Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK (N.E.T)


YANG DICURIGAI AKIBAT PARACETAMOL
Diajukan sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Madya
di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Oleh :
Anastasia L.N Sumenda, S.Ked
009 084 004
PEMBIMBING :
dr. Chaeril Anwar, Sp.KK
BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDRAWASIH
JAYAPURA PAPUA
2015
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI

..

ii

BAB I PENDAHULUAN

..

BAB II LAPORAN KASUS

..

A. Identitas Pasien
B. Anamnesis
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat alergi
Riwayat sosial
C. Pemeriksaan Fisis
Status generalis
Status dermatologis
D. Pemeriksaan penunjang
E. Diagnosis kerja
F. Diagnosis banding
G. Penatalaksanaan
H. Prognosis

..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..

2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
5
5
5
5

BAB III PEMBAHASAN

..

6-10

LAMPIRAN GAMBAR

..

11-13

DAFTAR PUSTAKA

..

14

BAB I
PENDAHULUAN

Nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah reaksi akut dari suatu pengobatan yang
ditandai dengan kematian dan pengelupasan kulit di bagian epidermis. NET umumnya
merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) sehingga
jika pengobatannya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kematian.(1,2)
Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Allan Lyell pada tahun 1956 sebanyak empat
kasus, sehingga penyakit ini disebut juga Sindrom Lyells. Nekrolisis epidermal toksik (NET)

ditemukan oleh Allan Lyell dengan gambaran berupa erupsi yang menyerupai luka bakar pada
kulit akibat terkena cairan panas (scalding).(1)
Penyakit Nekrolisis epidermal toksik (NET) ini bisa terjadi pada segala kelompok umur.
Tingkat kematian rata-rata pada Nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah 20-25%. Di seluruh
dunia insiden Nekrolisis epidermal toksik (NET) mencapai 0,4-1,3 kasus per 1 juta populasi. Di
Perancis survey yang dilakukan oleh dermatologis melaporkan insiden Nekrolisis epidermal
toksik (NET) mencapai 1 kasus per 1 juta penduduk. Di Amerika Serikat kejadian Nekrolisis
epidermal toksik (NET) dilaporkan sekitar 0,22-1,23 kasus per 100.000 populasi. Menurut
Djuanda dkk dalam bukunya dikatakan jika dibandingkan dengan SSJ, penyakit Nekrolisis
epidermal toksik (NET) lebih jarang, hanya ada 2-3 kasus setiap tahun.(2)
Insidennya juga makin meningkat karena penyebab utamanya alergi obat dan hampir
semua obat dapat dibeli bebas. Penyebab utama alergi obat berjumlah 80-95% dari semua pasien.
Menurut Djuanda dkk dalam penelitian selama 5 tahun (1998-2002) penyebab utama ialah
derivat penisilin (24%), disusul oleh parasetamol (17%) dan karbamazepin (14%), penyebab
yang lain adalah analgetik / antipiretik yang lain, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson,
jamu dan adiptif.(2)
Pada kasus ini dilaporkan satu kasus Nekrolisis epidermal toksik (NET) pada seorang
pria 26 tahun yang datang berobat ke Poliklinik Kulit RSUD Jayapura.

BAB II
LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Agama
Suku
Status pernikahan

: Tn. FA
: Laki-laki
: 26 tahun
: Dok IX Tanjung ria
: Kristen Protestan
: Serui
: Belum Menikah

Pekerjaan
Pendidikan
No. DM
Tanggal pemeriksaan

:: SMA
: 40 59 54
: 12 Maret 2015

B. Anamnesis
Keluhan utama
Kulit diseluruh tubuh melepuh dan terasa panas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama kulit diseluruh tubuh melepuh dan terasa panas 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan diawali dengan badan terasa demam,
kemudian pasien berobat ke puskesmas dan atas saran dokter puskesmas pasien mendapat
obat panas paracetamol. Keluhan demam pasien tidak berkurang, namun kulit pasien
mulai terasa panas dan timbul benjolan yang melepuh berisi cairan mulai dari tangan,
kaki dan hampir menyebar ke seluruh tubuh, pecah dengan sendirinya, memerah, terasa
gatal dan nyeri. Pasien juga merasa tidak enak pada ulu hati, mual (+), muntah (-),
pandangan jelas (+). Pasien susah bergerak karena kulit diseluruh badan terasa nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan alergi makanan.
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pemuda yang tinggal bersama dengan keluarga dalam 1 rumah
dengan jumlah penghuni berjumlah 7 orang.
C. Pemeriksaan fisis
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
TTV

Kepala / Leher

: Tampak sakit berat


: Compos mentis
: TD
:130/80 mmHg
Nadi
:102 x/ menit
Respirasi
:26 x/ menit
Suhu
:39,5 C
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran
(-/-)

KGB

Thorax

: I : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)


P : Tidak dilakukan pemeriksaan
P : Tidak dilakukan pemeriksaan
A : Suara napas vesikuler normal, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi

Genitalia penis

jantung ( tidak dilakukan pemeriksaan)


: I : Tampak simetris, datar
P : Tidak dilakukan pemeriksaan
P : Tidak dilakukan pemeriksaan
A : Bising usus (+) normal
: Tampak lesi kemerahan pada korpus penis

Extremitas

: Akral teraba hangat

Abdomen

Status Dermatologis
Lokasi
:Generalisata
Efloresensi :Terdapat bula pada hampir seluruh tubuh dengan ukuran yang bervariasi
kemudian memecah menjadi pus sehingga timbul erosi yang luas.
Lesi pada bibir berupa erosi dengan krusta warna merah kehitaman.
Tanda nikolsky positif
Nilai SCORTEN 2 dengan mortality rate 12,1 %
D. Pemeriksaan penunjang ( pemeriksaan laboratorium)
Tanggal 10 Maret 2015
WBC
: 14.39 m/m3 ( normal : 4.0-10.0)
RBC
: 5.95 M/M3 ( normal : 4.0-5.9)
MCV
: 71.2 fl
( normal : 83.0-98.0)
HCT
: 42.3 %
( normal : 35.0-54.0)
MCH
: 25.7 pq
( normal : 25.0-33.0)
RDW
: 13.0
( normal : 8.0-12.0)
HB
: 15.3 q/dl
( normal : 12.0-18.0)
3
THR
: 197 m/mm ( normal : 150-450)
Tanggal 11 Maret 2015
GDS
: 121 mg/dL
Ureum
: 29 mg/dL
Kreatinin
: 1,2
Albumin
: 3,0
SGOT
: 13
SGPT
: 20
Trigliserida
: 110
Natrium
: 3,9
Kalium
: 131

( normal : <200)
( normal : 10-50)
( normal : P:0,6-1,1 W:0,5-0,6)
( normal : 3,8-5,1)
( normal : P:8-37 W:8-31)
( normal : P:6-42 W:6-32)
( normal : 150)
( normal : 3,5-5,3)
( normal : 135-148)

Klorida

: 97

( normal : 98-106)

E. Diagnosa kerja
Nekrolisis epidermal toksik (N.E.T)
F. Diagnosa banding
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ)
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S)
G. Penatalaksanaan
Topical
Fusycom (Asam fucidat) : dioleskan pada daerah luka pada pagi dan malam setelah
dikompres
Kenalog in orabase (Triamcinolone acetonide) : dioleskan pada daerah bibir
Kompres NaCl + betadine / 4 jam
Sistemik
IVFD RL: D5 (4:2) / 24 jam
Metilprednisolon 2x62,5 mg (iv)
Gentamycin 2x80 mg (iv)
Ibuprofen 400 mg ( bila suhu badan >38C)
H. Prognosis
Quo advitam
: Dubia ad malam
Quo functionam : Dubia ad malam
Qou sanationam : Dubia ad malam

BAB III
PEMBAHASAN

Nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada
sindrom Stevens Johnson (SSJ) dan sering menyebabkan kematian karena gangguan

keseimbangan cairan / elektrolit atau karena sepsis. Nekrolisis epidermal toksik (NET) disebut
juga dengan nama Sindrom Lyells. Gejala kulit yang terpenting ialah epidermiolisis
generalisata, dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata. Alergi obat adalah
salah satu penyebab utama yang berjumlah 80-95% dari semua pasien, penyebab utama ialah
derivat penisilin (24%), disusul paracetamol (17%) dan karbamazepin (14%). Penyebab yang
lain ialah analgetik / antipiretik yang lain, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, jamu
dan adiptif(2).
Tabel 1. Variasi obat penyebab NET(3)
Parrillo, Parrillo
2008
Obat

Foster, Letko
2007

Roujeau et al
1995

Valeyrie-Allanore, Roujeau
2008

Blume JE, Helm TN


2007

Penisilin

Antibiotik

Sulfa antibiotic

Allopurinol

Allopurinol

Sulfa antibiotik

Analgetik

Anticonvulsant

Sulfa antibiotik

Anticonvulsant

Fenitoin

Obat batuk/pilek

Oxicam

Karbamazepin

Aspirin/NSAID

Karbamazepin

NSAID

NSAID

Lamotrigin

Barbiturat

Lamotrigin

Psikoepileptik

Alopurinol

Fenobarbital

Karbamazepin

Fenobarbital

Antigout

Klormezanon

Fenitoin

Simetidine

Kortikosteroid

Fenilbutazon

Siprofloxacin

Cyclooxygenase-2

Nevirapin

Kodein

(COX-2): valdecoxib

Oxicam NSAID

Didanosin

Modafinil (provigil)

Tiazetazon

Diltiazem

Inhibitor

Eritromisin
Furosemid
Griseofulvin
Hidantoin
Indinavir
Nitrogen
Mustard
Penicillin
Fenotiazin
Fenilbutazon
Penitoin
Ramipril
Rifampicin
Saquinavir
Sulfonamid

Nekrolisis epidermal toksik (NET) ialah bentuk parah sindrom Stevens-Johnson (SSJ).
Sebagian kasus SSJ berkembang menjadi NET. Nekrolisis epidermal toksik (NET) ialah penyakit
berat, gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata dapat disertai kelainan pada

selaput lendir di orifisium dan mata. Penyakit ini melibatkan kulit dan membran mukosa, makula
yang eritem sebagian besar berada pada badan dan lengan yang proksimal, secara cepat berubah
menjadi lepuhan dan akhirnya akan terkelupas. Nekrolisis epidermal toksik (NET) sering
menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan / elektrolit atau karena sepsis,
gejalanya mirip SSJ yang berat.(1,2)
Pada awalnya sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis epidermal toksik (NET)
dianggap sebagai manifestasi dari suatu penyakit yang sama, eritema multiforme, hanya saja
tingkat keparahannya yang berbeda. Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Pasien
tampak sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun. Gejala lain berupa sakit kepala,
rhinitis dan myalgia muncul lebih awal 1 sampai 3 hari dari lesi kulitnya. Kelainan kulit mulai
dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat disertai purpura.
Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi,
dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam
itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata
seperti pada SSJ.(1,2)
Nekrolisis epidermal toksik (NET) yang biasa juga disebut dengan sindrom Lyells
memiliki karakteristik sebagai berikut :(4)
a. Nekrosis epidermis yang tebal disertai lepuhan tanpa disertai inflamasi dari dermis
yang mengenai > 30% permukaan tubuh.
b. Terdapat dua atau lebih mukosa yang erosi (orofaring, hidung, mata, traktus genitalia
dan traktus respiratorius ).
Menurut Djuanda dkk (2011) perbedaan mendasar antara SSJ dan NET yaitu dimana
pada NET ditemukan adanya epidermolisis. Adanya epidermiolisis menyebabkan tanda nikolsky
positif pada kulit yang eritematosa, yaitu

jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan

terkelupas.(2)
Menurut Fritsch dan Maldorado kasus NET ini merupakan reaksi tipe II (sitolitik), jadi
gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran (target cell). Gejala utama pada NET ialah
epidermiolisis karena sasarannya ialah epidermis. Pada alergi obat akan terjadi aktivasi sel T,
termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. Gejala atau tanda lain

yang dapat menyertai Nekrolisis epidermal toksik (NET) bergantung pada sel sasaran yang
dikenai, misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya leukosit dan dapat terlihat purpura
jika trombosit menjadi sel sasaran.(2)
Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diperoleh : pasien
mengalami demam dan meminum obat paracetamol tetapi demam pasien tidak turun dan pasien
merasa panas diseluruh tubuh. Timbul gejala kulit berupa bula yang timbul di tangan, kaki
bahkan hampir ke seluruh tubuh yang disertai dengan gatal dan terasa perih. Memecah dengan
sendirinya sehingga membentuk erosi yang luas. Pada pasien ditemukan adanya epidermiolisis,
menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritema, yaitu jika kulit ditekan dan digeser
maka kulit akan terkelupas. Pada pasien ini juga terdapat lesi pada bibir berupa erosi dengan
krusta warna merah kehitaman dan juga terdapat di orifisium genitalia eksterna. Sehingga
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosa pasien ini mengarah ke Nekrolisis
epidermal toksik (NET) yang dicurigai akibat paracetamol. Menurut laporan kasus dari
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dari RSUP Dr. Moehamad Hoesin Palembang
pada bulan November 2011 dilaporkan satu kasus Nekrolisis epidermal toksik (NET) yang
dicurigai akibat paracetamol yaitu seorang wanita hamil usia 19 tahun dengan tes nikolsky
positif dan SCORTEN 0.(5) Nekrolisis epidermal toksik merupakan erupsi obat alergik yang
paling berat. Alergi obat terjadi karena tubuh seorang sangat sensitif sehingga bereaksi secara
berlebihan terhadap obat yang digunakan. Tubuh berusaha menolak obat tersebut, namun reaksi
penolakkannya amat berlebihan sehingga merugikan tubuh sendiri.(6)
Diagnosa banding dari Nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah Sindrom StevensJohnson (SSJ) dan Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S). NET mirip SSJ,
perbedaannya pada SSJ tidak terdapat epidermiolisis seperti pada NET dan keadaan umum pada
NET lebih buruk daripada SSJ.(2) Pada SSJ gejala klinis secara umum berupa erosi mukosa dan
bula yang menyebar kurang dari 10% luas tubuh disertai makula yang berwarna keunguan, kalau
pada NET erosi mukosa dan epidermiolisis >30%. Pada pasien ini erosi mukosa dan bula hampir
menyebar ke seluruh tubuh serta adanya epidermiolisis sehingga kita dapat menyingkirkan
diagnosa kerja SSJ karena lebih mengarah ke NET.
Perbedaan yang lain ialah dengan Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S).
S.S.S.S ialah infeksi kulit oleh Staphylococcus aureus. Gambaran klinisnya sangat mirip karena
pada S.S.S.S juga terdapat epidermiolisis. S.S.S.S umumnya menyerang anak dibawah usia 5

tahun, mulainya kelainan kulit di muka, leher, aksila, lipat paha, mukosa dan alat kelamin
umumnya tidak dikenai. Pada NET penyebabnya ialah alergi obat dan imunopatogenesis yakni
merupakan reaksi tipe II (sitolitik) menurut Coomb dan Gell.(2)
Kehilangan kulit pada pasien Nekrolisis epidermal toksik (NET) mirip dengan luka
bakar parah dan sama-sama berbahaya bagi nyawa pasien. Banyak cairan dan larutan garam
yang merembes keluar dari daerah yang terkelupas. Pasien yang mengalami penyakit ini sangat
rentan terhadap gagal organ dan infeksi pada tempat yang terkena, jaringan yang terbuka. Infeksi
seperti ini merupakan penyebab kematian yang paling umum pada orang yang mengalami
penyakit ini. Pasien Nekrolisis epidermal toksik (NET) dirawat inap di rumah sakit. Obat apapun
yang dicurigai sebagai penyebab penyakit harus dihentikan dengan segera. Jika pasien bertahan
hidup, kulit akan tumbuh kembali. Cairan dan larutan garam yang keluar melalui kulit yang
terkelupas digantikan secara intravena.(7)
Penatalaksanaan utama adalah menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab
Nekrolisis epidermal toksik (NET). Menurut teori, penatalaksanaan pada pasien Nekrolisis
epidermal toksik (NET) umumnya diberikan deksametason 40 mg secara iv dosis terbagi.
Sebagai pengobatan topikal dapat digunakan sulfadiazin perak (krim dermazin, silvadene). (2)
Tetapi pada pasien ini terapi yang diberikan adalah di lakukan kompres dengan larutan NaCl +
betadine / 4 jam setelah dikompres dioles dengan fusycom. Cairan yang diberikan adalah
NaCl : D5 (4:2) / 4 jam dengan balance cairan output dan input untuk mencegah terjadinya
sepsis. Pada daerah bibir yang terdapat lesi dioleskan dengan salep kenalog in orabase
( triamcinolone acetonide), adalah kortikosteroid sintetis yang memiliki efek antiinflamasi, anti
pruritus, dan anti alergi. Pasta dental emolien yang terkandung didalamnya sebagai bahan
pembawa yang berfungsi merekatkan obat pada jaringan mukosa rongga mulut, bahan pembawa
akan menutupi jaringan yang iritasi sehingga dapat mengurangi rasa sakit yang bersifat
sementara.(9)
Pada pengobatan sistemik diberikan metilprednisolon 2 x 62,5 mg (iv). Metilprednisolon
merupakan kortikosteroid kerja sedang dengan masa paruh 12-36 jam yang memiliki efek anti
inflamasi, anti alergi dan anti shock yang sangat kuat dan dapat diterima tubuh dengan baik.
Metilprednisolon bekerja dengan menduduki reseptor spesifik dalam sitoplasma sel yang
responsif. Ikatan steroid reseptor ini lalu berikatan dengan DNA yang kemudian mempengaruhi
berbagai sintesis protein.(8) Sebagai adrenokortikoid, metilprednisolon berdifusi melewati

membran dan membentuk komplek dengan reseptor sitoplasma spesifik. Efek glukokortikoid
menurunkan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi karena itu menurunkan
gejala inflamasi tanpa dipengaruhi penyebabnya. Mekanisme kerja immunosupresan
kemungkinan dengan pencegahan atau penekanan sel mediasi (hipersensitivitas tertunda) reaksi
imun seperti halnya tindakan yang lebih spesifik yang mempengaruhi respon imun.(8)
Gentamycin 2x80 mg (iv). Gentamycin merupakan suatu antibiotik golongan
aminoglikosida yang aktif menghambat kuman gram positif dan kuman gram negatif . Obat ini
digunakan untuk mengobati infeksi akibat bakteri dan berfungsi membunuh atau mencegah
pertumbuhan bakteri penyebab infeksi.

dan ibuprofen 400 mg (diberikan apabila pasien

demam).(9,10)
Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% - 70% permukaan kulit, maka prognosisnya
buruk. Jadi luas kulit juga mempengaruhi prognosisnya. Tingkat prognosis dapat juga diketahui
dengan menggunakan tabel SCORTEN, dimana semakin tinggi skor yang didapat maka resiko
kematian juga semakin tinggi. SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang
dikembangkan untuk menghubungkan mortalitas dengan parameter yang terpilih. Pada pasien ini
hasil SCORTEN yang diperoleh adalah 2 dan mortality rate 12,1% dengan faktor prognostik
BSA yang terkena >10% point 1, Kadar urea serum >10. (1) Sehingga diambil kesimpulan
prognosis dari pasien ini adalah Dubia ad malam.
Tabel 2. Skala SCORTEN(1)
SCORTEN
Faktor prognostic
Usia >40 tahun
Heart rate >120 x/menit
Kanker atau keganasan hematologis
BSA yang terkena >10%
Kadar urea serum >10 mM (BUN >27
mg/dL)
Kadar bikarbonat serum <20 mEq/L
Kadar glukosa serum >14mM (<250
mg/dL
SCORTEN
0-1
2

Nilai
1
1
1
1
1
1
1
Mortality rate
(%)
3,2
12,1

3
4
>5

35,3
58,3
90

Lampiran gambar

DAFTAR PUSTAKA

1. Veleyrie AL, Roujeau JC. Epidermal Necrolysis. Dalam : Fitzpatrick Dermatology


General Medicine. Edisi 7. New York : Mc Graw, Hill. 2008 : 349-355.
2. Djuanda A, Hamzah M. Nekrolisis Epidermal Toksis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Edisi 6. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2011 : 166-168.
3. Thaha MA. Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik. M Med
Indonesia.

2009

43

(5)

234-239.

Diakses

dari

http://eprints.undip.ac.id/.../vol_43_5_2008_2.pdf pada tanggal 23 Maret 2015.


4. Das SK, Jana PK, Bandyopadhay AK, Biswas I. Ethambutol and pyrazinamide induced
toxic epidermal necrolysis is an immunocompetent adult with tuberculosis. Lung India
(case report). 2012 : 87-88. Diakses dari http://www.ncbl.nlm.nih.gov/m/.../223459261/
pada tanggal 23 Maret 2015.
5. Abstrak. Media Dermato-Venereologica Indonesiana. 2012 : 39:24-28. Diakses dari
http://www.perdoski.org/index.php/.../80
6. Cyberhealth. Mengatasi alergi obat. 2009. Diakses dari www.cybermed.cbn.net.id/cbprtl
pada tanggal 29 Maret 2015.
7. Masdin. TEN ( Toxic

Epidermal

Nekrolisis

).2010:16.

Diakses

dari

http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/01/ten-nekrolisis-epidermal-toksik.html pada tanggal


23 Maret 2015.
8. Ak Sya. Anti inflamasi steroid. 2014. Diakses dari http://www.academia.edu/
/Anti_inflamasi_steroid pada tanggal 23 maret 2015.
9. Ginsha A. Farmasi. 2014. Diakses dari http://www.academia.edu/.../Farmasi pada tanggal
29 Maret 2015.
10. Informasi obat. Gentamicin. Diakses dari www.alodokter.com/gentamicin pada tanggal
29 Maret 2015.