1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam

seluruh tubuh manusia. Jaringan otak mendapatkan kebutuhan oksigen dan

glukosa melalui aliran darah yang secara konstan. Metabolisme otak merupakan
proses tetap dan kontinu, tanpa ada masa istirahat. Aktivitas otak yang tak pernah
berhenti ini berkaitan dengan fungsinya yang kritis sebagai pusat integrasi dan
koordinasi organ-organ sensorik dan system efektor perifer tubuh.
Otak terdiri dari batang otak, serebelum, diensefalon, sistim limbik dan
serebrum. Peningkatan volume salah satu diantara ketiga unsur utama ini dpaat
mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya dan
menaikan tekanan intrakranial.
Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah dan cairan
serebrospinal. Setiap bagian menghasilkan suatu tekanan intrakranial yang
normalnya berkisar antara 5 dan 15 mmHg. Peningkatan TIK adalah komplikasi
serius yang mengakibatkan herniasi dengan gagal pernapasan dan gagal jantung
serta kematian.
Sebagai aturan umum, tidak fleksibelnya tengkorak adalah hal yang baik
karena

dapat

mencegah

kerusakan

otak

dan

menyimpannya

dengan

melindunginya dengan aman. Namun, ketika tekanan intrakranial meningkat,

jaringan otak dipaksa ke daerah-daerah yang tidak biasanya sebagai upaya untuk
mengatasi tekanan tersebut. Herniasi otak dapat menyebabkan kerusakan sel dan
kematian sel sehingga persediaan oksigen dan nutrisi terputus. Hal ini tidak hanya
dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi juga dapat mengakibatkan masalah
kesehatan yang serius apabila sel-sel yang mengatur fungsi biologis (seperti
respirasi) rusak.

1.2.

Tujuan Penulisan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk lebih mengerti dan

memahami tentang herniasi serebri dan untuk memenuhi persyaratan dalam

mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Neurologi (Ilmu
Penyakit Saraf) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP Haji
Adam Malik Medan.
1.3.

Manfaat Penulisan
Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan

pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat umum
untuk lebih mengetahui dan memahami tentang herniasi serebri.

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.

Herniasi Serebral/ Herniasi Otak

2.1

Definisi
Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana adanya

peningkatan tekanan intracranial yang dapat menyebabkan pergeseran dari

jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Dalam
beberapa kasus, herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain hal ini pada
akhirnya dapat menyebabkan koma dan kematian.1,2
2.2

Etiologi
Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek

massa dan peningkatan tekanan intracranial seperti cedera otak traumatis, stroke,
maupun tumor otak. Karena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada
bagian-bagian otak, dengan demikian pasokan darah ke berbagai bagian otak akan
terhambat dan sering kali fatal. Oleh karena itu, langkah-langkah ekstrim yang
diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah kondisi ini adalah dengan
mengurangi tekanan intrakranial. 2,3,4
Hal ini paling sering diakibatkan oleh adanya pembengkakan otak.
Herniasi otak juga merupakan efek samping yang paling umum dari tumor di
otak, termasuk: tumor otak primer dan tumor otak metastasis.
Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh:
Abses
Pendarahan
Hidrocephalus
Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Herniasi otak dapat terjadi:

Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh

sebuah membran kaku yang disebut tentorium

Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen

magnum

Melalui bukaan dibuat selama operasi otak.3,4

2.3

Klasifikasi
Otak dapat ditekan ke struktur seperti falx serebri, tentorium serebelli, dan

bahkan melalui lubang yang disebut foramen magnum di dasar tengkorak melalui
sumsum tulang belakang berhubungan dengan otak.
Ada dua kelompok utama herniasi: supratentorial dan infratentorial.
Herniasi Supratentorial adalah struktur biasanya terdapat di atas pakik tentorial
sedangkan infratentorial adalah struktur di bawahnya.

Supratentorial herniasi :
1. Uncal
2. Central (transtentorial)
3. Cingulate (subfalcine)
4. Transcalvarial

Infratentorial herniasi :
1. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)
2. Tonsillar (downward cerebellar)

Diagram di bawah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak.

Dalam hal ini herniasi yang disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural )
yang juga menyebabkan edema sekunder ke otak yang berdekatan.3,4

2.3.1

Herniasi Uncal
Pada herniasi uncal terjadi pergeseran aspek median lobus temporal otak

melalui tentorium sehingga dengan demikian dapat menekan batang otak bagian
atas. Uncus juga dapat menekan saraf kranial ketiga, yang dapat mengganggu
input parasimpatis mata pada sisi dari saraf yang terkena sehingga menyebabkan
pupil mata mengalami dilatasi dan gagal untuk konstriksi pada tes respon cahaya.
Dilatasi pupil sering menunjukkan adanya kompresi pada saraf kranial III yang
disebabkan oleh karena hilangnya persarafan untuk semua pergerakan otot mata
kecuali untuk rektus lateral (diinnervasi oleh VI saraf kranial) dan oblik superior
(diinnervasi oleh saraf kranial IV). 3,4,5

Kompresi pada arteri serebral posterior ipsilateral akan mengakibatkan

iskemia dari korteks visual primer ipsilateral dan defisit lapangan pandang
kontralateral pada kedua mata (kontralateral hemianopia homonymous ).
Temuan penting lainnya adalah false localizing sign, yang disebut
Kernohan`s notch, yang disebabkan karena adanya kompresi dari otak kruris
kontralateral yang terdiri dari descending corticospinal dan beberapa serat
kortikobulbar. Hal ini menyebabkan hemiparesis ipsilateral pada sisi yang sama
dengan herniasi. Karena traktus kortikospinal secara dominan menginervasi otot
flexor, ekstensi dari kaki dapat dijumpai.. Dengan adanya peningkatan tekanan
dan perkembangan hernia akan menyebabkan adanya distorsi dari batang otak
yang menyebabkan perdarahan Duret, yaitu robekan pada pembuluh darah kecil di
parenkim seperti pada bagian median dan zona paramedian dari mesencephalon
dan pons. Pecahnya pembuluh ini menyebabkan perdarahan berbentuk linier atau
flamed shape hemorrhages. Gangguan pada batang otak dapat menyebabkan
postur dekortikasi, depresi pusat pernapasan dan kematian. Kemungkinan lain
yang dihasilkan dari distorsi batang otak meliputi kelesuan, denyut jantung
lambat, dan pelebaran pupil. Herniasi Uncal dapat berkembang menjadi herniasi
sentral. 3,4,5
2.3.2

Herniasi Sentral / Transtentorial

Pada herniasi sentral, (juga disebut "herniasi transtentorial") diencephalon

dan bagian lobus temporal dari kedua hemisfer otak ditekan melalui celah di
cerebelli tentorium. Herniasi Transtentorial dapat terjadi saat otak bergeser baik ke
atas atau bawah melewati tentorium, yang masing-masing disebut herniasi
transtentorial ascending dan descending. Herniasi descending dapat melebarkan
cabang arteri basilar (arteri pontine) yang nantinya menyebabkan arteri tersebut
robek dan berdarah. Hal tersebut dikenal sebagai pendarahan Duret. Hal tersebut
mempunyai efek yang fatal. Secara radiografis, downward herniasi ditandai
dengan tidak terlihatnya suprasellar cistern dari herniasi lobus temporal ke hiatus
tentorial. Hal ini terkait dengan adanya kompresi pada peduncles otak. 1,2,3,4

2.3.3

Herniasi Cingulata ( Subfalcine )

Pada herniasi cingulata atau subfalcine, bagian terdalam dari lobus

frontalis terjepit pada bagian bawah dari falx serebri, yang merupakan dura mater
pada bagian atas kepala dan berada diantara dua hemisfer otak. herniasi cingulate
dapat disebabkan ketika salah satu hemisfer membengkak dan mendorong
cingulate gyrus pada falx serebri. Hal ini tidak banyak memberi tekanan pada
batang otak seperrti herniasi jenis lain, tetapi dapat mengganggu pembuluh darah
di lobus frontal yang dekat dengan tempat cedera (arteri serebral anterior) dan hal
ini dapat menuju ke arah herniasi sentral. Keterlibatan aliran darah dapat
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra cranial yang nantinya dapat
menyebabkan bentuk-bentuk herniasi yang lebih berbahaya. Gejala untuk herniasi
cingulate tidak dapat dijelaskan secara jelas. Biasanya selain pada herniasi uncal,
herniasi cingulate dapat menyebabkan abnormal posturing dan koma . 1,2,3,4
2.3.4

Herniasi Transcalvarial
Pada herniasi transcalvarial, otak tergeser melalui fraktur atau adanya

pembedahan di dalam tengkorak atau juga biasa disebut herniasi eksternal. Jenis
herniasi ini mungkin terjadi selama kraniotomi. 1,2,3,4
2.3.5

Upward Herniation (herniasi ke atas)

Peningkatan tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil

bergerak naik melalui pembukaan tentorial atau disebut herniasi cerebellar. Otak
tengah didorong melalui celah tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke
bagian bawah. 1,2,3,4
2.3.6

Herniasi Tonsillar
Pada herniasi tonsillar yang juga disebut herniasi downward cerebellar

atau "coning", cerebellar tonsil bergerak ke bawah melalui foramen magnum yang
mungkin dapat menyebabkan kompresi batang otak yang lebih bawah dan
kompresi korda spinalis servikal bagian atas pada saat mereka melewati foramen
magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi

pada pusat di otak yang bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi

pernafasan dan jantung. 1,2,3,4,6
Herniasi tonsilar dari otak kecil juga dikenal sebagai Malformasi Chiari
atau sebelumnya disebut Arnold Chiari Malformation (ACM). Setidaknya ada tiga
jenis malformasi Chiari yang diakui secara luas, dan mereka mewakili proses
penyakit yang sangat berbeda dengan gejala dan prognosis yang berbeda-beda.
Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa gejala atau malah dapat juga
terjadi pada pasien dengan gejala klinis yang begitu parah dan membahayakan
hidup. Kondisi ini sekarang lebih sering didiagnosis oleh ahli radiologi karena
semakin banyaknya pasien yang menjalani CT scan kepala maupun MRI.
Cerebellar ectopia adalah istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk
menggambarkan cerebellar tonsil yang low lying tapi yang tidak memenuhi
kriteria radiografi untuk dianggap sebagai malformasi Chiari. Gambaran
radiografi saat ini yang dianggap untuk suatu malformasi Chiari adalah bahwa
adanya cerebellar tonsil setidaknya 5 mm di bawah tingkat foramen magnum.
1,2,3,4,6

Ada banyak hal yang diduga menyebabkan herniasi tonsillar termasuk:

penurunan dan perubahan bentuk dari fossa posterior. Perubahan tersebut
menyebabkan tidak cukupnya rongga untuk cerebellum. Pada hidrosefalus atau
abnormal volume CSF akan mendorong tonsil keluar.
2.4

Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang ditimbulkan dapat menunjukkan kerusakan otak parah.

Misalnya seperti penurunan kesadaran dengan GCS mulai dari tiga sampai lima.
Dijumpai dilatasi dan konstriksi pada salah satu atau kedua pupil tetapi gagal
dalam merespon terhadap cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari
muntah pusat di medula oblongata.

Gejala-gejala yang dapat juga dijumpain :

Henti jantung (tanpa denyut nadi)
Pernafasan Irregular
Nadi Irregular
Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon
pupil terhadap cahaya tidak ada)
Respiratory arrest (no breathing). 1,2
2.5.

Diagnosis
Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya perubahan dalam kesadaran

pasien tersebut. Hal ini tergantung pada beratnya herniasi tersebut sehingga akan
ada masalah pada satu atau lebih reflex yang berhubungan dengan fungsi saraf
cranial. Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang tidak teratur dan
kesulitan bernafas secara konsisten.
Untuk herniasi transtentorial, computed tomography (CT) scanning atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk evaluasi. MRI dapat
memberikan pandangan aksial, serta sagital dan koronal.
Untuk subfalcine / cingulate herniasi, CT scan atau MRI lebih berguna untuk
evaluasi, dengan MRI mampu memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal.
Untuk foramen magnum / herniasi tonsillar, MRI memberikan visualisasi
terbaik di pandangan sagital dan koronal. Namun, karena pasien dengan jenis
herniasi ini sering terjadi akut, CT scan aksial lebih memungkinkan untuk
visualisasi dari kondisi ini.
Untuk sphenoid / herniasi Alar, MRI memberikan visualisasi terbaik pada
gambar parasagittal. Namun CT scan aksial atau MRI bisa menunjukkan
perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan
perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan
tanda herniasi sphenoid tidak langsung.
Untuk herniasi ekstrakranial, CT scan atau MRI berguna untuk evaluasi. 1,2

10

2.6

Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak. Sebagai aturan umum,

langkah pertama adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk mencegah

kerusakan lebih lanjut ke otak. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah
berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang
kemungkinan pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan,
hal itu mungkin dimaksudkan untuk menghindari kerusakan permanen.
Herniasi otak adalah kondisi kegawatdaruratan medis. Tujuan pengobatan
adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien. Pengobatan mungkin diperlukan
apabila:

Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan

Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak

Pengobatan yang dapat mengurangi cairan dari tubuh seperti diuretik

manitol atau lainnya, yang mengurangi tekanan di dalam tengkorak

Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan

meningkatkan tingkat pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon
dioksida (CO2) dalam darah

Menghilangkan pendarahan apabila terjadinya pendarahan. 1,2

2.7

Prognosis
Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan,

ketika herniasi terlihat pada CT scan, prognosis untuk pemulihan fungsi saraf
adalah buruk. Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi
yang menyebabkan tekanan atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh
herniasi dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi.
Kerusakan pada otak tengah, yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang
mengatur kesadaran akan menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan
kardio di medula oblongata akan menyebabkan pernapasan dan serangan jantung.
1,2

11

BAB III
KESIMPULAN
Herniasi Otak adalah pergeseran dari jaringan otak normal sehingga
melewati falk serebri atau melewati tentrorial

Hal ini terjadi karena

adanya peningkatan tekanan intracranial (TIK) pada salah satu kompartemen otak
sehingga menyebabkan pergeseran dari jaringan otak menuju ke area yang lebih
rendah tekanan intrakranialnya. Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tidak ada terapi spesifik untuk
herniasi serebri, penatalaksanaan bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum
pasien dan komplikasi yang timbul bergantung dari seberapa luas herniasi itu
terjadi.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Wilkinson, I., Lennox, G., 2005. Tentorial Herniation. In: Essential

Neurology. Wilkinson, I., ed. 4th ed. USA: Blackwell Publishing. 42-43
2. Rohkamm,

R.,

2004.

Intracranial

Pressure.In:

Color

Atlas

of

Neuroanatomy. Taub, E., ed. 1st ed. New York: Stuggart Thime. 160-161.
3. Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S.L, 2003. Herniasi serebral. Dalam:
Buku ajar Patologi. Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 906-907.
4. Price, S.A.,Wilson, L., 2005. Peningkatan Tekanan Intrakranial. Dalam:
Patofisiologi Konsep Klini proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.
1170-1171.
5. Mardjono, M., Sidharta, P., 2009. Koma supratentorial diensefalik. Dalam:
Neurologi Klinis Dasar. Edisi 1. Jakarta:Dian Rakyat. 193-195.
6. Mardjono, M., Sidharta, P., 2009. Koma infratatentorial diensefalik.
Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Edisi 1. Jakarta:Dian Rakyat. 196-197.