LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN
NIM
: 100100418

LAPORAN KASUS
KERATITIS OCULI DEXTRA

Pembimbing:
dr. Deza Yumardika

DISUSUN OLEH:
KAMALESWARAN CHANDRASEGARAN
100100418

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESIS PRIBADI
Nama

Elis Bert.G

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pekerja Gudang

Alamat

: Bandar Seribu Desa Haranggaol

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

No. MR.

NAMA : C. KAMALESWARAN
NIM
: 100100418

: 00.65.33.95

Tgl. Pemeriksaan : 22 September 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan merah
Telaah

: Hal ini dialami pasien dalam 3 minggu ini. Awalnya

pasien sering terpapar debu saat bekerja di gudang dan
pasien sering mengucek matanya ketika kemasukan debu.
Pasien juga mengeluhkan rasa gatal pada mata kanannya
yang menyebabkan pasien semakin sering mengucek
matanya. Nyeri pada mata kanan dijumpai. Mata berair
dijumpai. Pasien juga mengeluhkan silau jika terkena
sinar matahari. Pengeluaran sekret dari mata tidak
dijumpai. Penurunan penglihatan dijumpai. Riwayat
penggunaan air sirih pada mata dijumpai. Riwayat gigi
berlubang tidak dijumpai. Riwayat trauma tidak dijumpai.
Riwayat operasi sebelumnya tidak dijumpai.

RPT

: (-)

RPO

: (-)

A.V.O.D

: 5/25

Kor. Sph

: -

Cyl

: -

Menjadi
KMB

: -

TOD

: Tidak dilakukan pemeriksaan

A.V.O.S

: 5/5

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Kor. Sph

:-

Cyl

:-

NAMA : C. KAMALESWARAN
NIM
: 100100418

Menjadi
KMB

:-

TOS

: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PRESENS
Sensorium

Compos mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

110/80 mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

80 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

20 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

36,5C

Edema

(-)

STATUS GENERALISATA
Kepala :

Mata

Pada status ophtalmikus

Telinga:

tidak dijumpai kelainan

Hidung

tidak dijumpai kelainan

Mulut

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/25

5/5

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

Blepharospasme (+), Edema (-),

Blepharospasme (-), Edema

Laserasi (-)
Blepharospasme (+), Edema (-),

(-), Laserasi (-)

Blepharospasme (-), Edema

Palpebra Superior
Palpebra Inferior

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN
NIM
: 100100418

Cornea

Laserasi (-)
Hiperemis (+)
Chemosis (-)
Sekret (-)
Hiperemis (+)
Chemosis (-)
Sekret (-)
Inj. Konjungtiva (+),
Inj.Siliar (+)
Hiperemis (+)
Infiltrat

(-), Laserasi (-)

Hiperemis (-)
Chemosis (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Chemosis (-)
Sekret (-)
Inj. Konjungtiva (-),
Inj.Siliar (-)
Hiperemis (-)
Jernih

Camera Oculi

Sedang

Sedang

Anterior
Pupil

Bulat, Reguler, RC (+), 2-3

Bulat, Reguler, RC (+), 2-3

Iris

mm
Coklat, regular

mm
Coklat, regular

Lensa

Jernih

Jernih

Conj. Tarsalis
Superior
Conj. Tarsalis
Inferior
Conj. Bulbi

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

..
.....
. . . . . . . ..
.
. . . ..

Gambar
Injeksi
konjungtiva

Infiltrat

..
.....
.
Injeksi
siliar

DIAGNOSIS

: Keratitis Oculi Dextra

ANJURAN

: -Menjaga kebersihan kedua mata terutama mata kanan

-Memakai kacamata untuk meminimalkan infeksi mata
kanan
-Memakai obat secara teratur

RENCANA

: - Pewarnaan Gram
- Swab KOH

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN
NIM
: 100100418

- Kultur sensitivitas
TERAPI

: - Levofloxacin ED 6 X gtt 1 OD
- Asam mefenamat 500 mg 3 X 1

Pembimbing

(dr.Deza Yumardika)