BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. Identitas
1. Nama lengkap

: Tn. K

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Umur

: 70 Tahun

4. Suku / Bangsa

: Jawa/Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Petani

7. Alamat

: Jl.Sebakuan Gg.Wonogiri No.22 Kel. Mayasopa

8. Status Perkawinan

: Kawin

9. Masuk Rumah Sakit : Rabu/5-8-2015

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Tidak bisa buang air kecil
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sekitar 3 tahun, jika pasien buang air kecil
(BAK) selalu tidak lancar dan harus menunggu lama sebelum BAK serta
harus mengejan saat BAK. Pancaran BAK tidak kuat dan tidak lega
setelah selesai BAK. Keluhan ini disertai dengan nyeri saat BAK dan
sering BAK, BAK jernih, berwarna kekuningan, dan tidak ada pasir. Nyeri
pinggang disangkal, demam tidak ada dan penurunan berat badan tidak
ada, buang air besar tidak lancar. Pasien menyangkal adanya riwayat
dipukul atau terjatuh.

24

Tiga hari sebelum masuk RS keluhan memberat, pancaran urin makin

lemah. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa BAK. Di
IGD RSUD Abdul Azis pasien dipasang selang kencing dan dipasang
infus.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien juga
memiliki riwayat stroke 5 tahun lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)
5. Riwayat sosioekonomi
Pasien mengaku sekarang masih bekerja sebagai petani, namun hanya
pekerjaan yang ringan saja, sehari-hari biaya hidup berasal dari pekerjaan
anak.
III.

Pemeriksaan Fisik

1.

Kesan umum : tampak sakit sedang

2.

Tanda Vital
a.

Kesadaran : CM

b.

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

c. Nadi
: 80 x /mnt, irama: regular, isi : cukup
d. Laju Nafas
: 20 x /menit, tipe abdominotorakal
e. Suhu
: 36,8 c
3. Pemeriksaan Per Organ
a. Kulit

: sianosis (-)

b. Kepala

: deformitas (-)

c. Mata

: Konjungtiva anemis (-), Konjungtiva ikterik (-)

d. Telinga: otorea (-)

e. Hidung

: rhinorea (-)

f. Mulut

: caries (+)

g. Tenggorok

: Hiperemis (-), Tonsil T1-T1

h. Leher

: Distensi vena (-)

i. Dada

: deformitas (-)

j. Paru
25

Inspeksi
: mengembang simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi
: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
k. Jantung

Inspeksi
: IC tidak terlihat
Palpasi
: IC teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi
: Batas jantung dbn
auskultasi: BJ I dan II normal,

l. Abdomen
Inspeksi
: massa (-), datar,
Auskultasi : BU 6 X/ menit
Palpasi : soepel, Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ginjal tidak
teraba
Perkusi

: timpani di semua kuadran

m. Anus / Rektum : status lokalis

n. Alat Kelamin/perineum

: Tidak ada kelainan, terpasang

kateter foley dengan warna urin kuning jernih, tidak ada darah.

IV.

o. Ekstremitas

: Edema (-)

p. Limfonodi

: Pembesaran (-)

Status Lokalis
Colok dubur

:
-

Ampula rekti tidak kolaps

Sfingter ani kuat
Prostat: Kenyal, tidak berbenjol-benjol, tidak

nyeri
Sarung tangan: tidak ada darah, feses (-), lendir
(-)

V. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,0 gr/dl

SGOT : 14,3 U/L

Leukosit : 11.600/mm3

SGPT : 26,1 U/L

Trombosit : 195.000/mm3
Ureum : 53,8 mg/dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
26

VI.
VII.

Diagnosis
1. Retensio urin ec BPH + Hipertensi Grade II
Terapi/tatalaksana :
1. Pemasangan kateter
2. IVFD RL 20 tpm
3. Amlodipine 2x 5 mg PO

VIII. Program Pemeriksaan Penunjang :

1. USG Traktus Urinarius
2. USG Prostat Transrektal (TRUS)
IX.

Prognosis :
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Ginjal Kanan : ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar.
Ginjal Kiri

: ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik, tak

tampak penipisan korteks, tak tampak batu,pielokaliks tak melebar, tampak lesi
anekhoik ukuran 24,41 mm.
Vesika urinaria : dinding tidak menebal, permukaan rata, tak tampak batu,tak
tampak massa
Prostat

: volume 53,99 cc, tidak tampak massa. Tidak tampak nodul,

maupun kalsifikasi.
Dilakukan operasi pada tanggal 12-8-2015

27