Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS DAN

KLINIK
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas,
klinik, dan fasilitas pelayanan kesehatan primer telah dilakukan
berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan
pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya
perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik dalam pelayanan
klinis, manajemen, dan penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan di
Puskesmas.
Akreditasi Puskesmas dan klinik merupakan salah satu mekanisme
regulasi yang bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan Puskesmas dan klinik yang dilakukan oleh
lembaga independen yang diberikan wewenang oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Dalam pelaksanaan akreditasi, bagi
Puskesmas dilakukan penilaian terhadap manajemen Puskesmas,
penyelenggaraan program, dan pelayanan klinis dengan menggunakan
standar akreditasi Puskesmas, sedang kan untuk klinik menggunakan
standar akreditasi klinik yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang
kompeten untuk melakukan survei akreditasi secara objektif yang
didasarkan pada standar, kriteria, dan elemen penilaian yang ada pada

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang berlaku.
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan
benar, maka perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi
acuan bagi surveior dalam melaksanakan survei dan penilaian
akreditasi Puskesmas dan klinik
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman Survei
Akreditasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman ini
merupakan acuan untuk mempersiapkan dan melaksanakan proses
penilaian akreditasi menggunakan standar/instrument yang telah
disusun sebagai bagian yang tidak terpisah dari pedoman ini.
Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas dan klinik
akan memahami proses membangun sistem manajemen mutu, sistem
pengelolaan dan manajemen, dan sistem pelayanan klinis, dan
ditambah sistem penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan agar
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan
yang berlaku.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten dapat menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam
memberikan dukungan dan pendampingan bagi Puskesmas dan klinik
dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan
dukungan dari pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratanpersyaratan sesuai ketentuan standar dan peraturan perundangan
yang berlaku.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang

Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor
144;
4. UU praktik Kedokteran 29 2004
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
9. Peranturan Menteri Kesehatan No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 161/Menkes/Per/I/2010 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No 028/Menkes/Per/I/2011 tentang
Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No./Menkes/Per/.../..
tentang Standar Akreditasi Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No./Menkes/Per/../..tentang
Standar Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
C. Tujuan:
1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga surveior akreditasi
dalam melakukan survei akreditasi Puskesmas/Klinik sesuai dengan
standar nasional akreditasi Puskesmas/Klinik.
2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi surveior akreditasi
Puskesmas/Klinik agar dapat:

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

a. Melakukan penilaian akreditasi manajemen (untuk Puskesmas

dan Klinik)
b. Melakukan penilaian akreditasi pelayanan klinis (untuk
Puskesmas dan Klinik).
c. Melakukan penilaian akreditasi penyelenggaraan upaya-upaya
kesehatan Puskesmas (untuk Puskesmas).
D. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas/Klinik yang
dipilih dan ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Bab II
PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS/KLINIK
A. Pengertian
Akreditasi Puskesmas/Klinik adalah proses penilaian eksternal oleh
Komisi Akreditasi terhadap Puskesmas/Klinik apakah sesuai dengan
standar akreditasi yang ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di
Puskesmas/Klinik, tetapi juga bertujuan untuk membina Puskesmas
dan Klinik dalam upaya untuk berkelanjutan memperbaiki sistem
pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan masyarakat,
keselamatan, dan manajemen risiko.
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayaann kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis
dasar dan/atau spesialistik, diselengggarakan oleh lebih dari satu jenis
tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis.
B. Manfaat akreditasi
Akreditasi akan memberikan manfaat kepada Puskesmas sebagai
berikut:
1. Memberikan keunggulan kompetitif, terutama untuk pelayanan
klinis yang dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan keselamatan
pasien
2. Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap Puskesmas/Klinik
karena komitmen terhadap mutu dan kinerja pelayanan

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

3. Menjamin diselenggarakan pelayanan pasien dan pelayanan kepada

masyarakat terkait dengan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas/Klinik
4. Meningkatkan pendidikan pada staf Puskesmas/Klinik untuk
memberikan pelayanan terbaik bagi masyarakat
5. Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien baik
di Puskesmas maupun Klinik, dan penyelenggaraan upaya
Puskesmas kepada masyarakat
6. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
Puskesmas/Klinik
7. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban
pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
8. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.

C. Mekanisme akreditasi
Akreditasi dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer dengan menggunakan standar/instrumen
akreditasi. Prinsip penilaian adalah penilaian oleh peer, yaitu peer
yang direkrut dan dipilih oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer dengan latar belakang mempunyai pengalaman
bekerja sebagai manajer, pengelola program, dan/atau pengelola
pelayanan klinis di Puskesmas atau Klinik, dengan latar belakang
pendidikan minimal D-3 bidang kesehatan.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kajian awal terhadap
Puskesmas-Puskesmas yang ada di wilayah kerja untuk menentukan
kesiapan Puskesmas yang telah membangun sistem mutu dan
sistem pelayanan untuk dilakukan penilaian oleh Komisi Akreditasi.
Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengusulkan Puskesmas-Puskesmas yang telah siap dinilai kepada
Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya meneruskan kepada
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Untuk Klinik, permohonan akreditasi diajukan melalui Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan
Provinsi untuk kemudian diteruskan kepada Komisi Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Primer.
Komisi Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer akan menugaskan
Koordinator Surveior untuk melaksanakan survei akreditasi,
menetapkan jadual penilaian, dan akan mengirimkan tim surveior
yang terdiri dari tenaga surveior sejumlah 3 orang selama 3 hari
untuk melakukan penilaian akreditasi sesuai dengan jadual yang
telah ditetapkan.
Berdasarkan hasil penilaian, tim surveior akan memberikan
rekomendasi kepada Komisi Akreditasi tentang status akreditasi dari
Puskesmas yang dinilai, untuk selanjutnya dibahas oleh Tim Penilai
yang ada di Komisi Akreditasi dan ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat akreditasi.

D. Struktur standar akreditasi.

1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS
Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 Bab, setiap
bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan
dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut.
Standar akreditasi Puskesmas disusun dalam 9 bab, dengan 772
elemen penilaian (EP), yaitu:
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59
EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan
90 EP

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan

32 EP
Bab IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas
(KMPP) dengan 102 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) dengan 55 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan
151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan
172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK
Struktur standar akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan primer
terdiri dari 4 Bab, setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap
standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan
dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria
tersebut.
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (KMFK) dengan 122 EP
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan
151 EP
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172
EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian
pada tiap kriteria. Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada
setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut:
1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen 80 % dengan nilai 10,

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dengan

nilai 5,
3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0.
Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian
pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi
jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan
dengan 100 %.
Misalnya:
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I
%
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

x 100

F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III
kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VI < 60 %, VII, VIII, IX
kurang dari 20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III
75 %, dan Bab IV, V, VI 60 %, Bab VII, VIII, IX 20 %
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V
75 %, Bab VI, VII 60 % VIII , IX 20 %
d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V,
VI, VII 75 Bab VIII, IX 60 %
e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab
75 %
2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV <
75 %
b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer melalui coordinator

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

surveior di
akreditasi.

Provinsi

disertai

dengan

Pedoman Surveior

rekomendasi

keputusan

Rekomendasi Penetapan status akreditasi ditentukan berdasarkan

penilaian terhadap rekomendasi tim surveior, untuk kemudian
diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer untuk diterbitkan sertifikat akreditasi berdasarkan hasil
penilaian oleh Tim Penilai.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan
pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap 6 Bulan, dan surveilans oleh Tim Pendamping
Provinsi tiap 12 bulan.

BAB III
PENGORGANISASIAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/KLINIK
A. Pengertian
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh
surveior untuk menilai tingkat kesesuaian Puskesmas/Klinik dalam
menerapkan standar akreditasi yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang
mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan sebagai surveior
akreditasi Puskesmas/Klinik.
3. Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim
merangkap anggota dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan telah

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

mendapatkan sertifikat sebagai surveior akreditasi, sedangkan Tim

surveior Akreditasi Klinik terdiri dari dua orang surveior, satu
surveior sebagai surveior manajemen akan menilai Bab I dan Bab
IV, sedangkan surveior klinis akan menilai Bab II dan Bab III dari
standar akreditasi Klinik.
Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi
terhadap Puskesmas/Klinik yang meliputi Administrasi Dan
Manajemen, Pelayanan Klinis, Dan Program untuk Puskesmas, dan
Administrasi dan Manajemen, serta Pelayanan Klinis untuk Klinik.
Tim surveior mempunyai kewenangan untuk memberikan
rekomendasi status pencapaian akreditasi kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
B. Pengorganisasian
Untuk mencapai tujuan akreditasi Puskesmas perlu dibentuk
organisasi pelaksana Akreditasi yang terdiri atas : Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang berkedudukan di Pusat,
Koordinator Surveior di Provinsi, dan Kelompok Surveior.
1. Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primerdibentuk
dengan Keputusan ...................................
a. Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
adalah Komisi yang berkedudukan di Pusat yang dibentuk
oleh..untuk melaksanakan penilaian akreditasi
Puskesmas, Klinik,
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer yang lain, bertanggung jawab langsung kepada
kepada Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
1) Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
mempunyai
fungsi
perencanaan,
pelaksanaan,
pengembangan, pembimbingan dan pelatihan, serta
monitoring dan evaluasi dalam bidang akreditasi

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar di

Indonesia
2) Untuk melaksanakan fungsi tersebut, Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempunyai tugas:
a) merumuskan kebijakan dan tata laksana akreditasi
Puskesmas
Klinik,
dan
fasilitas
pelayanan
kesehatan primer yang lain
b) menyusun rencana strategis akreditasi Puskesmas,
Klinik dan fasilitas pelayanan kesehatan primer
yang lain
c) menyusun peraturan internal Tim
d) menyusun standar akreditasi Puskesmas, Klinik
dan fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
lain;
e) menetapkan status akreditasi Puskesmas, Klinik
dan fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
lain;
f) menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan
pembimbingan serta pengembangan di bidang
akreditasi dan mutu layanan Puskesmas, klinik dan
fasilitas pelayanan kesehatan primer yang lain;
g) mengangkat dan memberhentikan tenaga surveior;
h) membina kerja sama dengan institusi di dalam
negeri maupun di luar negeri yang berkaitan
dengan bidang akreditasi dan peningkatan mutu
layanan Puskesmas, Klinik dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer yang lain;
i) melakukan sosialisasi dan promosi kegiatan
akreditasi;
j) melakukan monitoring dan evaluasi dalam bidang
akreditasi Puskesmas dan pelayanan kesehatan
dasar; dan
k) melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan
akreditasi
Puskesmas,
Klinik
dan
fasilitas
pelayanan kesehatan primer yang lain.

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

b. Susunan Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Primer, terdiri dari Pembina, Ketua dan Bidang-bidang, dan
Kemompok Surveior
1). Pembina
:
Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan
2). Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
yang terdiri dari:
a) Ketua
b) Wakil Ketua
c) Sekretariat
d) Bidang
Penyusunan
dan
Pengembangan
Standar
e) Bidang Pendidikan dan Pelatihan
f) Bidang Survei Akreditasi
g) Bidang Kerjasama
h) Bidang Komunikasi dan Informasi
c. Pembina
1) Pembina mempunyai fungsi menetapkan kebijakan
pengembangan akreditasi Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan dasar.
2) Pembina mempunyai tugas:
a) Merumuskan
kebijakan
pengembangan
akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan dasar
b) Memberi petunjuk, pertimbangan, dan nasehat
dalam menyelesaikan masalah komisioner
d. Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
mempunyai tugas:
1) Mengelola dan melaksanakan akreditasi Puskesmas,
Klinik, dan fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
lain untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan
2) Dalam
rangka
melaksanakan
tugas,
Komisi
membentuk sekretariat dan kelompok surveior serta
mengangkat staf sekretariat
3) Komisi berada di bawah dan bertanggung jawab
kepada pembina

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

e. Ketua
1) Ketua bertugas memimpin komisioner sesuai tugas
yang ditetapkan oleh Pembina agar berdaya guna
dan berhasil guna
f. Wakil Ketua:
1) Wakil ketua bertugas membantu ketua dalam
menjalankan tugas-tugas komisioner dan mewakili
ketua dalam tugasnya bila berhalangan
g. Sekretariat:
1) Sekretariat adalah unsur penunjang tugas dan fungsi
komisioner di bidang pelayanan administrasi,
mengelola aset, mengkoordinasikan kegiatan bidangbidang dalam lingkungan komisioner, mengelola
kegiatan surveior dan berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Ketua
2) Sekretariat dipimpin oleh Kepala Sekretariat dibandu
staf
sekretariat
dalam
menjalankan
tugas
kesekretariatan
h. Bidang Penyusunan dan Pengembangan Standar
1) Bidang Penyusunan dan Pengembangan Standar
adalah unsur pelaksana sebagian tugas dan fungsi
komisioner dan bertanggung jawab langsung kepada
Ketua
2) Bidang Penyusunan dan Pengembangan Standar
mempunyai
tugas
membantu
Ketua
dalam
menyusun,
merumuskan,
menilai
dan
mengembangan standar dan instrumen akreditasi
dan pedoman-pedoman terkait dengan pelaksanaan
survei akreditasi
i. Bidang Pendidikan dan Pelatihan:
1) Bidang Pendidikan dan Pelatihan adalah unsur
pelaksana sebagian tugas dan fungsi komisioner
yang berada di bawah dan bertanggung jawab
langsung kepada Ketua
2) Bidang Pendidikan dan Pelatihan mempunyai tugas
membantu
Ketua
dalam
merumuskan,

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

merencanakan, dan melasanakan pendidikan dan

pelatihan serta pembimbingan yang terkait dengan
akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer
j. Bidang Survei Akreditasi:
1) Bidang Survei Akreditasi adalah unsur pelaksana
sebagian tugas dan fungsi komisioner yang berada di
bawah dan bertanggung jawab langsung kepada
Ketua
2) Bidang
Survei
Akreditasi
mempunyai
tugas
membantu
Ketua
dalam
merumuskan,
merencanakan, dan melaksanakan survei akreditasi
k. Bidang Kerjasama:
1) Bidang Kerjasama adalah unsur pelaksana sebagian
tugas dan fungsi komisioner yang berada di bawah
dan bertanggung jawab langsung kepada Ketua
2) Bidang Kerjasama mempunyai tugas membantu
Ketua dalam merencanakan dan melaksanakan
kerjsama dengan instansi lain terkait dengan
akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan dasar
l. Bidang Komunikasi dan Informasi
1) Bidang Komunikasi dan Informasi adalah unsur
pelaksana sebagian tugas dan fungsi komisioner
yang berada di bawah dan bertanggung jawab
langsung kepada Ketua
2) Bidang Komunikasi dan Informasi mempunyai tugas
membantu Ketua dalam pengumpulan data, analisis
data, dan melakukan penyebaran informasi terkait
dengan akreditasi Puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan dasar.
2. Koordinator Surveior di Provinsi :
Untuk memperlancar dan mengkoordinasikan kegiatan survei
akreditasi ditetapkan koordinator surveior. Koordinator surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

mempunyai tugas mengkoordinasi surveior di suatu provinsi

dalam melaksanakan survei akreditasi. Koordinator surveior
dibantu oleh seorang sekretaris.
Tugas pokok Koordinator surveior:
1) Merencanakan,
mengkoordinasikan
dan
melaksanakan
penilaian akreditasi pelayanan kesehatan dasar atas mandat
dari Komisioner Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
2) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan
penilaian
akreditasi di Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
3) Menugaskan surveior untuk melaksanakan penilaian
4) Menetapkan jadwal survei
5) Menyusun rencana kegiatan penilaian akreditasi termasuk
besaran biaya survei akreditasi.
6) Melaporkan
pelaksanaan
penilaian
akreditasi
kepada
Komisioner Akreditasi Pelayanan Primer sebagai dasar
penerbitan sertifikasi akreditasi.
3. Surveior:
a. Kriteria :
Dalam 1 tim terwakili tenaga : dokter, perawat, bidan dan tenaga
kesehatan fungsional lainnya, minimal pendidikan D III.
1). Bidang Administrasi dan Manajemen Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan mempunyai
pengalaman di bidang administrasi dan manajemen
Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi
Puskesmas/Klinik
2). Bidang Program :
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan pernah terlibat
dalam program Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi
Puskesmas/Klinik
3). Bidang Pelayanan Klinis :

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas

selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi
Puskesmas/Klinik.
b. Kode Etik :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi,
mematuhi kode etik surveior sebagai berikut:

surveior

wajib

1) Bersikap ramah, santun dan terbuka.

2) Bersikap jujur dan tidak memihak.
3) Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai
wakil Tim.
4) Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5) Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6) Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan
tidak sehat.
7) Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.
8) Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.
9) Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam
bidang keahliannya ter-utama dalam bidang pelayanan
kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen
Puskesmas dan fasiltias pelayanan kesehatan dasar dan
instrumen akreditasi.
10)
Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang
ditetapkan oleh Tim.
11)
Tidak menggunakan Tim untuk kepentingan pribadi
atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri
dengan tujuan memperoleh imbalan.

Yang tidak boleh dilakukan oleh surveior adalah:

1) Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2) Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3) Menakut-nakuti seolah olah tak lulus saat exit conference

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

4) Membentak-bentak staf
Puskesmas/fasilitas pelayanan
kesehatan dasar karena berbagai sebab (misal staf RS
lambat dalam me-nyiapkan dokumen dll)
5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6) Meminta fasilitas Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan
dasar untuk mengajak keluarga
7) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihan
diluar
kemampuan
Puskesmas/fasilitas
pelayanan kesehatan dasar
8) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9) Merokok (semua surveior harus memberikan contoh
larangan merokok) selama kegiatan survei
10) Minum minuman keras
11)
Memakai baju seksi /seronok /tidak sopan / baju
casual /jean pada saat penilaian
12) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar
ketentuan Tim
13) Meminta oleh-oleh
14) Memangkas jumlah hari survei
15)
Meninggalkan
Puskesmas/fasiltias
pelayanan
kesehatan dasar disaat jam kerja
16) Menjanjikan kelulusan
17)
Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh
Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan dasar
18) Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau
surveior lain
19) Menerima uang dan/atau hadiah dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang dinilai
c. Surveior
mempunyai
fungsi
melakukan
penilaian
akreditasi, dalam melaksanakan fungsi tersebut, surveior
mempunyai tugas:
1). Memahami instrumen Akreditasi Puskesmas
2). Melaksanakan Survei akreditasi:
a). Mempersiapkan rencana survei akreditasi
b). Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi
c). Melakukan survei akreditasi sesuai jadual yang
ditetapkan
d). Mengukur tingkat kesesuaian Puskesmas dan
sarana pelayana

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

kesehatan dasar dalam menerapkan standard

akreditasi secara objektif.
3). Menyampaikan hasil penilaian akreditasi kepada
Komisioner Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
PrimerTingkat Provinsi untuk ditetapkan status akreditasi
4). Melaporkan hasil survei secara tertulis kepada
Komisioner Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
PrimerTingkat Provinsi
d. Proses rekrutmen dan seleksi surveior.
1) Komisioner
Akreditasi
mengumumkan
rencana
perekrutan surveior melalui Dinas Kesehatan Provinsi
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dengan
melampirkan
lamaran
dan
ketentuan
persyaratan sebagai surveior.
2) Calon surveior mengirimkan lamaran langsung ke Komisi
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dengan
melengkapi
persyaratan
surveior
akreditasi.
Berdasarkan rapat komisioner ditetapkan calon surveior
untuk dipanggil untuk mengikuti Pelatihan Surveior.
Setelah dinyatakan lulus Pelatihan, diberikan sertifikat
sebagai
surveior
akreditasi
fasilitas
pelayanan
kesehatan primer dari Komisi Akreditasi dan diwajibkan
magang minimal satu kali.

BAB IV
TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/KLINIK
A.

Persiapan pelaksanaan akreditasi

1. Pengajuan
surat
permintaan
akreditasi
untuk
Puskesmas/Klinik
dari
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
berdasarkan hasil penilaian Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

2. Kepala
Dinas
Kesehatan
Propinsi
membuat
surat
rekomendasi dan meneruskan permintaan akreditasi kepada
Komisi akreditasi (maks 5 hari kerja) dlm bentuk surat
elektronik dan surat asli
3. Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
menugaskan Koordinator Surveior di Provinsi untuk
merencanakan dan melaksanakan survei penilaian akreditasi
dengan tembusan Kadinkes Prov (maks 5 hari kerja).
4. Koordinator
melakukan
pembahasan
internal
untuk
menyusun jadual penilaian termasuk penentuan surveiornya
(maks 3 hari kerja).
5. Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (maks 5
hari kerja).
(Catatan: Jika diperlukan, Dinkes Kab/Kota dapat mengajukan
Pra-Audit kepada Komisi Akreditasi sebelum pengajuan
Penilaian Akreditasi)
B.

Pelaksanaan Survei Akreditasi

Survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga) hari sesuai dengan
jadual yang ditetapkan, jumlah surveior yang ditugaskan
tergantung
dari
banyaknya
upaya
kesehatan
yang
diselenggarakan Puskesmas

C.

Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit (dilaksanakan pd hari ke

3 survei) :
1. Rapat tim surveior
2. Kesimpulan dan rekomendasi (dalam rekomendasi harus
disebutkan prioritas pendampingan oleh tim pendamping
kabupaten/kota dalam melakukan pembinaan 6 bulan)
3. Laporan hasil survei dikirim oleh tim kepada koordinator
surveior di provinsi (maksimum 3 hari setelah pelaksanaan
Survei Akred) melalui surel dan surat untuk diteruskan ke
Komisioner Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
(template laporan terlampir)

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

D.

Pedoman Surveior

Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner

Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer dlm waktu maks 10 hari
kerja. Penerbitan sertifikat Akreditasi oleh Komisioner dalam
waktu 10 hari kerja, untuk kemudian dikirimkan ke Dinas
Kesehatan Provinsi dalam waktu 5 hari kerja

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI

Pedoman Surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen yang

disusun oleh Puskesmas/Klinik yang merupakan regulasi internal
dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis di
Puskesmas. Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap
pelaksanaan
manajemen,
penyelenggaraan
program,
dan
penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi Puskesmas/Klinik.
Telusur dilakukan dengan visitasi lapangan melalui wawancara baik
kepada manajemen, penanggung jawab program, pelaksana
program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan
klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait, telusur juga dilakukan
dengan observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis,
maupun penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen
(rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.
Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai berikut:
1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan
survei, survei sebelumnya, dan laporan monitoring
2. Mengikuti kejadian yang dialami pasien/sasaran program selama
ia berada dalam seluruh proses pelayanan
3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi
masalah
dari
satu
atau
lebih
langkah
proses
pelayanan/penyelenggaraan program atau masalah diantara
proses.
Secara rinci metode survei akreditasi dilaksanakan sebagai berikut:
A.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya
adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan
system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan
kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja. Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen
mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do,
Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan
mutu dan kinerja pelayanan.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang
merupakan rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap
manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan
prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan,
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan
baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman
kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan
Puskesmas/Klinik. Wawancara dapat dilakukan baik lintas
program maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses
manajemen di Puskesmas/Klinik.
B.

Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan

Puskesmas.
Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan Upaya-Upaya
Kesehatan Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi
kebutuhan masyarakat akan program, perencanaan program,
pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring
dan evaluasi program.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman
kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan
evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah
proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program
melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program,

lintas sector, masyarakat dan sasaran program.
C.

Metode Survei Pelayanan Klinis:

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang
dilakukan selama dilakukan on-site survei dan di maksudkan
untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di Puskesmas/Klinik.
Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis dari
sistem yang digunakan oleh Puskesmas/Klinik dalam
memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan
menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur
pelaksanaan standar.
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan
melakukan hal-hal dibawah ini :
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait.
Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan survei,
surveior memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri
pengalaman mereka selama mendapat pelayanan. Interaksi ini
akan memberikan kesempatan untuk menilai masalah
kontinuitas layanan.
Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah, penelusuran
termasuk elemen-elemen sebagai berikut :
- Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang
jawab atas asuhan, tindakan, atau layanan yang diterima
pasien tersebut. Jika staf yang bertanggung jawab ini tidak
ada, surveior dapat membicarakan dengan lain anggota

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

staf. Supervisi pada tingkat penelusuran ini harus dibatasi.

Pada waktu kegiatan penelurusan berlangsung anggota
staf yang lain yang terlibat dalam asuhan pasien ini
bertemu dengan surveior. Sebagai contoh, surveior akan
membicarakan dengan petugas gizi jka ditelusuri pasien
mempunyai masalah gizi.
Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian
infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara
meningkatkan mutu, informasi yang digunakan sebagai
bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan
data, dan desiminasi data
Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan
dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien
dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur asuhan,
dan jika mungkin mencoba mencocokkan masalah yang
diidentikasi selama dilakukan penelusuran.
Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur
pasien di unit gawat darurat. Masalah alur pasien mungkin
juga dibahas di area penunjang yang terkait dengan pasien
yang ditelusuri.

Surveior dapat memilih dan menelaah 2 sampai 5 rekam medis

secara tertutup untuk mencocokkan masalah yang sudah
diketemukan. Surveior dapat bertanya pada staf di unit,
program, atau layanan sebagai pelengkap dari telaah rekam
medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih
tambahan rekam medis yang tergantung pada situasi :
- Diagnosis sama atau mirip

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Pasien hampir keluar dari rawat inap

Puskesmas
Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
Tes sama tetapi lokasi berbeda
Usia dan sex sama
Lama rawat inap
Wawancara dengan staf
Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
Hubungan dengan survei yang lain

Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual

dapat mengarah pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem
atau kegiatan survei yang lain, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan. Temuan dari telusur akan
mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait.
Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait
dengan koordinasi dan komunikasi yang diperoleh dari informasi
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan layanan.

2). Telusur Sistem Berbasis Individual

Telusur Sistem Berbasis Individual memperhatikan sistem atau
proses spesifik lintas fasilitas pelayanan kesehatan. Jika
mungkin, kegiatan ini fokus pada pengalaman dari pasien
tertentu atau pada kegiatan relevan dengan pasien tetentu. Pada
telusur sistem berbasis individual proses pelayanan pasien
dikaitkan dengan sistem pelayanan yang terkait dengan tiap
tahapan proses pelayanan. berbeda dengan telusur individual
yang menelusuri kegiatan pelayanan dari sudut pandang
pengalaman pasien. Selama telusur sistem berbasis inividual,
surveior melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan
departemen

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Identifikasi masalah diproses terkait

Telusur sistem berbasis individual termasuk kunjungan ke unit
kerja untuk evaluasi dari implementasi sistem dan menelaah
dampak dari asuhan dan tindakan. Penelusuran juga termasuk
pertemuan interaktif antara surveior dengan staf terkait dengan
menggunakan informasi dari unit dan telusur individu.
Topik diskusi di pertemuan interaktif ini memuat sebagai berikut :
Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,
termasuk identifikasi dan manajemen risiko, integrasi
dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara
staf/unit yang terlibat dalam proses
Kekuatan dan kelemahan di proses, dan kemungkinan
dibutuhkan tindakan di area yang membutuhkan
perbaikan
Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan
survei yang lain
Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan
terhadap sasaran keselamatan pasien
Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat :
Pengelolaan dan Penggunaan Obat berdasar telusur berbasis
individual menjelajahi (explore) proses manajemen dan
Penggunaan Obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya
risiko. Kegiatan telusur membantu surveior untuk evaluasi
kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan
obat sampai monitoring efek samping obat pada pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan
pengendalain infeksi memeriksa proses pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan. Telusur ini
bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidahkaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan
keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, untuk identifikasi
masalah pencegahan dan pengendalian yang memerlukan

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut, untuk menentukan

langkah yang diperlukan, menangani risiko yang ada dan
meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data
untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efektivitas dari
pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
Perhatian dari telusur adalah proses yang digunakan untuk
menilai pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien
untuk mendukung manajemen risiko. Surveior akan melakukan
evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatn pasien,
telaah tentang tindakan untuk menanggulangi masalah pada
area tertentu dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap
standar.
7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur
Surveior akan meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien
yang ada pada saat survei dilakukan, termasuk daftar nama
pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis.
Surveior mungkin akan meminta bantuan staf untuk memilih
telusur pasien yang cocok.
Surveior akan berdikusi dengan berbagai staf yang terlibat dalam
asuhan, tindakan dan layanan pasien pada waktu berkeliling di
Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer. Staf yang
terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana
asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan
lain yang diperlukan. Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka
surveior akan berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas
dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus
berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan langsung.
BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Waktu
08.00 08.30

Pedoman Surveior

Hari Pertama
Surveior
Surveior Upaya Surveior Klinis
Manajemen
Puskesmas
Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2. Penjelasan Jadual Survei

08.30 09.30

Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar

Kegiatan dan Program Puskesmas, dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:

1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap
dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah
Telaah
Telaah
dokumen
dokumen
dokumen
manajemen
upaya pokok
pelayanan
Puskesmas
klinis
Telaah
Telaah
Telaah rekam
dokumen
dokumen
medis tertutup
manajemen
upaya pokok
Puskesmas
Ishoma
Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem
Manajemen
Penyelenggara pelayanan
an Upaya
klinis
Puskesmas
Pertemuan Tim Surveior

09.45 12.00

12.00 12.30

12.30 13.30
13.30 15.30

15.30 16.00

Surveior
manajemen
08.00 08.45

Penanggung
jawab acara
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Hari Kedua
Surveior Upaya
Puskesmas

Surveior
Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan masukan

Ketua Tim
Surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Telusur Sistem
Manajemen
08.45 09.00
09.00 12.00

12.00 13.00
13.00 14.30

14.30 15.30

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior

Telusur rekam
medis terbuka
dan
wawancara
pasien
Pertemuan Tim Surveior

Ketua Tim
Surveior

Telusur Sistem
Manajemen

Surveior
manajemen
08.00 08.45
08.45 09.30

12.30 13.30
13.30 14.30

Ketua Tim
Surveior

Telusur Sistem
Manajemen

15.30 16.00

09.30 09.45
09.45 12.30

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Penyelenggara
an Upaya
Puskesmas
Rehat Kopi
Telusur Sistem
Penyelenggara
an Upaya
Puskesmas
Ishoma
Telusur Sistem
Penyelenggara
an Upaya
Puskesmas
Telusur Sistem
Penyelenggara
an Upaya
Puskesmas

Pedoman Surveior

Hari Ketiga
Surveior Upaya
Puskesmas

Surveior
Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan Masukan
Wawancara pimpinan

Telusur ke
tokoh
masyarakat
dan lintas
sector
Pemeriksaan
fasilitas

Ketua Tim
Surveior

Rehat Kopi
Telusur ke
tokoh
masyarakat
dan lintas
sektor
ISHOMA
Telusur ke
tokoh
masyarakat

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

14.30 15.30
15.30 16.30

dan lintas
sektor
Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
Exit Conference
Penutupan

Pedoman Surveior

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK

Waktu

Hari Pertama
Surveior Manajemen
Surveior Klinis

08.00 08.30

Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik
2. Penjelasan Jadual Survei

08.30 09.30

Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang

diberikan oleh Fasyankes, dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja Klinik

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:

1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap
dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah dokumen
Telaah dokumen
manajemen
pelayanan klinis
Telaah dokumen
Telaah rekam medis
manajemen
tertutup
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur sistem
Manajemen
pelayanan klinis
Pertemuan Tim Surveior

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30
15.30 16.00

Penanggung
jawab acara
Kepala
Fasyankes
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Fasyankes
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

08.00 08.45
08.45 09.00
09.00 12.00

Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan masukan

15.30 16.00

Rehat Kopi
Telusur Sistem
Telusur sistem
Manajemen
pelayanan klinis
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur sistem
Manajemen
pelayanan klinis
Telusur Sistem
Telusur rekam medis
Manajemen
terbuka dan wawancara
pasien
Pertemuan Tim Surveior

08.00 08.45

Hari Ketiga
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan Masukan

12.00 13.00
13.00 14.30
14.30 15.30

08.45 09.30
09.30 09.45
09.45 12.30
12.30 13.30
13.30 14.30
14.30 15.30
15.30 16.30

Wawancara pimpinan
Rehat Kopi
Telusur sistem
pelayanan klinis
ISHOMA
Pemeriksaan fasilitas
Telusur sistem
pelayanan klinis
Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
Exit Conference
Penutupan
Telusur Sistem
Manajemen

Pedoman Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Fasyankes
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

BAB VII
PENUTUP

Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi

Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar dapat dilaksanakan
secara objektif, efektif dan efisien mengacu pada pedoman yang sudah
ditetapkan.

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

Lampiran:
1. Aplikasi surveior
2. Aplikasi survei
3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik
4. Kode Etik Surveior
5. Surat Pernyataan Surveior
6. Surat Tugas
7. Jadual Acara Survei Akreditasi
8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup
9. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga
10.Pemeriksaan Fasilitas
11.Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen
Eksternal
12.Perencanaan Perbaikan

Akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman Surveior

13.Kurikulum Pelatihan Surveior Akreditasi

14.Laporan Survei Akreditasi
15.Format Sertifikat Akreditasi