Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
No.KTP
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

: dr. Marwah Widuri Anwar


: 7371104312900001
: Ujung Pandang, 03 Desember 1990
: Jl. Dg. Tata III Lr. 3 No.15 A RT 003 RW 012 Kelurahan
Parang Tambung Kecamatan Tamalate Kota Makassar 90224
HP 082192056596
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberikan Kuasa Penuh, kepada :
Nama
: dr. Sigit Dwi Pramono
No.KTP
: 7309142005910003
Tempat/Tgl Lahir
: Maros, 20 Mei 1991
Alamat
: BTN Palu Cipta Blok C No.11 Maros 90551 Hp 08135596300
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan No. STR Online OL10548 di Konsil Kedokteran (KKI) dengan alamat Jl.
Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat. Telp: 021-31923181 atau 02131923191, fax 021-31923186
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 4 September 2015


Yang Menerima Kuasa,
PIHAK KEDUA,

Yang Memberi Kuasa,


PIHAK PERTAMA,

dr. Sigit Dwi Pramono

dr. Marwah Widuri Anwar

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
No.KTP
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

: dr. Marwah Widuri Anwar


: 7371104312900001
: Ujung Pandang, 03 Desember 1990
: Jl. Dg. Tata III Lr. 3 No.15 A RT 003 RW 012 Kelurahan
Parang Tambung Kecamatan Tamalate Kota Makassar 90224
HP 082192056596
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberikan Kuasa Penuh, kepada :
Nama
: dr. Sigit Dwi Pramono
No.KTP
: 7309142005910003
Tempat/Tgl Lahir
: Maros, 20 Mei 1991
Alamat
: BTN Palu Cipta Blok C No.11 Maros 90551 Hp 08135596300
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Sertifikat Kompetensi Dokter Internship
dengan No. Sertifikat 1292/KDI/SK/UK/7/2015 di Kolegium Dokter Primer Indonesia
(KDPI) dengan alamat Jl. GSSY Ratulangi No. 29 Jakarta 10350.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 4 September 2015


Yang Menerima Kuasa,
PIHAK KEDUA,

Yang Memberi Kuasa,


PIHAK PERTAMA,

dr. Sigit Dwi Pramono

dr. Marwah Widuri Anwar