dalamnya adalah
tetanus neonatorum maupun puerpurium

KLASIFIKASI
Modifikasi Abletts :

Grade I (ringan) :trismus ringan sampai sedang, spasme

umum, tidak ada gangguan respirasi
Grade II (sedang): trismus sedang, rigiditas jelas, respirasi
terganggu (takhipneu; 30 35 x/menit), disfagia ringan
Grade III (berat): trismus berat, rigiditas umum, spasme
otot sering dan lama, respirasi > 40 x/menit, disfagia berat,
takikardia > 120 x/menit, terdapat gangguan otonom
Grade IV (sangat berat): grade III dengan badai otonom
yang melubatkan sistem kardiovaskuler (hipertensi berat
dengan diastol > 110 mmHg diselingi dengan hipotensi berat
dengan sistole < 90 mmHg)

DIAGNOSIS
Mutlak didasarkan pada gejala klinis dan anamnesa:
ANAMNESIS :
- kejang rangsang dan kejang spontan
- sulit membuka mulut
- kaku pada leher
- kaku pada perut
- port dentre : luka yang tidak dirawat
- Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap

Pemeriksaan Fisik (kasus)

- Compos mentis, TD naik, takikardia, takipnea.
-

Kuduk kaku

Trismus 2 cm

Rhisus sardonikus

Perut papan

Opistotonus

Kejang rangsang dan kejang spontan

Luka di kaki sebagai port dentre

Luka rentan Tetanus

Luka yang tidak rentan Tetanus

>6-8 jam

< 6 jam

Kedalaman > 1cm

Superficial < 1cm

Terkontaminasi

Bersih

Bentuk stelat, avulsi atau hancur

(irregular)

Bentuk linear tepi tajam

Denervasi, iskemik

Neuro/vaskuler intak

PEMERIKSAAN PENUJANG
Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Diagnosis
ditegakkan secara klinis dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dan tidak
tergantung pada konfirmasi bakteriologis.
Darah rutin
Elektrolit
Ureum
Kreatinin
Mioglobin Urin
AGD
Kultur untuk yang infeksi

DIAGNOSIS BANDING
Membedakan kejang dan spasme otot:
- Kejang umum tonik klonik disertai penurunan kesadaran,
sementara spasme
otot berlebih tidak.
-

Pada tetanus yang terjadi adalah spasme otot

PRINSIP TERAPI
1.

Mengeliminasi bakteri dalam tubuh

pengeluaran tetanospasmin lebih lanjut

untuk

mencegah

2.

Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam sirkulasi

(belum terikat dengan sistem saraf pusat)

3.

Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan tetanospasmin

dengan sistem saraf pusat

TERAPI UMUM
Disarankan dirawat di ruang ICU spy tenang & monitor
ketat. Pasien dengan tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya
dirawat di ruang khusus dengan peralatan intensif yang
memadai serta perawat yang terlatih untuk memantau
fungsi vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien
berada di ruangan yang tenang dengan maksud untuk
meminimalisasi stimulus yang dapat memicu terjadinya
spasme.
Cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi
Debridement luka. Luka harus dibersihkan : jaringan
nekrotik dan benda-benda asing harus dihilangkan, abses
diinsisi dan didrainase.
Berikan hTIG dan terapi antibiotika.
Juga penting diberikan obat-obatan pengontrol spasme otot
selama manipulasi luka.

 Diet : tinngi kalori dan tinggi protein (tetapi mengikut untuk

kebutuhan kalori basal)
Berat badan Ideal : 90% (TB-100)
Kebutuhan kalori basal (KKB) : M = 25kkal x BBI , F =
30kkal x BBI
Dilakukan tindakan trakeostomi gangguan nafas
monitor jalan nafas suction bila perlu
Monitor output urine kateter mencegah retensi urine
Mobilisasi mencegah kontraktur

TERAPI KHUSUS
1. Eradikasi bakteri kausatif (antibiotic)
- Metronidazole 500mg po @ IV/ 6 jam selama 7-10 hari
2. Netralisasi Antitoksin yang belum terikat
- Immunisasi pasif : human Tetanus Immune Globulin (hTIG) 500 unit IM @
Anti Tetanus Serum (ATS) 10 000 IU/IM
- Diberikan secepat mungkin setelah diagnosis klinis tetanus ditegakkan
3. Terapi suportif selama fase akut
A. Rigid & spasme otot
Benzodiazepine : memperbesar GABA agonis dengan menghambat inhibitor endogen direseptor
GABA
Baclofen intratekal ( GABA agonis) : 500- 2000i g/ hari diberikan bolus atau infus
Magnesium sulfat (antispasme) : 70mg/kgBB dlm D5% 100ml infus selama 30 menit, dilanjutkan
dengan dosis pemeliharaan 2g/jam (<60 tahun) dan 1g/jam (>60 tahun) dalam D5% 500ml selama 6
jam

BENZODIAZEPIN

Obat ini mempunyai efek penenang, antikonvulsi dan "muscle relaxant" yang paten dan sangat bermanfaat dalam terapi
tetanus.

Cara kerja diasepam dengan mempertinggi inhibisi GABA-ergic melalui peningkatan afinitas dan efektivitas transmiter
pada reseptor GABA di susunan saraf pusat.

Diasepam memiliki efek sentral dan perifer.

Perifer : mengurangi refleks tendon dengan demikian mengurangi spastisitas postural.
Sentralnya : mengurangi luasnya refleks polisinaps terhadap sistem retikuler.

Dosis pemberian berdasarkan derajat keparahan spasme otot.

Pada orang dewasa :
Spasme ringan : 5-20 mg p.o setiap 8 jam bila perlu
Spasme sedang : 5-10 mg i.v bila perlu, tidak melebihi dosis 80-120 mg dalam
jam atau dalam bentuk drip
Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan 10-15
diberikan dalam 24 jam
Efek maksimal dalam darah dicapai dalam waktu 30-90 menit

24
mg/jam

4. manajemen luka : Riwayat imunisasi

- Tetanus Toxoid (riwayat boster > 10 tahun @ riwayat
immunisasi tidak diketahui: (Td 0,5 ml IM) untuk
merangsang dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin
bakteri. Antigen ini akan menginduksi produksi antibody
yang melawan eksotoksin.
- TIG : riwayat immunisasi > 10 tahun
5. Kontrol disfungsi otonom
- fluid loading 8L/hari
- sedasi : morfin, benzodiazepine, antikonvulsan
- beta blocker : propranolol 5-20mg tdd
- atropine 100mg/hari
- magnesium sulfate
6. ganguan gastrointestinal : ranitidine

KOMPLIKASI
Kematian (sudden cardiac death)
Kasus fatal sering terjadi terutamanya pada pasien yang
berusia lebih dari 60 tahun (18%) dan pasien yang tidak
mendapat vaksinasi (22%). Kematian sering diakibatkan
oleh adanya produksi katekolamin yang berlebihan dan
adanya efek langsung tetanospasmin atau tetanolisin
pada miokardium.
Obstruksi jalan napas
Pasien tetanus sering merasa nyeri hebat waktu
mengalami kejang (spasme) hingga terjadinya
laringospasme (spasme pita suara) hingga

Fraktur
Fraktur pada tulang vertebra atau tulang panjang bisa terjadi karena
kontraksi yang berlebih atau kejang yang kuat.
Hiperaktifitas sistem saraf otonomik
Efek samping yang terjadi pada keadaan ini adalah dengan meningkatnya
tekanan darah (hipertensi) dan denyut jantung yang tidak normal.
Infeksi nosokomial
Infeksi nosokomial sering terjadi karena perawatan di rumah sakit yang lama.
Infeksi sekunder
Infeksi sekunder dapat berupa sepsis akibat pemasangan kateter, hospital-acquired
pneumonias dan ulkus dekubitus.
Hypoxic injury, aspirasi pneumonia dan emboli paru
Emboli paru adalah masalah yang sering ditemukan pada pasien lanjut usia dan
pasien dengan penggunaan obat-obatan. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi
lanjut pada tetanus dan sering ditemukan pada 50 -70% pasien yang diotopsi.

PROGNOSIS
Prognosis tergantung:
Interval Inkubasi yang pendek
Onset kejang yang dini (early onset)
usia
gizi yang buruk
penanganan terhadap komplikasi
Penanganan yang lambat
Apabila terdapat lesi di kepala dan muka yang
terkontaminasi
Tetanus neonatorum

TERIMA KASIH