Anda di halaman 1dari 4

Catatan Perkembangan Pasien

Tgl

Dx Keperawatan

Jam

14/10, 2015

Nyeri akut b.d agen injury ditandai


dengan kegelisahan,sesak nafas,nyeri
dan sering terbangun saat tidur

11.00

1. Memantau keadaan umum pasien


dan TTV
2. Membuat posisi kepala lebih
tinggi 30 derajat, bantu pasien
menemukan posisi nyaman

Pasien mengatakan dapat sedikit


rileks saat kepala di naikan,
dengan posisi tangan diletakkan
atas bantal.

11.30

3. Mengurangi stimulus, batasi


pengunjung dan waktu jam
kunjung (Edukasi keluarga)
4. Mengajarkan teknik relaksasi
kepada pasien dan keluarga yang
dapat dilakukan saat terjadi nyeri
(sentuhan terapeutik)

Keluarga pasien nampak


antusias mendengarkan edukasi,
bertanya dan merespon.

07.00

5. Berkolaborasi dengan dokter dan


farmasi dalam pemberian obat.

15/10,2015

Nyeri akut b.d agen injury ditandai


dengan kegelisahan,sesak nafas,nyeri
dan sering terbangun saat tidur

11.30

Tindakan Keperawatan/Intervensi

6. Mengevaluasi intervensi yang


telah dilakukan

Evaluasi Tindakan

Pasien mengatakan dapat


beristirahat lebih baik setelah
dilakukan tindakan, bisa
menambah waktu istirahat 1

1,5 jam dari sebelumnya. Pasien


nampak lebih fresh dapat
merespon dengan baik.

No.

Dx Keperawatan

1.

Nyeri akut b.d agen injury ditandai dengan


kegelisahan,sesak nafas,nyeri dan sering
terbangun saat tidur

Evaluasi
Implementasi
1. Memantau keadaan umum pasien dan
TTV
2. Membuat posisi kepala lebih tinggi
30 derajat, bantu pasien menemukan
posisi nyaman
3. Mengurangi stimulus, batasi
pengunjung dan waktu jam kunjung
(Edukasi keluarga)
4. Mengajarkan teknik relaksasi kepada
pasien dan keluarga yang dapat
dilakukan saat terjadi nyeri (sentuhan
terapeutik)
5. Berkolaborasi dengan dokter dan
farmasi dalam pemberian obat.

Evaluasi SOAP
S : Pasien mengatakan dapat tidur dengan
lebih lama setelah di berikan obat anti
nyeri, dan merasa lebih nyaman saat
kondisi kamar tenang sehingga dapat
beristirahat.
O : Pasien nampak lebih terlihat fresh,
merespon dengan baik dan menjawab
pertanyaan yang dilakukan masih pucat,
TD : 140/70, RR : 27, HR : 94
A : Masalah nyeri akut b.d agen injury
ditandai
dengan
kegelisahan,sesak
nafas,nyeri dan sering terbangun saat tidur
teratasi sebagian.
P : Lanjutkan terapi pemberian obat anti
hipertensi, kaji lingkungan klien terkait
dengan kebisingan dan suhu.